Om dødsfallet på Haukeland: – Ille at det skulle gå så langt

Karen-Anne Stordalen, foretakstillitsvalgt i Helse Bergen, har vært med på å forhandle om flere stillinger på akuttmottaket der Daniel Nicolai Guldberg døde uventet og alene.

Les saken her:  Daniel (43) døde på akuttmottaket: – Der skjedde det vi advarte om

– Det er ille at det skulle gå så langt. Ansatte var bekymret, så skjer akkurat det de fryktet. De har levd med en konstant tidskonflikt, der du helst skal være to-tre steder samtidig, sier hun.

Nå opplever hun at ledelsen involverer og lytter mer til de ansatte.

– Det er tatt tak i mye. Økt bemanning er en del av det. Vi vil jobbe for det samme målet, sier hun.

– Må ha nok sykepleiere og leger

Hva må til for at akuttmottaket skal klare oppgavene sine? Stordalen oppsummerer det slik:

• Nok tilgang på leger.
• Nok tilgang på sykepleiere.
• Riktig kompetanse.
• En plan for hele sykehuset om hvor pasientene skal plasseres.
• Få inn de riktige pasientene, unngå dem som hører til andre steder.

– Vi må unngå samtidighetskonflikter. Når ventetiden for pasienten skal være maks ti minutter, kan den ikke være en time, sier Stordalen.

Et av problemene på akuttmottaket har vært at sengepostene ikke har hatt kapasitet til å ta imot pasienter fra akuttmottaket fort nok.

– Vi er nå godt i gang med å få et bedre system for dette, sier Stordalen.

Hun viser til at foretaket har mange nye oppgaver som krever store ressurser og at budsjettene er stramme.

– Men gode arbeidsforhold og pasientsikkerhet må uansett prioriteres.

Stordalens råd til ledere rundt om er enkelt:

– Når ansatte melder, så ta det på alvor. Sørg for å ha et system som kan plukke opp risiko.

Klinikkleder: – Jeg beklager sterkt

Ifølge fylkeslegen er det administrerende direktør og avdelings- og klinikkledere som har ansvaret for svikten som skjedde på akuttmottaket 15. oktober i 2018.

Anne Taule er klinikkleder på mottaksklinikken.

– Hva er den viktigste endringen dere har gjort etter dødsfallet?

– Akuttmottaket er en svært komplisert enhet. Det er gjort mange forbedringstiltak etter hendelsen, og det er vanskelig å peke på én endring som den viktigste. Flere vaktlag for legene, økt sykepleierbemanning og klar ansvarsfordeling er noen viktige tiltak. Kollegastøtte var allerede etablert, men utvides og utvikles, skriver Taule i en e-post.

– Hvordan var det for deg som klinikkleder å oppleve at dette skjedde?

– Første prioritet var å ivareta pårørende og involvert personell. Dernest å kartlegge lærings- og forbedringsområder. Tiltak måtte iverksettes, og tiltakene måtte evalueres med tanke på om forventet effekt var oppnådd, skriver hun.

Og videre:

– Hendelsen har preget alle nivåer i organisasjonen. Det er mitt ansvar, og jeg beklager sterkt det som skjedde, skriver hun.

– Hva er viktigste lærdom for deg som leder?

– Å lære av feil og forbedre tjenesten var ikke nytt for meg som leder, men jeg har økt oppmerksomhet på det etter hendelsen, skriver klinikkleder Anne Taule.

Les også:  Samboeren: Klandrer ikke dem som var på vakt for dødsfallet

Fylkeslegen: – Sykehuset må alltid rydde opp selv

 – Dette er en veldig alvorlig og trist sak, sier Helga Arianson, fylkeslege i Vestland, tidligere Hordaland.

– Vi kom til at de som var på jobb, ikke kan klandres for det som skjedde. Og vi begrunnet hvorfor ledere på flere nivåer må ta ansvaret.

Arianson oppfatter at øverste ledelse på sykehuset har tatt tilsynsrapporten veldig på alvor.

– Handlingsplanen deres omfatter mange forskjellige tiltak på ulike nivåer. Vi vil se at tiltakene følges opp og at de har ønsket effekt. Noen av dem trenger tid før de virker. Sykehuset må alltid rydde opp selv, men vi prøver å pushe og bidra hvis det er nødvendig, sier fylkeslegen.

– Vi følger med og vil se at de når de målene som de har satt seg. Vi har bedt om en oppdatering før utgangen av året.

– Hva er viktigste tiltak?

– En så alvorlig hendelse er sammensatt og komplisert. Da er også løsningen det. Det er aldri bare én årsak, og det er mange tiltak som virker sammen. Vårt mål er å se til at sykehuset ivaretar pasientsikkerheten og får til forbedring, sier Helga Arianson.

Les også:  – Det aller farligste vi gjør, er å gi intravenøs medisin

Saken er hos statsadvokaten

Politiet har avsluttet etterforskningen. 2. september sendte Vest politidistrikt sin innstilling til statsadvokaten.

En eventuell foretaksstraff vil være bot.