Det gikk flere måneder uten at feilene i legemiddelregnskapet ved sykehjemmet ble oppdaget.

– Det er veldig viktig for oss i kommisjonen at helsevesenet ikke ser på oss som nok en pekefinger som skal fortelle dem hva de gjør galt. Vi skal være en hjelp for dem som kan finne løsninger, sier Pål Iden.

Helsetilsynet sier det kan oppstå situasjoner der det kan være riktig og nødvendig å gå ut over sitt ansvar og sin myndighet, men at dette ikke var en slik situasjon.

Helsetilsynet mener hendelsen kunne vært unngått og oppfordrer fødeavdelinger til å lære av saken, fordi dette kunne skjedd på et hvilket som helst sykehus.

Nå skal det utredes om helsevesenet skal få en egen sikkerhetskommisjon ved alvorlige hendelser. Det sa Gahr Støre da han la frem stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet.