Feiltolkning av fosterlyd – barn døde etter fødsel

Baby nettopp forløst ved hjelp av keisersnitt.
OKSYGENMANGEL: Keisersnittet forløp uten komplikasjoner, men barnet var svært dårlig etter forløsning, på grunn av langvarig oksygenmangel under fødselsforløpet, og døde kort tid etter fødsel. (Bildet er en illustrasjon og personene på bildet har ingen tilknytning til saken.)

Helsetilsynet mener hendelsen kunne vært unngått og oppfordrer fødeavdelinger til å lære av saken, fordi dette kunne skjedd på et hvilket som helst sykehus.

Mangelfulle retningslinjer og rutiner for samhandling mellom jordmor og lege førte til at et barn døde rett etter fødselen. Helsetilsynet opprettet tilsynssak. Seniorrådgiver i Helsetilsynet, Lars T. Johansen, mener at andre fødeavdelinger burde lære av denne saken fordi dette like gjerne kunne skjedd på et annet sykehus.

Mistanke om svangerskapsforgiftning

En førstegangsfødende ung kvinne hadde et normalt fødselsforløp frem til slutten av svangerskapet.

– På kontroll hos kommunejordmor viste det seg at hun hadde høyt blodtrykk og eggehvite i urinen. Det er en sterk indikasjon på svangerskapsforgiftning, sier seniorrådgiver i Statens helsetilsyn, Lars T. Johansen.

Jordmoren henviste den gravide kvinnen til sykehuset for at hun skulle få en grundigere undersøkelse.

– På sykehuset vurderte de kvinnens situasjon til å være under kontroll. De mente det ikke var nødvendig å sette inn ekstra tiltak, sier Johansen.

Misfarget fostervann

Da terminen nærmet seg, fikk kvinnen spontan vannavgang hjemme. Hun så at vannet var misfarget og dro til sykehuset for kontroll.

– Misfarget fostervann kan være et tegn på at barnet er utsatt for stress, vanligvis oksygenmangel, sier Johansen.

– Burde jordmor og lege allerede nå skjønt at det kunne være noe galt?

– Misfarget fostervann er en indikasjon på at noe kan være galt. Uansett skal grundig overvåkning settes inn – både for mor og foster, sier Johansen.

For å følge med på fosterets trivsel, må hjertefrekvensen overvåkes nøye.

– Det gjøres blant annet ved at det koples til kardiotokografi (CTG), som registrerer fosterets hjertefrekvens og mors rier. Fosterets hjertefrekvens vises kontinuerlig på en skjerm, forklarer han.

Kvinnen ble koplet til et slikt CPG-apparat da hun kom til sykehuset.

Høy hjertefrekvens

– Kurven viste at hjertefrekvensen ikke var helt normal. Fosteret hjertefrekvens lå over det som vi definerer som normal frekvens. Både lege og jordmor vurderte på dette tidspunktet fosterlyden.

Etter en stund gikk hjertefrekvensen ned og ble liggende like innenfor normalen. Da gikk legen. Jordmoren som var på vakt denne natten, skulle overta observasjonen av kvinnen.

– Det tok ikke lang tid fra legen var gått, til at hjertefrekvensen igjen økte over normalen, sier Johansen.

Jordmoren vurderte likevel kurven som innenfor det normale, selv om dette ikke stemte. Hun tilkalte derfor ikke legen.

Variabel hjertelyd

Men det er også andre funn enn hjertefrekvens det er viktig å følge med på, ifølge Johansen.

– Hjertelyden skal være variabel. Det betyr at intervallet mellom hvert hjerteslag er litt forskjellig, noe som kan leses ut av CTG-kurven.

Dersom CTG viser redusert variabilitet, kan det også være tegn på at noe kan være galt – for eksempel oksygenmangel. Jordmoren oppdaget ikke de CTG-forandringene som skjedde over tid.

Neste morgen kom en ny jordmor på vakt. Hun sjekket CTG-kurven på skjermen. 

– Hun stusset litt på at kurven var litt unormal, men tilkalte ikke lege fordi det snart ville komme legevisitt på avdelingen.

Legene som gikk visitt, kikket på CTG- kurven på skjerm fra et annet rom.

Lars Johansen
KUNNE DETTE SKJEDD HOS DERE?: Denne hendelsen kunne ifølge seniorrådgiver i Statens helsetilsyn, Lars T. Johansen, skjedd ved mange norske fødeavdelinger.

– Også de stusset litt, men gikk ikke inn til pasienten. De bladde seg heller ikke bakover i kurven for å se utviklingen over tid. Den kurven de satt og så på, var et øyeblikksbilde. Vi vet at oksygenmangel er noe som utvikler seg over tid. Den ansvarlige legen skulle derfor bladd bakover i kurven for å få et helhetlig bilde av situasjonen, sier Johansen.

Legen kontaktet heller ikke jordmoren som hadde ansvaret for pasienten inne på fødestuen. Fødselen var definert som en risikofødsel, men hadde etter deres mening utviklet seg normalt. Legen vurderte derfor at fødselen skulle være jordmorstyrt.

– Legene tok ikke noe eget initiativ til å følge opp kvinnen, men forventet da at jordmor ville ringe om det skulle være noe, sier Johansen.

Endring

Da det nærmet seg slutten av fødselen, oppdaget jordmor at CTG-kurven viste et betydelig fall i hjertefrekvensen. Hun tilkalte lege, som mente det kunne skyldes kraftige rier. Legen ga kvinnen et riedempende medikament i håp om at det ville bedre fosterlyden.

– Det hjalp ikke. Legen bestemte da forløsning med akutt keisersnitt. Det betyr vanligvis at barnet blir født i løpet av 30 minutter.

Legen observerte så endringer i hjertekurven og skjønte at dette kunne være svært alvorlig.

– Status ble da endret til katastrofe-keisersnitt. Det betyr at fødselen skal gjennomføres så fort det lar seg gjøre. Det blir ikke satt ryggbedøvelse, og magen blir heller ikke vasket steril, som ved andre keisersnitt. Fra katastrofe-keisersnitt blir varslet, og til barnet er ute, tar det vanligvis ikke med enn 10 minutter, sier Johansen.

Intensivbehandling

Da barnet ble født, var det svært dårlig, med en Apgar-skår på 1-1-1.

– Denne skalaen skal ideelt sett være 10-10-10, sier han.

Barnet ble overført til barneintensiv. Etter en stund ble det bestemt å avslutte aktiv behandling.

– Barnet døde da etter kort tid, sier Johansen.

Kunne vært unngått

– Kunne denne hendelsen vært unngått?

– Ja. Dersom forløpet hadde blitt håndtert annerledes, kunne det nok det, sier Johansen.

Han mener det er to hovedpunkter som er årsaken.

– Jordmor og lege hadde i for liten grad samarbeid om dette fødselsforløpet, som viste avvik på flere forskjellige tidspunkter. I tillegg hadde ikke sykehuset gode nok rutiner for hvordan de håndterer risikofødsler.

– Er denne hendelsen spesiell for dette sykehuset?

– Nei. Dette er et typisk eksempel på hva som skjer når det går galt ved fødsler, sier han.

Johansen sier at CTG-kurver kan være krevende å tolke.

– Derfor er det så viktig at leger og jordmødre samarbeider under risikofødsler, blant annet om tolkning av fosterlyden. Det er også viktig at det gjøres helhetsvurderinger underveis i fødsel – altså at helsepersonell tar hensyn til alle risikofaktorene og sammenfatter det med funnen som blir gjort på CTG over tid. Vi vet som sagt at oksygenmangel utvikles over tid, så kurven må studeres over et lengre tidsrom for å være sikker på at oksygenmangel blir oppdaget.

I tillegg påpeker Johansen at jordmor ikke alene skal ha ansvar for risikofødsler.

– Her er det legene som har et selvstendig ansvar. De må følge opp kvinnen og fosteret regelmessig og involvere seg i fødselsforløp med høy risiko. Mange fødeavdelinger har ikke gode nok rutiner på dette, sier han.

Kunne skjedd på mange fødeavdelinger

Det at denne saken kunne skjedd på mange norske fødeavdelinger, er en av årsakene til at han ikke vil si hvilket sykehus barnet døde på.

– Saken har vært en belastning for alle involverte. Jeg synes de bør få ro rundt saken, sier han og legger til at sykehuset har innført prosedyrer og rutiner for å hindre at noe slikt skal skje igjen. 

Det er det som er viktig for å ivareta pasientsikkerheten og kvaliteten i fødselsomsorgen.

– Mener du fødeavdelinger på andre sykehus bør lese tilsynsrapporten og sørge for at de har rutiner som fanger opp dette?

– Ja. Her er det mange fødeavdelinger som kan forhindre at samme feil også gjøres hos dem. Det er viktig at avdelingene har gode rutiner for overvåkning og behandling av risikofødende og at helsepersonellet har gode kunnskaper, blant annet i tolkning av CTG.

Forskning

Johansen har forsket på hva og hvor det går galt under fødsler i Norge. I fjor fikk han blant annet publisert en forskningsartikkel i tidsskriftet Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Johansen studerte blant annet 207 fødsler som fikk alvorlige konsekvenser for mor eller barn. I over halvparten av sakene var årsaken til at det gikk galt, systemfeil ved helseinstitusjonene. Det var også flere tilsynssaker med alvorlige hendelser ved små fødeinstitusjoner, enn ved store fødeavdelinger.

– Mange av funnene i min forskning på hvorfor ting går galt under fødsler, bekreftes i denne tilsynssaken, sier han.

Du kan lese hele tilsynsrapporten fra Helsetilsynet her.

Les også:

Tilsynssak: Sykepleier fikk advarsel etter å ha delt ut medisiner uten ordinasjon fra lege

Bildet viser en sykepleier som finner frem medisiner på et medisinrom.
AKUTT: Sykepleieren observerte store mengder skum fra pasientens munn og nese, hørte surkling og at målinger viste lavt oksygeninnhold i blodet

Helsetilsynet sier det kan oppstå situasjoner der det kan være riktig og nødvendig å gå ut over sitt ansvar og sin myndighet, men at dette ikke var en slik situasjon.

Statens helsetilsyn fikk oversendt en tilsynssak fra Fylkesmannen om en sykepleier ved en kommunal korttidsavdeling. Sykepleieren hadde gitt legemidler til pasient på en lørdagskveld uten at legemiddelet var forordnet av lege. Lege ble heller kontaktet etter at sykepleieren hadde gitt medikamentene til pasienten.

HLR minus

Fra dagvakten er det flere journalføringer. Blant annet at pasienten hadde legetilsyn to ganger. Legen hadde en samtale med pasientens pårørende om tilstanden og prognosen hans. Det ble bestemt at hjerte- lungeredning ikke skulle utføres («HLR minus»).

Sykepleieren som kom på kveldsvakt, var alene og hadde ansvaret for 20 pasienter. To av dem var terminale.

I Sykepleierens journalnotat skriver hun at pasientens tilstand ble akutt forverret ved 20.30-tiden, og at det var da hun bestemte å gi 2,5 milligram morfin og 0,5 milligram Sol Robinol intravenøst.

Sykepleieren kontaktet de pårørende for å fortelle at pasienten var blitt verre. Sønnen til pasienten ber sykepleieren om å fortsette behandling til de har kommet dit. Sykepleieren gir så en ny dose med 2,5 milligram morfin og 5,5 milligram...