Pål Iden leder Statens undersøkelseskommisjon

I dag meldes alvorlige hendelser, eller såkalte 3–3 a meldinger, til fylkesmenn og Helsetilsynet. Deres oppgave er å vurdere meldingene for så å bestemme om de skal opprette tilsynssak. Dersom tilsynsmyndighetene finner ut at det er svikt, kan de gi en reaksjon som enten gis til institusjonen, eller som kan få konsekvenser for helsepersonells autorisasjon.

I tillegg har Helsedirektoratet en meldeordning som også håndtere meldinger om feil eller svikt som har, eller kunne, ført til alvorlige hendelser. De har ingen myndighet til å sanksjonere, men fører statistikk og utarbeider læringsnotater som de ønsker at helsetjenesten skal ta lærdom av for at liknende feil ikke skal skje igjen.

Vi skal hjelpe

– Er det behov for enda en meldetjeneste?

– Vi skal være noe annet. Vi vil automatisk få oversendt 3–3 a meldingene, men våre undersøkelser skal ikke føre til konsekvenser for helsepersonell eller institusjoner, lover Iden.

Kommisjonen skal granske de dypere årsakene til at noe har gått galt og er en helt uavhengig kommisjon med et kildevern på linje med pressen.

– Vi blir ikke kikket i kortene av noen statsråder eller politikere. 

Iden sier kommisjonen vil prioritere å ta opp saker som er mer allmenngyldig.

– Det betyr at dersom vi finner årsaker til at noe gikk galt, og løsninger på hvordan de kan unngås i fremtiden, vil det ha en overføringsverdi ut over den enkelte saken.

– Hvor mange saker vil dere gå inn i per år?

– Oppdraget vårt fra politikerne er at vi skal levere rundt 20 rapporter i året.

– Det høres mye ut?

– Det er det, men det er oppdraget vi har som mål å levere.

Hovedsete i Stavanger

Bent Høie har i mange år ønsket seg en havarikommisjon for helsevesenet. Stortinget har sagt ja, og lovverket rundt den nyopprettede kommisjonen trer i kraft så fort kommisjonen er klar.

Pål Iden er enn så lenge kommisjonens eneste ansatte, men i løpet av høsten skal han ansette rundt 20 nye kolleger som skal ha sin arbeidsplass i oljebyen Stavanger.

– Planen er at vi skal være operative i løpet av første kvartal i 2019, sier Iden.

Han har bred erfaring: Han er lege med spesialisering i samfunnsmedisin, han har jobbet som fylkeslege i Rogaland og kommer nå fra en stilling som assisterende fagdirektør i Helse Vest. I tillegg har han også erfaring som pårørende.

– Du har erfaring fra alle sider av bordet?

– Ja. Det tror jeg er en styrke.

– Hva er det første du ønsker å se på?

– Det vil jeg ikke svare på enda. Dette er ting jeg må se på sammen med kollegaene mine etter hvert som de kommer på plass, sier han.

Skal knekke læringskoden

Så vidt Sykepleien kjenner til, er det lite forskning som tyder på at å lære av andres feil, fungerer.

– Hvordan skal dere sørge for at det skjer?

– Det er koden som vi må knekke. Klarer vi ikke det, er kommisjonen mislykket, sier han.

Han har derfor tenkt å samarbeide nært med andre kommisjoner som driver liknende arbeid.

– Riksrevisjonen, Helsetilsynet og ikke minst trafikkommisjonen blir viktige samtalepartnere. 

I tillegg skal det ansettes fem personer som skal ha spesialkompetanse innen fem hovedområder som sammen skal sørge for at funn kommisjonen gjør, blir tatt på alvor av helsetjenesten og politikere.

– På den måten skal pasientsikkerheten bli bedre.

Klarer Iden det, har han oppnådd sitt mål.

– Hvis jeg om fem år kan si at pasientsikkerheten har økt på grunn av arbeidet vi gjør, da er jeg fornøyd, sier han.

Nøkkelpersoner

Iden er i gang med å ansette de fem nøkkelpersonene.

– Vi skal ha en person som skal ha det medisinsk faglige ansvaret, én som har ansvaret for metode og granskning, én juridisk ansvarlig, én som er spesialist på læringseffekt og hvordan rapportene våre får ønsket effekt og til slutt én leder med pasient- og brukererfaring.

Iden sier til Sykepleien at de før de setter i gang vil snakke med ressurspersoner i helsevesenet for å høre hvilke forventninger de har til kommisjonens arbeid og rolle.

– Vi vil gjøre det samme overfor pasientorganisasjoner og pårørende for å høre hva deres ønsker er.

Han er ikke redd for at pårørende og pasienter vil blir skuffet over at kommisjonen ikke har sanksjonsmuligheter.

– Jeg tror at pårørende og pasienter som har opplevd svikt, når de har fått opplevelsen litt på avstand, vil være fornøyd om de får trygghet for at det de opplevde, ikke vil skje med andre.

Har gjort feil

– Har du selv gjort feil?

– Ja, mange ganger. 

– Hva gjorde du da?

– Jeg snakket med pasienten og gikk igjennom hendelsesforløpet. Om jeg som lege var involvert i situasjoner som endte med dødsfall, snakket jeg med de pårørende, også om hva de mente at jeg kunne gjort annerledes, sier han.

Men selv om Iden har gjort noen feil i sin karriere som lege, har han ikke opplevd at det er opprettet tilsynssak etter en hendelse han har vært involvert i.

– Det er veldig viktig for oss i kommisjonen at helsevesenet ikke ser på oss som nok en pekefinger som skal fortelle dem hva de gjør galt. Vi skal være en hjelp for dem som kan finne løsninger. Pasientsikkerhet og trygghet for dem som arbeider i helsetjenesten henger nøye sammen.

Alle som melder inn saker vil i tillegg være beskyttet av taushetsplikten.

– Ingen vi snakker med vil risikere at det får rettslige konsekvenser for dem, eller at vi går videre med hvem de er.

– Hvordan skal helsepersonell og pasienter melde saker inn til dere?

– Vi kommer til å opprette en nettside som skal være enkel og trygg å bruke sier han.