Nyheter Publisert 20.02.2019

Sykepleier ga b-preparater som ikke var rekvirert av lege

En samling piller og kapsler — FÅR KRITIKK: Paralgin forte, Sobril, Imovane, Haldol, Heminevrin og morfin er legemidlene sykepleieren skal ha gitt sykehjemsbeboerne uten korrekt ordinering fra lege.
*Illustrasjonsfoto: Mostphotos*

Det gikk flere måneder uten at feilene i legemiddelregnskapet ved sykehjemmet ble oppdaget.

I en ny tilsynsrapport retter Helsetilsynet kritikk mot en kommune for ikke å ha sikret forsvarlig legemiddelhåndtering ved et av sine sykehjem.

Kommunen kritiseres også for ikke å ha sørget for at ansatte fikk nødvendig opplæring og oppfølging.

Ble ikke oppdaget

En sykepleier skal ha gitt totalt åtte pasienter legemidler som enten ikke var rekvirert av lege, eller de fikk større doser enn legen hadde angitt.

Paralgin forte, Sobril, Imovane skal ha blitt gitt uten ordinasjon, mens Haldol, Heminevrin og morfin ble gitt i for store doser.

Fikk advarsel

Sykepleieren som administrerte medisinen, har fått en advarsel, mens i Helsetilsynets rapport rettes kritikken mot kommunen.

De legge vekt på at det gikk flere måneder uten at feilene ble oppdaget.

Fakta

Helsetilsynets avgjørelse

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXXXX kommune ved XXXXXX sykehjem har brutt plikten til å organisere sin virksomhet forsvarlig ved ikke å ha sikret forsvarlig legemiddelhåndtering og gjennom mangelfull oppfølging av rutiner og prosedyrer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4–1 og 3–1 og helsepersonelloven § 16.

Kommunen har etter samme bestemmelser også brutt plikten til å tilrettelegge tjenestene slik at helsepersonell kan overholde sine lovpålagte plikter ved ikke å sikre at ansatte får tilstrekkelig opplæring og oppfølging.

Administreringen av legemidlene ble dokumentert i pasientjournaler, og det ble gjort registreringer av både manko og pluss i legemiddelregnskapet uten at disse avvikene ble fanget opp av ledelsen.

Dobbeltkontroll skal bare ha blitt gjort unntaksvis.

Hektisk på avdelingen

Ifølge rapporten skal sykepleieren ha forklart seg med at det ofte var hektisk på vakt og utfordrende med legekontakt.

Forespørsler om ekstra bemanning skal ikke ha blitt etterkommet.

Tiltak

Som følge av tilsynssaken har kommunen planlagt flere tiltak, deriblant fagdager og fagseminarer med legemidler som tema. De skal ifølge Helsetilsynets rapport også ha forbedret sine rutiner for dokumentasjon, dobbeltkontroll og oppfølging av avvik.