Sykepleier ga b-preparater som ikke var rekvirert av lege

En samling piller og kapsler
FÅR KRITIKK: Paralgin forte, Sobril, Imovane, Haldol, Heminevrin og morfin er legemidlene sykepleieren skal ha gitt sykehjemsbeboerne uten korrekt ordinering fra lege.

Det gikk flere måneder uten at feilene i legemiddelregnskapet ved sykehjemmet ble oppdaget.

I en ny tilsynsrapport retter Helsetilsynet kritikk mot en kommune for ikke å ha sikret forsvarlig legemiddelhåndtering ved et av sine sykehjem.

Kommunen kritiseres også for ikke å ha sørget for at ansatte fikk nødvendig opplæring og oppfølging.

Ble ikke oppdaget

En sykepleier skal ha gitt totalt åtte pasienter legemidler som enten ikke var rekvirert av lege, eller de fikk større doser enn legen hadde angitt.

Paralgin forte, Sobril, Imovane skal ha blitt gitt uten ordinasjon, mens Haldol, Heminevrin og morfin ble gitt i for store doser.

Fikk advarsel

Sykepleieren som administrerte medisinen, har fått en advarsel, mens i Helsetilsynets rapport rettes kritikken mot kommunen.

De legge vekt på at det gikk flere måneder uten at feilene ble oppdaget.

Administreringen av legemidlene ble dokumentert i pasientjournaler, og det ble gjort registreringer av både manko og pluss i legemiddelregnskapet uten at disse avvikene ble fanget opp av ledelsen.

Dobbeltkontroll skal bare ha blitt gjort unntaksvis.

Hektisk på avdelingen

Ifølge rapporten skal sykepleieren ha forklart seg med at det ofte var hektisk på vakt og utfordrende med legekontakt.

Forespørsler om ekstra bemanning skal ikke ha blitt etterkommet.

Tiltak

Som følge av tilsynssaken har kommunen planlagt flere tiltak, deriblant fagdager og fagseminarer med legemidler som tema. De skal ifølge Helsetilsynets rapport også ha forbedret sine rutiner for dokumentasjon, dobbeltkontroll og oppfølging av avvik.

Les også:

Slik skjer det feil i legemiddelhåndtering – tross dobbeltkontroll

Forskjellige type piller
HER SVIKTET DET: Feil legemiddel gitt. Legemiddel ble gitt i feil styrke eller mengde. Legemiddel gitt til feil pasient. Feil i administrasjonsform av legemiddel.

I fjor ble det meldt inn over 100 tilfeller der dobbeltkontrollen i legemiddelhåndteringen sviktet. – Bare toppen av isfjellet, sier Øystein Flesland i Meldeordningen.

Helsedirektoratet gir fra tid til annen ut læringsnotater som de håper helsetjenesten bruker i sitt pasientsikkerhetsarbeid. Læringsnotatene tar for seg områder i helsetjenesten hvor det gjøres mange feil og kommer med forslag til hvordan de kan unngås.

Fikk inn over 100 meldinger om svikt

I fjor fikk Meldeordningen i Helsedirektoratet over 100 meldinger om svikt i dobbeltkontrollen i legemiddelhåndteringen.

– Dette er bare toppen av isfjellet. Det er det alltid med slike meldinger, sier seksjonsleder i Meldeordningen, Øystein Flesland.

– I tillegg kommer alle de sakene om feil i dobbeltkontrollen som enten ikke er oppdaget, eller ikke meldt inn, sier han.

Det er årsaken til at direktoratets siste læringsnotat handler om nettopp svikt i dobbeltkontrollen i legemiddelhåndteringen. For å redusere risikoen for at feil skjer, mener Helsedirektoratet at kontrollen blant annet bør begrenses til legemidler og situasjoner der konsekvenser av feil er størst. Dobbeltkontrollen bør i...

Les også: