– Er det organiseringen av sykehusene våre det er noe galt med?

Er det sikkert at alle problemene vi opplever i helseforetakene er på grunn av organiseringen?

Slik jeg ser det, er det er fire større strukturelle forhold som har og har hatt stor betydning for hvordan sykehus utvikles. Tre av dem handler ikke om organisasjonsformen.

En kombinert finansieringsmodell

For det første, finansieringsmodellen. Sykehus har en kombinert finansieringsmodell hvor man får en del som rammefinansiering, mens resten av finansieringen følger behandlingen av den enkelte pasient – såkalt innsatsstyrt finansiering (ISF). En av begrunnelsene for modellen var å gi sykehusene et insentiv til å behandle flere pasienter.

Mange som argumenterer med at helseforetaksmodellen ikke virker, viser til at sykehusene er underfinansiert og at ISF fører til at sykehusene fokuserer for mye på økonomi og at det blir butikk fremfor pasientbehandling. Men innsatsstyrt finansiering ble innført 1. juni 1997 – fem år før helseforetaksmodellen så dagens lys.

Et annet økonomisk argument som ofte fremmes, er at helseforetakene må følge regnskapsloven, inkludert reglene for avskrivninger av bygninger og utstyr. Kort forklart betyr å avskrive at man fører verdifallet for bygningen over flere år etter hvert som den brukes og slites.

Dette gir store utfordringer spesielt for sykehus som skal bygge nye bygg. Ikke bare må de ha en egenkapital på 30 prosent og låne resten av pengene fra RHF-ene eller staten. Hvert eneste år må de avsette midler i budsjettene for avskrivninger av bygget. Dette er penger som burde gått til å sikre nødvendig bemanning i sykehusene.

Det er rimelig å være kritisk til denne regnskapsføringen i offentlige virksomheter som verken har skattemessige eller andre fordeler av praksisen. Det er likevel noe mer usikkert om ikke denne ordningen ville kommet uavhengig av organisering av sykehusene.

Styres etter importerte ledelsesmodeller

For det andre – offentlig sektor, inkludert sykehus, styres i dag etter importerte ledelsesmodeller, spesielt fra USA. Dette blir gjerne kalt New Public Management (NPM).

NPM går i grove trekk ut på at politiske myndigheter skal ha en mer overordnet rolle mens ledelsen i større grad skal drifte og utvikle virksomheten – i dette tilfellet sykehusene. I modellen ligger blant annet et innebygget ønske om å styrke pasientenes rettigheter, desentralisere myndighet, kontroll, økt standardisering, fokus på måloppnåelse, ledelsesautonomi og kostnadseffektivitet.

Videre har personalavdelingen ikke bare byttet navn til HR (Human Resources), men gått fra et forvaltningspreget oppdrag til et mer strategisk oppdrag. Det innebærer i praksis at mye av det personalstrategiske ansvaret er flyttet fra ledelsen til HR, som har ført til at tillitsvalgtes mulighet til å innfri sitt mandat, er svekket. I tillegg har NPM i praksis ført til at de fleste viktige beslutninger flyttes oppover til helseforetakenes toppledelse og HR.

At alt dette innebærer redusert politisk kontroll og mindre bedriftsdemokrati, og toppstyrte organisasjoner er nok utvilsomt riktig. Likevel ble mye gradvis innført i Norge allerede fra nittitallet, altså lenge før helseforetaksmodellen kom på plass.

Innføring av enhetlig ledelse

For det tredje – innføringen av enhetlig ledelse i sykehus. Ordningen med enhetlig, profesjonsnøytral ledelse ble innført med helseforetaksloven i 2001. Likevel lå grunnlaget for denne beslutningen allerede i den norske offentlige utredningen «Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus» som kom i 1997.

Personlig tenker jeg det kan være et fornuftig prinsipp, men når vi ser hvilke konsekvenser dette har hatt for sykepleietjenesten, er jeg likevel skeptisk. I realiteten står man igjen med en sykehusledelse som jevnt over ikke reflekterer den tverrfaglige virksomheten, men er tungt preget av leger.

Naturligvis skal leger være representert i alle sykehusledelser, men det er ikke den eneste kompetansen som trengs. Sykepleietjenesten er den største ansattegruppen og den profesjonsgruppen som står nærmest pasienten. At alle strategiske beslutninger da blir fattet uten at denne tjenesten bidrar, er en alvorlig mangel.

Organisering av helseforetakene

Da er vi på det fjerde punktet – organisering av helseforetakene. Gjennom helseforetaksmodellen ble sykehusene overført fra fylkeskommunen til staten, gjennom statsforetak kalt helseforetak (HF). Dette innebærer blant annet at regjeringen, ved helseministeren, styrer helseforetakene via regionale helseforetak (RHF).

Hvert RHF og HF styres formelt av et styre som ansetter administrerende direktør. Styrene har i perioder vært besatt av politisk oppnevnte medlemmer, ofte politikere og tidvis av mer profesjonelle styremedlemmer, gjerne fra næringslivet, men også fra offentlig sektor.

Kunnskapen om helse og drift av sykehus har ikke vært styrende for oppnevning av styremedlemmer. Det er heller lagt vekt på kompetanse i økonomi, digitalisering og ledelse. De ansattvalgte styremedlemmene har dermed ofte vært de eneste representantene med helsefaglig bakgrunn og inngående kunnskap om sykehusets virksomhet og pasientenes behov. Pasientene har heldigvis vært representert i styrene gjennom brukerutvalgene, men uten stemmerett.

Sykehusene har på denne måten gått fra en forvaltningsstyrt modell til en mer ordinær virksomhetsstyring, i hovedsak kjent fra virksomheter som produserer varer. Modellen er ikke tidligere benyttet i noen særlig grad på virksomheter som leverer velferdstjenester.

Et moment som ofte trekkes frem, er den svært omfattende og uprioriterte bestillingen som kommer fra eier, altså helseministeren, hvert eneste år – det såkalte oppdragsdokumentet. Det er også slik at oppdragene sykehusene ikke klarer å løse det ene året, automatisk overføres til neste år. Da blir oppdraget etter hvert ikke bare stort, men også uoversiktlig.

Skaper store utfordringer

Gjennom de siste årene har bestillingen riktignok blitt betydelig mindre omfangsrik, og prioriteringen har blitt tydeligere. Likevel er det fortsatt over hundre ulike mål sykehusene skal løse i hvert oppdragsdokument.

Jeg er ikke sikker på at denne organiseringen er egnet for en virksomhet som skal levere velferdstjenester.

Slik jeg vurderer det, er det likevel primært dagens finansieringsordning, ledelsesmodeller og mangel på kompetanse i ledelsen som skaper de største utfordringene i sykehusene.

• Vi bør evaluere innføringen av NPM og HR og endre til modeller som er bedre tilpasset kompetansevirksomheter som skal levere velferdstjenester.
• Vi bør få flere yrkesgrupper inn i toppledelsen, spesielt sykepleiere. Det er en strategisk kritisk mangel i de fleste helseforetakene at det gjennomgående mangler sykepleiere i ledelsen fra førstelinjen helt opp til toppledelsen.
• Finansieringsmodellen (ISF) må gjennomgås. Ordningen skulle opprinnelig gi insentiver til å få behandlet flest mulig pasienter. Men dagens politiske mantra er at færre skal behandles på sykehus, og heller i kommunene.

Det er altså ikke nødvendigvis organiseringen av sykehusene som er problemet.