Maren Skogli Pettersen er lungesykepleier og jobber i Ullensaker kommune.

– Jeg er den eneste lungesykepleieren her. Det er ikke så vanlig å bruke min kompetanse i kommunehelsetjenesten. De fleste jobber innenfor sykehus, poliklinikk og spesialisthelsetjenesten, forteller hun.

Hun jobber med digital hjemmeoppfølging. Kommunen har hatt tilbudet siden 2018, og tjenesten er videreutviklet gjennom prosjektet MILA – Mitt Liv, Mitt Ansvar.

Oppfølgingstjenesten bemannes av to til fire sykepleiere på telefon mellom klokken 09.00 og 15.00 på hverdager. De gir råd og veiledning via telefon og meldinger.

Sender inn målinger

– Vi følger opp kols- og hjertesviktpasienter, sier Maren.

Pasientene får installert en app på mobiltelefon eller nettbrett, i tillegg til måleutstyr tilpasset diagnosen. Før oppstart kartlegges hver pasient og får en individuell behandlingsplan. Det gjør det mulig å sette inn tiltak raskt ved forverring. Nytten vurderes før oppstart.

Minst én gang i uken sender pasientene inn målinger.

– Er de i dårlig form sender de oftere, sier Maren.

Målet er at pasientene skal bli mest mulig selvgående.

– Det er målet. De trenger ofte en god del veiledning i starten.

– Vi sier: Du får se om du får det til. Brukerne er fra 48 år opptil 94 år. De aller fleste klarer oppgaven, men det er jo veldig individuelt. 

Vant pris for digitalisering

I 2025 vant MILA Digitaliseringsprisen sammen med Ahus.

– Vi vant prisen fordi vi har utarbeidet et system hvor vi ser gevinster av tjenesten, sier hun.

Tjenesten kan vise til resultater i tall: færre sykehusinnleggelser og mindre bruk av legevakt.

Teamet har faste legemøter med spesialister på Ahus. Koblingen mellom kommune og sykehus er det få andre som har.

Fått nye lunger

Nylig ble en av pasientene lungetransplantert, noe Maren betegner som spennende.

– Det traff veldig godt på donor og lunge. Pasienten sto bare noen uker i kø. Det er nok ikke vanlig at dette går så fort, men vi fikk vite at det var færre i kø akkurat nå.

– Det var flaks for pasienten i 60-årene, sier lungesykepleieren.

Hun mener det gode samarbeidet på tvers av tjenestene var avgjørende: tett oppfølging fra kommunen, hyppig kontakt mellom Ahus og Rikshospitalet.

Teamet følger fortsatt opp pasienten psykisk, mens andre har ansvar for kontroll av de nye lungene.

– Pasienten er nå egentlig frisk, sier Maren.

Oppdager forverring tidlig

Tjenesten følger rundt 200 brukere, hvorav cirka 150 har kols. Maren veileder blant annet i bruk av inhalasjonsmedisiner.

Kols-pasientene kategoriseres etter tilstand: Grønn betyr stabil, gul mer slim, rød lav oksygenmetning. Flere av pasientene har hatt hyppige reinnleggelser. Målet er å redusere disse og styrke mestringen.

Hjemmebesøk er ikke en del av oppgaven. Ved alvorlig forverring kontaktes fastlege eller 113. Spesialisthelsetjenesten kobles inn ved behov.

– Vi prøver å oppdage tilstander før det går så langt at hjelp må tilkalles, sier Maren.

Hun beskriver et sterkt fagmiljø og ansatte som er motiverte når de ser at oppfølgingen gir bedre hverdag for pasientene.

– Det har vært en tøff høst og vinter for mange pasienter på grunn av kulda. Vi driver nesten legevakt light, sier Maren.

– De må lære seg å mestre å være tungpustet.

Pasienter med hjerteproblemer kan ha behov for vanndrivende medisiner, og særlig vekten må følges nøye.

Psykisk støtte

– Vi blir utrolig godt kjent med mange av pasientene, selv om det bare er telefonkontakt. Det er personer vi aldri har sett.

Pasientene kan streve med angst, smerter og ubehag. Mange trenger støttesamtaler. 

– De vet at vi er her. Noen de kan nå på telefon. Vi er lett tilgjengelig. De kan ha liten kontakt med noen andre i løpet av dagen. Kommunen har få psykologressurser å henvise til. 

Fisker etter symptomer

Tjenesten er nå i startfasen med å inkludere diabetespasienter. Systemet er i kontinuerlig utvikling.

– Vi lander aldri. Vi bytter app i mai, og nå er vi i en endring av oppfølgingen.

– Det er bare fantasien som stopper hvordan teknologiene kan brukes i oppfølging. Vi må teste og prøve. Samtidig er det flere og flere syke pasienter i hjemmetjenesten, så det er et behov for å finne muligheter.

Maren er faglig støtte for kolleger og den eneste i tjenesten med videreutdanning i lungesykepleie.

– Å være lungesykepleier på avstand gjør at man må bruke kunnskapen sin på helt annen måte enn ved fysisk oppfølging. Man blir god på å kartlegge symptomer og fiske etter de svarene som trengs for å sette inngang tiltak, sier Maren.

Hun sitter også i styret i NSF Lungesykepleierne, som første medlem fra kommunehelsetjenesten.