Psykiatrisk diagnostikk – en krevende øvelse

Psykiatrisk diagnostikk har glidd inn i dagligtalen som en del av språket vårt. Vi har til og med omformulert diagnoser til adjektiver som «deppa», «hyper», «emo» og «skizo» for lettere å kunne beskrive mennesker som omgir oss. Men er vår tids hyppige referanser til psykiatrisk diagnostikk ensbetydende med øket kunnskap om psykiatriske diagnoser?

Mange vil nok sette et likhetstegn mellom en diagnose og en sykdom. En sykdom i ordets strengeste forstand forteller oss noe om årsak og virkning. For diagnoser som ebolainfeksjon er dette ukomplisert. Vi vet hvilket virus som fører til ebola og hvordan sykdommen arter seg. Dessverre er en lang rekke lidelser, herunder de psykiatriske, beheftet med langt mer uklare og ukjente sykdomsmekanismer. Så, hva er en psykiatrisk diagnose, egentlig?

Selve ordet diagnose kommer fra gresk, og betyr å skille fra hverandre ved hjelp av kunnskap. Det vil si, vi kan skille den ene tilstanden fra den andre ved hjelp av en viten vi har tilegnet oss på forhånd. Mentale lidelser har selvfølgelig vært til stede i alle samfunnslag til alle tider, men psykiatri som vitenskap er relativt ny. Det var først med opprettelsen av asylene på 1700-tallet at man begynte å tenke i retning av systematisering og kategorisering av psykiatriske tilstander. Her fikk man endelig en mulighet til å observere pasientene over tid. Tidsdimensjonen var en nødvendig forutsetning for utviklingen av diagnostisk tankegang.

Når det er sagt, psykiatrien var ikke en rakettvitenskap i noe henseende. Mens andre spesialiteter innen medisinen dro nytte av 17-1800-talls innovasjoner som mikroskopet og kjemiske substanser for å kunne skille sykdommer fra hverandre, stod psykiatrien på bar bakke. «In the present state of our knowledge, no classification of insanity can be erected upon a patohological basis» sa legen Pliny Earl i 1886. Til å begynne med begrenset man seg derfor til å klassifisere dødsårsaker. Første utgave av vårt nåværende klassifikasjonssystem var derfor en dødsårsaksklassifikasjon (Bertillon Classification of Causes of Death 1893). Først i 1949, ved den 6. revisjonen kom sykdommer med.

Klassifikasjonssystemer

I Norge forholder vi oss til ICD-systemet (International classifications of diseases). Verdens helseorganisasjon står ansvarlig for jevnlige revisjoner og utgivelse av denne. I tillegg finnes det flere nasjonale klassifikasjonssystemer, f.eks. i Kina, men det er kun det nasjonale amerikanske systemet DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorder) som har fått en internasjonal gjennomslagskraft. Til gjengjeld er den så kraftig at de leder an når det gjelder endringer innen diagnostisk tenkning. Det er flere årsaker til dette, bl.a.: 1) DSM er hovedinntektskilden til den amerikanske psykiatriske foreningen (APA), hver revisjon gir enorme inntekter. For WHO er revisjoner en ren utgiftspost, 2) Amerikanerne skal kun overbevise egen forening for å gjøre endringer, mens WHO krever et samarbeid mellom nærmere 200 land for å gjøre større endringer.

Stort tolkningsrom

Det var da også amerikanerne med DSM-III som revolusjonerte diagnostisk tenkning. Inntil da hadde man hatt en forståelse av at psykiatriske lidelser var reaksjoner på hendelser. Dette medførte et for stort tolkningsrom. For å sette det på spissen, hvilken diagnose du fikk avhang mer av behandler enn av pasient. For å rette opp på dette ønsket man seg et system som gjorde reliabiliteten mellom behandlere høyere, dvs. det skulle være et større samsvar mellom ulike behandleres diagnostisering av samme pasient. Dermed ble det kriteriebaserte systemet innført. For å få en diagnose måtte du ha et visst antall symptomer som var listet opp under angjeldende diagnose i manualen. Vitenskapelige komiteer besluttet sammenstillingen av kriterier basert på oppdatert forskning innen feltet. Det ble en braksuksess! Manualene gikk unna som varmt hvetebrød i krigstid, og gjenspeilet nok et behov hos klinikere for et mer håndfast redskap for beslutningsprosesser.

ICD har fulgt samme utvikling, og vi har nå fått et globalt system hvor psykiatriske diagnoser er satt sammen av kriterier/symptomer som statistisk sett ofte opptrer sammen ved spesielle observerbare tilstander.

Hvor mange symptomer du skal ha for å oppfylle kriteriene for en diagnose vil variere. La oss ta diagnosen F20.0 Schizofreni som et eksempel. Her har du flere forskjellige kriterier å velge mellom. Fire av dem ansees som viktigere enn de andre (influenssymptomer, vrangforestillinger, hørselshallusinasjoner, bisarre vrangforestillinger). Du kan få diagnosen ved å ha et av de fire viktigste i en måned, eller 2 av de mindre viktige (vedvarende hallusinose av alle modaliteter, tankeforstyrrelser, katatoni, negative symptomer, kvalitetsendring ved sider av personlig atferd) i en måned. Resultatet er at to mennesker med diagnosen schizofreni ikke behøver å ha ett overlappende symptom. Samtidig er det relativt sett stor forskjell på å ­høre stemmer og ha vrangforestillinger, selv om man saktens kan være utsatt for begge deler. Vi snakker altså om en meget heterogen gruppe.

Kommunikasjon

For oss som jobber i helsevesenet er det viktig å kunne formidle vår viten om hva som feiler de menneskene vi behandler. Innen en rekke helseområder er ikke dette forbundet med større komplikasjoner enn de som ligger implisitt i behandlerens evne til god kommunikasjon. Pasienter har ofte en forventning om at vi skal kunne innfri et høyst forståelig ønske om å få vite noe om etiologi (årsaker), symptomer og prognose. Men hva gjør vi når vi sitter der med Sara som har vært klart psykotisk med sterk stemmehøring, men er på bedringens vei og fyller kriteriene for diagnosen schizofreni? Vi kan ikke si noe klart om årsak, annet enn at det sannsynligvis er en blanding av genetisk sårbarhet (som mange av oss har), psykiske og sosiale belastninger og en x-faktor vi ikke kjenner.

Hva med symptomene? Heller ikke her er det noe å slå bastant i bordet med. Stemmehøring er ikke spesifikt for schizofreni, det er ikke engang spesifikt for syke mennesker. En god del friske mennesker hører stemmer, uten å ha behov for behandling.

Hva så med prognose? Også her beveger vi oss på listeføtter over tynn is. Vårt første møte med en akutt psykotisk pasient kan ikke si oss med sikkerhet om personen tilhører den fjerdedelen som har en enkelt episode, eller den fjerdedelen som vil ha vedvarende symptomer, eller halvdelen som vil ha tilbakefall, men leve rimelig symptomfritt mellom tilbakefallene.

Diagnostiske verktøy

Hvordan bør vi som profesjonelle forholde oss til dette? Personlig har jeg ingen tro på at vi på det nåværende tidspunkt har et bedre verktøy i skuffen enn nettopp de diagnostiske manualene. Men, det er et potent verktøy. Det bør brukes med den største aktsomhet, og her kommer vår tids store utfordring inn. Diagnosene ekspanderer i de nyere revisjonene. Vi har nå opp mot 400 ulike psykiatriske diagnoser. Det er en reell bekymring for at vi er i ferd med å snevre inn grensene for normalitet med en påfølgende utvidelse av indikasjonene for medisinering. De teoretiske grensene mellom normalreaksjoner og patologi er uklare.

Samtidig er det fortsatt svært syke mennesker vi ikke klarer å fange opp i spesialisthelsetjenesten som burde hatt hjelp. Skal vi kunne dra optimal nytte av diagnostiske verktøy innen psykiatrien, bør vi bruke dem med ydmykhet og fornuft. Vi har et samfunnsmessig ansvar for å forstå diagnosen som den konstruksjonen den er. På den positive siden, en psykiatrisk diagnose vil aldri gi et svar som er hugget i stein. Det er viktig kunnskap med tanke på at behandleres og pårørendes tro på bedring er en av de viktigste faktorene når det gjelder tilfriskning.