Kunnskap om uønskede hendelser gir resultater

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har gått gjennom sakene til 1216 sykehuspasienter som fikk erstatning for svikt i behandlingen i perioden 2018–2021. De regionale helseforetakene ble bedt om å svare på om sakene i oversikten var meldt i deres avvikssystem eller ikke.

Resultatet viser at 39 prosent av pasientskadene ble registrert av sykehusene, mens 61 prosent ikke ble registrert.

Bedre enn i 2018

Dette er en forbedring på seks prosentpoeng sammenliknet med undersøkelsen som ble utført i 2018. Det å melde fra om pasientskader som oppstår, er viktig for at kolleger på samme og andre avdelinger på sykehuset kan hindre at samme feil rammer andre pasienter.

Helseforetakene og NPE har et felles mål om å bedre pasientsikkerheten. Likevel blir en av åtte feilbehandlet under sykehusoppholdet. Skadene oppstår oftest i forbindelse med medikamenter, infeksjoner og kirurgi.

Vestre Viken sier ifra

Hensikten med NPE-undersøkelsen er å se på hvor mange pasientskader som blir registrert som avvik slik at det kan oppnås lokale forbedringer og dermed redusere pasientskader.

Sørlandet sykehus kommer godt ut i undersøkelsen, der sykepleiere og leger meldte ifra om 54 prosent av feilbehandlingene. Vestre Viken oppnår aller best resultat, der leger og sykepleiere sier ifra om 75 prosent av feilbehandlingene. De andre sykehusene registrerer alle mindre enn 50 prosent av de uønskede hendelsene.

Helsepersonell har ikke behov for en pekefinger på toppen av en ofte ekstremt travel hverdag for å gi pasientene den beste pleien. Tvert imot; det kan være mer virkningsfullt å la seg inspirere av kolleger som har fått det til. Det er derfor vi sier «Look to Vestre Viken!»

Kan redde liv

Spesielt det siste tiåret har helseforetaket med hovedbase i Drammen jobbet systematisk med å registrere og lære av utilsiktede hendelser i pasientpleien. Oppskriften har vært å senke terskelen for å si ifra om feil. «Avvikssystemer» høres veldig teknisk ut, men er uvurderlige verktøy som hindrer skader og kan redde liv.

Derfor legger Vestre Viken mer vekt på hvorfor melde hendelser enn hvordan teknisk bruke verktøyet for avvik. Det letes etter å finne de bakenforliggende årsakene til feilbehandlinger og tiltak som hindrer gjentakelse. Alle ansatte skal forstå at når de melder fra, så bidrar de til bedre innsikt, forebygger nye hendelser og styrker pasientsikkerheten.

Ledere som rollemodeller

Lederne i helseforetaket får opplæring i å skape en sunn meldekultur og skal være gode rollemodeller for å dele og lære av feilbehandlinger. De skal være åpne om egne feil, noe som er en forutsetning for å skape psykologisk trygghet for medarbeiderne.

Alt handler egentlig om at det skal være trygt å være pasient i Drammen, Bærum, Kongsberg, Ringerike og Hallingdal.

Et eksempel

Et eksempel på at kunnskap om at uønskede hendelser gir resultater: Avvikssystemet gir mulighet for å systematisere hendelser og finne årsaker. Hvis det viser at flest pasienter faller på gulvet mellom klokka tre og seks på natta, er det greit å sette i verk tiltak for å hindre at pasienter faller og skader seg.

Registrering av fall og andre uønskede hendelser gir verdifull informasjon om hvilke utfordringer og risikoer sykehuset står overfor. Denne kunnskapen deles systematisk med klinikkene.

Et annet eksempel: På et tidspunkt registrerte alle de somatiske sykehusene hendelser der pasienter fikk luft i stedet for oksygen, som de skulle ha fått. Vestre Viken varslet raskt klinikkene i helseforetaket om feilen. Selv om forveksling av luft og oksygen har skjedd i ettertid, er problemet mindre enn før.

Vestre Viken vurderer at foretaket er god på å melde og registrere utilsiktede hendelser selv om det kan bli enda bedre. En slik kultur må man jobbe med kontinuerlig fordi den er sårbar.

Må bli en vekker

NPE mener andre sykehus kan dra nytte av det Vestre Viken har fått til av tiltak for å trygge pasientsikkerheten.

Den omfattende undersøkelsen gir grunn til bekymring når det gjelder meldekultur og åpenhet om pasientskader på en del norske sykehus. Det at kun 39 prosent av feilbehandlingene som førte til erstatning av NPE er å finne i sykehusenes avvikssystemer, må bli en vekker.

Det må et krafttak til for å mobilisere helsetjenesten til å melde fra om feil som rammer en av åtte pasienter.