Nyheter Publisert 20.04.2023

Kartlegging avdekker at sykehus ikke melder avvik

Pasient blir flyttet i seng på et sykehus — HENDELSER: – Undersøkelsen er med på å sette søkelys på meldekultur og åpenhet om pasientskader, sier direktør Kristin Cordt-Hansen i NPE.
*Foto: Craig/Mostphotos*

Sykehusene er lovpålagt å skrive avvik når alvorlige hendelser skjer. En kartlegging viser at over 60 prosent av erstatningssakene Norsk pasientskadeerstatning har gitt medhold, ikke finnes i sykehusenes avvikssystemer.

Totalt har Norsk pasientskadeerstatning (NPE) gått igjennom 1216 saker hvor pasienten har fått medhold i sin erstatningssak, og hvor skaden var så alvorlig at den skulle vært meldt inn som uønsket hendelse i sykehusenes lokale avvikssystem. Kartleggingen viser at det over 60 prosent av erstatningssakene ikke finnes i avvikssystemene. Variasjonen mellom sykehusene er store.

Kartleggingen offentliggjøres i dag, 20. april.

– Undersøkelsen er med på å sette søkelys på meldekultur og åpenhet om pasientskader. Det er helt avgjørende for at vi sammen skal lykkes med å redusere feilbehandlinger, sier direktør Kristin Cordt-Hansen i NPE i en pressemelding.

Sykehuset i Nord-Trøndelag ligger på bunn i kartleggingen. Bare 8 prosent av feilbehandlingene som ga erstatning fra NPE, var registrert i sykehusets avvikssystem. I motsatt ende av skalaen ligger Vestre Viken med 75 prosent registrert i avvikssystemet. (Se oversikt lenger nede i saken.)

Noen lyspunkter

NPE mener bildet ikke er helsvart. I en pressemelding skriver de at det er oppløftende at sykehusenes registrering av feilbehandling som har ført til erstatning, har økt med 5 prosentpoeng fra en tilsvarende undersøkelse for fem år siden.

Både Vestre Viken og Sørlandet sykehus kommer godt ut. I Vestre Viken var 63 prosent av sakene meldt inn i sykehusets avvikssystem, og ved Sørlandet sykehus fant de igjen 54 prosent av erstatningssakene i sykehusets avvikssystem.

– Vi jobber kontinuerlig for at det skal være trygt å si fra om uønskede hendelser som rammer pasienter. Det har ført til en god meldekultur, som vi må jobbe med kontinuerlig fordi den er sårbar, sier Anita Schjøth, spesialrådgiver ved helseforetaket Vestre Viken i en pressemelding.

Sjekk hvordan det ser ut ved ditt sykehus

I tabellene under vises andelen som fikk erstatning av NPE, samt hvor pasienten som ble skadet ble behandlet.

En av åtte pasienter blir feilbehandlet

Ifølge estimater Helsedirektoratet gjorde i 2021, feilbehandles minst en av åtte pasienter i norske sykehus. Flest skader skjer i forbindelse med utdeling og administrering av medikamenter og at pasientene pådrar seg ulike infeksjoner mens de er innlagt. Andre vanlige skader er feil som blir gjort i forbindelse med kirurgi.

NPE håper sykehusene lokalt kan bruke undersøkelsen og gjøre forbedringer som igjen kan redusere omfanget av pasientskader.

39 prosent fikk medhold i pasientskaden fordi behandlingen sviktet og 34 prosent fordi diagnostikken var feilaktig.

Det var totalt 188 pasienter som døde av de 1184 sakene som er med i statistikken. Av disse fikk 71 prosent av de pårørende erstatning fra NPE.

Kvinne døde

Et eksempel på saker NPE har sett på, omhandler en kvinne som ble innlagt med store smerter i magen. Hun døde på sykehuset samme kveld av at hovedpulsåren sprakk.

– Det ble ikke foretatt CT-undersøkelse, noe som ville ha avdekket den kritiske tilstanden. Svikten i diagnosen førte til at vi ga de pårørende erstatning. Dessverre ble ikke feilbehandlingen registrert som såkalt avvik eller uønsket hendelse på sykehuset, skriver NPE i pressemeldingen.

– Feil kan føre til at voksne og barn får forlenget sykehusopphold og i verste fall får varige men eller dør på grunn av skaden. Det er ikke vanskelig forstå den fysiske og psykiske belastningen det er å ha blitt feilbehandlet. God meldekultur bidrar til bedre pasientsikkerhet og kan redde liv, sier Cordt-Hansen i NPE.