Knapt til å begripe at uønskede hendelser ikke blir meldt

Rapporten «Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser», som ble lagt frem torsdag, er deprimerende lesning. Det er knapt til å begripe at helseforetakene i 2023 fortsatt ikke ser ut til å ha forstått at uønskede hendelser skal rapporteres og læres av. Hvor vanskelig kan det egentlig være?

Rapporten fra Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) slår fast at det er stor variasjon i hvordan helseforetakene håndterer uønskede hendelser.

Farlig fryktkultur 

Det kommer frem at helsepersonell er redde for å melde ifra. De frykter at det kan få konsekvenser for dem personlig. Mange opplever at ledere ikke tar meldingene på alvor. Det mangler gode systemer og rutiner for slike saker. Videre kommer det frem at meldingssystemene som brukes, er så kompliserte og tidkrevende at både sykepleiere og leger har gitt opp.

Når mange samtidig opplever at ledere ikke tar meldingene på alvor, da preger frykt og avmakt ansatte mer enn lysten til å melde ifra og lære.

Rapportens til dels dystre innhold bør ikke overraske noen. Dette har vi hørt mange ganger før.

Konsekvensene er for store

Riksrevisjonen kom i 2015 med ramsalt kritikk av helseforetakenes manglende meldekultur. En oppfølgingsrapport fra 2019 viste en ørliten forbedring, men nærmere strykkarakter uten å stryke er det vanskelig å komme.

Eksemplene på fryktkultur og ledere som bruker tid og krefter på å skjule feil snarere enn å ta tak i dem, er for mange. Det kan ikke fortsette lenger.

Konsekvensene er for store. Ingen vet med sikkerhet omfanget av feil og uheldige hendelser i Helse-Norge. Det sier jo sitt om at meldingssystemene ikke fungerer som de skal. Men noe vet vi. Ferske tall fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE) viser en klar økning i antall saker med krav om erstatning etter behandling i helsetjenesten.

I 2022 mottok NPE 7079 klagesaker. I 2018 var antallet 5676. Totalstatistikk fra tidligere år viser at rundt én av tre får medhold i sin klage. Det er grunn til å anta at NPE bare ser toppen av isfjellet.

Uønskede hendelser skjer

Hver dag gjør mange tusen sykepleiere og leger her til lands sitt ytterste for å gi hver og en av oss riktig og trygg behandling når vi trenger det. Noen ganger går det galt.

At det gjøres feil, er ikke til å unngå. Det aller meste av medisinsk behandling og omsorg er forbundet med en viss risiko for at noe ikke går som planlagt. Det kan derfor være vanskelig å vite med sikkerhet om en hendelse rett og slett er en komplikasjon som ingen kunne forhindre, eller en hendelse som kunne vært unngått. Det kan ikke være til hinder for at saker meldes inn. Terskelen for å melde må være lav.

Ansatte i helsesektoren er mennesker som alle oss andre. Mennesker gjør feil. Konsekvensene kan dessverre bli langt mer alvorlig når det gjøres feil i helsetjenesten enn når vi andre tabber oss ut på en eller annen måte.

Ledere må ta ansvar

Bak hver eneste uønskede hendelse ligger personlig drama, lidelse, smerte og fortvilelse. Først og fremst for pasienter og pårørende. Men også for sykepleiere, leger og annet helsepersonell som har vært involvert i sakene.

Spørsmålet er hva helsetjenesten, ledere og den enkelte ansatte selv gjør for å forebygge uheldige hendelser.

Dagens virkelighet med stor sykepleiemangel og stort arbeidspress for både leger og sykepleiere gir grunn til bekymring. Det er og blir et lederansvar å gjøre alt for å minimalisere risikoen for feil. Tilstrekkelig bemanning med rett kompetanse må være på plass. Slik er det ikke alle steder i dag.

Det er også et lederansvar å sikre gode rutiner for kvalitetssikring i alle ledd av behandlingskjeden.

Pasienter og pårørende må tas på alvor

Det må etableres gode rutiner for håndtering av saker hvor pasient eller pårørende mener seg feilbehandlet eller dårlig håndtert. Her svikter det fortsatt. Norsk pasientforening mottar årlig mer enn 1000 henvendelser fra pasienter og pårørende som ikke føler seg godt ivaretatt.

I tillegg kommer alle sakene ingen av oss får høre om. Mørketallene er store. Som journalist har jeg fått mange henvendelser fra pasienter og pårørende. Felles for de fleste er fortvilelsen og avmaktsfølelsen de sitter med etter at noe gikk fryktelig galt i møtet med norsk helsetjeneste. Mange føler seg ikke sett, ikke tatt på alvor – og dårlig ivaretatt. De forstår at feil kan skje, men føler sinne over måten feilene blir håndtert på.

Feil må erkjennes og brukes aktivt for å hindre at nye feil begås. Pasienter og pårørende må tas på alvor.

Ta systemet, ikke personen

Helsepersonell som er involvert, må ivaretas, få støtte og føle seg trygge på at åpenhet om feil er både riktig og viktig. Sykepleiere og leger skal ikke bære byrden alene. 

Det må etableres en åpenhetskultur hvor alle ansatte føler seg trygge og ser verdien av å snakke om feilene. Bare da kan feil snus til konstruktiv lærdom.