fbpx – Vil du at JEG deler ut medisinene dine? Hopp til hovedinnhold

– Vil du at JEG deler ut medisinene dine?

Bildet viser et helsepersonell som finner frem medisiner fra et medisinskap
TRENGER KOMPETANSEN: – Vi opplevde at veilederne ikke hadde tid til å følge opp studentene, og at de utførte legemiddelhåndteringen selv for å spare tid, skriver innleggsforfatterne. Illustrasjonsfoto: Arne Trautmann / Mostphotos

– Vi sitter igjen med en opplevelse av at retningslinjene for legemiddelhåndtering i praksis er uklare, skriver Tone Bråthen og Karianne Gundersen.

Dette er et debattinnlegg. Innholdet gir uttrykk for skribentenes holdning.

Tenk at du baker en kake som inneholder sju ulike ingredienser. Det tilsvarer det gjennomsnittlige antallet forskjellige medikamenter som pasienter på norske sykehjem får hver dag.

Kaken, som du skal servere til familien din, må tilberedes helt nøyaktig. Ingrediensene må tilsettes i korrekt mengde til korrekt tid og på korrekt måte. Kaken må serveres på riktig fat, med passende skje eller gaffel, til rett person på et gitt tidspunkt.

Gjør du en feil, kan det ha dødelig utfall. Hadde du turt?

Legemiddelkompetansen må styrkes

I en praksisavdeling på sykehus døde en pasient fordi en sykepleierstudent ga et legemiddel på feil måte (1). Legemiddelet skulle gis via munnen, men ble gitt intravenøst. Veilederen var ikke til stede.

Det er behov for mer oppmerksomhet rundt legemiddelkompetanse i utdanningen.

Utdanningsinstitusjonen, praksisstedet og Helsetilsynet gikk sammen for å bedre rutinene, slik at liknende episoder ikke skal skje igjen. Tiltakene var færre studenter på avdelingen, å tilrettelegge for bedre veiledning, tydeligere merking av legemidler og opplæring i prosedyrer.

Etter vår erfaring er dette ikke nok. Det er behov for mer oppmerksomhet rundt legemiddelkompetanse i utdanningen.

14 døde etter feil legemiddelhåndtering

Legemidler er sentralt i behandlingen av sykdom. Sykepleiere bruker omtrent en tredel av arbeidstiden på legemiddelhåndtering (2).

Skader i forbindelse med legemidler er blant de mest utbredte pasientskadene på sykehus. I 2017 ble det registrert rundt 1700 tilfeller av feil knyttet til legemiddelhåndtering. I 83 av hendelsene var det betydelig pasientskade. I 14 av hendelsene døde pasienten (3, 4). Det er derfor viktig at sykepleierstudenter utvikler god legemiddelkompetanse som bidrar til trygg legemiddelhåndtering.

Samme sykehus, ulike retningslinjer

Avbrytelser, støy og tidspress påvirker studentenes legemiddelhåndtering. I løpet av praksisperioden vår erfarte vi at veilederne hadde ansvaret for flere studenter samtidig. Vi opplevde at veilederne ikke hadde tid til å følge opp studentene, og at de utførte legemiddelhåndteringen selv for å spare tid.

Vi gikk derfor glipp av læresituasjoner og fikk mindre veiledning og dårligere læringsutbytte av praksis.

Studentene er under opplæring, og tilstrekkelig veiledning er nødvendig for å ivareta pasientsikkerheten. I praksisperiodene opplevde vi at et godt forhold til veilederen ga bedre kommunikasjon og samarbeid. Det ble da lettere å være ærlig om våre egne behov.

Uklare retningslinjer og varierende veiledning reduserte læringsmulighetene i praksis.

Men kompetansen og holdningen hos veilederne varierte. Dette påvirket studentenes utvikling av legemiddelkompetanse.

Som studenter erfarte vi at avdelinger på samme sykehus hadde ulike retningslinjer for hva vi fikk lov til å utføre. Vi ble derfor usikre på hva vi fikk lov til å gjøre. Uklare retningslinjer og varierende veiledning reduserte læringsmulighetene i praksis.

Studentene har også med seg for lite kompetanse i legemiddelhåndtering fra utdanningen. Dermed er de engstelige for å gjøre alvorlige feil i håndteringen av legemidler når de kommer ut i praksis.

Utdanningen utvikler studentenes legemiddelkompetanse, men vi mener at legemiddelhåndtering likevel kunne ha vært mer i fokus. Mengdetrening bidrar til økt kompetanse, som kan redusere risikoen for legemiddelfeil.

Kjørereglene er uklare

Utdanningsinstitusjonen og praksisfeltet har sammen ansvar for å utdanne gode sykepleiere. Vi sitter igjen med en opplevelse av at retningslinjene for legemiddelhåndtering i praksis er uklare.

Vi ser behovet for en felles «kokebok» med klare oppskrifter for hvilke oppgaver studenter kan utføre innen legemiddelhåndtering. Denne kokeboken må utdanningsinstitusjonen og praksisfeltet skrive sammen for å kvalitetssikre rutiner når de skal «lage» nye sykepleiere.

Pasienter skal ikke utsettes for legemiddelfeil. Likevel er legemiddelfeil uunngåelige i den virkelige verdenen, og alvorlige feil skjer. Økt oppmerksomhet på legemiddelhåndtering i utdanningen kan gjøre nyutdannede sykepleiere bedre rustet til arbeidslivet og bedre pasientsikkerheten.

Dette innlegget er laget på bakgrunn av vår bacheloroppgave ved sykepleierutdanningen ved Institutt for helsevitenskap, NTNU i Gjøvik. Deler av oppgaven ble brukt i Tilsynsmeldingen 2021 etter forespørsel fra Statens helsetilsyn.

Referanser

1.       Hernæs N. Ga medisin som gjorde at pasient døde – sykehuset får hard kritikk. Sykepleien. 25. februar 2020. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2020/02/ga-medisin-som-gjorde-pasient-dode-sykehuset-far-hard-kritikk (nedlastet 01.07.2021).

2.       Holm S, Notevarp JO. Klinisk legemiddelhåndtering. 2. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2018.

3.       Meld. St. 11 (2018–2019). Kvalitet og pasientsikkerhet 2017. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2019.

4.       Amdahl P. Fakta: Så mange pasientskader og alvorlige hendelser skjer. Sykepleien. 19. november 2019. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2019/09/fakta-sa-mange-pasientskader-og-alvorlige-hendelser-skjer (nedlastet 30.06.2021).

Les også:

Tilsynsrapport Legen sa kalsiumklorid, sykepleieren hørte kaliumklorid – pasient døde

Nærbilde av sprøytespiss.
FATAL FEIL: En sykepleier oppfattet legens muntlige forordning feil, og forvekslingen mellom kalium og kalsium ble heller ikke oppdaget i senere ledd. Foto: Mostphotos

Misforståelse av én enkelt bokstav ble fatal for en kritisk syk pasient ved et norsk sykehus. Det fremgår av en fersk tilsynsrapport fra Helsetilsynet.

En kritisk syk pasient med lav kalsiumverdi og høy kaliumverdi i blodet skulle gjennom en akutt operasjon ved et norsk sykehus.

Ved innleggelse til operasjonen ga legen muntlig forordning til en sykepleier om å hente kalsiumklorid, men sykepleieren oppfattet det som «kaliumklorid».

Verken legen, anestesisykepleieren eller en annen involvert sykepleier, oppdaget feilen. Kaliumklorid ble derfor administrert intravenøst, pasienten fikk hjertestans og døde.

En spesiell risiko

Helsetilsynet har tidligere fremhevet at forveksling av kalium- og kalsiumklorid utgjør en spesiell risiko, og konkluderer i sin tilsynsrapport med at det aktuelle sykehuset ikke hadde lagt til rette for forsvarlig håndtering av slike legemidler.

Tilsynet påpeker blant annet også mangelfull opplæring av medarbeidere i dobbeltkontroll, men mener sykehuset har iverksatt risikoreduserende tiltak etter hendelsen.

Helsetilsynets konklusjon
  • XXXXXX ga ikke pasienten forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4. De muntlige forordningene som ble gitt om legemiddelet ble ikke forstått, dobbeltkontroll ble ikke utført fullstendig, og pasienten fikk injisert feil legemiddel.
  • XXXXXX hadde ikke lagt til rette for forsvarlig legemiddelhåndtering av kaliumklorid og kalsiumklorid, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, 7 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, jf. legemiddelhåndteringsforskriften § 4.
  • XXXXXX har iverksatt risikoreduserende tiltak etter denne hendelsen. Etter Statens helsetilsyns vurdering har virksomheten arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a.

Hele tilsynsrapporten kan leses her.

Kritisk syk

Kvinnen som døde, var i utgangspunktet kritisk syk. Hun hadde kreft, og et større kirurgisk inngrep var planlagt. Ti dager før den planlagte operasjonen ble tilstanden forverret, og hun ble lagt inn på akuttmottaket.

Ifølge tilsynsrapporten ble det raskt avdekket at det forelå passasjehinder i tarm, forstyrrelser i blodprøver, dehydrering og tegn til infeksjon, og pasienten ble flyttet til intensivavdelingen.

Rundt fem timer etter innleggelse ble hun betydelig dårligere, og det ble bestemt å igangsette en akutt operasjon for at hun skulle overleve.

Da hun kom til operasjonsstua, hadde hun lunge- og sirkulasjonssvikt og status som HLR minus.

Ligger i samme skuff

Det var i forbindelse med innledning til operasjonen at legen ga sykepleieren muntlig forordning om kalsiumklorid. Dette skulle brukes intravenøst som ledd i korreksjon av forstyrrelser i elektrolyttbalansen og dårlig blodsirkulasjon.

Sykepleieren oppfattet altså ordet feil, og hentet kaliumklorid fra et rom utenfor operasjonsstua.

Kalium og kalsium ligger ved siden av hverandre i samme skuff i operasjonsgangen.

Ifølge tilsynsrapporten utførte legen og anestesisykepleieren en ufullstendig dobbeltkontroll av legemiddelet. Feilen ble heller ikke oppdaget av sykepleieren som noterte i den elektroniske kurven at pasienten fikk administrert kaliumklorid.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.