Tilsynsrapport Legen sa kalsiumklorid, sykepleieren hørte kaliumklorid – pasient døde

Nærbilde av sprøytespiss.
FATAL FEIL: En sykepleier oppfattet legens muntlige forordning feil, og forvekslingen mellom kalium og kalsium ble heller ikke oppdaget i senere ledd.

Misforståelse av én enkelt bokstav ble fatal for en kritisk syk pasient ved et norsk sykehus. Det fremgår av en fersk tilsynsrapport fra Helsetilsynet.

En kritisk syk pasient med lav kalsiumverdi og høy kaliumverdi i blodet skulle gjennom en akutt operasjon ved et norsk sykehus.

Ved innleggelse til operasjonen ga legen muntlig forordning til en sykepleier om å hente kalsiumklorid, men sykepleieren oppfattet det som «kaliumklorid».

Verken legen, anestesisykepleieren eller en annen involvert sykepleier, oppdaget feilen. Kaliumklorid ble derfor administrert intravenøst, pasienten fikk hjertestans og døde.

En spesiell risiko

Helsetilsynet har tidligere fremhevet at forveksling av kalium- og kalsiumklorid utgjør en spesiell risiko, og konkluderer i sin tilsynsrapport med at det aktuelle sykehuset ikke hadde lagt til rette for forsvarlig håndtering av slike legemidler.

Tilsynet påpeker blant annet også mangelfull opplæring av medarbeidere i dobbeltkontroll, men mener sykehuset har iverksatt risikoreduserende tiltak etter hendelsen.

Kritisk syk

Kvinnen som døde, var i utgangspunktet kritisk syk. Hun hadde kreft, og et større kirurgisk inngrep var planlagt. Ti dager før den planlagte operasjonen ble tilstanden forverret, og hun ble lagt inn på akuttmottaket.

Ifølge tilsynsrapporten ble det raskt avdekket at det forelå passasjehinder i tarm, forstyrrelser i blodprøver, dehydrering og tegn til infeksjon, og pasienten ble flyttet til intensivavdelingen.

Rundt fem timer etter innleggelse ble hun betydelig dårligere, og det ble bestemt å igangsette en akutt operasjon for at hun skulle overleve.

Da hun kom til operasjonsstua, hadde hun lunge- og sirkulasjonssvikt og status som HLR minus.

Ligger i samme skuff

Det var i forbindelse med innledning til operasjonen at legen ga sykepleieren muntlig forordning om kalsiumklorid. Dette skulle brukes intravenøst som ledd i korreksjon av forstyrrelser i elektrolyttbalansen og dårlig blodsirkulasjon.

Sykepleieren oppfattet altså ordet feil, og hentet kaliumklorid fra et rom utenfor operasjonsstua.

Kalium og kalsium ligger ved siden av hverandre i samme skuff i operasjonsgangen.

Ifølge tilsynsrapporten utførte legen og anestesisykepleieren en ufullstendig dobbeltkontroll av legemiddelet. Feilen ble heller ikke oppdaget av sykepleieren som noterte i den elektroniske kurven at pasienten fikk administrert kaliumklorid.

Les også:

59 sykepleiere mistet sin autorisasjon i 2018

Dosett og foreskjellige pakker med medisiner.
RUS OG TYVERI: Rusmisbruk og medikamenttyveri er fremdeles den vanligste årsaken til at sykepleiere mister autorisasjonen. (Illustrasjonsbilde)

I 2018 mistet 155 helsepersonell til sammen 160 autorisasjoner. 59 av dem var sykepleiere.

Det er fremdeles misbruk av rusmidler og atferd uforenlig med yrkesutøvelsen som er den vanligste årsaken til at helsepersonell mister autorisasjonen, melder Helsetilsynet.

Her er oversikten over årsakene til at sykepleiere mistet autorisasjonen i 2018:

  • Ni sykepleiere mistet autorisasjonen på grunn av helsefaglig svik i yrkesutøvelsen
  • 34 mistet autorisasjon på grunn av rusmiddelbruk
  • 12 mistet autorisasjonen på grunn av legemiddeltyveri
  • To mistet autorisasjonen på grunn av seksuell utnyttelse av pasient
  • Tre mistet autorisasjonen på grunn av rollesammenblanding
  • Åtte mistet autorisasjonen på grunn av annen atferd i yrkesutøvelsen
  • 17 mistet autorisasjonen på grunn av annen atferd utenfor yrkesutøvelsen
  • Fire mistet autorisasjonen på grunn av sykdom
  • Fire mistet godkjenning i utlandet