fbpx Slik kan ernæringsmessig risiko følges opp bedre Hopp til hovedinnhold

Slik kan ernæringsmessig risiko følges opp bedre

Bildet viser en pasient på sykehus som har en tallerken med mat foran seg
PASS PÅ: Pasienter på norske sykehus har høy ernæringsmessig risiko. Illustrasjonsfoto: Sasirin Pamai / Mostphotos

Et prosjekt på Rikshospitalet viste at sykepleierne tok mer ansvar i ernæringsarbeidet når de fikk undervisning om temaet, og når det ble innført nye rutiner.

Hovedbudskap

Hensikten med kvalitetsforbedringsprosjektet var å vurdere om undervisning og innføring av nye ernæringsrutiner bidro til at sykepleierne tok mer ansvar i ernæringsarbeidet. Prosjektet kan ha bidratt til at ernæring har fått større oppmerksomhet; sykepleierne tok mer ansvar for pasientens ernæringsstatus og iverksatte nødvendige tiltak. Trolig var bevisstgjøringen av sykepleiernes ernæringskunnskap og et styrket samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog viktige resultater fra prosjektet.

En rekke studier viser at det er høy forekomst av risiko for underernæring og underernæring, såkalt ernæringsmessig risiko, blant pasienter på norske sykehus (1–3). En sentral del av god ernæringspraksis i spesialisthelsetjenesten er å identifisere ernæringsmessig risiko (4).

Når en slik risiko er identifisert, kan individuell behandling iverksettes. Studier indikerer at tidlig ernæringsintervensjon reduserer komplikasjoner, sykehusoppholdets lengde, reinnleggelser, dødelighet og kostnader i forbindelse med sykehusopphold (5–6).

Ernæringsarbeid er et tverrfaglig anliggende (5), der sykepleiere har en sentral rolle. Det er imidlertid identifisert en rekke barrierer mot utøvelse av god ernæringspraksis. Blant annet rapporterer sykepleiere at de har lite kunnskap om ernæring, mangel på tid og mangelfull dokumentasjon av ernæring (2, 7–9).

Kvalitetsforbedringsprosjektet startet

I 2013 innførte Nyre- og gastromedisinsk sengepost ved Rikshospitalet, Oslo universitetssykehus (OUS) ernæringsscreening av alle inneliggende pasienter på bakgrunn av anbefalingene i «Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring» (4).

Sengeposten mottar elektive pasienter og ø-hjelpspasienter som har en akutt eller kronisk sykdom, enten i nyrene, leveren, bukspyttkjertelen, galleveiene eller mage- og tarmsystemet, primært i aldersgruppen 18–85 år.

Sykepleierne på posten screenet pasientene ved innkomsten og deretter en uke etter innleggelsen ved hjelp av Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002).

Flere av sykepleierne uttrykte at de hadde for lite kunnskap om effektive og individuelle ernæringstiltak til pasienter som var i ernæringsmessig risiko. I tillegg oppga de å være usikre på sin egen rolle i ernæringsarbeidet. Vi erfarte at den ukentlige screeningen av pasientene ofte uteble på sengeposten.

På bakgrunn av disse erfaringene iverksatte vi et kvalitetsforbedringsprosjekt. Hensikten var å vurdere hvorvidt økt kompetanse i form av undervisning og innføring av nye ernæringsrutiner ville bidra til at sykepleierne tok mer ansvar for å iverksette tiltak for pasienter i ernæringsmessig risiko.

Prosjektets innhold

Prosjektet innebar at sykepleierne fikk undervisning i ernæring, og at vi innførte to nye rutiner på sengeposten: én fast screeningdag i uken og et eget ernæringsdokument i pasientjournalene. Prosjektet hadde en varighet på 8,5 måneder og ble startet 18. oktober 2016 og avsluttet 30. juni 2017.

Slik foregikk undervisningen

Før prosjektet startet opp, fikk sykepleierne på sengeposten undervisning. Undervisningen var todelt og varte i 1,5 timer. Første delen av undervisningen omhandlet innføring i fast screeningdag, oppretting og bruk av det nye ernæringsdokumentet. To av prosjektmedarbeiderne som arbeidet klinisk på sengeposten, holdt denne undervisningen.

Den andre delen av undervisningen ble holdt av en klinisk ernæringsfysiolog (KEF), og følgende temaer ble belyst: juridiske rammer og retningslinjer, ernæringsmessig risiko for sengepostens pasienter, spesielle ernæringshensyn, sentrale ernæringstiltak og beregning av energibehov.

Undervisningen vektla hva som er sykepleiefaglige oppgaver i ernæringsarbeidet, og det ble utarbeidet retningslinjer for når KEF skulle kontaktes.

Nye rutiner som vi innførte

Fast screeningdag

Vi innførte rutinemessig screening med NRS 2002 av alle inneliggende pasienter én fast dag i uken. NRS 2002 består av en innledende screening og en hovedscreening. Innledende screening inkluderer fire spørsmål om kroppsmasseindeks (KMI <20,5), ufrivillig vekttap i løpet av de siste tre månedene, redusert matinntak den siste uken og alvorlig sykdom.

Vi innførte rutinemessig screening med NRS 2002 av alle inneliggende pasienter én fast dag i uken.

Hvis svaret er nei på alle fire spørsmålene, gjentas den innledende screeningen etter én uke hvis pasienten fortsatt er innlagt. Hvis svaret er ja på et av de fire spørsmålene, gjennomføres hovedscreening, og det foretas en grundigere vurdering av pasientens ernærings- og sykdomstilstand. Poengsummen går fra 0 til 7, og en skår >3 indikerer ernæringsmessig risiko (10).

Ernæringsdokument i DIPS

Vi utarbeidet et eget ernæringsdokument knyttet til pasientens behandlingsplan i det elektroniske journalsystemet DIPS. Dokumentet inkluderte ernæringsstatus fra de ukentlige screeningene med NRS 2002 fra innkomst til utskrivelse og tiltak som var satt i gang under innleggelsen.

Alle pasientene skulle få opprettet et ernæringsdokument innen 24 timer etter innleggelsen, fortrinnsvis ved innkomsten.

Evaluering underveis i prosjektet

Underveis i prosjektperioden foretok vi 14 evalueringer over 35 uker. Hensikten med jevnlige evalueringer var å kartlegge om sykepleierne fulgte opp de nye ernæringsrutinene, om ernæringsdokumentet var anvendbart, og om vi skulle gjøre noen forbedringer på dokumentasjonen underveis.

Evalueringene tok utgangspunkt i et oppsatt skjema vi hadde utarbeidet på forhånd. Ved hver evaluering gikk vi gjennom alle opprettede ernæringsdokumenter til pasienter som var inneliggende på sengeposten.

Vi registrerte hvor mange inneliggende pasienter som hadde fått opprettet ernæringsdokument, samt tidspunktet for opprettelse. Vi så også på hvorvidt dokumentene var fullstendig utfylt, hvor mange pasienter med NRS 2002-skår ≥3, og hvorvidt tiltak var iverksatt.

Spørreskjema etter avsluttet prosjektperiode

Vi sendte ut et spørreskjema til alle sykepleierne som hadde vært ansatt på sengeposten i prosjektperioden, inkludert de som hadde sluttet eller var i permisjon. Spørreskjemaet besto av to deler. Del 1 dreide seg om sykepleiernes opplevelse av ernæringsdokumentet, ernæringsscreening, kunnskap om ernæring og samarbeid med KEF og kjøkkenpersonalet.

Del 2 av spørreskjemaet var kun for sykepleierne som hadde deltatt i ernæringsundervisningen. Spørsmålene tok utgangspunkt i hvorvidt de opplevde undervisningen som nyttig med tanke på ny kunnskap, hvilken opplevelse de hadde av ansvaret, hvorvidt de iverksetter tiltak i større grad enn tidligere, og hvordan samarbeidet var med KEF.

Spørreskjemaet ble sendt ut til 25 sykepleiere, og svarprosenten var 76 (n = 19). Spørreskjemaet ble besvart anonymt, og vi foretok deskriptive analyser ved hjelp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versjon 24.

Opprettet ernæringsdokument

Resultatene fra de jevnlige evalueringene viste at 26 prosent (n = 6) til 86,9 prosent (n = 20) av pasientene som var innlagt på evalueringstidspunktet, hadde fått opprettet ernæringsdokument (tabell 1). Med unntak av én uke var mellom 46,1 prosent (n = 22) og 91,6 prosent (n = 25) av ernæringsdokumentene opprettet innen 24 timer.

Forekomsten av ernæringsmessig risiko (skår ≥3) varierte mellom 20 og 67 prosent, og evalueringene viste at tiltak var igangsatt i de fleste tilfellene ved skår ≥3.

Tabell 1. Evaluering av nye rutiner fordelt på prosjektuker

Ernæringsdokumentet ble ulikt mottatt

Litt over halvparten av sykepleierne (68 prosent, n = 13) rapporterte at de ikke syntes det nye ernæringsdokumentet var ressurskrevende. Sykepleierne som opplevde dokumentet som ressurskrevende (26 prosent, n = 5), oppga at årsaken var at det tok tid å fylle det ut.

En av respondentene skrev følgende i fritekstrubrikken: «Dersom pasienten har mange utfordringer i forhold til ernæring og allergier, kan det ta mye tid på en travel dagvakt.»

En annen påpekte følgende: «Noen ganger må man forklare pasienten spørsmålene, og noen ganger er pasienten usikker på egne data, og da kan det ta mye tid.»

De tre andre respondentene fremhevet at de i hovedsak syntes at ernæringsdokumentet var tidkrevende fordi det skulle fylles ut i innkomstsituasjonen. Flere av respondentene påpekte at ernæringsdokumentet kunne være nyttig når de hadde pasienter som var innlagt over tid. En skrev følgende: «Det [ernæringsdokumentet] er lurt når man har langliggere.»

De to sykepleierne som oppga at ernæringsdokumentet ikke var nyttig, påpekte at ernæringsdokumentet ikke ble anvendt. Det kom frem at litt over halvparten av sykepleierne (58 prosent, n = 11) opplevde dokumentet som delvis nyttig. Vi erfarte at dokumentet i liten grad ble benyttet aktivt av sykepleierne etter opprettelsen, noe som også ble kommentert i spørreskjemaet.

I fritekstrubrikken oppga en av respondentene at årsaken var følgende: «Siden man oppretter [ernæringsdokumentet] på alle, blir det nok ikke brukt like hyppig som det burde». En annen skrev dette: «Vi iverksetter tiltak uavhengig av dokumentet, synes jeg.»

Ernæringsarbeid er tverrfaglig

Ernæringsarbeid er et tverrfaglig fagfelt, og sykepleiere må samarbeide med blant annet leger og KEF (10). Prosjektlederen og prosjektdeltakerne var i jevnlig dialog med KEF om forbedringer av ernæringsrutinene. Tilbakemeldingene fra KEF underveis i prosjektet var at ernæringsdokumentet var nyttig, og at det ble benyttet aktivt av KEF for å oppdatere seg på pasientenes ernæringsstatus.

I en studie kom det frem at hyppig besøk av KEF på enheter der underernæring er vanlig, førte til betydelig større oppmerksomhet på ernæring hos sykepleiere og leger (11). Det ser ut til å samsvare med våre erfaringer.

Vi så at sykepleierne fikk større bevissthet om hva en ernæringsscreening innebærer, og begynte å henvise til KEF tidligere i forløpet. I tillegg registrerte vi tidlig i prosjektperioden at sykepleierne i mye større grad enn før prosjektstart diskuterte ulike tiltak hos pasienter i ernæringsmessig risiko.

Sykepleierne fikk større bevissthet om hva en ernæringsscreening innebærer.

KEF ga tilbakemelding om at hun opplevde at samarbeidet med sykepleierne etter oppstarten av prosjektet var tettere og mer hensiktsmessig. En utfordring var imidlertid at leger og andre tverrfaglige samarbeidspartnere ikke brukte ernæringsdokumentet i like stor grad som KEF.

Det medførte at sykepleierne måtte dobbeltføre og videreformidle muntlig til legene for at de skulle få informasjon om pasientens ernæringsstatus og iverksatte tiltak.

I en studie vektla sykepleierne at når data om ernæringsarbeid var lite etterspurt av legene, var det mindre motiverende å gjennomføre dokumentasjonen (8). Manglende tverrfaglig samarbeid er beskrevet i flere studier som en hemmende faktor for god ernæringspraksis (2).

Undervisningen økte kunnskapen 

Flesteparten av sykepleierne, uavhengig av om de hadde deltatt i undervisningen eller ikke, oppga at de hadde tilstrekkelig kunnskap om ernæring til å behandle sengepostens pasienter. De fleste (74 prosent, n = 14) oppga at det var ganske godt tilrettelagt på sengeposten for å iverksette ernæringstiltak, som for eksempel ønskekost.

Det var totalt ti sykepleiere som svarte på del 2 av spørreskjemaet, og alle rapporterte at de syntes undervisningen var litt eller svært nyttig. De fleste oppga at de hadde fått litt ny kunnskap om ernæring gjennom undervisningen.

Alle rapporterte at de syntes undervisningen var litt eller svært nyttig.

Over halvparten (67 prosent, n= 8) oppga at de i større grad opplevde å ha mer ansvar for pasientens ernæringsstatus, og at de i stor grad iverksatte ernæringstiltak til pasienter i ernæringsmessig risiko sammenliknet med før undervisningen.

Samtidig oppga 67 prosent (n = 8) at de kun hadde lært litt nytt om iverksetting av ernæringstiltak etter endt undervisning. Det at de fleste sykepleierne svarte at de kun lærte litt nytt i undervisningen med KEF, kan trolig skyldes at mange var nyutdannet og hadde mye kunnskap friskt i minne fra studiene, eller at det som ble lagt frem, var presentert tidligere på fagdager og fagmøter.

Undervisningen kan også ha bidratt til en bevisstgjøring hos sykepleierne, slik at de ble mer oppmerksom på hvilken kunnskap de innehadde, og hvordan de kunne bruke den. En studie som undersøkte sykepleiernes kunnskap om ernæring og deres evne til å ta ansvar i ernæringsarbeidet før og etter et undervisningsopplegg, ser ut til å samsvare med våre resultater.

Det kom frem at sykepleiernes økte kunnskaper etter undervisningen førte til at de ble mer bevisst på sin egen rolle og tok mer ansvar for å sette i gang tiltak hos pasienter i ernæringsmessig risiko (12). I undervisningen tydeliggjorde KEF sykepleiernes eget ansvarsområde, noe som trolig bidro til at sykepleierne ble mer trygge på sin egen rolle i ernæringsarbeidet.

Forankring hos ledelsen og medarbeidere

Informasjon og opplæring alene er sjelden tilstrekkelig for å lykkes med å etablere ny praksis. Faktorer som støtte fra ledelsen samt faglig kompetente og engasjerte medarbeidere som har tilstrekkelig tilgang på ressurser, er trolig avgjørende for å lykkes.

I en studie kom det frem at når sykepleielederen aktivt støtter ernæringsarbeidet, opplever sykepleierne det som positivt, og det medfører høyere screeningprosent (13). Prosjektet var helt fra starten av forankret i ledelsen, både i selve avdelingen og på sengeposten. Vi hadde jevnlige møter med ledelsen for å informere om prosjektets fremdrift og diskuterte problemstillinger som dukket opp underveis.

Det var trolig positivt for gjennomføringen av prosjektet at sykepleiere med gode kunnskaper om ernæring og som arbeidet klinisk, var med som prosjektmedarbeidere og pådrivere i implementeringen og underveis i prosjektet. Tilgjengelige ressurspersoner eller et team som har spesiell kunnskap innenfor ernæring, er fremhevet i flere studier som betydningsfullt for å forbedre ernæringsarbeidet (14–15).

Prosjektet var helt fra starten av forankret i ledelsen.

Vårt inntrykk er at sykepleierne opplevde det som mindre belastende når påminnelse om screening kom fra en kollega, fordi det føltes mer som en kollegial «trenger du hjelp med noe»-holdning. Det er mulig at hvis påminnelsen hadde kommet fra ledelsen, ville sykepleierne opplevd det som en «streng» påminnelse om at de ikke hadde gjort jobben sin.

Ernæringsarbeidet ble på den måten mer et samarbeid enn et direkte krav fra ledelsen, spesielt i travle perioder. Underveis i prosjektet informerte vi sykepleierne om resultatene fra evalueringene, som for eksempel hvor mange prosent av pasientene som hadde fått opprettet ernæringsdokument.

«Ernæringsprosjektet» var også et eget punkt på personalmøter, slik at sykepleierne fikk mulighet til å komme med tilbakemelding. De jevnlige evalueringene, hvor vi på samme tidspunkt oppdaterte sykepleierne om status for prosjektet, ble samtidig en påminnelse om å foreta screening.

Referanser

1.    Tangvik RJ, Tell GS, Guttormsen AB, Eisman JA, Henriksen A, Nilsen RM, et al. Nutritional risk profile in a university hospital population. Clin Nutr. 2015;34(4):705–11.

2.    Eide HD, Halvorsen K, Almendingen K. Barriers to nutritional care for the undernourished hospitalised elderly: perspectives of nurses. J Clin Nurs. 2015;24(5–6):696–706.

3.    Jacobsen EL, Brovold T, Bergland A, Bye A. Prevalence of factors associated with malnutrition among acute geriatric patients in Norway: a cross-sectional study. BMJ Open. 2016;6(9):e-011512.

4.    Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Oslo: Helsedirektoratet; 2013. IS-1580. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-og-behandling-av-underernering (nedlastet 08.05.2020).

5.    Tappenden KA, Quatrara B, Parkhurst ML, Malone AM, Fanjiang G, Ziegler TR. Critical role of nutrition in improving quality of care: an interdisciplinary call to action to address adult hospital malnutrition. J Parenter Enter Nutr. 2013;37(4):482–97.

6.    Khalatbari-Soltari S, Marques-Vidal P. The economic cost of hospital malnutrition in Europe; a narrative review. Clin Nutr ESPEN. 2015;10(3):89–94.

7.    Mowe M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unosson M, Rothenberg E, et al. Insufficient nutritional knowledge among health care workers? Clin Nutr. 2008;27(2):196–202.

8.    Juul HJ, Frich JC. Kartlegging av underernæring i sykehus: Hva hemmer og fremmer sykepleieres bruk av screeningverktøy for identifisering av ernæringsmessig risiko? Nordisk Sygeplejeforskning. 2013;3(2):77–89.

9.    Kårstad KÅ, Olsen NR, Sygnestveit K, Jamtvedt G, Aarflot M, Tangvik RJ. Dokumentasjonen av ernæringspraksis i spesialisthelsetjenesten er mangelfull. Sykepleien Forskning. 2018;13(72857):e-72857. DOI: 10.4220/Sykepleienf.2018.72857

10.  Helsedirektoratet. Kosthåndboken – veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; 2016. IS-1972. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/kosthandboken (nedlastet 08.05.20).

11.  Thoresen L, Rothenberg E, Beck AM, Irtun Ø. Doctors and nurses on wards with greater access to clinical dietitians have better focus on clinical nutrition. J Hum Nutr Diet. 2008;21(3):239–47.

12.  Bjerrum M, Tewes M, Pedersen P. Nurses’ self-reported knowledge about and attitude to nutrition – before and after a training programme. Scand J Caring Sci. 2012;26(1):81–9.

13.  Porter J, Raja R, Cant R, Aroni R. Exploring issues influencing the use of the Malnutrition Universal Screening Tool by nurses in two Australian hospitals. J Hum Nutr Diet. 2009;22(3):203–9.

14.  Green SM, James EP. Barriers and facilitators to undertaking nutritional screening of patients: a systematic review. J Hum Nutr Diet. 2013;26(3):211–21.

15.  Lindorff-Larsen K, Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, The Scandinavian Nutrition Group. Management and perception of hospital undernutrition. A positive change among Danish doctors and nurses. Clin Nutr. 2007;26(3):371–8.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Bedre opplæring gjorde at flere ble screenet for underernæring

Bildet viser en eldre mann i en sykehusseng som har fått servert et måltid mat på sengen.
HELSEGEVINST: Ved alvorlig sykdom trenger gjerne kroppen mer energi. Et tilpasset kosthold og andre ernæringstiltak kan bedre matinntaket og ernæringsstatusen. Foto: Dan Burch / Mostphotos

Likevel er det for få som screenes, og dokumentasjonen er mangelfull. Det er status etter et femårig ernærings- og dokumentasjonsprosjekt i Helse Stavanger.

Underernæring er utbredt blant pasienter på sykehus. Undersøkelser fra Norge og andre europeiske land viser at rundt 30 prosent av pasienter på sykehus er underernærte eller i risiko for å bli det (1).

Viktigheten av god ernæringspraksis er stadfestet både gjennom forskning, av sentrale myndigheter og i strategidokumenter til de regionale og lokale helseforetakene (2, 3). I tillegg er ernæring vurdert som en av de fem mest fundamentale oppgavene i sykepleie (4).

En viktig del av ernæringsarbeidet er å dokumentere observasjoner og tiltak. Det sikrer kontinuitet og sikkerhet i ernæringsarbeidet. Ved Helse Stavanger HF har vi hatt et femårig prosjekt for å bedre ernæringspraksisen og sykepleiedokumentasjonen om ernæring. Denne artikkelen beskriver gjennomføringen og resultatene av prosjektet.

Underernæring på sykehus

Underernæring er en ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer kan gi uønsket effekt i form av vekttap, redusert muskelmasse, forverret fysisk og mental funksjon eller dårligere utfall ved sykdom og behandling (5). Ufrivillig vekttap, lav kroppsmasseindeks (KMI), lavt matinntak over tid og/eller kritisk sykdom er tegn på at en pasient er eller står i fare for å bli underernært (6).

Underernæring kan forekomme uansett alder, vekt og sykdom (1). Pasientgrupper som er spesielt utsatt, er kronisk hjerte- og lungesyke, kreftpasienter og pasienter med alvorlige infeksjoner. Eldre, funksjonshemmede, psykiatriske langtidspasienter og rusmisbrukere er også i særlig risiko (2).

Underernæring kan forekomme uansett alder, vekt og sykdom.

Ved alvorlig sykdom eller krevende behandlinger vil kroppens behov for energi ofte øke. Hvis dette behovet ikke dekkes, svekkes forutsetningene for å tåle behandlingen, og det kan føre til komplikasjoner, infeksjoner og lengre sykehusopphold. Tilpasset kosthold og andre ernæringstiltak kan bedre matinntaket og ernæringsstatusen og kan gi helsemessig gevinst i form av redusert behov for helsetjenester, bedret livskvalitet og overlevelse (7).

Ernæringsmessig risiko

For pasienter som er eller står i fare for å bli underernært (i ernæringsmessig risiko), er det viktig med tidlig innsats fordi det er lettere og billigere å forebygge enn å behandle etablert underernæring (8). I henhold til norske helsemyndigheter skal alle pasienter på sykehus vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg (2).

Det finnes ulike verktøy for å avdekke ernæringsmessig risiko. På sykehus er Nutritional Risk Screening (NRS-2002) ofte brukt (6). De som er funnet å være i risiko, skal gjennomgå en individuell kartlegging av ernæringsstatus. Kartleggingen skal avdekke om pasienten trenger en individuell ernæringsplan med konkrete tiltak. Dokumentasjon av ernæringsstatus og tiltak skal sikre videreføring til neste omsorgsledd (2).

Sykepleiedokumentasjon

Sykepleierne har plikt til å føre journal og registrere opplysninger om pasienten. Det er dessuten i samsvar med god yrkesetikk. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen som gis til pasienten (9).

Når pasienten er i ernæringsmessig risiko, skal datasamlingen avdekke pasientens behov for sykepleie. I behandlingsplanen og evalueringen dokumenteres aktuelle sykepleietiltak for å bedre ernæringsstatusen til pasienten og videre effekten av tiltakene som er iverksatt for å nå målet om en bedret ernæringsmessig situasjon.

Behandlingsplanen om ernæring skal sikre god kvalitet på og kontinuitet i sykepleien til pasienten. Videre skal den sikre at nødvendige tiltak for å bedre ernæringssituasjonen blir overført til annet helsepersonell og til andre deler av helsetjenesten.

I DIPS (elektronisk pasientjournal) er det utarbeidet og lagt inn en veiledende behandlingsplan for ernæring. En veiledende behandlingsplan (VBP) er en preformulert oversikt over sykepleiediagnoser, mål og relevante sykepleietiltak.

Hensikten er å sikre kvaliteten på sykepleien til pasienten og spare tid på dokumentasjonsarbeidet. Sykepleieren velger sykepleiediagnoser, mål og tiltak i den preformulerte oversikten og individualiserer dem til den enkelte pasienten.

Problemstilling

Vi ønsket å se om en intervensjon som består av opplæring i bruk av ernæringsscreeningsverktøy og sykepleiedokumentasjon, bedrer rutiner i ernæringsarbeidet. Vi undersøkte om opplæringen førte til at andelen pasienter som ble screenet for ernæringsmessig risiko, økte. I tillegg testet vi om opplæringen førte til bedre kvalitet på sykepleiedokumentasjonen med individuelle tiltak for ernæring i pasientens journal.

Metode

Denne studien er en praksisnær, kompleks intervensjonsstudie. Praksisnære studier kjennetegnes ved at de utføres i tett samarbeid med aktørene i felten (10). Kompleksiteten ligger i at det er mange ulike faktorer som kan påvirke intervensjonen, slik som ulike poster, ulike kulturer og kunnskapsgrunnlag. I neste omgang kan disse faktorene gi ulike effekter på intervensjonen. Vi har prøvd å ta høyde for denne kompleksiteten i studien.

For å evaluere effekten av intervensjonen foretok vi en datainnsamling der vi gjennomgikk cirka 150 behandlingsplaner fra seks ulike sengeposter – tre medisinske og tre kirurgiske – på fire ulike tidspunkter.

Et fast team av åtte sykepleiere foretok datainnsamlingen. De registrerte antall pasienter som var screenet for ernæringsmessig risiko. Videre registrerte de hvorvidt pasientene som var i ernæringsmessig risiko, hadde en behandlingsplan med problem, mål og tiltak om ernæring.

Ved første datainnsamling i september 2012 , før intervensjonen, var sykepleiedokumentasjonen på papir, og data ble samlet inn ved at vi gikk rundt på postene og så gjennom dokumentasjonen. Ved de andre målingene ble dataene samlet inn fra den elektroniske sykepleiedokumentasjonen. Datainnsamlingen ble strukturert ved å ta utgangspunkt i et selvutviklet registreringsskjema med åtte spørsmål som ble brukt ved alle registreringene (se figur 1 og 2).

Etter første måling (T1) ble intervensjonen (se faktaboks) satt i verk, og den fortsatte gjennom hele prosjektperioden.

Intervensjon
  • Innføring av elektronisk verktøy for vurdering av ernæringsmessig risiko.
  • To timers opplæring til alle ansatte i det elektroniske screeningverktøyet og bruk av behandlingsplan i ernæringsarbeidet.
  • Tre timers ernæringsskole fire ganger i året med undervisning i ernæringsscreening, matomsorg og dokumentasjon av individuelle sykepleietiltak. I tillegg ble det undervist i viktigheten av god ernæring, og det ble gitt eksempler på beriking av kost og medisinsk ernæringsbehandling.
  • Søkelyset på ernæringsscreening i klinikken.

Vi foretok ny datainnsamling 7 (april 2013, T2), 13 (oktober 2013, T3) og 25 måneder (oktober 2014, T4) fra T1. Vi analyserte dataene i Microsoft Excel og regnet ut gjennomsnittsskår.

Etter siste registrering utviklet vi et spørreskjema til sykepleietjenesten og gjennomførte først en pilotundersøkelse med cirka 50 deltakere. Deretter evaluerte og forbedret vi skjemaet (se vedlegg 1).

Vi gjennomførte deretter en spørreundersøkelse som inkluderte alle sykepleiere, hjelpepleiere og helsefagarbeidere som var på dagvakt en bestemt dag. Vi delte ut 145 skjemaer. Statistikkprogrammet SPSS ble brukt til å analysere resultatene av spørreundersøkelsen.

Resultater

Totalinntrykket etter de fire registreringene er at intervensjonen har hatt effekt på screening for ernæringsmessig risiko, men fremdeles er det for mange pasienter som ikke blir screenet. I tillegg er sykepleiedokumentasjonen av ernæringsproblemer mangelfull.

Fremdeles er det for mange pasienter som ikke blir screenet.

Antallet pasienter som ble screenet for ernæringsmessig risiko, økte jevnt i studieperioden fra cirka 17 prosent til cirka 50 prosent og er det tiltaket som har hatt best utvikling gjennom de fire registreringene. Resultatene viser at antallet registrerte ernæringsproblemer i innkomstjournalen steg jevnt i løpet av det første året, fra cirka 20 prosent til cirka 40 prosent. Imidlertid gikk tallet noe ned etter to år, til cirka 30 prosent.

Det var liten endring gjennom studieperioden i dokumentasjonen av mål og tiltak i pasientens behandlingsplan. Det var en liten økning fra september 2012 til oktober 2013 som så ut til å gå tilbake etter ett år. Dette resultatet må ses i sammenheng med at antallet som var i ernæringsmessig risiko, også var lavere.

Spørsmål 8 skiller seg fra de andre og hadde en betydelig nedgang i oktober 2013, på et tidspunkt der de andre spørsmålene om dokumentasjon viste en forbedring. Dette mistenker vi kan være en målefeil.

Spørreundersøkelsen

Beskrivende data:  139 (96 prosent) responderte på spørreskjemaet. De fleste, 109, var sykepleiere (78,4 prosent). 28 (20,1 prosent) var hjelpepleiere, og 2 (1,4 prosent) innleide vikarer. Det var 75 (54 prosent) fra kirurgisk divisjon, 43 (31 prosent) fra medisinsk divisjon og 21 (15 prosent) fra ukjent arbeidssted.

Femtitre (38 prosent) av respondentene hadde vært i yrket i 10 år eller mer og 41 (30 prosent) hadde vært 10 år eller mer på samme sengepost (tabell 1 og 2).

Samarbeidspartnere og opplæring: Legen fikk høyest skår som samarbeidspartner i ernæringsarbeidet (65,5 prosent), deretter kom postvert (36,7 prosent), klinisk ernæringsfysiolog (30,9 prosent), avdelingssykepleier (25,2 prosent) og til slutt ernæringskontakt på post (20,9 prosent).

På spørsmålet om deltakelse på ernæringsskole svarte 31 prosent at de hadde deltatt, mens 67 prosent svarte at de ikke hadde deltatt. 85 prosent kjente til E46, som er diagnosekoden som kan utløse refusjon for ernæringsarbeidet.

Påstander om ernæringsarbeidet: Ernæringsarbeidet ble i noen grad etterspurt av lege. De fleste var enige i at ernæringsscreening var viktig for å vurdere pasientens ernæringsstatus fordi det ikke var mulig å se om en pasient var i ernæringsmessig risiko. Flertallet var uenige i at ernæringsscreening tar mye tid, og de var delt i oppfatningen av hvorvidt de hadde fått tilstrekkelig opplæring i ernæringsscreening.

Mange visste hvordan de skulle utføre ernæringsscreening. De var enige i at det var enkelt å dokumentere ernæring i DIPS, og de trengte ikke mer opplæring i sykepleiedokumentasjon. På det siste spørsmålet var det 20 som ikke svarte. De som svarte, var verken spesielt enige eller uenige i at de dokumenterte ernæring i utskrivningsrapporten (tabell 3).

Flere dokumenterte

Hovedfunnet i denne studien var at en intervensjon som fokuserte på ernæring og dokumentasjon (se faktaboks), førte til at flere sykepleiere dokumenterte ernæring i innkomstjournalen, og flere pasienter ble screenet for ernæringsmessig risiko. Når det gjaldt hvorvidt sykepleiere dokumenterte ernæringsproblemer i behandlingsplanen, var funnene sprikende og viste ingen reell bedring.

Det en utfordring å få innført god ernæringspraksis på sykehus (11, 12). Barrierer for god ernæringspraksis er blitt identifisert i en rekke studier. Lav prioritering, manglende samhandling, utilstrekkelig kompetanse og dokumentasjon, manglende pasientmedvirkning samt manglende ledelsesforankring og uklare ansvarsforhold hemmer god ernæringspraksis (2, 13–15).

I tillegg har det vist seg at lav fleksibilitet i matserveringssystemene er en barriere (15). Sykepleiere opplever at de står alene i ernæringsarbeidet og savner samarbeid med andre yrkesgrupper (14, 15).

Uklar dokumentasjon

Dataene viser at pasienter som blir screenet og er utenfor ernæringsmessig risiko, likevel har sykepleiediagnose som omhandler ernæring. I tillegg ser vi at en del pasienter som har opplysninger om ernæringsproblemer i innkomstnotatet, ikke blir funnet å være i risiko for underernæring. Årsaken kan være at sykepleierne stoler på sin faglige vurdering og ikke trenger spesielle verktøy for å vurdere pasientens ernæringssituasjon (16).

Et eksempel er at dersom pasienten er kvalm, vil det bli dokumentert som et ernæringsproblem, men pasienten trenger ikke å være i ernæringsmessig risiko ifølge skåringsverktøyet. En forklaring kan være at sykepleien bygger på en humanistisk tradisjon, og sykepleierne har mer oppmerksomhet rettet mot omsorg og det individuelle, og mindre på objektive målinger som grunnlag for kliniske beslutninger.

En annen forklaring kan være at en reduksjon i liggedøgn i spesialisthelsetjenesten fører til at sykepleierne i større grad tenker forebyggende og må være i forkant av problemene fordi tiden er knapp.

Opplæring og undervisning

Et av målene i prosjektet var å bedre sykepleiedokumentasjon i journalen til pasienter som er i ernæringsmessig risiko. Intervensjonen var å ha opplæring og undervisning i å bruke behandlingsplan og individuelle sykepleietiltak sammen med opplæring i nytt screeningverktøy. Hovedtyngden i undervisningen var lagt på å beregne daglig energibehov, iverksette individuelle tiltak for å nå mål og evaluere tiltakene (se faktaboks).

Funnene viser at det ikke er samsvar mellom antallet problemer, mål og tiltak.

Resultatene viser at vi i økende grad har fått pleiepersonalet til å screene, men fremdeles er dokumentasjonen mangelfull, særlig når det gjelder individualisering. Funnene viser at det ikke er samsvar mellom antallet problemer, mål og tiltak.

I svært liten grad ser vi individualiserte tiltak, noe som kan tenkes å ha sammenheng med bruken av veiledende behandlingsplaner. Det er enkelt å hente preformulerte problemområder og tiltak uten å beskrive den enkelte pasientens spesifikke problemer.

Samarbeid med legen

Legen skårer høyest som sykepleiernes samarbeidspartner i ernæringsarbeidet. Det er nødvendig å samarbeide tett med legen når det gjelder behandling og pleie i spesialisthelsetjenesten. Samtidig viser studier at pleierne opplever at legene er lite opptatt av ernæring, har mangelfulle kunnskaper og i liten grad etterspør de ernæringsrelaterte dataene pleierne innhenter (14, 15).

Gode dokumentasjonssystemer for ernæring vil fremme bruken av screeningsverktøyet, bedre samarbeid med legene og lettere synliggjøre det arbeidet sykepleierne faktisk gjør (14).

Annet samarbeid

To av tre oppgir postvertene som samarbeidspartner. Postvertene er en yrkesgruppe som stort sett bare er tilgjengelige på sengepostene på dagtid, noe som gjør at pleiepersonellet må utføre deres oppgaver store deler av døgnet.

I tillegg ble det påvist utilfredsstillende samarbeid og uklar ansvarsfordeling mellom postverten og pleiegruppen i en intern analyse av ernæringsarbeidet (3). Grunnen til den uklare arbeidsfordelingen kan være at sykepleierne tradisjonelt har hatt ansvaret for ernæringsarbeidet.

Kun en fjerdedel oppgir avdelingssykepleieren som samarbeidspartner. Manglende ledelsesforankring og organisering av ernæringsarbeidet er vist å være en viktig hemmende faktor for god ernæringspraksis (13).

Ikke flere enn 30 prosent av informantene oppgir klinisk ernæringsfysiolog som samarbeidspartner. Årsaken kan være begrenset tilgang til denne ressursen på sykehus, og det kan tyde på at ernæringsfysiologene først blir tilkalt når det er et alvorlig ernæringsproblem. 

At kun en femtedel oppgir ernæringskontakten som samarbeidspartner, kan tyde på at denne funksjonen ikke er godt nok innarbeidet på sengepostene.

Ernæringsskole

På undersøkelsestidspunktet hadde under en tredjedel av informantene deltatt på ernæringsskole, til tross for mye oppmerksomhet på og bred informasjon om ernæringsskolen (se faktaboks). Større deltakelse krever lokal organisering og forankring i ledelsen, som kan ha vært utilstrekkelig.

Over 80 prosent kjente til diagnosekoden E46 (uspesifisert protein-/energiunderernæring). Dette høye tallet kan blant annet henge sammen med kunnskap om at riktig bruk av diagnosekoden kan gi inntekter til sykehuset.

Sykepleiere rapporterer at de har behov for mer ernæringskompetanse (15). I Helse Stavangers ernæringsstrategi beskriver de et behov for kompetanseløft innen hele ernæringskjeden – fra matforsyning til pleie og medisinsk ernæringsbehandling (3).

«Vente og se»-holdning

Selv om de fleste mener at ernæringsscreening er viktig for å vurdere om en pasient er i risiko, avdekker flere studier at helsepersonell prioriterer ernæringstiltak til de pasientene som «ser ut» til å trenge det, og at det rapporteres om en «vente og se»-holdning til å starte opp ernæringstiltak (14, 17). En studie fant at 90 prosent av sykepleierne oppga at de var positive til ernæringsscreening, men bare halvparten utførte screening på sengeposten (17).

Funnene viser at respondentene mener at det er viktig å vurdere ernæringsmessig risiko, og at det ikke tar for mye tid. Det kan tyde på at intervensjonen med opplæring og undervisning i ernæringsarbeid har hatt effekt. Samtidig er screeningverktøyet blitt elektronisk og lettere tilgjengelig.

Funnene viser at respondentene mener at det er viktig å vurdere ernæringsmessig risiko, og at det ikke tar for mye tid.

Har ikke nok kunnskap

I spørreundersøkelsen svarer sykepleierne at det er enkelt å dokumentere ernæring i DIPS, og at de ikke trenger mer opplæring i dokumentasjonssystemet. Likevel ser vi at sykepleiedokumentasjonen er mangelfull. Styremedlem i Norsk Sykepleierforbunds faggruppe i IKT og dokumentasjon, Sidsel Bømark, mener at undervisningen i dokumentasjon under utdanningen vektlegges ulikt.

Sykepleieprosessen blir ikke satt i et dokumentasjonsperspektiv, og hun hevder at det er gjennomgående kritikk fra studentene at de ikke har nok kunnskap om sykepleiedokumentasjon (18). Andre undersøkelser viser at studentene har problemer med å overføre generell kunnskap om dokumentasjon til praksis (19).

I sykepleieforskning har det vært påpekt at for lite av forskningen evaluerer sykepleieintervensjoner (20). Grunnen kan være at sykepleiehandlinger er kompliserte å utføre kliniske studier på, og at det vanligvis ikke er mulig å påvise kausalitet. Slike studier er likevel viktige for å utvikle sykepleiernes kliniske kunnskaper (21). Vi har prøvd å evaluere vår intervensjon og har erfart at det er komplisert, men ikke umulig.

Implikasjoner for praksis

Underveis i prosjektperioden kom det mange gode innspill fra prosjektgruppen om hvordan vi kunne forbedre ernæringspraksisen på sykehuset. Noen medlemmer av gruppen dro på studietur til Aalborg Universitetshospital og lærte blant annet om traller som står fremme på sengeposten med energi- og proteinrike matvarer og smoothies, som tilbys pasientene mellom måltidene.

Vi innledet samarbeid med sykehuskjøkkenet og fikk endret rutinene rundt mattilbudet og serveringen. I tillegg har vi samarbeidet med Måltidets Hus, som er et nasjonalt kompetansesenter for mat med lokaler nær sykehuset. I forbindelse med pasientsikkerhetsprogrammet og innføringen av tavlemøter på sengepostene, som er tverrfaglige møter om pasientene, tas ernæring opp som et eget tema og etterspørres systematisk.

Erfaringene våre fra prosjektet er at ernæringsarbeid på sykehus krever kontinuerlig oppmerksomhet fra ledelsen. Resultater fra ernæringskartleggingen må etterspørres, og ledelsen må sikre at personalet har den nødvendige kompetansen for å kunne utføre god ernæringspraksis.

Referanser

1.     Tangvik RJ, Tell GS, Guttormsen AB, Eisman JA, Henriksen A, Nilsen RM, et al.. Nutritional risk profile in a university hospital population. Clinical Nutrition. 2015;34(4):705–11.

2.         Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Oslo; 2010. IS-1580.

3.     Helse Stavanger HF, Stavanger universitetssjukehus. Ernæringsstrategi Helse Stavanger HF 2015–2020. Stavanger; 2015. Tilgjengelig fra: https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sykdomsrelatert-underernering-nksu/Documents/Ern%C3%A6ringsstrategi%20Helse%20Stavanger%20HF%202015.pdf (nedlastet 20.11.2018).

4.     Kitson A, Conroy T, Wengstrom Y, Profetto-McGrath J, Robertson-Malt S. Defining the fundamentals of care. Int J Nurs Pract. 2010;16(4):423–34.

5.     Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49–64.

6.     Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321–36.

7.     Stratton R, Elia M, Green C, red . Disease-related malnutrition: An evidence based approach to treatment. Wallingford: CABI Publishing; 2003.

8.     Kruizenga HM, van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de var der Schuern MA. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr. 2005;82:1082–9.

9.     Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64 (nedlastet 12.11.2018).

10.   Hummelvold JK. Realisme i praksisnær forskning. Sykepleien Forskning, 2011;03:288–91. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2011/10/realisme-i-praksisnaer-forskning (nedlastet 12.11.2018).

11.   Tangvik RJ, Guttormsen AB, Tell GS, Ranhoff AH. Implementation of nutritional guidelines in a university hospital monitored by repeated point prevalence surveys. Eur J Clin Nutr. 2012;66(3):388–93. DOI: 10.1038/ejcn.2011.149.

12.   Breivik C, Slåttholm MA, Ryel AL, Paur I. God kreftbehandling krever riktig ernæring. Sykepleien. 2018;106(65134)(e-65134). DOI: 10.4220/Sykepleiens.2018.65134.

13.   Council of Europe Publishing. Food and nutritional care in hospitals: How to prevent undernutrition. Strasbourg; 2002.

14.   Juul HJ, Frich JC. Kartlegging av underernæring i sykehus – Hva hemmer og fremmer sykepleieres bruk av screeningverktøy for identifisering av ernæringsmessig risiko? Nordisk sygeplejeforskning. 2013;3(2):77–89.

15.   Eide HD, Halvorsen K, Almendingen K. Barriers to nutritional care for the undernourished hospitalised elderly: perspectives of nurses. J Clin Nurs. 2015;24(5–6):696–706.

16.   Persenius MW, Hall-Lord M-L, Bååth C, Larsson BW. Assessment and documentation of patients’ nutritional status: perceptions of registered nurses and their chief nurses. Journal of Clinical Nursing. 2008;17:2125–36.

17.   Holst M, Rasmussen HH, Unosson M, The Scandinavian Nutrition Group. Well-established nutritional structure in Scandinavian hospitals is accompanied by increased quality of nutritional care. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2009;4:e22–e29.

18.   NSFs faggruppe for e-helse. Veileder for klinisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ. Oslo: Norsk Sykepleierforbund; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/Content/2690640/cache=20151210072406/Veileder%20for%20elektronisk%20sykepleiedokumentasjon%2010%202015.pdf (nedlastet 20.11.2018).

19.   Bjerga G, Rossavik B, Gausel MK, Heggland MG, Lode K . Deltagelse i prosjekt i praksisstudiet – en læringsarena for sykepleiestudenter? Klinisk Sygepleje. 2014;28(03):60–70.

20.   Richards DA, Coulthard V, Borglin G, REFLECTION review team. The state of European nursing research: dead, alive, or chronically diseased? A systematic literature review. Worldviews Evid Based Nurs. 2014;11(3):147–155. DOI: 10.1111/wvn.12039.

21.   Hallberg IR. Moving nursing research forward towards a stronger impact on health care practice? Int J Nurs Stud. 2009;46(4):407–12. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2009.02.005.