– Det er ikke vanlig at slike feil som dette skjer. Dette er helt ekstraordinært, sier kommuneoverlege Anne Ruth Syrtveit Mikalsen i Froland kommune til Agderposten [krever abonnement].

Hun sier at her er det flere enn sykepleieren som bestilte vaksinen som har begått feil. 

Statsforvalteren i Agder har behandlet saken som svikt i medikamenthåndtering.

Slik gikk det til

Det var i november i fjor at en sykepleier i Froland kommune i Agder bestilte feil vaksiner til beboerne på et sykehjem. Pleieren husket ikke navnet Fluad og skrev bare «de vaksinene som er for sykehjemsbeboere».

Legekontoret som mottok bestillingen fant frem vaksinen Prevanar 20. Den er for hjernehinnebetennelse, lungebetennelse og blodforgiftning.

Ingen dobbeltkontroll fant sted.

Tilsynslegen som skulle vært til stede ved vaksinasjonen på sykehjemmet, LIS1-legen, fikk beskjed om å ta med vaksinen opp til sykepleierne, skriver Agderposten.

Rutinene ble ikke fulgt

Sykepleieren og en sykepleierstudent feilvaksinerte sju beboere. De reagerte ikke på navnet, men skriver i redegjørelsen at de reagerte på at de måtte trekke opp vaksinen, som de trodde var influensavaksiner. Tidligere år har influensavaksinen blitt levert i ferdig opptrekkede sprøyter.

Kommuneoverlegen har gått igjennom rutinene med alle involverte. 

– De skriftlige rutinene her er gode, svikten her er at rutinene ikke ble fulgt, skriver kommuneoverlegen i sitt brev til Statsforvalteren, ifølge Agderposten.

Korrekte influensavaksiner ble gitt uken etterpå. Ingen av pasientene reagerte på feilvaksineringen.