fbpx Gode smittevernprosedyrer må følges – både nå og etter pandemien Hopp til hovedinnhold

Gode smittevernprosedyrer må følges – både nå og etter pandemien

Bildet viser en dame som tar på håndsprit i en butikk
UFORSIKTIG: Stadig flere går rett forbi håndspriten som er utplassert i butikkene. Mange steder er spriten også fjernet, eller det fylles ikke på om flasken er tom. Hvordan kan vi sikre at ikke det samme skjer innen helsetjenesten? Illustrasjonsfoto: Jinnaritt Thongruay / Mostphotos

Smitteverntiltakene i forbindelse med covid-19 er i ferd med å glippe. Det samme skjedde etter svineinfluensaen. Hvordan kan vi klare å opprettholde et godt smittevern?

Hovedbudskap

Etter strenge smitteverntiltak under svineinfluensaen i 2009 falt de fleste raskt tilbake til gamle uvaner i etterkant. Dagens situasjon indikerer at det samme er i ferd med å skje i forbindelse med koronapandemien. Egne erfaringer og tilbakemeldinger fra kolleger, pasienter og pårørende indikerer en sviktende etterlevelse av smittevernprosedyrer i helsetjenesten.

For noe som føles som en liten evighet siden, trakk jeg inn et eksempel i undervisningen min om forskning for studenter ved videreutdanningene i akutt-, anestesi-, intensiv- og operasjonssykepleie. Formålet var å påpeke at man ikke kan generalisere én hendelse til å gjelde alle: 

En pasient kom inn med ambulanse fra en trafikkulykke, med en blødende skade i hodet, som var dekket med en kompress. Kompressen falt av idet ambulansepersonellet trillet forbi en sykepleier i gangen. Sykepleieren bøyde seg ned, plukket opp kompressen fra gulvet og plasserte den tilbake over såret.

Den overflatiske, generaliserende «konklusjonen» min var at «alle sykepleiere på aktuelle sykehus er elendige på smittevern». Denne påstanden vekket, heldigvis, sterke reaksjoner, som jo også var formålet. Men eksemplet var dessverre reelt.

Samfunnet har blitt gjenåpnet etter den første bølgen av koronapandemien. Mennesker samles i større grupper, og noen går rett forbi håndspriten i butikkene. Egne erfaringer og tilbakemeldinger fra kolleger, pasienter og pårørende indikerer en sviktende etterlevelse av smittevernprosedyrer i helsetjenesten.

Infeksjoner kan unngås i helsetjenesten

For helsepersonell har smitteverntiltak i stor grad vært rettet mot å unngå helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) for pasientene. HAI er infeksjoner som personer får mens de mottar behandling for andre tilstander. Slike infeksjoner forårsaker store medisinske, økonomiske og personlige belastninger, og i verste fall dødsfall (1).

I dagens pandemisituasjon har viktigheten av smittevern blitt aktualisert på nytt. Vern mot smitte angår alle, fra pasienter til helsepersonell eller omvendt, fra pasienter eller helsepersonell til andre utenfor helsetjenesten, eller fra person til person generelt i samfunnet.

Vern mot smitte angår alle.

Prevalensundersøkelser som ble gjennomført ved norske helseinstitusjoner i 2016, viste at henholdsvis 4,7 prosent av pasientene ved norske sykehus og 5,4 prosent av sykehjemspasientene hadde en eller flere helsetjenesteassosierte infeksjoner på undersøkelsesdagen (2, 3). Slike infeksjoner kunne vært unngått ved å etterleve smittevernprosedyrer.

Etterlevelsen av smittevern er forskjellig

Forskning viser til forskjeller mellom ulike profesjoner når det gjelder etterlevelse av og kunnskap om standard forholdsregler og smitteforebyggende tiltak i helsetjenesten (4–7).

Et eksempel fra min egen forskning viser for eksempel at operasjonssykepleiere har bedre kjennskap til smittevernprosedyrer under operasjon enn både anestesipersonell og kirurger (7).

I en annen studie fant forskere at leger i mindre grad iverksatte smitteforebyggende tiltak og også anga lavere risiko for smitte enn sykepleiere (5).

Manglende etterlevelse av håndhygieneprosedyrer er et universelt problem.

Cutter og Jordan viser i sin studie at tidsmangel, økonomiske hensyn og det at beskyttelsesutstyr ikke er tilgjengelig, oppgis som årsaker til at helsepersonell ikke følger smittevernprosedyrer (4).

Håndhygiene er et av de mest effektive smitteverntiltakene. En oppsummeringsartikkel fra 2015 med 96 studier viser til en median etterlevelse av prosedyrer for håndhygiene på 40 prosent.

Etterlevelsen var lavere på intensivavdelinger (30–40 prosent) enn på andre sykehusavdelinger (50–60 prosent), lavere blant leger (32 prosent) enn sykepleiere (48 prosent) og lavere før (21 prosent) enn etter (47 prosent) pasientkontakt. Konklusjonen var at manglende etterlevelse av håndhygieneprosedyrer er et universelt problem (8).

«Pasientnært arbeid» tolkes ulikt

Ifølge Verdens helseorganisasjon (WHO) skal helsepersonell utføre håndhygiene

  • før de tar på en pasient
  • etter rene eller aseptiske prosedyrer
  • etter å ha vært utsatt for kroppsvæsker eller risiko for dette
  • etter å ha tatt på en pasient, og
  • etter å ha berørt pasientens omgivelser (9).

«Pasientens omgivelser» inkluderer pasientens hud samt overflater pasienten berører eller er i direkte kontakt med, som sengegjerde, nattbord, sengetøy, infusjonsslanger eller annet medisinsk utstyr.

Videre inkluderer de overflater som helsepersonell berører ofte mens de utøver pleie eller behandling av pasienter, som monitorer eller knapper (10).

Tolkningen av hva som er «pasientnært» eller «pasientens omgivelser», varierer blant helsepersonell og smitteverneksperter. Ulike tolkninger kan igjen føre til manglende smitteverntiltak når det faktisk er nødvendig.

I studien til Bogdanovic og medarbeidere fant de at smitteverntiltak var basert på «intuisjon» og «helhetsvurdering». Det som helsepersonell og eksperter var 100 prosent enige om angående smitterisiko, var gjenstander som hyppig er i direkte kontakt med pasienten, som seng og sengetøy.

Gjenstander som PC, helsepersonellets mobiltelefon eller papirdokumenter ble ikke ansett som pasientnære. Mobile gjenstander ble dermed ansett å ha lav risiko for smitte, til tross for at de innebærer høy risiko for smitte nettopp fordi de transporteres fra sted til sted (11).

Godt smittevern bryter smittekjeden

Smittekjeden omfatter smittestoff–smittekilde–utgangsport–smittevei–inngangsport–smittemottaker (12). Smitteverntiltak kan iverksettes for å bryte hvert ledd av kjeden for å forhindre smitte.

Det mest fryktede smittestoffet per august 2020 er SARS-CoV-2, koronaviruset som kan medføre utvikling av sykdommen covid-19.

I forbindelse med dagens koronapandemi utarbeider Folkehelseinstituttet evidensbaserte nasjonale anbefalinger ikke bare til helsepersonell, men til hele befolkningen. Anbefalingene når det gjelder håndhygiene er følgende:

  • Vask hendene ofte og grundig med såpe og vann, særlig etter hosting eller nysing, etter toalettbesøk, før tilbereding av mat, før måltider, etter kontakt med dyr og ellers ved synlig skitne hender. Det anbefales å vaske hendene når man kommer hjem etter å ha vært ute blant folk.
  • Hånddesinfeksjonsmiddel eller håndsprit med minst 70 prosent alkohol virker mot koronaviruset og er et godt alternativ dersom håndvask ikke er mulig. Hvis hendene er synlig skitne eller våte, har hånddesinfeksjon redusert effekt. Da bør hendene i stedet rengjøres med såpe og vann.
  • Smitteoverføring via hender med hansker skjer på samme måte som for hender uten hansker. Derfor anbefales ikke rutinemessig bruk av engangshansker.
  • Unngå å ta deg i ansiktet. Da hindrer du indirekte kontaktsmitte fra hendene til øyne, munn og luftveier (13).

Fornektes smitterisikoen i helsevesenet?

Forskning viser at helsepersonell med fingerringer, inkludert glatte gifteringer, har økt forekomst av mulige sykdomsfremkallende bakterier på hendene. Armbåndsur vanskeliggjør god håndhygiene, og helsepersonell med armbåndsur har langt høyere forekomst av bakterier på hendene enn helsepersonell uten armbåndsur.

Bruk av armbåndsur fører derfor til en økt risiko for overføring av mikroorganismer (14). Likevel ble både ringer og armbåndsur hyppig observert på helsepersonell – i hvert fall før pandemien.

Vaskes hender før og etter bruk? Rengjøres telefonen?

Mobiltelefoner, både private og jobbrelaterte, er hyppig brukt i helsetjenesten i dag. Flere studier viser at mobiltelefoner er mulige faktorer for smittespredning og spredning av fryktede antibiotikaresistente patogener (15–17).

Likevel har de fleste blant helsepersonell (og pasienter eller pårørende) mobiltelefonen kontinuerlig i umiddelbar nærhet og i hyppig bruk. Vaskes hender før og etter bruk? Rengjøres telefonen?

Mye er usikkert med covid-19

Det vanskelige med koronaviruset er at alle ledd i smittekjeden har vært nye og ukjente. Hva innebærer smittefare? Hvilke tiltak er effektive og/eller nødvendige? Hva er trygt eller ikke trygt? Forskere har forsøkt å identifisere likhetstrekk med tidligere koronavirus, men det finnes ikke sikre likheter.

Ny forskning publiseres fortløpende, nye anbefalinger knyttet til smittevern introduseres internasjonalt og nasjonalt. Stadige endringer i informasjon og i hvordan man skal forholde seg, skaper mye utrygghet både blant helsepersonell og i befolkningen som helhet.

Først var det to meters avstand som gjaldt – så en. Først anbefaltes ikke munnbind, så anbefales det kanskje likevel. I tillegg råder usikkerhet om tilgangen på smittevernutstyr for helsepersonell. Dette er en situasjon vi alle vil huske – garantert! Også fordi den har fått så store konsekvenser for livene våre.

Hvordan blir det etter pandemien?

I forbindelse med svineinfluensaen i 2009 var det mange som gikk til innkjøp av hånddesinfeksjon, og automater ble utplassert på offentlige arenaer.

Det var stor oppmerksomhet på håndhygiene og smitteforebyggende tiltak – mye lik dagens situasjon, om enn i mindre skala. Likevel var dette tiltak som tilsynelatende «forsvant» da krisen var over.

Jeg synes å ane en tendens til at det samme er i ferd med å skje både under og etter covid-19. Gatene var tomme i starten. Idet barnehagene åpnet, var gatene igjen fulle. Da det ble åpnet for servering på utesteder, var også disse igjen fulle. Meteren mellom mennesker er blitt kortere.

Stadig flere går rett forbi håndspriten som er utplassert i butikkene. Mange steder er spriten også fjernet, eller det fylles ikke på om flasken er tom. Hvordan kan vi sikre at ikke det samme skjer innen helsetjenesten?

Vi har utstrakt kunnskap om smitteverntiltak, men følger i varierende grad smittevernprosedyrene.

De tiltakene som iverksettes i forbindelse med epidemier eller pandemier, er også viktige for å forebygge smitte og infeksjoner i normalsituasjoner.

Vi har utstrakt kunnskap om smitteverntiltak, men følger i varierende grad smittevernprosedyrene. Covid-19-krisen burde ha gitt oss en vekker som medfører varige endringer i smittevernatferd også i fremtiden.

Likevel ser vi at de forebyggende tiltakene er i ferd med å glippe – til tross for at risikoen for smitte fremdeles i aller høyeste grad er til stede.

Tiltakene for å hindre smitte er enkle – og kan redde liv.

Referanser

1.          U.S. Department of Health and Human Services. Health care-associated infections. Rockville, Maryland: Office of Disease Prevention and Health Promotion; 2020. Tilgjengelig fra: https://health.gov/our-work/health-care-quality/health-care-associated-infections (nedlastet 21.04.2020).

2.          Folkehelseinstituttet. Sykehjem: Helsetjenesteassosierte infeksjoner og bruk av antibiotika høsten 2016. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2016. Tilgjengelig fra: https://www.fylkesmannen.no/contentassets/c46b31b21f9241cea8e9d8a5793b60f2/prevalens-av-infeksjoner-og-antibiotikabruk-i-sykehjem-hosten-2016.pdf (nedlastet 21.04.2020).

3.          Folkehelseinstituttet. Årsrapport 2016. Helsetjenesteassosierte infeksjoner, antibiotikabruk (NOIS), antibiotikaresistens (MSIS) og Verdens håndhygienedag. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/nois-msis-verdens-handhygienedag/arsrapport-2016-om-helsetjenesteassosierte-infeksjoner-antibiotikabruk-nois-antibiotikaresistens-msis-og-verdens-handhygienedag_15.11.2017_med-omslag.pdf (nedlastet 21.04.2020)

4.          Cutter J, Jordan S. Inter-professional differences in compliance with standard precautions in operating theatres: a multi-site, mixed methods study. Int J Nurs Stud. 2012;49(8):953–68.

5.          Stein A, Makarawo T, Ahmad M. A survey of doctors' and nurses' knowledge, attitudes and compliance with infection control guidelines in Birmingham teaching hospitals. J Hosp Infect. 2003;54(1):68–73.

6.          Tavolacci M, Ladner J, Bailly L, Merle V, Pitrou I, Czernichow P. Prevention of nosocomial infection and standard precautions: knowledge and source of information among healthcare students. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29(7):642–7.

7.          Leonardsen AC, Johansen R. Smitteforebyggende tiltak peroperativt. Sykepleien Forskning. 2014;4(9):340–47.

8.          Erasmus V, Daha T, Brug H, Richardus J. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(3):283–94.

9.          Verdens helseorganisasjon (WHO). WHO guidelines on hand hygiene in health care: First global patient safety challenge clean care is safer care. Genève: WHO; 2009. Tilgjengelig fra: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44102/9789241597906_eng.pdf;jsessionid=1CEF1CA793962074BECBADFEEEE4B564? sequence=1 (nedlastet 21.04.2020).

10.        Pittet D, Allegranzi B, Sax H. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis. 2006;6(10):641–52.

11.        Bogdanovic J, Petralito S, Passerini S, Sax H, Manser T, Clack L. Exploring healthcare providers' mental models of the infection prevention «patient zone»- a concept mapping study. Antimicrobial Resistance & Infection Control. 2019;8(138).

12.        Akselsen P, Elstrøm P. Smittevern i helsetjenesten. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2012.

13.        Folkehelseinstituttet. Håndhygiene, hostehygiene, bruk av munnbind, rengjøring og klesvask. Råd og informasjon til befolkningen. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/fakta/renhold-og-hygiene/ (nedlastet 21.04.2020).

14.        Folkehelseinstituttet. Håndhygieneveilederen. Generelt om håndhygiene og huden på hendene. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/handhygiene/om-handhygiene/temakapitler/ (nedlastet 21.04.2020).

15.        Debnath T, Bhowmik S, Islam T, Chowdhury MMH. Presence of multidrug-resistant bacteria on mobile phones of healthcare workers accelerates the spread of nosocomial infection and regarded as a threat to public health in Bangladesh. J Microsc Ultrastruct. 2018;6(3):165–69.

16.        Ulger F, Dilek A, Esen S, Sunbul M, Leblebicioglu H. Are healthcare workers' mobile phones a potential source of nosocomial infections? Review of the literature. J Infect Dev Ctries. 2015;9(10):1046–53.

17.        Bodena D, Teklemariam Z, Balakrishnan S, Tesfa T. Bacterial contamination of mobile phones of health professionals in Eastern Ethiopia: antimicrobial susceptibility and associated factors. Tropical Medicine and Health. 2019;47(15).

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Smittevern på sykehjem under covid-19-pandemien

Bildet viser en eldre mann som ligger i senga med maske på, mens legen står ved siden av med maske og visir
SYKEHJEM: I dagspressen har det kommet signaler om at det er for lite smittevernutstyr i slike institusjoner. Illustrasjonsfoto: Sasirin Pamai / Mostphotos

Sykehjem har hatt bedre rutiner, opplæring av personell og tilgang på testing og smittevernutstyr under koronapandemien enn det som er kommet frem i mediene.

Skrøpelige eldre med multisykdom er ekstra sårbare og har høyere risiko enn yngre for alvorlig sykdom og død ved covid-19 (1–3), og vi må ta forholdsregler for å begrense smitte, spesielt med tanke på sårbare personer (4).

Alle helse- og omsorgsinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram som skal gi skriftlige retningslinjer for generelle smitteverntiltak og for undersøkelse, behandling og pleie (5).

Det skal også være et system for å overvåke infeksjoner på institusjoner og retningslinjer for å oppklare og begrense utbrudd av infeksjoner. Systemet skal utformes slik at infeksjoner raskt kan oppdages og identifiseres. Det skal være tydelig hvem som har det faglige og organisatoriske ansvaret for tiltakene (5).

Forskning på covid-19

En litteraturgjennomgang av studier frem til mars 2020 viste at sykdomsforløpet hos eldre over 70 år utvikler seg raskere enn hos andre aldersgrupper (2). Det er høyere dødelighet ved covid-19 hos sykehjemsbeboere enn hjemmeboende eldre (1, 6).

De fleste som bor på norske sykehjem, er skrøpelige, sårbare og multisyke (7). De norske helsemyndighetene anbefaler at pasienter som bor på sykehjem, og som blir syke med covid-19, i hovedsak bør behandles på sykehjemmet og ikke innlegges på sykehus (8).

I Norge er gjennomsnittsalderen for dem som dør av covid-19, 83 år (9), og 60 prosent av disse bor på sykehjem eller annen kommunal pleie- og omsorgsinstitusjon (9). I dagspressen har det kommet signaler om at det er for lite smittevernutstyr i slike institusjoner (10).

Det har imidlertid manglet konkrete tall på hvor stor eller prekær utstyrsmangelen er. Det har også vært hevdet at manglende opplæring og sviktende rutiner har ført til store utfordringer der de har hatt smitte (11). 

Vi har ikke funnet vitenskapelige publikasjoner eller annen systematisk beskrivelse av situasjonen som underbygger eller svekker disse uttalelsene.

Statusgjennomgang ved norske sykehjem

I uke 13 (23.–27. mars 2020) foretok Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse (Aldring og helse) i samarbeid med Helsedirektoratet en statusgjennomgang ved norske sykehjem. Personene som svarte, arbeidet i hovedsak klinisk på sykehjemsavdelinger, slik som sykepleiere, helsefagarbeidere og leger.

De ble stilt følgende spørsmål: «Hva slags utfordringer møter dere på ditt arbeidssted som følge av koronautbruddet? Hva er konsekvensene for pasienter, pårørende og personalet? Hvilke tiltak er iverksatt?»

I denne statusgjennomgangen kom det frem at helsepersonell var bekymret for utfordringer ved smitte når det gjaldt å overholde smittevernreglene, tilgang på smittevernutstyr, gode rutiner og kompetanse hos personalet (ikke-publisert notat).

Det kom også frem at det kunne være vanskelig å få testet personale med symptomer på covid-19. En måned senere var det en betydelig økning av antallet pasienter med covid-19 i Norge.

Hensikten med studien

Vi ønsket derfor å gjennomføre en studie med målsetting om å kartlegge hvordan avdelingsledere ved sykehjemmene selv vurderer evnen til å håndtere smittevern, hva slags tilgang de har på smittevernutstyr, om de har rutiner for testing av personale og pasienter, om de har rutiner for smittevern, og hvordan de har ivaretatt kompetansen blant personalet.

Vi antok at smitte i avdelingen gjorde det lettere å avdekke hvordan smittevernet fungerte. Vi ønsket derfor å sammenlikne avdelinger med og uten smitte.

Metode

Spørreskjema

Vi utviklet et spørreskjema basert på tre kilder: 1) myndighetenes veiledere i smittevern i forbindelse med koronakrisen (12), 2) bekymringer om smittevernsituasjonen på sykehjemmene som hadde kommet frem i pressen, og 3) en mindre kartlegging om koronasituasjonen i sykehjem gjennomført av Aldring og helse.

Først definerte vi viktige temaområder (13–15), så ble undertemaer formulert, før vi utformet endelig forslag til spørsmål. Temaene var håndtering av smittefare, tilgang på smittevernutstyr, testing, tilgang på utstyr for diagnostikk og behandling, rutiner for smittevern og informasjon og opplæring.

Spørreskjemaet besto av 28 ja/nei-spørsmål og 17 spørsmål med svaralternativene «meget sjelden eller aldri», «nokså sjelden», «av og til», «nokså ofte», «meget ofte eller alltid».

For hvert temaområde var det i tillegg et felt for kommentarer og utdypinger. Vi registrerte også type avdeling og hvilket fylke avdelingen lå i.

Spørreskjemaet ble pilottestet på to sykehjemsavdelinger for å vurdere relevans, forståelighet og entydighet samt hvor lang tid det tok å fylle ut. Vi foretok ingen endringer i skjemaet etter piloteringen. Disse to skjemaene inngår i det totale materialet.

Utvalg og gjennomføring

Målgruppen var avdelingsledere på sykehjem. Med avdeling menes en administrativ selvstendig enhet med egen leder. Noen avdelinger kunne bestå av flere enheter som var poster eller atskilte grupper med felles leder.

Først kontaktet vi institusjonslederen på e-post, deretter per telefon. Vi ba om tillatelse til å kontakte avdelingslederne for å få informasjon om smittevernsituasjonen på avdelingene.

Avdelingslederne kunne velge mellom å bli intervjuet i et strukturert intervju på telefon eller få skjemaet som en Questback-undersøkelse på e-post. Vi opprettet ingen liste med koplinger til svarene. Questback var en generell lenke uten mulighet til å spore opp hvem som hadde svart.

Seks ansatte i Aldring og helse fikk ansvaret for å samle inn dataene fra et utvalg sykehjem. I tillegg gjennomførte hovedforfatteren og andreforfatteren noe av datainnsamlingen.

Vi foretok et strategisk utvalg sykehjem fra små, mellomstore og store kommuner i alle fylkene. For å sikre at vi inkluderte avdelinger hvor de hadde erfaring med pasienter som hadde covid-19, inkluderte vi også sykehjem der det var kjent at det var eller hadde vært smitte.

Rekrutteringen og datainnsamlingen ble gjennomført i perioden 22.–30. april 2020.

Analyser

Vi brukte deskriptiv statistikk med beskrivelse av antall og andeler (prosent). Vi trekker frem noen av fritekstsvarene der det synes hensiktsmessig for helhetsforståelsen. Avdelinger som hadde eller hadde hatt smitte, ble sammenliknet med avdelinger uten smitte.

For å teste den statistiske sikkerheten for eventuelle forskjeller mellom avdelingene med og uten smitte foretok vi kjikvadrattester og Fishers eksakte tester.

Vi testet ja/nei-spørsmål direkte og dikotomiserte spørsmål med svaralternativene «meget sjelden eller aldri», «nokså sjelden», «av og til», «nokså ofte» og «meget ofte eller alltid», hvor svaralternativene «nokså ofte» og «meget ofte eller alltid» fikk verdien 1, og de resterende tre fikk verdien 0. 

Tabellene presenterer fordelingen av alle svaralternativene, mens de statistiske testene ble gjort på de dikotome verdiene.

Etiske betraktninger

Studien omfatter helsetjenester, ikke individuelle forhold hos pasienter eller ansatte, og ble derfor ikke forelagt Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk. Informasjonen ble gitt anonymt, og derfor ble studien heller ikke forelagt personvernombudet.

Resultater

Vi kontaktet 89 sykehjem. Ved to sykehjem fikk vi ikke kontakt med riktig person, ett sykehjem sa nei til å delta uten noen videre begrunnelse, og fire sa nei til å delta fordi de hadde stort arbeidspress, hovedsakelig på grunn av koronakrisen.

Åttito sykehjem med 93 avdelinger deltok i undersøkelsen. Det var inntil to avdelinger fra samme sykehjem.

Alle fylkene er representert. Det var flest deltakere fra Viken (16 avdelinger) og færrest fra Troms og Finnmark (tre avdelinger). Det var 16 avdelinger (17,2 prosent) som hadde hatt eller hadde smitte.

Disse avdelingene var fordelt på seks fylker. Skjemaene hadde sju kommentarfelt, og 71 avdelingsledere kommenterte i minst ett av kommentarfeltene.

Smittefare

Tre spørsmål omhandlet begrensninger i personalets mulighet til å arbeide flere steder (tabell 1), og tre omhandlet muligheten til å holde avstand mellom personalet og pasienter og pasientene seg imellom (tabell 2).

På avdelingene som hadde smitte, var det åtte avdelinger (50 prosent) som hadde innført både forbud mot å arbeide ved andre institusjoner og hjemmetjenester. Sju av disse hadde også forbud mot å arbeide på andre avdelinger i samme institusjon.

Blant de åtte avdelingene som svarte at de hadde innført forbud mot å arbeide andre steder, var det likevel to avdelinger som oppga at de hadde personale som arbeidet på andre institusjoner eller i hjemmetjenesten.

Det var en signifikant større andel av avdelingene uten smitte som beskrev at det nokså ofte eller meget ofte eller alltid var situasjoner hvor det var umulig å holde anbefalt avstand mellom pleieren og pasientene.

Det kunne være spesielt utfordrende å overholde smittevernregler for beboere med demens.

På spørsmål om beboernes atferd ga utfordringer med rengjøring, svarte flest avdelinger med smitte at de nokså ofte eller meget ofte eller alltid hadde utfordringer (tabell 2).

I fritekstkommentarene beskrev flere at de tilstrebet at personalet ikke jobbet flere steder eller på flere avdelinger, men at det kunne være vanskelig å gjennomføre på grunn av at mange har små stillinger, og at en sykepleier ofte har ansvaret for flere avdelinger.

Flere beskrev at det var umulig å holde anbefalt avstand mellom pleier og beboere, særlig i stellesituasjoner. Det kunne være spesielt utfordrende å overholde smittevernregler for beboere med demens. En avdelingsleder fortalte at de hadde etablert faste grupper av beboere ved måltidene.

Tabell 1. Personale og arbeid andre steder
Tabell 2. Holde tilstrekkelig avstand

Smittevernutstyr

Vi stilte 13 spørsmål om tilgangen på og bruken av smittevernutstyr, fire spørsmål om det var tilstrekkelig med smittevernutstyr og fire spørsmål om det var riktig utstyr for situasjonen (tabell 3).

Tabell 3. Smittevernutstyr

Av avdelingene uten smitte beskrev 63 av 77 (81,8 prosent) at det var lett å få tak i smittevernutstyr når de trengte det, mens 15 av 16 av avdelingene med smitte (93,8 prosent) sa det samme.

Noen flere avdelinger med smitte (75 prosent) enn de som ikke hadde smitte (46,8 prosent), hadde låst inn smittevernutstyret, men det var ingen forskjell på tilgjengeligheten av utstyr, uavhengig av om det var innelåst eller ikke.

Munnbind ble brukt flere ganger når det ikke var påvist smitte.

Vi stilte tre spørsmål om bruken av smittevernutstyr (tabell 4). Fritekstkommentarene omhandlet at det var usikkerhet og mangel på utstyr i en tidlig fase (tre til fire uker før denne studien), men at de hadde tilstrekkelig med utstyr nå (siste uken i april 2020).

Tabell 4. Bruk av smittevernutstyr

Flere påpekte at de ikke hadde hatt smitte enda, og at de var bekymret for om de ville ha nok smittevernutstyr hvis de fikk smitte på sykehjemmet. I starten brukte noen alternativt utstyr som ikke var godkjent, men de fleste beskrev at de hadde adekvat utstyr ved kartleggings­tidspunktet.

Noen uttrykte at det var vanskelig å få tak i adekvat utstyr som munnbind, visir og hansker med lang mansjett. Ved påvist koronasmitte sparte de ikke på smittevernutstyret, men de brukte alternativt utstyr ved vanlig stell. Munnbind ble brukt flere ganger når det ikke var påvist smitte.

Testing og medisinsk utstyr

Både når det gjaldt testing av personalet og pasientene oppga 90 av avdelingene (96,8 prosent) at det var klare rutiner, og at det for 85 av avdelingene (91,4 prosent) nokså sjelden, meget sjelden eller aldri hadde vært brudd på testrutinene for personalet.

Det samme var tilfellet for 89 av avdelingene (95,7 prosent) for pasientene. Åttito avdelinger (88,2 prosent) oppga at det meget ofte eller alltid eller nokså ofte var nok testutstyr.

Alle avdelinger unntatt to hadde pulsoksymeter, og alle utenom én avdeling hadde utstyr til å gi oksygen. Åtte avdelinger (8,6 prosent) hadde ikke utstyr til å gi oksygen til flere samtidig, og 24 (25,8 prosent) hadde kun ett pulsoksymeter.

Rutiner

Alle avdelingene utenom en svarte at det var laget egne rutiner for smittevern i kommunen i forbindelse med koronakrisen, og 83 avdelinger (89,2 prosent) svarte at det var laget egne rutiner for det samme i avdelingen.

Førtini avdelinger (52,7 prosent) hadde navngitte personer (eller funksjoner) på hvert skift med ansvar for at rutinene ble fulgt. På spørsmålene om rutiner var det ingen forskjell på svarene fra avdelingene med og uten smitte.

Kunnskap, informasjon og opplæring

Vi stilte åtte spørsmål om informasjon og opplæring. Syttifire avdelinger (80 prosent) svarte at de hadde en eller annen form for obligatorisk opplæring om smittevern i forbindelse med koronakrisen (svarte ja på minst et av de tre første spørsmålene i tabell 5).

De resterende 19 avdelingene oppga at de la til rette for at personalet skulle kunne se opplæringsmaterialet som var lagt ut på Folkehelseinstituttets og Helsedirektoratets hjemmesider.

Tabell 5. Opplæring og informasjon

Annet

Syttiåtte avdelinger (84,8 prosent) oppga at det var opprettet «koronaavdeling» i kommunen, og 38 avdelinger (41,3 prosent) hadde gjort fysiske eller bygningsmessige endringer i forbindelse med koronakrisen.

Det var ikke forskjell på hvordan avdelinger med og uten smitte svarte på disse to spørsmålene. Femten avdelinger (93,8 prosent) med smitte oppga at de hadde gjort endringer i turnusen eller omdisponert personale, mens 34 av avdelingene uten smitte (44,7 prosent, p-verdi < 0,01) oppga at de hadde gjort endringer i turnusen eller omdisponert personale.

Diskusjon

Denne kartleggingsstudien viser at tilgangen på smittevernutstyr, bruken av utstyr og opplæringen er bedre enn det inntrykket vi hadde før undersøkelsen.

Kun på få punkter skilte avdelinger med smitte seg fra de uten smitte.

Når det gjelder muligheten til å overholde smittevernreglene, slik som avstand, punktdesinfeksjon og personale som ikke jobber på flere steder, hadde flere avdelinger utfordringer. Kun på få punkter skilte avdelinger med smitte seg fra de uten smitte.

Avdelinger med smitte lot personale jobbe flere steder

Vi hadde ventet at særlig avdelinger med smitte hadde hindret personale fra å arbeide andre steder. At halvparten av disse avdelingene hadde personale som jobbet andre steder, og at kun litt over halvparten av avdelingene hadde innført restriksjoner mot dette, er overraskende.

Bortsett fra forbud mot å arbeide på andre avdelinger ved samme institusjon, skilte avdelingene med smitte seg ikke fra de uten smitte. For å få dekket turnusen har mange avdelinger basert seg på relativt små brøkstillinger.

Undersøkelser viser at de som arbeider i slike stillinger, ofte blir «tvunget» til å arbeide flere steder for å få en vanlig inntekt (16). I tillegg kom det frem at sykepleiere ofte har ansvaret for flere avdelinger. Det skaper utfordringer for smittevern. Det er også hevdet at personale som arbeider på flere avdelinger, direkte bidrar til smittespredning (17).

En gjennomgang som Stockholms län har gjort av sine 227 eldreboende, avdekket at desto flere ansatte som var i kontakt med pasientene, desto større var faren for at beboerne ble smittet (18, 19). Det å ha en fast, stabil stab, hvor ansatte ikke arbeider andre steder, er kanskje den viktigste forbedringen som kan gjøres for smittevernet.

Det var vanskelig å holde avstand

Femtifem avdelinger (59,1 prosent) oppga at det nokså ofte eller meget ofte eller alltid var vanskelig for pasientene å holde avstand seg imellom. Kommentarene viser at personer med demens som ikke forstår situasjonen, er den største utfordringen.

Fordi over 80 prosent av beboerne på sykehjem har demens, må man være ekstra oppmerksom på dette og arbeide for å finne gode løsninger. Kanskje løsningen med faste grupper, som én avdeling beskrev, er praktisk gjennomførbar, slik at det blir mulig å begrense smitten til den ene gruppen.

Åttien avdelinger (87 prosent) (tabell 2) oppga at det nokså ofte eller meget ofte eller alltid var umulig å holde avstand mellom pleiere og beboere i alle situasjoner. At 87 prosent i stor grad ikke klarte å overholde myndighetenes anbefaling om avstand, er et sannsynlig funn gitt at de fleste pasientene trenger fysisk hjelp.

Når det ikke kan holdes forsvarlig avstand, skal basale smittevernrutiner følges, og i noen situasjoner skal det også benyttes smittevernutstyr (12).

Kommentarene tyder på at det var i slike situasjoner de gjenbrukte utstyr og brukte alternativt utstyr. De benyttet munnbind en hel vakt og brukte bomullsfrakker der de tidligere hadde brukt engangsfrakker.

Mange hadde smittevernutstyr

Som tabell 3 viser, svarte et stort flertall av avdelingslederne at de hadde tilgang på fullverdig smittevernutstyr. Kommentarene viser at det ikke hadde vært slik hele tiden, men at situasjonen hadde bedret seg.

De som ikke hadde smitte, uttrykte bekymring for at det utstyret de hadde, ikke ville holde lenge hvis de fikk smitte på sykehjemmet. Imidlertid oppga ikke en større andel av avdelingene med smitte enn de uten smitte at de hadde mangel på smittevernutstyr.

Et stort flertall av avdelingene hadde klare rutiner for når en person skulle testes.

Før studien var det meldinger som tydet på at personale og pasienter ved sykehjem ikke alltid ble testet, selv om kriteriene tilsa dette (20).

Tallene i studien vår viser at et stort flertall av avdelingene hadde klare rutiner for når en person skulle testes, og at rutinene stor sett ble fulgt. Dette resultatet indikerer at det har vært en forbedring i testingen.

Ansvaret for smittevern var uklart

Alle avdelingene oppga at det var egne rutiner for smittevern i kommunen. Noen avdelinger hadde ikke egne rutiner på avdelingen, men fulgte felles rutiner for sykehjemmet eller kommunen.

Det at kun 49 av 93 avdelinger oppga å ha navngitte personer (eller funksjoner) på hvert skift med ansvar for at rutinene ble fulgt, mener vi viser at mange avdelinger har uklart ansvar for smittevern på den enkelte vakten, og at det kan bety svekket smittevern.

Selv om fire av fem avdelinger hadde en eller annen form for obligatorisk opplæring, var det 19 avdelinger (17,0 prosent) som hadde overlatt ansvaret for å oppdatere seg på smittevern til den enkelte pleieren.

Selv om det ble lagt til rette for at de kunne se opplæringsfilmene til Folkehelseinstituttet, mener vi at det er uheldig at ikke alle sikres nødvendig opplæring i smittevern.

Styrker og svakheter ved studien

Denne studien har ikke sett på faktisk smittevernberedskap ved observasjon, men er basert på svar fra avdelingsledere ved sykehjemmene.

Det kan skape informasjonsskjevhet ved at ledelsen ikke nødvendigvis sitter inne med detaljert informasjon om hvordan smittevernberedskapen oppleves blant dem som arbeider nærmest pasientene.

I tillegg er det en risiko for at avdelingslederne, som jo har det øverste administrative ansvaret ved avdelingene, også for adekvat smittevernberedskap, vil kunne beskrive situasjonen positivt med tanke på eget omdømme.

Undersøkelsen omfatter et begrenset antall sykehjem som ikke er tilfeldig utvalgt. Det begrenser generaliserbarheten noe, selv om svarprosenten er høy.

Fire sykehjem som hadde store utfordringer med koronasmitte på egne avdelinger, valgte ikke å delta. Likevel var det 16 av de 93 avdelingene som svarte på undersøkelsen, som hadde hatt eller hadde pasienter med covid-19-infeksjon.

På flere av sykehjemmene var det to avdelinger som svarte. Siden alle svarene var anonyme, hadde vi ingen mulighet til å identifisere hvor det var to avdelinger fra samme sykehjem.

Vi tok ikke hensyn til dette momentet i analysene, noe som kan gi mindre variasjon i svarene enn det som hadde vært tilfellet hvis kun én avdeling svarte fra hvert sykehjem.

Konklusjon

Denne studien viser at situasjonen rundt rutiner, opplæring av personale og tilgang på smittevernutstyr på norske sykehjem er bedre enn inntrykket som har kommet frem i mediene.

I perioden fra den første tiden smitten kom til landet, og frem til slutten av april 2020, har antakelig mye falt på plass angående smittevernutstyr, testing av personale og beboere, rutiner og opplæring. Det er likevel rom for forbedringer.

Når det gjelder bemanningssituasjonen, er det fremdeles utfordringer med mangel på sykepleiere og små stillinger som medfører at mange pleiere arbeider flere steder. Det kan medføre økt smitterisiko under den nåværende epidemien og for fremtidige epidemier.

Tiltak for å redusere personalets behov for å arbeide på flere institusjoner, bør være en del av den vanlige driften. Det bør også ses på hvordan beboere som ikke klarer å overholde smitteverntiltak, kan leve sammen som vanlig, uten at det utgjør en risiko for et helt sykehjem.

Opplæring av personalet på viktige fagområder som smittevern bør gjøres obligatorisk og ikke overlates til den enkelte ansattes initiativ.

Vi mener at resultatene fra denne studien er viktige i den videre planleggingen av smittevern på sykehjem – både for kommunale ledere, institusjonsledere og avdelingsledere.

Referanser

1.         McMichael TM, Currie DW, Clark S, Pogosjans S, Kay M, Schwartz NG, et al. Epidemiology of Covid-19 in a long-term care facility in King County, Washington. The New England Journal of Medicine. 2020;382:2005–11.  DOI: 10.1056/NEJMoa2005412

2.         Wang L, Wang Y, Ye D, Liu Q. Review of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) based on current evidence. International Journal of Antimicrobial Agents. 2020:105948. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105948

3.         Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk factors associated with Acute Respiratory Distress Syndrome and death in patients with Coronavirus Disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Internal Medicine. 13.03.2020. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994

4.         Fonn M. Korona: Unngå å bli syk, bruk smittevernutstyr riktig. Sykepleien. 11.03.2020. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2020/03/korona-unnga-bli-syk-bruk-smittevernutstyr-riktig (nedlastet 15.05.2020).

5.         Forskrift 17.06.2005 nr. 610 om smittevern i helse- og omsorgstjenesten. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2005-06-17-610 (nedlastet 15.05.2020).

6.         Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020;323(18):1775–6. DOI: 10.1001/jama.2020.4683

7.         Jorgensen LB, Thorleifsson BM, Selbaek G, Saltyte Benth J, Helvik AS. Physical diagnoses in nursing home residents – is dementia or severity of dementia of importance? BMC Geriatrics. 2018;18(1):254.

8.         Helsedirektoraret. Koronavirus – beslutninger og anbefalinger. Oslo: Helsedirektoratet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/kommunehelsetjenesten-og-tannhelsetjenesten/sykehjem?malgruppe=undefined (nedlastet 12.05.2020).

9.         Folkehelseinstituttet. COVID-19 – Dagsrapport – torsdag 23. april 2020. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/contentassets/e110607a67df46cbba8e30a443264a73/vedlegg/tidligere-dagsrapporter/2020.04.23-dagsrapport-covid-19.pdf (nedlastet 24.04.2020).

10.       Muladal A, Engen T. KS slår alarm: Alvorlig mangel på smittevernutstyr. VG. 21.04.2020. april.

11.       Wallum S. Mener det er omfattende systemsvikt ved flere sykehjem. Adresseavisen. 20.04.2020.

12.       Folkehelseinstituttet. Råd til sykehjem og andre heldøgnsplasser under covid-19-pandemien. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/sykehjem-og-smittevern-mot-covid-19/?term=&h=1 (nedlastet 13.05.2020).

13.       Boynton PM, Greenhalgh T. Selecting, designing, and developing your questionnaire. BMJ. 2004;328(7451):13125.

14.       Haraldsen G. Spørreskjemametodikk: etter kokebokmetoden. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1999.

15.       Wärneryd B. Att fråga – om frågekonstruktion vid intervjuundersökningar och postenkäter. Örebro: Statistiska Centralbyrån; 1993.

16.       Amble N. Forsøk og erfaringer med arbeidstidsordninger som reduserer uønsket deltid i turnus – en oppsummering. Oslo: Arbeidsforskningsinstituttet; 2008. Rapportnr. 4/08.

17.       Fagbladet/NTB. Fagforbundet mener deltidsstillinger på sykehjem kan ha forsterket koronakrisen: Fagbladet. 31.03.2020. Tilgjengelig fra: https://fagbladet.no/nyheter/fagforbundet-mener-deltidsstillinger-pa-sykehjem-kan-ha-forsterket-koronakrisen-6.91.692087.ddb050a0b6 (nedlastet 12.05.2020).

18.       Wikén J, Salihu D, Velizelos A. SVT granskar: Så tog sig coronaviruset in på Sveriges äldreboenden. Stockholm: SVT. 10.05.2020. Tilgjengelig fra: https://www.svt.se/nyheter/inrikes/svt-granskar-sa-tog-sig-coronaviruset-in-pa-sveriges-aldreboenden (nedlastet 13.05.2020).

19.       Region Stockholm. Kunskaper från enkät ska minska smittspridning på äldreboenden Stockholm: Region Stockholm; 04.05.2020. Tilgjengelig fra: https://www.sll.se/nyheter-stockholms-lans-landsting/2020/05/kunskaper-fran-enkat-ska-minska-smittspridning-pa-aldreboenden/ (nedlastet 10.06.2020).

20.       Aas O, Dommerud T. Sykehjem i fem kommuner skiller seg ut. Her har over 40 prosent av alle koronadødsfallene skjedd. Aftenposten. 23.04.2020.