fbpx Slik kan pasienten få en verdig siste tid i hjemmet Hopp til hovedinnhold

Slik kan pasienten få en verdig siste tid i hjemmet

Bildet viser en syk dame i sengen. En yngre dame sitter ved sengekanten og stryker henne over håret
VED LIVETS SLUTT: Når sykepleieren ser mennesket bak lidelsen, gir det pasienten en følelse av trygghet og tillit. Illustrasjonsfoto: Shutterstock/NTB

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Sykepleieren må skape en trygg relasjon med den døende og de pårørende og sørge for god kommunikasjon.

Hovedbudskap

Sykepleiere erfarer at det er ulike faktorer som bidrar til at pasienten får en verdig siste tid i hjemmet. De ulike faktorene henger tett sammen med hverandre. Relasjon og relasjonsbygging blir sett på som noen av det mest essensielle. Disse faktorene kan skape et viktig grunnlag for blant annet kommunikasjon og samhandling, trygghet, respekt og verdighet.

Målet med palliativ pleie er å oppnå best mulig livskvalitet for pasienten i livets siste fase. I Norge er det omkring 15 prosent som dør i sitt eget hjem. Undersøkelser viser at det er flere som ønsker dette enn som får tilbud om det (1).

Lege og professor Per Fugelli uttalte følgende: «Ta døden tilbake, den er en dypt personlig eiendel. Har du vært et myndig menneske på jorden så skal du for faen føre også i siste dans» (1, s. 196). Det finnes ingen fasit for hva som er betegnelsen på en god og verdig død. Livets siste fase er individuell og eies av den enkelte (2).

Å få lov til å dø hjemme kan for mange være naturlig og føles riktig å gjøre. I hjemmet er det lettere å tilrettelegge for personlige ønsker som pasienten måtte ha. I tillegg får de nærmeste tilbringe den siste tiden sammen med pasienten på sine egne premisser (3, s. 186). Pasient- og brukerrettighetsloven (4) lovfester vår rett til å bli behandlet med respekt, verdighet og medbestemmelse i utformingen av tjenestetilbud.

I en offentlig utredning fra 1999 står det følgende: «Erklæring om den døendes rettigheter» fremhever viktigheten av å bli behandlet som et levende, selvstendig individ med behov for å bli behandlet med respekt, verdighet og håp både før, under og etter at døden inntreffer (5).

Meld. St. 24 (2019–2020) legger vekt på at man skal ha større valgfrihet og mangfold i tjenestetilbudene innenfor lindrende omsorg og behandling. Et satsingsområde er palliativ pleie i hjemmet med sykepleiere som er ansatt i hjemmebaserte tjenester (6).

Hensikten med litteraturgjennomgangen som denne fagartikkelen er basert på, var å belyse sykepleieres erfaringer med faktorer som bidrar til å gi pasienter en verdig siste tid i hjemmet.

Metode

Litteraturgjennomgangen ble gjennomført våren 2022 som en bacheloroppgave i sykepleie. Vi utførte strukturerte søk i databasene Ovid Medline og Embase i januar 2022. Søkeordene som ble brukt, var home care services, nurses, home nursing care, district nurse, palliative care og terminal care.

Figur 1. Oversikt over antallet vurderte og inkluderte artikler

Som figur 1 viser, fikk vi et relativt høyt antall treff på artikler ut fra søkeordene (n = 810). Vi vurderte kritisk tjueen artikler ved hjelp av sjekklister fra Helsebiblioteket (7). Åtte artikler ble ekskludert.

De tretten artiklene vi valgte å inkludere, var alle publisert i vitenskapelige tidsskrifter mellom 2011 og 2021. For å øke sjansene for overførbarhet til norske forhold inkluderte vi studier fra Vest-Europa, med en hovedvekt på studier fra Skandinavia (n = 9).

Alle studiene ble utført etter forskningsetiske retningslinjer og prinsipper, som blant annet innebærer frivillig, informert samtykke og en rett til å trekke sin deltakelse når som helst i prosessen (8).

Funnene fra de tretten inkluderte artiklene ble fortolket og sammenfattet med utgangspunkt i Evans metode (9) og resulterte i følgende tre hovedfunn: 1) «En nær relasjon til pasienten skaper dypere forståelse», 2) «Bidra til å bevare den enkeltes livskvalitet» og 3) «Pasientens ønsker, mål og muligheter i fokus».

Resultater

En nær relasjon til pasienten skaper dypere forståelse

Gode relasjoner mellom sykepleieren, pasienten og pårørende var en avgjørende faktor for god palliativ pleie i hjemmet (10–18). Sykepleierne erfarte også at det var viktig å kommunisere godt med de pårørende siden de var en viktig del av pasientenes liv og hjemmemiljø (10–13,14–18).

For å bygge en god relasjon og bli godt kjent med pasienten måtte sykepleierne vise at de hadde tid til pasienten og medfølelse og sammenheng i pleien. Pasienten og de pårørende må møte den samme sykepleieren, og ikke en ny hver gang. Gjensidig respekt og at sykepleieren så mennesket bak lidelsen, bidro til å gi pasienten en følelse av trygghet og tillit (10, 12–14, 16, 19).

I tillegg var det viktig at sykepleieren var trygg i sin egen rolle og hadde god fagkompetanse og erfaring for at pasienten skulle føle seg sett, forstått og trygg (10, 12, 13, 16, 18–20). For eksempel var det lettere å snakke om eksistensielle temaer som livet og døden hvis det var en trygg relasjon mellom sykepleieren og pasienten (13, 16, 17).

I samtaler og tunge stunder i den palliative pleien ble det ansett som viktig at sykepleieren ga pasientene rom for å vise følelser, og møtte dem med nærhet og omsorg på den enkeltes premisser (12, 13, 15, 16, 18).

Sykepleierne poengterte at humor kunne brukes for å lette på stemningen.

Det var ikke all kommunikasjon som ble uttrykt gjennom ord. Både kroppsspråk og det nonverbale språket ble fremhevet som essensielt (13, 15, 18). Samtidig poengterte sykepleierne at humor kunne brukes for å lette på stemningen, og at det kunne være lindrende for pasienten å få le. Det var imidlertid viktig å være bevisst på humorens kontekst og at det foregikk på pasientens premisser (13, 18). 

Bidra til å bevare den enkeltes livskvalitet

Pasientens livskvalitet opprettholdes med integritet og verdighet. Sykepleierne må ha respekt for at de er i pasientens hjem med vedkommendes pårørende og familiestruktur (12, 14, 18, 19, 21).

Sykepleierne erfarte at pasienten kan få en følelse av en normal tilværelse og livskvalitet ved å oppfordre pasienten og de pårørende til å ta en selvbestemt del av ansvaret for pleie og omsorg under veiledning (12, 16–19, 21). Det må imidlertid fortløpende vurderes om det på noe tidspunkt føltes som for mye ansvar, eller om de følte at de fikk for lite støtte og selvbestemmelse ble forminsket. (12, 14, 16, 18–22).

Mange pasienter er mer redd for smerter enn for selve døden. Derfor må sykepleieren kunne sørge for tilstrekkelig symptomlindring og best mulig livskvalitet for den palliative pasienten (10, 11, 13, 16, 17, 19, 20).

Flere sykepleiere beskrev at pasientene måtte få ‘leve helt frem til døden inntraff’.

Like viktig som å lindre eventuelle fysiske utfordringer var å lindre emosjonelle utfordringer (13, 15–17). Flere sykepleiere beskrev at pasientene måtte få «leve helt frem til døden inntraff», og at de måtte være oppmerksom på å bevare pasientens håp, drømmer og livskvalitet (12, 18, 21). 

For å kunne utøve helhetlig sykepleie til pasienten var sykepleierens samarbeidsevne ansett som en viktig del i den palliative pleien. Det innebar å etablere et godt samarbeid med pasienten og de pårørende (10, 16, 17, 19–22) samt et tverrfaglig samarbeid med relevante profesjoner og tjenester (10, 12, 14, 16–22).

Pasientens ønsker, mål og muligheter i fokus

Sykepleierne erfarte at det var avgjørende at de fant den rette måten å møte hver enkelt pasient på, at de lyttet aktivt til pasienten, og tilrettela for at pasienten selv kunne bestemme (12, 13, 15–18, 22). Det var essensielt å se hele mennesket og bli kjent for å kunne gi dem hjelpen de trengte (12, 18, 19, 22). Dermed kan sykepleieren fokusere på pasientens ønsker, mål og muligheter.

God planlegging var en viktig faktor når det skulle legges til rette for en god hjemmedød. Planleggingen burde skje sammen med pasienten og de pårørende, på pasientens premisser og i god tid før pasienten ble for redusert. God planlegging fremover så tidlig som mulig i forløpet ga forutsigbarhet og var samtidig med på å sikre at pasientens ønsker ble hørt (10, 11, 16, 17, 20).

Flere sykepleiere fremhevet at det var viktig å skape et godt miljø som var tilpasset hver pasients behov (10, 15, 20). Selv om sykepleierne ikke syntes omgivelsene i hjemmet var gunstige for å utøve sykepleie, var det likevel viktig at de fokuserte på at hjemmet var den beste plassen å være for pasienten (21).

Diskusjon

God tilnærming og kommunikasjon kan skape trygghet

I studiene vi inkluderte i vår oppgave, var et gjennomgående funn at det er nødvending med god kommunikasjon og trygg relasjonsbygging. I praksis har vi sett at god kommunikasjon er en viktig faktor for å bygge en relasjon. Det er viktig at en sykepleier er til stede i samtalen, som er bevisst på sine kommunikasjonsegenskaper og hvordan de kan påvirke relasjonen.

Sykepleieren har makt til blant annet å velge mellom å lytte til pasienten eller å overhøre det som blir uttrykt (23). Funnene våre viser at tillit var en viktig faktor for å kunne bygge en relasjon. For at pasienten skal kunne oppleve en verdig siste tid i hjemmet, må sykepleieren være klar over dette maktforholdet og bevisst på tilliten vedkommende har som profesjonsutøver (3).

Funnene viser også at trygghet er en grunnleggende faktor for palliativ pleie i hjemmet og for en verdig siste tid for pasientene. Vi har erfart fra praksis at trygghet kan bidra til å skape nære relasjoner og føre til bedre utøvelse av sykepleie. I tillegg har vi sett at pårørende har en essensiell rolle i den palliative pleien i hjemmet (3).

Samtaler om livet og døden kan være utfordrende for sykepleiere.

Pasienter i livets siste fase kan ha mange spørsmål, tanker og følelser knyttet til meningen med livet og hvordan tiden fremover kan bli (2). I henhold til funnene våre må sykepleieren ha etablert en god relasjon med pasienten for å kunne ha samtaler om eksistensielle og spirituelle temaer. Samtaler om livet og døden kan være utfordrende for sykepleiere, som må være oppmerksom på sin egen forforståelse og refleksjoner om døden (3).

NOU 1999: 2 viser til «Erklæring om den døendes rettigheter», der den enkelte har rett til å uttrykke sine tanker og følelser omkring sin forestående død på sin egen måte (5). Funn i vår oppgave som er støttet av teori (23), viser at det er viktig at samtaler om dype og vanskelige temaer foregår på pasientens premisser. Pasientene har individuelle behov for å uttrykke seg og vise følelser, og sykepleieren må se den enkelte.

Sykepleiere bidrar til å sikre verdighet og livskvalitet

For å bidra til å bevare pasientens livskvalitet er det avgjørende å lindre pasientens symptomer. Både fysiske, emosjonelle og eksistensielle symptomer preger den palliative fasen. Når pasienter lider som følge av sykdom og sorg, gir det mening å lindre ved å fremme opplevelsen av håp (24).

Hva som gir håp og mening, er svært individuelt. Sykepleierne i studien erfarte at de kunne ivareta pasientens verdighet og integritet gjennom økt oppmerksomhet på autonomi og brukermedvirkning, og ved å la pasientene få «leve helt frem til de dør».

Sykepleierne erfarte også at det var viktig å støtte opp om pasientens håp på en realistisk måte. Det understrekes i sykepleiernes yrkesetiske retningslinjer, hvor det står at «sykepleieren skal understøtte håp, mestring og livsmot hos pasienten» (25).

I pasient- og brukerrettighetsloven er også brukermedvirkning, pasientenes selvbestemmelsesrett, myndiggjøring og retten til informert samtykke sentralt (4). Sykepleierens oppgave blir å tilrettelegge for at den enkelte pasienten skal kunne leve sitt liv og ta egne valg så langt det lar seg gjøre (26).

Funnene våre speiler viktigheten av dette. Pasientene skal etter «Erklæring om den døendes rettigheter» ha rett til å bevare sin individualitet og ikke dømmes for sine valg, selv om det går imot andres oppfatninger (5).  

Pasienter som er under palliativ behandling, har rett til en palliativ plan.

Pasienter som er under palliativ behandling, har rett til en palliativ plan som skal utvikles i samarbeid med pasienten og eventuelt pårørende. Planen skal bidra til å sikre verdighet, forutsigbarhet og en helhetlig tjeneste (26).

Det palliative forløpet for pasienter som ønsker å dø i hjemmet, kan by på mange utfordringer. Et tverrfaglig samarbeid mellom ulike profesjoner vil kunne bidra til å gi en helhetlig og personsentrert pleie (26).

Konklusjon

Døden er et tema som i dagens samfunn kan være vanskelig å prate om, men som er en naturlig del av alle menneskers liv. For en sykepleier kan møtet med døden og pasientens siste fase i livet være en del av arbeidshverdagen. Det er derfor nødvendig å ha forståelse for samt kunnskap og erfaring om temaet for å kunne utøve en verdig og helhetlig sykepleie til disse pasientene.

Vår litteraturgjennomgang viser at sykepleiernes evne til å skape en trygg relasjon med pasienter og pårørende samt en god kommunikasjon var viktige faktorer for at pasienten skulle få en verdig siste tid i hjemmet. En gjensidig relasjon bygd på tillit var avgjørende for at pasienten skulle føle seg trygg.

Pasientens verdighet ble ivaretatt ved å se den enkelte pasientens ønsker, behov og muligheter og gi vedkommende mulighet til å få leve helt frem til døden. Lindring av symptomer er viktig for pasientens verdighet, slik at vedkommende slipper unødige lidelser.

Referanser

1.          NOU 2017: 16. På liv og død – Palliasjon til alvorlig syke og døende. Oslo: Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon, Informasjonsforvaltning; 2017.

2.          Thoresen L, Dahl M. Sykepleie til den døende pasienten. I: Grov EK, Holter IM, red. Grunnleggende kunnskap i klinisk sykepleie. Oslo: Cappelen Damm; 2016. s. 926–60.

3.          Birkeland A, Flovik AM. Sykepleie i hjemmet. 3. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2018.

4.          Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63 (nedlastet 14.06.2022).

5.          NOU 1999: 2. Livshjelp – Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende. Oslo: Departementenes servicesenter, Informasjonsforvaltning; 1999.

6.          Meld. St. 24 (2019 –2020). Lindrende behandling og omsorg – Vi skal alle dø en dag. Men alle andre dager skal vi leve. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2020.

7.          Helsebiblioteket. Sjekklister. Helsebiblioteket; 2016. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/kunnskapsbasert-praksis/kritisk-vurdering/sjekklister (nedlastet 22.01 2022).

8.          Slettebø Å. Forskningsetikk. I: Brinchmann BS, red. Etikk i sykepleien. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 241–57.

9.          Evans D. Systematic reviews of interpretive research: interpretive data synthesis of processed data. Aust J Adv Nurs. 2002;20(2):22–6.

10.        Danielsen BV, Sand AM, Rosland JH, Førland O. Experiences and challenges of home care nurses and general practitioners in home based palliative care – a qualitative study. BMC Palliat Care. 2018;17(1):95. DOI: 10.1186/s12904-018-0350-0

11.        Griffiths J, Ewing G, Wilson C, Connolly M, Grande G. Breaking bad news about transitions to dying: a qualitative exploration of the role of the district nurse. Palliat Med. 2015;29(2):138–46. DOI: 10.1177/0269216314551813

12.        Hemberg J, Bergdahl E. Cocreation as a caring phenomenon – nurses’ experiences in palliative home care. Holistic Nursing Practice. 2019;33(5):273–84. DOI: 10.1097/HNP.0000000000000342

13.        Hemberg J, Bergdahl E. Dealing with ethical and existential issues at end of life through co-creation. Nurs Ethics. 2020;27(4):1012–31. DOI: 10.1177/0969733019874496

14.        Pusa SKH, Nilsson M, Sundin K. District nurses’ lived experiences of meeting significant others in advanced home care. Scand J Caring Sci. 2014;29(1):93–100. DOI: 10.1111/scs.12134

15.        Rydé K, Hjelm K. How to support patients who are crying in palliative home care: an interview study from the nurses’ perspective. Prim Health Care Res Dev. 2016;17(5):479–88. DOI: 10.1017/S1463423616000037

16.        Seipp H, Haasenritter J, Hach M, Becker D, Ulrich L, Schütze D, et al. How can we ensure the success of specialised palliative home-care? A qualitative study (ELSAH) identifying key issues from the perspective of patients, relatives and health professionals. Palliat Med. 2021;35(10):1844–55. DOI: 10.1177/02692163211026516

17.        Walshe C. Aims, actions and advance care planning by district nurses providing palliative care: an ethnographic observational study. Br J Community Nurs. 2020;25(6):276–86. DOI: 10.12968/bjcn.2020.25.6.276

18.        Hemberg J, Bergdahl E. Ethical sensitivity and perceptiveness in palliative home care through co-creation. Nurs Ethics. 2020;27(2):446–60. DOI: 10.1177/0969733019849464

19.        Karlsson C, Berggren I. Dignified end-of-life care in the patients’ own homes. Nurs Ethics. 2011;18(3):374–85. DOI: 10.1177/0969733011398100

20.        Munck B, Sandgren A. The impact of medical technology on sense of security in the palliative home care setting. Br J Community nurs. 2017;22(3):130–5. DOI: 10.12968/bjcn.2017.22.3.130

21.        Alvariza A, Mjörnberg M, Goliat I. Palliative care nurses’ strategies when working in private homes – a photo-elicitation study. J Clin Nurs. 2019;29(1–2):139–51. DOI: 10.1111/jocn.15072

22.        Huisman BAA, Geijteman ECT, Dees MK, Schoenwille NN, Wieles M, van Zuylen L, et al. Role of nurses in medication management at the end of life: a qualitative interview study. BMC Palliat care. 2020;19(1):68. DOI: 10.1186/s12904-020-00574-5

23.        Schmidt H. Har du tid til det, da? Om åndelig omsorg i sykepleien. Bergen: Fagbokforlaget; 2011.

24.        Lorentsen VB. Hvordan kan sykepleieren styrke pasientens håp? Sykepleien. 2003;91(21):38–41. DOI: 10.4220/sykepleiens.2003.0067

25.        Norsk Sykepleierforbund (NSF). Yrkesetiske retningslinjer. Oslo: NSF; u.å. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/etikk-0/yrkesetiske-retningslinjer (nedlastet 27.04.2022).

26.        Staats K, Grov EK, Husebø B, Tranvåg O. Hva styrker verdigheten til kreftsyke kvinner som ønsker å dø hjemme? Sykepleien. 2019;107(76713):e-76713. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2019.76713

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Hjemmedød: Dette får sykepleiere til å bruke medikamentskrinet

Gammel dame ligger i en seng.
MINDRE UBEHAG: Eldre som ligger for døden hjemme, skal få lindrende behandling. Foto: Mostphotos

Når en pasient skal dø hjemme, bør et medikamentskrin med lindrende legemidler være tilgjengelig. Ikke alle sykepleiere føler seg trygge på når de skal gi disse medikamentene.

Flere internasjonale studier viser at de fleste pasienter i palliativ fase har et ønske om å dø i eget hjem (1, 2). Pasienter og deres pårørende hevder at effektiv symptomlindring er en viktig faktor i forhold til muligheten til å kunne dø hjemme (3). I 2014 døde om lag 15 prosent av norske pasienter i sitt eget hjem – et tall som har vært stabilt over flere år (4).

Et viktig tiltak for å kvalitetssikre symptomlindring til hjemmeboende pasienter i terminalfase, er å bruke et medikamentskrin med legemidler som anbefales av den internasjonale konsensusgruppen National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE (5). Medikamentskrinet er ment å være et enkelt og effektivt hjelpemiddel for hjemmesykepleiere i kommunehelsetjenesten (6). Forfatterne av denne artikkelen har nylig publisert en studie som beskriver hvilke erfaringer et utvalg norske hjemmesykepleiere har med bruken av medikamentskrinet (7).

Medikamentskrin med symptomlindrende medikamenter.
LEGEMIDLER: Medikamentskrinet inneholder legemidler som lindrer plagsomme symptomer. Foto: Privat

Medikamentskrinet inneholder de fire legemidlene morfin, midazolam, haloperidol og glykopyrrolat (robinul), samt utstyr for å administrere legemidlene subkutant (6). En delphistudie (datasamling og drøfting i en ekspertgruppe som sammen skal avgjøre enighet om et tema) utført i ni europeiske land anbefaler at disse fire legemidlene, som i dag blir brukt i den norske hjemmetjenesten, bør være tilgjengelig i alle sammenhenger hvor pasienter i terminal fase befinner seg (8).

Studier viser at skrinet er enkelt å bruke.

Studier viser at skrinet er enkelt å bruke og at legemidlene gir rask effekt på plagsomme symptomer (9). Når medikamentskrinet brukes etter intensjonen reduseres behovet for legebesøk hjemme hos pasienten. Det fører også til forlenget hjemmetid, færre innleggelser på sykehus og øker sannsynligheten for hjemmedød (10).

Det legges i dag stor vekt på å skape effektive og samfunnsøkonomiske tjenester. Medikamentskrinet kan bidra til god lindrende behandling også på kveldstid og i helger, og kan i noen sammenhenger også administreres av pasientens pårørende (3, 11). Hensikten med vår studie (7) var å utvikle ny kunnskap om hjemmesykepleieres erfaringer med å bruke medikamentskrinet i symptomlindrende omsorg for hjemmeboende pasienter i terminalfase.

Fakta om studien

Metode: Studien (7) hadde et kvalitativt, beskrivende og eksplorativt design, forankret i hermeneutisk metodologi. Data ble samlet inn gjennom bruk av fokusgruppeintervju, samt påfølgende individuelle dybdeintervju, i perioden desember 2016 – mars 2017.

Utvalg: Kontaktpersoner i kommunen, henholdsvis kreftkoordinatorer og ressurssykepleiere, sto for rekruttering av studiens deltakere. Til sammen deltok 18 hjemmesykepleiere med erfaring i bruk av medikamentskrinet. De var i alderen 30-62 år. De hadde gjennomsnittlig 13 års erfaring som sykepleiere (variasjon 1–39 år), og sju av dem hadde relevant videreutdanning innen palliasjon og kreftomsorg. Utvalget representerte fire fylker og fem forskjellige kommuner med innbyggerstørrelse fra 5000 til 265 000.

Datainnsamling og analyse: Fokusgruppe- og dybdeintervjuer ble gjennomført på deltakernes arbeidssted. Intervjuguider ble anvendt, og førsteforfatter gjennomførte intervjuene sammen med en medforsker. En hermeneutisk analyse ble gjennomført av hver enkelt intervjutekst, og av tekstmaterialet som helhet.

Etiske overveielser: Studien er godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste (NSD), referansenummer 50589. Deltakerne i studien fikk både skriftlig og muntlig informasjon om studien, og ga sitt skriftlige samtykke til å delta.

Hva fremmer bruken?

Tydelige rammer og god planlegging

Sykepleierne var opptatt av å trygge hverandre og få til best mulig samarbeid. «Det er tross alt livets slutt, og det er en viktig del av jobben min», sa en deltaker fra en av landkommunene. Planlegging var viktig og innebar å etablere rutiner som fungerte på arbeidsplassen. Det ble også fremhevet at avklaring av legens forordninger var sentralt for forsvarlige forløp. Samtlige sykepleiere mente det var gjennomgående gode rutiner tilknyttet medikamentskrinet. Skjema og permer var utviklet for å systematisere og kvalitetssikre arbeidet. I tillegg var tilstrekkelig bemanning en viktig faktor som måtte planlegges.

En sykepleier sa: «Det er jo mange ting som må til før medikamentskrinet skal tas i bruk. Det er krevende og det tar tid. Og det er viktig at vi blir tatt ut av listene, og kan få lov til å jobbe med det. For det tar tid å få alt på plass.» (7)

Flere sykepleiere hevdet at ved å bruke medikamentskrinet, ble organiseringen av ressursene i hjemmetjenesten bedret. Hvis bemanningen var planlagt i god tid, bidro god organisering til økt opplevelse av trygghet i deres krevende arbeidssituasjon.

Avklarende møter og tilgjengelige fastleger

Samtlige sykepleiere mente at et tett samarbeid med fastlegene, preget av kontinuitet, var en sentral faktor som fremmet god og forsvarlig anvendelse av medikamentskrinet. Det var imidlertid store variasjoner i hvordan samarbeidet mellom sykepleierne og legene fungerte. For mange av sykepleierne var fastlegen en nøkkelperson for kvalitetssikring av en forsvarlig praksis. De ønsket derfor en ordning som gjorde kontakten med fastlegen lett tilgjengelig også utenom vanlig arbeidstid. En av deltakerne uttrykte det slik:

«Noen fastleger kan du ringe til på fritida – når du ser at det er endringer som skjer – … særlig på kvelden … når du er alene som sykepleier og du ikke har noen å konferere med, og legevakten kjenner kanskje ikke pasienten. Jeg synes det har vært en veldig styrke når fastlegen har kommet hjem til pasienten …. fulgt med på jevnlige hjemmebesøk, og kunne vurdere dosen.» (7)

Gode forordninger fra fastlegen bidro til trygghet i oppstart og opptrapping av legemidler. Avklarende møter med fastlegen ble ansett som avgjørende for å fremme bruken av medikamentskrinet:

«Det er ikke bare medikamentskrinet, det er jo den samtalen i forkant. Tverrfaglig møte kaller de det. Den avklaringen synes jeg er veldig viktig å få, og når vi får det, så er jo det en trygghet for hjemmetjenesten.» (7)

Andre ressurspersoner som blant andre primærsykepleier og kreftkoordinator ble også beskrevet som viktige samarbeidspartnere. Sykepleierne fra landkommunene fremhevet spesielt tryggheten de opplevde når de hadde en ressursperson i tjenesten som påtok seg ansvaret ved oppstarten av medikamentskrinet hos den enkelte pasient.

Dette hemmer bruken:

Manglende trygghet i vurdering av behovsmedisiner

Funnene viste at medikamentskrinet til tider var sjeldent i bruk. Spesielt gjaldt dette landkommunene. Sykepleierne var i tillegg som regel alene med ansvaret for behovsvurdering og administrering av legemidler til alvorlig syke pasienter, noe som skapte utrygghet hos mange.

En sykepleier i denne fokusgruppen presenterte dette utsagnet: «Det kan gå lang tid mellom hver gang vi bruker det skrinet. Så det blir litt sånn rustent etter hvert. Det man gjør sjeldent er man ikke så trygg på. Jeg følte at jeg liksom ble litt kastet inn i det, en gang som det var i bruk.» (7)

Det vil være store variasjoner i hvordan medikamentskrinet blir brukt, når sykepleiernes vurderinger er knyttet til hvilken erfaring de har med å bruke skrinet. En av sykepleierne hevdet at det mest sannsynlig ikke dreide seg om utrygghet i forhold til legemidlene, men om manglende trygghet i vurderingen av pasientens tilstand. Er det smerter? Eller er det engstelse og indre uro? Sykepleiere med lengre erfaring prøvde seg frem, og det ble ofte startet med morfin.

Nyutdannede sykepleiere opplevde det som utrygt å vurdere når pasienten skulle starte opp med andre legemidler enn morfin, spesielt legemiddelet midazolam.

En av de yngre sykepleierne uttrykte tydelig: «Det å begynne med Midazolam. Det er et sånt evig problem.» En mer erfaren sykepleier beskrev denne utfordringen slik:

«Vi hadde som sagt han med lungekreft og angst. Han hadde litt for lenge angst, slik jeg ser det da. Det ble litt dårlig håndtert. Han fikk for lite, og det var vel litt usikre sykepleiere på vakt. Da jeg kom på, så jeg at han var veldig stresset. Jeg synes doseringen var veldig lav. Jeg kontaktet legen og jeg ga morfin og midazolam med det samme. Da fikk han ro. Og da fikk hele familien ro. Der og da gjorde nok jeg en bedre jobb, sikkert fordi jeg er tryggere på det.» (7)

Sykepleiere i hjemmetjenesten jobber i stor grad alene og det kan føre til store variasjoner når det gjelder anvendelsen av medikamentskrinet. Flere sykepleiere pekte på sårbarheten som oppstår hvis uerfarne sykepleiere alene skulle ha ansvaret. En av sykepleierne uttrykte det slik:

«Hvis det er behovsmedisiner, så er jo pasienten avhengig av hvem som er på jobb, sykepleieren da. Hvilke vurderinger som blir gjort. Noen er kanskje liberale og gir mye, og noen er mer tilbakeholdne. Det kan bli veldig variabelt da hvor mye pasienten får av de forskjellige medisinene, og det er ikke sikkert det er så veldig gunstig.» (7)

Sårbarhet om natten

Sykepleierne syntes å ha en felles oppfatning av at det på nattevakter var særlig krevende å opprettholde forsvarlig bruk av medikamentskrinet. Symptomlindring i livets sluttfase kan være komplisert og det kan oppstå symptomer som må behandles der og da. En sykepleier med erfaring som nattevakt hevdet at mye avhenger av om hvorvidt dagvaktene har planlagt prosedyren rundt medikamentskrinet:

«Det at jeg bare kan fortsette på det som noen andre har begynt på. Det føler jeg er viktigst for at det skal kunne gå smertefritt i løpet av natten. Det er jo en prosedyre som kan velte hele lasset egentlig.» (7)

Studien viser imidlertid at sykepleiere på nattevakt også kommer i situasjoner hvor de må foreta vurderinger om oppstart og økning av dosene.

Sykepleiernes trygghet og faglige kompetanse er avgjørende for kvaliteten på lindringen.

Sykepleiernes trygghet og faglige kompetanse er avgjørende for kvaliteten på lindringen. Vurderinger om oppstart og økning av dosene erfares av sykepleierne som utfordrende. En sykepleier som arbeider kun nattevakter uttrykte:

«Det er både spennende og skummelt på samme tid å ha ansvar for legemidlene på natt. Litt skummelt fordi jeg føler jeg står alene på natt. Jeg har liksom bare meg selv da på en måte.» (7)

Avhengig av ildsjeler

Norske kommuner er ulike både geografisk og i forhold til organisering av det palliative tilbudet. Kommunene står i utgangspunktet fritt til å organisere tjenestene på den måten de selv finner det hensiktsmessig, men de er forpliktet til å tilby nødvendig helsehjelp til personer som oppholder seg i kommunen (12).

Etter at samhandlingsreformen (13) trådte i kraft i 2012 har kortere liggetid på sykehus og tidligere utskrivelser av pasientene, økt behovet for komplekse helse- og omsorgstjenester i kommunene. Tidlig utskrivelse til hjemmet fordrer tilgang til kvalifisert hjelp til enhver tid slik at både pasient og pårørende skal føle trygghet gjennom hele døgnet (14).

Som studien (7) viser er det store variasjoner i hvor trygge sykepleierne er i sin vurdering av pasientenes tilstand, og i administreringen av medikamentskrinets legemidler. Det fremkommer også frustrasjon hos sykepleiere over at de ikke kan etterleve den kvaliteten de mener sykepleien bør ha.

Sykepleierne kan oppleve at de mister det menneskelige aspektet i omsorgen, og blir bærere av «organisasjonens grenser i egen kropp». De tar ansvar for det organisasjonen (kommunenes hjemmebaserte tjenester) har forpliktet seg til å gjøre. Paradoksalt nok bidrar sykepleiernes «illojalitet» ofte til at organisasjonen på denne måten «overlever» (15).

Funnene i vår studie (7) peker i samme retning; sykepleierne finner strategier for å håndtere krysspresset de befinner seg i. De brukte tid og krefter på å gjøre det beste ut av situasjonen. De hadde blant annet godtatt at de var alene på nattevakt, og at de ofte måtte foreta faglige vurderinger som de egentlig ikke kjente seg trygge i.

Sykepleiere tar ansvar

Sykepleiere i studien (7) mener at forordningene fra legen må være «rause» nok til at de kan starte opp med medikamentskrinet, og å gi pasienten legemidler etter egne vurderinger. Når legen ordinerer medisiner «ved behov» flyttes ansvaret for den medisinske vurderingen over til sykepleieren – en vurdering som egentlig tilhører legerollen. Flere sykepleiere i studien opplevde ansvaret for vurderingen som utfordrende.

Samtidig mente sykepleierne at «rammene», hvor sykepleieren kan trappe opp dosene til effekt oppstår, må være til stede for å benytte medikamentskrinet på en god, forsvarlig måte. For at denne praksisen skal kunne karakteriseres som faglig forsvarlig, er det en forutsetning at den enkelte sykepleier har tilstrekkelig kompetanse til å påta seg ansvaret for den medisinske vurderingen.

Paradoksalt nok viser internasjonale studier at medikamentskrinet i stor grad også blir administrert av pårørende for å lindre pasienter i livets siste fase (10, 11). De vil, som ufaglærte, bestemme hvilken medisinering døende har behov for. Studiene viser at bruken av medikamentskrinet er forskjellig organisert, noe som igjen reiser spørsmål om kvaliteten i den lindrende behandlingen.

Utrygge på nattevakt

Studiens (7) funn viser at sykepleiere følte seg alene og utrygge på nattevakt. De var ofte alene og hadde ansvar for mange pasienter. Sykepleierne følte seg til tider presset til å foreta vurderinger som de ikke var komfortable med. Presset ble erfart som skremmende, og de opplevde ofte at de på nattevakter ikke hadde noen å konferere med.

De var ofte alene og hadde ansvar for mange pasienter.

Tidligere forskning viser at mangel på erfaring og kompetanse i bruken av medikamentskrinet kan føre til innleggelser på sykehuset, og derigjennom også redusere muligheten for at pasienten, i tråd med eget ønske, kan dø i eget hjem (10).

Konklusjon

Det kan ikke trekkes generaliserende slutninger ut fra vår studie (7), men en hermeneutisk tilnærming har bidratt til økt kunnskap om sykepleiernes erfaringer knyttet til hvilke faktorer som fremmer versus hemmer god, forsvarlig bruk av medikamentskrinet hos hjemmeboende pasienter i terminalfasen.

Sykepleiere i studien ga uttrykk for at medikamentskrinet er et nyttig verktøy. Tydelige rammer rundt bruken av skrinet, rutiner på arbeidsplassen, samt tilstrekkelige ressurser skaper en trygghet som fremmer god og forsvarlig bruk av skrinet. Avklarende samarbeidsmøter med fastlegen, og fastlegens tilgjengelighet er forhold som fremmer faglig forsvarlig anvendelse av medikamentskrinet.

Sykepleierne omtaler også faktorer som kan svekke en faglig forsvarlig praksis. Manglende trygghet i vurderinger av symptomer hos pasienten hemmer god, forsvarlig bruk. Særlig utfordrende synes det å være for sykepleiere på nattevakt. Å være alene med ansvaret for pasienter med komplekse symptomer er krevende. Tilstrekkelig rekruttering av sykepleiere til hjemmetjenesten, og etablering av palliative team i kommunehelsetjenesten – som også er tilgjengelig på nattetid og i helger, vurderes som viktige tiltak. Slike tiltak vil fremme en faglig forsvarlig praksis, og bidra til å imøtekomme mange norske pasienters ønske om å kunne tilbringe sin siste levetid i hjemmet.

Referanser

1.    Kjellstadli C, Husebø BS, Sandvik H, Flo E, Hunskaar S. Comparing unplugged and potentially planned home deaths: a population-based cross-sectional study. BMC Palliative Care. 2018;17:69.

2.    Gomes, B, Calanzani N, Koffman J, Higginson IJ. Is dying in hospital better than home in incurable cancer and what factors influence this? A population-based study. BMC Med. 2015;13:235.  

3.    Rosenberg JP, Bullen T, Maher K. Supporting family caregivers with palliative symptom management: A qualitative analysis of the provision of an emergency medication kit in the home setting. Am J Hosp Palliat Care. 2015;32(5):484–9.

4.     Folkehelseinstituttet. Dødsårsaksregisterets statistikkbank. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2015. Tilgjengelig fra: http://statistikkbank.fhi.no/dar/ (nedlastet 27.10.2018).

5.    National Institute for Health and Care Excellence. Care of dying adults in the last days of life. National Institute for Health and Care Excellence; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng31 (nedlastet 27.10.2018).

6.    Helse Bergen. Kompetansesenter i lindrande behandling. Palliasjon – verktøy for helsepersonell. Medikamentskrin vaksne. Bergen: Helse Bergen, Haukeland universitetssjukehus; 2018. Tilgjengelig fra: https://helse-bergen.no/kompetansesenter-i-lindrande-behandling/palliasjon-verktoy-for-helsepersonell (nedlastet 27.10.2018).

7.    Staats K, Tranvåg O, Grov EK. Home-care nurses´ experience with medication kit in palliative care. Journal of hospice and palliative nursing. 2018;20(6):E1–E9.

8.    Lindqvist O, Lundquist G, Dickman A, Bükki J, Lunder U, Hagelin CL, et al. Four essential drugs needed for quality care of the dying: a Delphi-study based international expert consensus opinion. J Palliat Med. 2013;16(1):38–43.

9.    Bullen T, Rosenberg JP, Smith B, Maher K. The use of emergency medication kits in community palliative care. Am J of Hosp Palliat Med. 2015;32(6):581–7.

10.  Yap R, Lundquist G, Dickman A, Bükki J, Lunder U, Hagelin CL. Comfort care kit: use of nonoral and nonparenteral rescue medications at home for terminally ill patients with swallowing difficulty. J Palliat Med. 2014;17(5):575–8.

11.  Lee L, Howard K, Wilkinson L, Kern C, Hall S. Developing a policy to empower informal carers to administer subcutaneous medication in community palliative care; a feasibility project. Int J Palliat Nurs. 2016;22(8):369–78.

12.  Lov 24.06.2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30 (nedlastet 27.10.2018).

13.  St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-47-2008-2009-/id567201/ (nedlastet 27.10.2018).

14.  Helse- og omsorgsdepartementet. Sammen mot kreft: Nasjonal kreftstrategi 2013 –2017. Tilgjengelig fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/sammen-mot-kreft/id728818/ (nedlastet 30.10.2018).

15.  Vike H, Brinchmann A, Bakken R, Kroken R, Haukelien H. Maktens samvittighet: om politikk, styring og dilemmaer i velferdsstaten. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2002. 

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.