Pasienter med schizofreni bør få bedre diabetesoppfølging

For to år siden sa helseminister Bent Høie følgende i sin årlige sykehustale: «Mennesker som strever med alvorlige psykiske utfordringer og ruslidelser lever opptil tjue år kortere enn befolkningen for øvrig. … Grunnen er ofte at somatiske sykdommer og livsstilsutfordringer ikke blir sett eller fanget opp» (1). Studier fra de senere årene bekrefter risikoen for tidlig død blant mennesker med schizofreni og trekker frem diabetes som en av hovedårsakene (2).

Ifølge Diabetesforbundet har mange med psykiske lidelser uoppdaget diabetes og trenger tettere oppfølging fra både fastleger og spesialisthelsetjenesten (3). Den høye forekomsten av diabetes blant dem med alvorlige psykiske lidelser kan delvis forklares av manglende behandling av somatisk sykdom, men også av den hyppige bruken av antipsykotiske medisiner (2, 4).

Mestring av diabetes krever daglig behandling og egenomsorg. Hva hindrer at pasienter med schizofreni får en adekvat oppfølging av diabetes, og hva kan (diabetes)sykepleiere bidra med?

Psykofarmaka har metabolske bivirkninger

Medikamentell behandling av psykoser kan gi metabolske bivirkninger som økt matlyst og vektoppgang (2). Erfaringsmessig gis pasienter med schizofreni høye doser av Olanzapin. Dette innbefatter også langvarig «vedlikeholdsmedisinering» for å forebygge forverring av sykdommen (6).

Paradoksalt nok er antipsykotika et «nødvendig onde» for å forebygge og behandle psykotiske episoder. Risikopasienter med schizofreni trenger en mer målrettet og preventiv diabetesoppfølging, der metabolske forstyrrelser avdekkes tidligere. Etter min oppfatning må dette omfatte mer enn måling av vekt og midjemål, og bør inkludere rutinemessig observering av blodsukker og HbA1c.

Somatikken og psykiatrien må samarbeide

En studie utført av Sintef blant sykepleiere i psykiatrien konkluderer med at tidsmangel, mangel på kompetanse og ufaglært personell hindrer en adekvat behandling av pasienters somatiske helse (7). Diabetes krever daglig oppfølging av blant annet blodsukker og kosthold. Negative symptomer ved schizofreni som for eksempel isolasjon og svekket egenomsorg gjør det også vanskelig å gi en god og tilstrekkelig diabetesbehandling (8).

Senest i fjor etterlyste Norsk Sykepleierforbund i samarbeid med Diabetesforbundet at flere med diabetes får snakke med en sykepleier. Mange forholder seg bare til sin egen fastlege og blir ikke henvist til en diabetessykepleier (9).

Det er grunn til å tro at dette problemet er mer omfattende blant dem som har en psykisk lidelse i tillegg. Sosial tilbaketrekking og andre tegn på psykose kan gjøre det vanskeligere for schizofrene å oppsøke somatisk helsehjelp (2). For å gjøre noe med dette kreves det langt mer kompetanseutveksling og tverrfaglighet.

Behovet for tverrfaglig samarbeid støttes av forskning som vektlegger betydningen av samarbeid mellom somatisk og psykiatrisk helsepersonell (2). Nasjonal helse- og sykehusplan har som formål å styrke samarbeid og læring på tvers av helseprofesjoner og fremme brukermedvirkning (10). Et av tiltakene som løftes frem, er ambulante, tverrfaglige team som ivaretar personer med sammensatte behov.

Tålmodighet belønnes ofte med tillit

Kroppsspråket hos pasienter med schizofreni kan være preget av negative symptomer som emosjonell avflating og redusert ansiktsmimikk. Fraværet av spontane responser vil derfor kunne gi inntrykk av manglende interesse fra pasientens side.

En videre utfordring når man vil opprette en god relasjon til pasienten, er at personer med schizofreni kan ha problemer med å lese andres kroppsspråk (11). Positive symptomer som syns- og hørselshallusinasjoner og negative symptomer som ambivalens skaper unektelig også barrierer for en terapeutisk relasjon.

Mennesker med psykose kan fremstå som truende eller farlige, men i realiteten er denne atferden et uttrykk for deres egen engstelse. Negative symptomer som passivitet kan tolkes som manglende interesse (5).

Sykepleieren kan bli usikker i samtale med en passiv eller lite responsiv pasient og få tanker som «Oppfatter pasienten det jeg sier?» eller «Bør jeg avslutte samtalen?». Noen ganger kan det riktige være å avtale å møtes ved en annen anledning, men det er aldri bortkastet tid å vise nærvær og lytte til pasienten.

For at en samtale skal ha noe for seg, må deltakerne ha tillit til hverandre (12). Pleieren og pasienten har et asymmetrisk forhold som må utjevnes for at det skal skapes et godt tillitsforhold.

Dette kan gjøres ved å bruke seg selv i samtalen (13). Har terapeuten selv familiemedlemmer med diabetes? Eller kanskje kjenner han eller hun noen med psykisk sykdom? En likeverdig relasjon bygger på en åpenhet der tanker og følelser deles (12).

Kunnskap om diabetes, med alt det innebærer av egenomsorgsbehov, kan imidlertid skape en opplevelse av avmakt hos pasienten. Sykepleieren kan på sin side bli frustrert når pasienten avviser eller viser manglende interesse for veiledningen (12).

Min erfaring er at noen samtaler krever en god porsjon tålmodighet fra begge parter, men at tålmodigheten ofte belønnes med tillit. En pasient jeg hadde regelmessig kontakt med, sa ofte at «det gjelder å smøre seg med tålmodighet – det er den dyreste kremen».

Anerkjennelse er et annet virkemiddel for å skape relasjonell tillit og trygghet. Imidlertid er det viktig at anerkjennelsen er genuin, og at den bygger på respekt og toleranse. Pasienten får en validering og kan føle seg verdsatt som menneske (12). Med tanke på at mange har opplevd brutte familiebånd og tap av venner, skal det ikke underdrives hvor stor betydning anerkjennelse har for pasientens motivasjon og selvbilde.

Helseinformasjon må tilpasses individuelt

Health literacy (HL), eller helsekompetanse, kan defineres som «muligheten man har til å skaffe seg, bearbeide og forstå helseinformasjon og helsetjenester for å ta gjennomtenkte beslutninger» (14). Kravet om tilstrekkelig helseinformasjon er nedfelt i de yrkesetiske retningslinjene for sykepleiere: «Sykepleieren fremmer pasientens mulighet til å ta selvstendige avgjørelser ved å gi tilstrekkelig, tilpasset informasjon og forsikre seg om at informasjonen er forstått» (15).

Helseinformasjon om diabetes kan være vanskelig å forstå for noen grupper, samtidig som helsepersonell kan misoppfatte om mottakeren har forstått informasjonen (16). En pilotstudie blant 108 diabetessykepleiere understøtter dette og taler for at HL blant diabetespasienter kartlegges for å kunne tilpasse helsekommunikasjonen individuelt (17). Pasienter med schizofreni har også en lavere helsekompetanse enn befolkningen for øvrig (14).

En mulig forklaring kan være at schizofreni ofte fører med seg kognitive problemer i ulik grad, noe som innebærer vansker med konsentrasjon, hukommelse og problemløsning. Dette vil i sin tur påvirke funksjonsnivået negativt. Kognitive vansker er ikke en følge av symptomer som tankeforstyrrelser, men er et særtrekk ved schizofreni. Det vil si at de kognitive vanskene ikke forsvinner når symptomene avtar (18, 19).

Metodene som benyttes til å formidle helseinformasjon, er derfor avgjørende for om pasienten lykkes med å følge rådene. Det er imidlertid viktig å sette realistiske og individuelt tilpassede mål for veiledningen. Som vi har sett, er symptomer på schizofreni fluktuerende og kan endre seg over tid. Noen dager passer det bedre å snakke sammen enn andre dager.

Brukermedvirkningen kan styrkes ved å få pasienten til å si sin mening om den helseinformasjonen som blir gitt, noe som igjen åpner for at sykepleieren kan repetere eller presisere det som har blitt sagt i samtalen. Gjennom en åpen og gjensidig dialog kan veiledningen også stimulere pasienten til å finne løsninger selv (12). Slik kan det utvikles en dynamikk som gir grobunn for tillit mellom sykepleieren og pasienten.

Gruppebasert undervisning kan motivere

Mestringstro (self-efficacy) handler om individets forventning om å mestre en livssituasjon. Høy grad av mestringstro har en positiv innvirkning på motivasjonen, mens en person med lite mestringstro gjerne søker hjelp (13).

En person med schizofreni kan også oppleve at det ikke er mulig å mestre diabetesen, fordi medisiner mot schizofreni forårsaker vektøkning og dårligere blodsukkerkontroll. Symptomene på den psykiske lidelsen er en tilleggsutfordring som også påvirker evnen til egenomsorg for pasienten med diabetes (8).

Personer med psykiske lidelser mangler ofte et sosialt nettverk. For noen kan dette gå på bekostning av motivasjonen til å mestre diabetes, fordi «ingen bryr seg» (8).

Erfaringer fra gruppebasert poliklinisk undervisning om diabetes kan tyde på at deltakerne drar nytte av hverandres erfaringer og innspill. Undervisningsmetoden kan også virke positivt på motivasjonen til livsstilsendringer (13). Samlingene gir deltakerne en mulighet til sosialt samvær og til å danne nye relasjoner. Sosial støtte har dessuten en positiv innvirkning på mestring av både diabetes og psykisk sykdom (8, 19).

For noen kan faste timeavtaler og fysisk oppmøte stå i veien for en tilfredsstillende oppfølging av diabetes. Veiledning kan i stedet gjøres gjennom videolinktjenester, der pasienten sitter i sitt eget hjem. I Nasjonal helse- og sykehusplan står det beskrevet slik: «Tjenester som tidligere krevde oppmøte hos helsepersonell eller at helsepersonell møttes fysisk, ytes til pasientene ved hjelp av videokonsultasjoner» (10).

Sjansen for at pasienten møter til en avtale via videolink, er sannsynligvis større enn ved fysisk oppmøte. Svakheten ved denne formen for diabetesveiledning er at kontakten ikke er like «nær» som i et fysisk møte.

Denne pasientgruppen er ekstra utsatt

De mange risikofaktorene forbundet med schizofreni gjør at denne pasientgruppen er ekstra utsatt for overdødelighet. En satsing på at pasienten skal lære å mestre sin diabetes, krever tettere oppfølging av metabolske forandringer og individuelt tilpasset veiledning. For noen kan det være lettere å få veiledning hjemme gjennom videomøter via nettet.

Det er behov for mer utveksling av kunnskap og samarbeid mellom psykiatrisk helsepersonell og diabetessykepleiere. Et tverrfaglig samarbeid med diabetesteam vil gjøre det lettere å nå frem til pasienter med schizofreni og diabetes.

Referanser

1.         Helse- og omsorgsdepartementet. Sykehustalen 2019. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/sykehustalen-2019/id2625399/ (nedlastet 17.06.2021).

2.         Suvisaari J, Keinänen J, Eskelinen S, Mantere O. Diabetes and schizophrenia. Curr Diab Rep. 2016 februar;16(2):16.

3.         Diabetesforbundet. Mange kan ha diabetes uten å vite det. Oslo: Diabetesforbundet; 2015. Tilgjengelig fra: https://forskning.no/diabetes-sykdommer-psykiske-lidelser/mange-kan-ha-diabetes-2-uten-a-vite-det/458855 (nedlastet 16.06.2021).

4.         Chwastiak LA, Freudenreich O, Tek C, McKibbin C, Han J, McCarron R, et al. Clinical management of comorbid diabetes and psychotic disorders. Lancet Psychiatry. 2015 mai;2(5):465–76.

5.         Snoek JE, Engedal K. Psykiatri for helse- og sosialfagutdanningene. 4. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2017.

6.         Helsebiblioteket.no. Høydose versus lavdose antipsykotika. Hva gir best effekt? [Internett]. Helsebiblioteket.no; [oppdatert 21.10.2014; sitert 14.06.2021]. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/220234.cms

7.         Melby L, Ådnanes M, Kasteng F. Sykepleie i psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Trondheim: Sintef; 2017. SINTEF Rapport A28053. Tilgjengelig fra: https://sintef.brage.unit.no/sintef-xmlui/handle/11250/2436189 (nedlastet 21.06.2021).

8.         Cimo A, Dewa CS. Symptoms of mental illness and their impact on managing type 2 diabetes in adults. Can J Diabetes. 2018 august;42(4):372–81.

9.         Norsk Sykepleierforbund. Flere med diabetes bør få møte en diabetessykepleier! Oslo; Norsk Sykepleierforbund; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/fg/diabetessykepleiere/nyheter/flere-med-diabetes-bor-fa-mote-en-diabetessykepleier (nedlastet 17.06.2021).

10.       Meld. St. 7 (2019–2020). Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2019.

11.       Vaskinn A, Sundet K, Østefjells T, Nymo K, Melle I, Ueland T. Reading emotions from body movement: a generalized impairment in schizophrenia. Frontiers in Psychology. 2016;6:1664–078.

12.       Oterholt F, Haugen GB, red. Mening og mestring ved psykoselidelser. Oslo: Universitetsforlaget; 2015.

13.       Christiansen B, red. Helseveiledning. 2. utg. Oslo: Gyldendal; 2020.

14.       Jenum AK, Pettersen KS. Hva betyr lav «health literacy» for sykepleiernes helsekommunikasjon? Sykepleien Forskning. 2014;9(3):272–80. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2014/10/hva-betyr-lav-health-literacy-sykepleiernes-helsekommunikasjon (nedlastet 21.06.2021).

15.       Norsk Sykepleierforbund. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. Oslo: Norsk Sykepleierforbund; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/sykepleiefaget/yrkesetiske-retningslinjer (nedlastet 11.06.2021).

16.       Finbråten HS, Pettersen KS. Diabetessykepleiere i Norge sine oppfatninger av pasienters «health literacy». Vård i Norden. 2012;32(3):47–52.

17.       Clausen W, Watanabe-Galloway S, Baerentzen MB, Britigan DH. Health literacy among people with serious mental illness. Community Ment Health J. 2016 mai;52(4):399–405.

18.       Aminoff SR, Lagerberg TV, Melle I, Berg AO, Simonsen C, Ueland T, et al. Psykose & samfunn. Oslo: Universitetsforlaget; 2015.

19.       Hummelvoll JK. Helt – ikke stykkevis og delt. Psykiatrisk sykepleie og psykisk helse. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2012.