fbpx Pasienter med schizofreni bør få bedre diabetesoppfølging Hopp til hovedinnhold

Pasienter med schizofreni bør få bedre diabetesoppfølging

Bildet viser en sykepleier som måler blodsukkeret på en eldre kvinne
MÅLRETTET OG PREVENTIV: Pasienter med schizofreni trenger en målrettet og preventiv diabetesoppfølging som må omfatte mer enn måling av vekt og midjemål, og bør inkludere rutinemessig observering av blodsukker og HbA1c. Illustrasjonsfoto: Arne Trautmann / Mostphotos

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Tidsmangel, mangel på kompetanse og ufaglært personell hindrer en god oppfølging og behandling av psykiatriske pasienters somatiske helse.

Hovedbudskap

Artikkelen utforsker barrierene mot at også pasienter med schizofreni skal få en adekvat oppfølging av diabetes type 2. Jeg bruker mine egne erfaringer fra akuttpsykiatrien og relevant litteratur for å belyse hva (diabetes)sykepleiere kan gjøre for å forebygge diabetes og fremme mestring av sykdommen hos mennesker med schizofreni.

For to år siden sa helseminister Bent Høie følgende i sin årlige sykehustale: «Mennesker som strever med alvorlige psykiske utfordringer og ruslidelser lever opptil tjue år kortere enn befolkningen for øvrig. … Grunnen er ofte at somatiske sykdommer og livsstilsutfordringer ikke blir sett eller fanget opp» (1). Studier fra de senere årene bekrefter risikoen for tidlig død blant mennesker med schizofreni og trekker frem diabetes som en av hovedårsakene (2).

Ifølge Diabetesforbundet har mange med psykiske lidelser uoppdaget diabetes og trenger tettere oppfølging fra både fastleger og spesialisthelsetjenesten (3). Den høye forekomsten av diabetes blant dem med alvorlige psykiske lidelser kan delvis forklares av manglende behandling av somatisk sykdom, men også av den hyppige bruken av antipsykotiske medisiner (2, 4).

Mestring av diabetes krever daglig behandling og egenomsorg. Hva hindrer at pasienter med schizofreni får en adekvat oppfølging av diabetes, og hva kan (diabetes)sykepleiere bidra med?

Schizofreni

Schizofreni er egentlig en samlebetegnelse på flere undergrupper av tilstander, og pasientens symptombilde kan endre seg underveis i sykdomsprosessen. Schizofreni kjennetegnes av negative symptomer som ambivalens og emosjonell distansering, og positive symptomer som tankeforstyrrelser og hallusinasjoner (5).

Psykofarmaka har metabolske bivirkninger

Medikamentell behandling av psykoser kan gi metabolske bivirkninger som økt matlyst og vektoppgang (2). Erfaringsmessig gis pasienter med schizofreni høye doser av Olanzapin. Dette innbefatter også langvarig «vedlikeholdsmedisinering» for å forebygge forverring av sykdommen (6).

Risikopasienter med schizofreni trenger en mer målrettet og preventiv diabetesoppfølging.

Paradoksalt nok er antipsykotika et «nødvendig onde» for å forebygge og behandle psykotiske episoder. Risikopasienter med schizofreni trenger en mer målrettet og preventiv diabetesoppfølging, der metabolske forstyrrelser avdekkes tidligere. Etter min oppfatning må dette omfatte mer enn måling av vekt og midjemål, og bør inkludere rutinemessig observering av blodsukker og HbA1c.

Somatikken og psykiatrien må samarbeide

En studie utført av Sintef blant sykepleiere i psykiatrien konkluderer med at tidsmangel, mangel på kompetanse og ufaglært personell hindrer en adekvat behandling av pasienters somatiske helse (7). Diabetes krever daglig oppfølging av blant annet blodsukker og kosthold. Negative symptomer ved schizofreni som for eksempel isolasjon og svekket egenomsorg gjør det også vanskelig å gi en god og tilstrekkelig diabetesbehandling (8).

Senest i fjor etterlyste Norsk Sykepleierforbund i samarbeid med Diabetesforbundet at flere med diabetes får snakke med en sykepleier. Mange forholder seg bare til sin egen fastlege og blir ikke henvist til en diabetessykepleier (9).

Det er grunn til å tro at dette problemet er mer omfattende blant dem som har en psykisk lidelse i tillegg. Sosial tilbaketrekking og andre tegn på psykose kan gjøre det vanskeligere for schizofrene å oppsøke somatisk helsehjelp (2). For å gjøre noe med dette kreves det langt mer kompetanseutveksling og tverrfaglighet.

Behovet for tverrfaglig samarbeid støttes av forskning som vektlegger betydningen av samarbeid mellom somatisk og psykiatrisk helsepersonell (2). Nasjonal helse- og sykehusplan har som formål å styrke samarbeid og læring på tvers av helseprofesjoner og fremme brukermedvirkning (10). Et av tiltakene som løftes frem, er ambulante, tverrfaglige team som ivaretar personer med sammensatte behov.

Tålmodighet belønnes ofte med tillit

Kroppsspråket hos pasienter med schizofreni kan være preget av negative symptomer som emosjonell avflating og redusert ansiktsmimikk. Fraværet av spontane responser vil derfor kunne gi inntrykk av manglende interesse fra pasientens side.

En videre utfordring når man vil opprette en god relasjon til pasienten, er at personer med schizofreni kan ha problemer med å lese andres kroppsspråk (11). Positive symptomer som syns- og hørselshallusinasjoner og negative symptomer som ambivalens skaper unektelig også barrierer for en terapeutisk relasjon.

Mennesker med psykose kan fremstå som truende eller farlige, men i realiteten er denne atferden et uttrykk for deres egen engstelse. Negative symptomer som passivitet kan tolkes som manglende interesse (5).

Sykepleieren kan bli usikker i samtale med en passiv eller lite responsiv pasient og få tanker som «Oppfatter pasienten det jeg sier?» eller «Bør jeg avslutte samtalen?». Noen ganger kan det riktige være å avtale å møtes ved en annen anledning, men det er aldri bortkastet tid å vise nærvær og lytte til pasienten.

For at en samtale skal ha noe for seg, må deltakerne ha tillit til hverandre (12). Pleieren og pasienten har et asymmetrisk forhold som må utjevnes for at det skal skapes et godt tillitsforhold.

Kunnskap om diabetes, med alt det innebærer av egenomsorgsbehov, kan skape en opplevelse av avmakt hos pasienten.

Dette kan gjøres ved å bruke seg selv i samtalen (13). Har terapeuten selv familiemedlemmer med diabetes? Eller kanskje kjenner han eller hun noen med psykisk sykdom? En likeverdig relasjon bygger på en åpenhet der tanker og følelser deles (12).

Kunnskap om diabetes, med alt det innebærer av egenomsorgsbehov, kan imidlertid skape en opplevelse av avmakt hos pasienten. Sykepleieren kan på sin side bli frustrert når pasienten avviser eller viser manglende interesse for veiledningen (12).

Min erfaring er at noen samtaler krever en god porsjon tålmodighet fra begge parter, men at tålmodigheten ofte belønnes med tillit. En pasient jeg hadde regelmessig kontakt med, sa ofte at «det gjelder å smøre seg med tålmodighet – det er den dyreste kremen».

Anerkjennelse er et annet virkemiddel for å skape relasjonell tillit og trygghet. Imidlertid er det viktig at anerkjennelsen er genuin, og at den bygger på respekt og toleranse. Pasienten får en validering og kan føle seg verdsatt som menneske (12). Med tanke på at mange har opplevd brutte familiebånd og tap av venner, skal det ikke underdrives hvor stor betydning anerkjennelse har for pasientens motivasjon og selvbilde.

Helseinformasjon må tilpasses individuelt

Health literacy (HL), eller helsekompetanse, kan defineres som «muligheten man har til å skaffe seg, bearbeide og forstå helseinformasjon og helsetjenester for å ta gjennomtenkte beslutninger» (14). Kravet om tilstrekkelig helseinformasjon er nedfelt i de yrkesetiske retningslinjene for sykepleiere: «Sykepleieren fremmer pasientens mulighet til å ta selvstendige avgjørelser ved å gi tilstrekkelig, tilpasset informasjon og forsikre seg om at informasjonen er forstått» (15).

Helseinformasjon om diabetes kan være vanskelig å forstå for noen grupper, samtidig som helsepersonell kan misoppfatte om mottakeren har forstått informasjonen (16). En pilotstudie blant 108 diabetessykepleiere understøtter dette og taler for at HL blant diabetespasienter kartlegges for å kunne tilpasse helsekommunikasjonen individuelt (17). Pasienter med schizofreni har også en lavere helsekompetanse enn befolkningen for øvrig (14).

Noen dager passer det bedre å snakke sammen enn andre dager.

En mulig forklaring kan være at schizofreni ofte fører med seg kognitive problemer i ulik grad, noe som innebærer vansker med konsentrasjon, hukommelse og problemløsning. Dette vil i sin tur påvirke funksjonsnivået negativt. Kognitive vansker er ikke en følge av symptomer som tankeforstyrrelser, men er et særtrekk ved schizofreni. Det vil si at de kognitive vanskene ikke forsvinner når symptomene avtar (18, 19).

Metodene som benyttes til å formidle helseinformasjon, er derfor avgjørende for om pasienten lykkes med å følge rådene. Det er imidlertid viktig å sette realistiske og individuelt tilpassede mål for veiledningen. Som vi har sett, er symptomer på schizofreni fluktuerende og kan endre seg over tid. Noen dager passer det bedre å snakke sammen enn andre dager.

Brukermedvirkningen kan styrkes ved å få pasienten til å si sin mening om den helseinformasjonen som blir gitt, noe som igjen åpner for at sykepleieren kan repetere eller presisere det som har blitt sagt i samtalen. Gjennom en åpen og gjensidig dialog kan veiledningen også stimulere pasienten til å finne løsninger selv (12). Slik kan det utvikles en dynamikk som gir grobunn for tillit mellom sykepleieren og pasienten.

Gruppebasert undervisning kan motivere

Mestringstro (self-efficacy) handler om individets forventning om å mestre en livssituasjon. Høy grad av mestringstro har en positiv innvirkning på motivasjonen, mens en person med lite mestringstro gjerne søker hjelp (13).

En person med schizofreni kan også oppleve at det ikke er mulig å mestre diabetesen, fordi medisiner mot schizofreni forårsaker vektøkning og dårligere blodsukkerkontroll. Symptomene på den psykiske lidelsen er en tilleggsutfordring som også påvirker evnen til egenomsorg for pasienten med diabetes (8).

Sosial støtte har en positiv innvirkning på mestring av både diabetes og psykisk sykdom.

Personer med psykiske lidelser mangler ofte et sosialt nettverk. For noen kan dette gå på bekostning av motivasjonen til å mestre diabetes, fordi «ingen bryr seg» (8).

Erfaringer fra gruppebasert poliklinisk undervisning om diabetes kan tyde på at deltakerne drar nytte av hverandres erfaringer og innspill. Undervisningsmetoden kan også virke positivt på motivasjonen til livsstilsendringer (13). Samlingene gir deltakerne en mulighet til sosialt samvær og til å danne nye relasjoner. Sosial støtte har dessuten en positiv innvirkning på mestring av både diabetes og psykisk sykdom (8, 19).

For noen kan faste timeavtaler og fysisk oppmøte stå i veien for en tilfredsstillende oppfølging av diabetes. Veiledning kan i stedet gjøres gjennom videolinktjenester, der pasienten sitter i sitt eget hjem. I Nasjonal helse- og sykehusplan står det beskrevet slik: «Tjenester som tidligere krevde oppmøte hos helsepersonell eller at helsepersonell møttes fysisk, ytes til pasientene ved hjelp av videokonsultasjoner» (10).

Sjansen for at pasienten møter til en avtale via videolink, er sannsynligvis større enn ved fysisk oppmøte. Svakheten ved denne formen for diabetesveiledning er at kontakten ikke er like «nær» som i et fysisk møte.

Denne pasientgruppen er ekstra utsatt

De mange risikofaktorene forbundet med schizofreni gjør at denne pasientgruppen er ekstra utsatt for overdødelighet. En satsing på at pasienten skal lære å mestre sin diabetes, krever tettere oppfølging av metabolske forandringer og individuelt tilpasset veiledning. For noen kan det være lettere å få veiledning hjemme gjennom videomøter via nettet.

Det er behov for mer utveksling av kunnskap og samarbeid mellom psykiatrisk helsepersonell og diabetessykepleiere. Et tverrfaglig samarbeid med diabetesteam vil gjøre det lettere å nå frem til pasienter med schizofreni og diabetes.

Referanser

1.         Helse- og omsorgsdepartementet. Sykehustalen 2019. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/sykehustalen-2019/id2625399/ (nedlastet 17.06.2021).

2.         Suvisaari J, Keinänen J, Eskelinen S, Mantere O. Diabetes and schizophrenia. Curr Diab Rep. 2016 februar;16(2):16.

3.         Diabetesforbundet. Mange kan ha diabetes uten å vite det. Oslo: Diabetesforbundet; 2015. Tilgjengelig fra: https://forskning.no/diabetes-sykdommer-psykiske-lidelser/mange-kan-ha-diabetes-2-uten-a-vite-det/458855 (nedlastet 16.06.2021).

4.         Chwastiak LA, Freudenreich O, Tek C, McKibbin C, Han J, McCarron R, et al. Clinical management of comorbid diabetes and psychotic disorders. Lancet Psychiatry. 2015 mai;2(5):465–76.

5.         Snoek JE, Engedal K. Psykiatri for helse- og sosialfagutdanningene. 4. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2017.

6.         Helsebiblioteket.no. Høydose versus lavdose antipsykotika. Hva gir best effekt? [Internett]. Helsebiblioteket.no; [oppdatert 21.10.2014; sitert 14.06.2021]. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/220234.cms

7.         Melby L, Ådnanes M, Kasteng F. Sykepleie i psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Trondheim: Sintef; 2017. SINTEF Rapport A28053. Tilgjengelig fra: https://sintef.brage.unit.no/sintef-xmlui/handle/11250/2436189 (nedlastet 21.06.2021).

8.         Cimo A, Dewa CS. Symptoms of mental illness and their impact on managing type 2 diabetes in adults. Can J Diabetes. 2018 august;42(4):372–81.

9.         Norsk Sykepleierforbund. Flere med diabetes bør få møte en diabetessykepleier! Oslo; Norsk Sykepleierforbund; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/fg/diabetessykepleiere/nyheter/flere-med-diabetes-bor-fa-mote-en-diabetessykepleier (nedlastet 17.06.2021).

10.       Meld. St. 7 (2019–2020). Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2019.

11.       Vaskinn A, Sundet K, Østefjells T, Nymo K, Melle I, Ueland T. Reading emotions from body movement: a generalized impairment in schizophrenia. Frontiers in Psychology. 2016;6:1664–078.

12.       Oterholt F, Haugen GB, red. Mening og mestring ved psykoselidelser. Oslo: Universitetsforlaget; 2015.

13.       Christiansen B, red. Helseveiledning. 2. utg. Oslo: Gyldendal; 2020.

14.       Jenum AK, Pettersen KS. Hva betyr lav «health literacy» for sykepleiernes helsekommunikasjon? Sykepleien Forskning. 2014;9(3):272–80. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2014/10/hva-betyr-lav-health-literacy-sykepleiernes-helsekommunikasjon (nedlastet 21.06.2021).

15.       Norsk Sykepleierforbund. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. Oslo: Norsk Sykepleierforbund; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/sykepleiefaget/yrkesetiske-retningslinjer (nedlastet 11.06.2021).

16.       Finbråten HS, Pettersen KS. Diabetessykepleiere i Norge sine oppfatninger av pasienters «health literacy». Vård i Norden. 2012;32(3):47–52.

17.       Clausen W, Watanabe-Galloway S, Baerentzen MB, Britigan DH. Health literacy among people with serious mental illness. Community Ment Health J. 2016 mai;52(4):399–405.

18.       Aminoff SR, Lagerberg TV, Melle I, Berg AO, Simonsen C, Ueland T, et al. Psykose & samfunn. Oslo: Universitetsforlaget; 2015.

19.       Hummelvoll JK. Helt – ikke stykkevis og delt. Psykiatrisk sykepleie og psykisk helse. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2012.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel
English

Sammenhengen mellom depressive symptomer og egenbehandling (self-management) hos personer med diabetes 2

Bildet viser en person med diabetes som setter sprøyte
DIABETES TYPE 2: De som rapporterte om depressive symptomer, skåret lavere på egenbehandling. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Det kan være hensiktsmessig å screene for depressive symptomer hos risikoutsatte personer og være oppmerksomme på at de kan ha mer behov for støtte fra helsepersonell.

Rettelse 04.05.2020

Avsnittet «Justerte analyser» under «Resultater» er endret for å tydeliggjøre meningen.

Diabetes er en kronisk sykdom med mange negative konsekvenser for den enkeltes liv og helse. Av alle med diabetes har om lag 90 prosent diabetes type 2 (1).

Det er anslått at det er om lag 424,9 millioner personer på verdensbasis som lever med diabetes, og at så mange som 212,4 millioner personer (50 prosent) av alle mellom 20 og 79 år er uvitende om at de har diabetes.

Stadig flere lever med diabetes også i Norge, hvor om lag 216 000 personer har en kjent diabetes type 2. I 2016 var det rundt 183 000 personer som brukte glukosesenkende medikamenter (2).

Sammenheng mellom diabetes og symptomer på depresjon

Samtidig er det vist en sammenheng mellom diabetes og symptomer på depresjon (3).

Personer med diabetes har en betydelig økt risiko for å utvikle depressive symptomer sammenliknet med dem uten diabetes (4), og det er vist at depresjon hos personer med diabetes kan ha en sammenheng med dårlig metabolsk kontroll (hyperglykemi) (3), høyere risiko for komplikasjoner (1,3), lavere arbeidsdeltakelse (5), redusert livskvalitet (4, 5) og tidligere død (6).

Disse funnene er spesielt alvorlige når vi vet at personer med type 2-diabetes og depresjon har høyere odds for arbeidsuførhet enn de med bare diabetes eller bare depresjon (7).

Depressive symptomer hos personer med diabetes kan i tillegg redusere evnen til egenbehandling (self-management) (3). Egenbehandling kan defineres som «individets evne til å kunne håndtere symptomer, livsstilsendringer og psykososiale og fysiske konsekvenser forbundet med å leve med en kronisk sykdom» (8).

Egenbehandling av diabetessykdommen og etterlevelse av anbefalt behandling er viktig for å fremme helse samt forebygge eller forsinke komplikasjoner i forbindelse med diabetessykdommen (1, 9).

Dersom behandleren ikke er oppmerksom på de psykososiale forholdene som er knyttet til sykdommen, kan det medføre en forverring i egenbehandlingen, da personer med depresjon kan ha behov for mer psykososial støtte enn de uten depresjon (10).

Personer med symptomer på depresjon bør screenes

Det blir derfor anbefalt å screene personer med symptomer på depresjon for psykososiale forhold ved blant annet å kartlegge personens holdninger til sykdommen, forventninger til behandling, behandlingseffekt, personens livskvalitet og tilgjengelige ressurser med selvrapporterte spørreskjemaer (9).

International Diabetes Federation (IDF) foreslår også at personer med diabetes skal screenes for depressive symptomer for å unngå økt antall sykehusinnleggelser og tidlig død, med noen enkle spørsmål om psykologiske forhold i et validert spørreskjema (11).

I Norge er det Nasjonal faglig retningslinje for diabetes som er styrende for behandlingen av personer med diabetes, og her vises det til manglende evidens for screening av depresjon hos dem med diabetes, og det anbefales derfor at det kun skal gjennomføres screening ved klinisk mistanke (12).

Hensikten med studien

Hensikten med denne studien var å kartlegge forekomsten av depressive symptomer hos personer med type 2-diabetes som var inkludert i en mobilhelseintervensjon. Vi ønsket også å se på blant annet sammenhengen mellom depressive symptomer og egenbehandling (self-management).

Forskningsspørsmålet var som følger: Hva er forekomsten av depressive symptomer i et gitt utvalg av personer med diabetes type 2, og hvilke sammenhenger er det mellom forekomsten av depressive symptomer og deltakernes sosiodemografiske og kliniske karakteristika og deres egenbehandling av sykdommen?

Metode

Studiens design

Studien vår er en tverrsnittsstudie basert på baselinedata fra den norske delstudien av EU-prosjektet RENEWING HEALTH. I den norske delstudien evaluerte vi en mobilapp med en diabetesdagbok hos personer med type 2-diabetes, med eller uten helseveiledning fra diabetessykepleier.

Vi gjennomførte en trearmet randomisert, kontrollert studie som er beskrevet i detalj tidligere (13–15). I denne studien ble resultatene utelukkende basert på baselinedata fra alle inkluderte i den norske delstudien, og vi analyserte deltakernes data som en gruppe (n = 151).

Deltakere og rekruttering

Inklusjonen av deltakere startet i mars 2011 og varte til oktober 2012. Deltakerne var hjemmeboende og ble rekruttert av sine fastleger fra både sørlige og nordlige deler av Norge.

Noen ble rekruttert fra frivillighetssentralene i kommunene, der de var henvist av sine fastleger for livsstilsendring. Det ble også rekruttert deltakere fra «Diabetes startkurs», som gjennomføres av spesialisthelsetjenesten, og som tilbys nydiagnostiserte hjemmeboende personer med diabetes i Norge (12).

Inklusjonskriteriene var ≥18 år, langtidsblodsukker (HbA1c) på nivå ≥7,1 prosent (54,1 mmol/mol) og å være diagnostisert med diabetes type 2 i mer enn tre måneder før studiestart.

Det var i tillegg viktig at deltakerne var i kognitiv stand til å kunne gjennomføre studien, og at de kunne bruke en mobiltelefon. Alvorlig fysisk eller psykisk sykdom var eksklusjonskriterier.

Før oppstart av prosjektet diskuterte vi om noen av deltakerne skulle få en sterkere intervensjon enn andre, blant annet de med depresjon eller depresjonssymptomer.

En tilpasning av intervensjonen basert på eventuelle depressive symptomer ville imidlertid kreve flere ressurser enn det vi hadde til rådighet, og denne tilpasningen ble derfor ikke innført i prosjektet.

Totalt ble 151 deltakere inkludert, og vi hentet inn data ved oppstart før deltakerne ble randomisert inn i én av de to intervensjonsgruppene eller i kontrollgruppen.

Prosedyre

Legene og andre impliserte i rekrutteringen fikk informasjon av oss på forhånd om de ulike kriteriene for å delta i studien. Vi hentet inn selvrapporterte data ved å bruke spørreskjema.

Noen kliniske variabler ble innhentet fra deltakernes fastlege. HbA1c ble enten innhentet fra deltakernes fastlege eller med et utlånt HbA1c-apparat som vi disponerte, for å sikre en så lik prosedyre som mulig.

Variablene som ble innhentet

I denne tverrsnittsstudien innhentet vi et mindre antall variabler fra hovedstudien, som tidligere er beskrevet i detalj (13–15).

Sosiodemografiske og kliniske variabler

De sosiodemografiske dataene ble innhentet fra de selvrapporterte spørreskjemaene utviklet i EU-prosjektet og omhandlet personlige opplysninger som alder, kjønn, sivilstand, utdanning, sivilstatus og arbeidsstatus.

Variabelen for arbeidsstatus ble konstruert som en dikotom variabel med dem som var i arbeid (inkludert pensjonister), og de som ikke var i arbeid. Noen kliniske variabler var selvrapporterte, slik som samtidige sykdommer (komorbiditet), hypoglykemi, diabetesvarighet og egenmåling av blodsukker.

De resterende kliniske karakteristikaene ble innhentet gjennom fastlegekontorene, deriblant: HbA1c, vekt, høyde, blodtrykk og medikasjon.

Livsstilsvariabler

Livsstilsvariabler som røyking og fysisk aktivitet ble innhentet gjennom selvrapporterte spørreskjemaer. Røyking ble benyttet som en dikotom variabel med spørsmål om man røyker tobakk daglig: ja eller nei.

Spørsmål om fysisk aktivitet ble innhentet og deretter konstruert som en dikotom variabel: fysisk aktiv eller inaktiv (13).

Depressive symptomer

For å måle depressive symptomer benyttet vi The Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES–D).

Dette verktøyet måler depressive symptomer i løpet av siste uke, og det er ikke et diagnoseverktøy (16). CES-D inneholder 20 spørsmål med svaralternativer som varierer fra 0 til 3 poeng der 0 = «Sjelden eller aldri», 1 = «En del eller litt av tiden», 2 = «En moderat del av tiden eller ganske ofte», og 3 = «Mesteparten eller hele tiden».

Skåren varierer fra 0 til 60, der høy skår indikerer mer depressive symptomer. Med en skår på <16 er det ingen tegn til depressive symptomer, og ≥16 viser til at det er en risiko for depressive symptomer.

Skjemaet er validert i USA og viser seg å være gyldig og pålitelig (16), men det er ikke validert i Norge, selv om det er et hyppig benyttet skjema.

I vår studie fant vi at reliabiliteten til CES-D målt med Cronbachs alfa hadde en tilfredsstillende indre konsistens med alfa = 0,77, selv om det er anbefalt en alfa over 0,8 (15).

Helsekompetanse og egenbehandling

The Health Education Impact Questionnaire (heiQ) er et spørreskjema for personer med kronisk sykdom med til sammen 40 spørsmål (17).

Disse spørsmålene måler personens helsekompetanse og egenbehandling (self-management). Det er et spørreskjema med åtte domener: «Positivt og aktivt engasjement i livet», «Helserettet atferd», «Tilegning av ferdigheter og teknikker», «Konstruktive holdninger og tilnærmingsmåter», «Egenovervåkning og innsikt», «Orientering i helsetjenesten», «Sosial integrasjon og støtte», og «Emosjonelt velvære».

Dette skjemaet har vist seg å være gyldig og pålitelig (17), og det er oversatt til norsk og psykometrisk testet i et norsk utvalg (18).

Etiske overveielser

Den randomiserte, kontrollerte studien med delstudier er tidligere godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) (referansenummer 2010/427).

Alle som ønsket å delta i undersøkelsen, fikk et informasjonsbrev med en kort oppsummering av prosjektet, og med en invitasjon til å få mer utdypende informasjon om deltakelse.

Mer detaljert informasjon ble deretter gitt både skriftlig og muntlig, og de som ønsket å delta, signerte et informert samtykkeskriv om å delta i studien (13).

Statistiske analyser

De statistiske analysene til denne studien ble gjennomført med analyseprogrammet SPSS, versjon 23. Vi har gjort eksplorerende undersøkelser for å se etter utfall. Vi valgte forklaringsvariabler ut fra tidligere forskning og erfaring på området.

De kategoriske sosiodemografiske og kliniske variablene og behandlings- og livsstilsvariablene blir presentert som antall (n) sammen med prosent (%).

Vi utførte alle analysene basert på tilgjengelige data, og vi har ikke benyttet imputering for manglende tall. De kontinuerlige sosiodemografiske og kliniske variablene og behandlings- og livsstilsvariablene er presentert som median med minimum- og maksimumsverdier (min–maks).

For å undersøke en statistisk signifikant sammenheng mellom den dikotome variabelen for depressive symptomer (CES-D < 16, CES-D ≥ 16) og de kategoriske sosiodemografiske og kliniske variablene samt behandlings- og livsstilsvariablene benyttet vi Pearsons kjikvadrattest.

Vi benyttet Mann-Whitney U-test for å se om det var en signifikant sammenheng mellom den dikotome variabelen for depressive symptomer (CES-D < 16, CES-D ≥ 16) og de kontinuerlige variablene.

Variablene fra de univariate og ujusterte analysene som viste en statistisk signifikant sammenheng med CES-D, ble tatt inn i logistiske regresjonsanalyser der vi justerte for alder, kjønn og hypoglykemi. Det valgte signifikansnivået var 5 prosent og tosidig.

Sammenhenger mellom komorbiditet og CES-D-skår ble imidlertid ikke analysert i vår delstudie da spørsmål om mental helse var inkludert i variablene som målte komorbiditet, noe som ville kunne korrelere med spørsmålene i CES-D.

Vi tok heller ikke med andre variabler som kunne korrelere med CES-D, og derfor utelot vi også «Positivt og aktivt engasjement i livet», «Helserettet atferd» og «Emosjonelt velvære» i heiQ fra analysene.

Resultater

I hovedstudien var det totalt 298 personer som møtte inklusjonskriteriene, hvorav 65 ble ekskludert på grunn av HbA1c < 7,1 prosent, 52 ønsket ikke å delta, og 17 ble ekskludert av andre grunner (figur 1).

Inklusjonskriteriene er beskrevet i detalj tidligere (13). Det var totalt 151 deltakere med diabetes type 2 ved oppstart (13). Utvalget i hovedstudien ble randomisert i tre grupper, men i denne studien er de analysert som ett utvalg (n = 151).

Figur 1. Flytdiagram for tverrsnittsstudien

Karakteristika ved utvalget

Median alder hos deltakerne var 58 år (min–maks = 20–80), og 62 av deltakerne (41,1 prosent) var kvinner.

Av deltakerne hadde 100 ≤ 12 år utdanning (66,2 prosent), 107 av deltakerne (70,9 prosent) var i arbeid, og 41 (27,2 prosent) bodde alene (tabell 1). Totalt 34/149 av deltakerne (22,5 prosent) hadde symptomer på depresjon (CES-D ≥ 16).

Tabell 1. Sosiodemografiske karakteristika

Median HbA1c hos deltakerne var 7,7 prosent (min–maks = 5,6–13,0) (tabell 2). Det var til sammen 9 av 131 deltakere (6,0 prosent) som ikke brukte glukosesenkende medikamenter, og 142 (94,0 prosent) målte blodsukkeret selv.

Median kroppsmasseindeks (KMI) var 30,9 kg/m² (min–maks = 19,9–52,6) og 98 av deltakerne (64,9 prosent) rapporterte at de var fysisk inaktive. Median diabetesvarighet var 9 år (min–maks = 1–36), og 97 av deltakerne (64,2 prosent) hadde en til to samtidige sykdommer (komorbiditet) i tillegg til diabetes type 2.

Vi fant ingen statistisk signifikant sammenheng mellom CES-D-skår og deltakerkarakteristika, bortsett fra arbeidsstatus (tabell 1) og hypoglykemi (tabell 2).

Tabell 2. Kliniske karakteristika, behandlingsvariabler og livsstilsvariabler

Ujusterte analyser

Tabell 3 viser egenbehandling (self-management) målt med heiQ og sammenhengen med rapporterte depressive symptomer (CES-D). Vi fant at de som rapporterte om depressive symptomer, skåret lavere på seks av åtte domener for egenbehandling målt med heiQ.

Tabell 3. Domener for egenbehandling (heiQ), median (min–maks)

Justerte analyser

Logistisk regresjon viste at lavere alder hadde en sammenheng med en økt sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer sammenliknet med ikke-depressive symptomer (p = 0,042), justert for kjønn og hypoglykemi.

Videre fant vi at oddsen for å rapportere føling var høyere blant de som samtidig rapportere om depressive symptomer sammenliknet med dem uten depressive symptomer (p = 0,021), justert for alder og kjønn (tabell 4).

Lavere alder hadde en sammenheng med en økt sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer.

Analyser der vi så på deltakernes deltakelse i arbeidslivet, viste at oddsen var åtte ganger høyere for å være utenfor arbeid blant dem som rapporterte om depressive symptomer sammenliknet med dem uten depressive symptomer, justert for alder og kjønn.

Analyser av egenbehandling (heiQ) viste at blant de som rapporterte om depressive symptomer, var det 5 prosent økt sannsynlighet for å ha en lavere skår på «Konstruktive holdninger og tilnærmingsmåter» sammenliknet med dem uten depressive symptomer (p < 0,001).

Videre fant vi at de som rapporterte om depressive symptomer, hadde høyere odds for samtidig å rapportere om lavere skår på «Tilegning av ferdigheter og teknikker» og «Sosial integrasjon og støtte» – henholdsvis 19 prosent og 25 prosent.

Tabell 4. Logistisk regresjon med justert og justert odds ratio (OR) for depressive symptomer med CES-D som avhengig variabel (n = 151)

Diskusjon

Vi fant at så mange som en femtedel av deltakerne (22,5 prosent) rapporterte om symptomer på depresjon (CES-D ≥ 16) da de ble inkludert i den norske delstudien. De med lavere alder i utvalget hadde større sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer.

De med lavere skår på heiQ-domenet «Sosial integrasjon og støtte» hadde større sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer sammenliknet med dem som ikke rapporterte om slike symptomer.

De som rapporterte om depressive symptomer, hadde også åtte ganger større sannsynlighet for å være utenfor arbeid.

Så mange som en femtedel av deltakerne rapporterte om symptomer på depresjon.

Videre viste det seg at det var økt sannsynlighet for en lavere skår på heiQ-domenet «Konstruktive holdninger og tilnærmingsmåter» i tillegg til lavere skår på «Tilegning av ferdigheter og teknikker» hos dem som rapporterte om depressive symptomer.

Det kom også frem at de som rapporterte at de opplevde hypoglykemi, hadde større sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer enn de uten slike symptomer.

En femtedel rapporterte om symptomer på depresjon

Vi fant at om lag en femtedel av deltakerne rapporterte om symptomer på depresjon.

Tidligere forskning i Norge på friske eldre med samme måleinstrument (CES-D) har imidlertid vist at mer enn hver femte person over 75 år har symptomer på depresjon, og at sammen med ensomhet opptrer dette symptomet hyppigere blant de yngste og eldste, sammenliknet med personer som er i mellomfasen i livet (19).

Dette funnet er i overensstemmelse med funnene i vår studie, der de med lavere alder hadde større sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer, sammenliknet med dem som ikke rapporterte om depressive symptomer.

The American Diabetes Association (ADA) anbefaler å screene alle eldre med diabetes (≥ 65 år) for både kognitiv svikt og depresjon (9), og de har tidligere listet opp en rekke mulige kartleggingsinstrumenter (20).

Tidligere forskning har også vist at yngre pasienter kan være mer åpne for å diskutere psykososiale behov enn pasienter over 65 år, men at mange pasienter ikke er oppmerksomme på at en konsultasjon også kan omhandle faktorer knyttet til psykososialt velvære (21).

Mangel på sosial integrasjon hadde sammenheng med depressive symptomer

En lavere skår på heiQ-domenet «Sosial integrasjon og støtte» viste seg i dette utvalget å være assosiert med en økt sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer.

Det er tidligere vist at mangel på sosial støtte kan være en risikofaktor for økt dødelighet, og at den sosiale støtten rundt personen bør tas like alvorlig som andre risikofaktorer, som blant annet røyking og høyt blodtrykk (22).

I vårt utvalg var det også åtte ganger større sannsynlighet for å være utenfor arbeid blant dem som rapporterte om depressive symptomer sammenliknet med dem som ikke rapporterte om depressive symptomer.

Det er tidligere vist at mangel på sosial støtte kan være en risikofaktor for økt dødelighet.

Nyere forskning viser til hvordan personer som står utenfor arbeidslivet, kan oppleve det som lettere om de får støtte, spesielt av noen som er i samme situasjon som dem selv. Forskning viser også at de som har et dårligere helsepotensial, har det vanskeligere enn dem som er friske (23).

Konstruktiv tenkning ga færre symptomer på depresjon

Videre fant vi at dersom deltakeren har høy skår på «Konstruktive holdninger og tilnærmingsmåter» i behandlingen av sin diabetes, er det mindre sannsynlig at vedkommende har symptomer på depresjon.

Det er også vist at personens holdning til behandlingen vil påvirke hvordan hun eller han følger opp sin egenbehandling (24). Det er imidlertid ikke bare pasientens holdninger til diabetesbehandlingen som er avgjørende for utfallet, men også helsepersonellets holdninger er viktige.

Tidsnød og mangel på tilgjengelig personell i helsevesenet kan også representere en barriere for å kunne utvikle og gjennomføre pasientundervisning, gode behandlingsplaner og medikamentell oppfølging (24).

I Norge er det kun 45 prosent av de med diabetes type 2 som når sine HbA1c-mål (25). Manglende oppnåelse av HbA1c-mål kan påvirkes av at mange pasienter med diabetes type 2 sliter med å følge behandlingsregimet (24, 25).

I studien vår fant vi ingen statistisk signifikant sammenheng mellom HbA1c og forekomst av symptomer på depresjon, og dette funnet samsvarer med tidligere forskning (26).

Kunnskap om ferdigheter og hjelpemidler beskytter

Våre funn viser imidlertid at en høy skår på «Tilegning av ferdigheter og teknikker» kan gjøre det mindre sannsynlig at personer med diabetes type 2 har symptomer på depresjon, noe som kan komme av at personen har god kunnskap om ferdigheter og hjelpemidler for å ivareta egen helse og behandling (17).

Ved hyperglykemi blir pasientene ofte satt på glukosesenkende behandling, noe som kan medføre økt risiko for hypoglykemi. De som rapporterte at de opplevde hypoglykemi i vår studie, hadde større sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer, som er i overensstemmelse med tidligere forskning (27).

Det å identifisere pasientens følelsesmessige bekymringer relatert til vedkommendes diabetes er derfor en viktig del av behandlingen til denne pasientgruppen (27).

Helsepersonell må være oppmerksomme på tegn til depresjon

Mens IDF foreslår at personer med diabetes skal screenes for komplikasjoner som depresjon (1, 11), anbefales ikke dette i Norge da det ikke er evidens for at en slik intervensjon har noen effekt (12).

I Nasjonal faglig retningslinje for diabetes foreslås det isteden å utrede for depresjon ved klinisk mistanke, med en presisering av at helsepersonell må være oppmerksomme på den økte forekomsten av depresjon hos personer med diabetes (12).

Symptomer på depresjon hos de med type 2-diabetes kan være like utbredt og kanskje mer enn alvorlig depresjon, og det er tidligere vist at de med symptomer på depresjon, ikke følges opp like tett som de med en depresjonsdiagnose (26).

Symptomer på depresjon hos de med type 2-diabetes kan være like utbredt og kanskje mer enn alvorlig depresjon.

I vår hovedstudie, der vi testet ut mobilteknologi i et randomisert, kontrollert forsøk, fant vi ikke effekt på det primære endepunktet HbA1c, og vi har tidligere diskutert en rekke mulige grunner til dette (13–15).

Depresjon kan være én grunn, og som følge av manglende egenbehandling kan deltakerne ha hatt behov for sterkere tiltak enn appen de fikk tildelt.

Forskning viser at screeningverktøy som pasientrapporterte utfallsmål (patient-reported outcome measures, PROM) også kan benyttes for å fremme kommunikasjonen mellom pasienten og helsepersonellet, slik at pasienten kan bli mer involvert i sin egen behandling (28).

Begrepet PRO (patient-reported outcome) inkluderer «enhver rapportering som kommer direkte fra pasienten om pasientens helsetilstand og status uten at det er gjort endringer eller tolkninger av en kliniker eller noen annen» (vår oversettelse) (29).

Forskning viser at bruken av PROM ikke medfører mer tid på den kliniske konsultasjonen (29), noe som er et viktig poeng da helsepersonell ofte har liten tid i klinikken (24).

Verktøy for screening av psykososiale forhold brukes allerede i Norge (30), og funnene i delstudien vår viser at det er behov for mer forskning om hvorvidt risikoutsatte personer med diabetes skal screenes for depresjon på samme måte som de kontrolleres for HbA1c ved jevnlige kontroller.

Styrker og svakheter ved studien

I denne studien benyttet vi spørreskjemaet heiQ, som gjennom sine spørsmål oppsummeres i åtte domener. Vi brukte ikke alle disse domenene da noen av disse, som for eksempel «Emosjonelt velvære», ville målt liknende fenomener som måles i CES-D.

Vi har av samme grunn ikke undersøkt sammenhengen mellom komorbiditet og CES-D siden mental helse ble undersøkt både i komorbiditet og i CES-D. Målene kunne derfor korrelere.

De tre utvalgte domenene fra heiQ i denne artikkelen illustrerer godt hvordan dårligere egenbehandling er assosiert med depressive symptomer.

Videre er det en begrensning at spørreskjemaet CES-D er validert internasjonalt (16), men ikke psykometrisk testet i Norge. Det vil derfor være knyttet noe usikkerhet til resultatene i denne studien.

På den annen side er antallet som rapporterer om depressive symptomer, i overensstemmelse med den norske studien av livsløp, aldring og generasjon (NorLAG), som benytter samme skjema (19).

En annen svakhet ved denne studien er at utvalget hadde meldt seg frivillig til å delta i en randomisert, kontrollert studie med det formålet å endre livsstil ved hjelp av en mobilapp for egenbehandling, og de rekrutterte personene kunne derfor være ekstra motiverte til å endre atferd, og som sådan ikke være representative for personer med type 2 diabetes.

Nå fant vi imidlertid at mange av deltakerne syntes det var krevende å endre livsstil (31), men metoden for rekruttering er uansett en begrensing i en studie som denne.

En annen metodisk begrensning er at undersøkelsen vår er eksplorerende, der vi ser om vi finner utfall. Funnene må bekreftes i videre forskning med et større utvalg, og eventuelt ved å bruke andre metoder.

Studien er en tverrsnittsstudie som ikke gjør det mulig å forklare årsak–virkning, og vår intensjon var kun å se på sammenhenger.

Konklusjon

Vi fant at en femtedel av deltakere med diabetes type 2 som deltok i en randomisert, kontrollert studie med en elektronisk diabetesdagbok for egenbehandling (self-management), rapporterte symptomer på depresjon da de ble inkludert i studien.

De av pasientene som rapporterte om depressive symptomer, skåret generelt lavere på egenbehandling (heiQ). Vi fant at de som er yngre, hadde større sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer.

De med depressive symptomer kan ha behov for mer støtte av sykepleiere og annet helsepersonell i behandlingen.

Det er derfor diskutert hvorvidt screening av depressive symptomer hos risikoutsatte personer er hensiktsmessig, både i Norge og internasjonalt. Denne problemstillingen er aktuell både i forskning og klinisk praksis.

Referanser

1.     International Diabetes Federation. International Diabetes Federation Diabetes Atlas; 2017. 8. utg. Tilgjengelig fra: http://www.diabetesatlas.org/ (nedlastet 14.08.2018).

2.     Stene LC, Strøm H, Gulseth HL. Diabetes i Norge. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/hin/helse-og-sykdom/diabetes-i-norge---folkehelserappor/ (nedlastet 14.08.2018).

3.     Holt R, de Groot M, Golden S. Diabetes and depression. Current Diabetes Reports. 2014;14(6):1–9.

4.     Rotella F, Mannucci E. Diabetes mellitus as a risk factor for depression. A meta-analysis of longitudinal studies. Diabetes Research and Clinical Practice. 2013;99(2):98–104.

5.     Egede LE. Diabetes, major depression, and functional disability among U.S. adults. Diabetes Care. 2004;27:421–8.

6.     Park M, Katon WJ, Wolf FM. Depression and risk of mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis and systematic review. General Hospital Psychiatry. 2013;35(3):217–25.

7.     Nouwen A, Winkley K, Twisk J, Lloyd C, Peyrot M, Ismail K, et al. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depression: a systematic review and meta-analysis. Clinical and Experimental Diabetes and Metabolism. 2010;53(12):2480–6.

8.     Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Education and Counseling. 2002;48(2):177–87.

 9.    American Diabetes Association. 5. Lifestyle management. Standards of medical care in diabetes 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl. 1):S46–60. DOI: 10.2337/dc19-S005

10.   Richards D, Chellingsworth M, Hope R, Turpin G, Whyte M. Reach out: national programme supervisor materials to support the delivery of training for psychological wellbeing practitioners delivering low intensity interventions 2010. Tilgjengelig fra: http://www.babcp.com/files/Accreditation/PWP/IAPT-PWP-Supervision-Manual-Reach-Out.pdf (nedlastet 14.08.2018).

11.   International Diabetes Federation. Recommendations For Managing Type 2 Diabetes In Primary Care. Brussel; 2017. Tilgjengelig fra: www.idf.org/managing-type2-diabetes (nedlastet 14.08.2018).

12.   Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes. Oslo; 2017. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes (nedlastet 14.08.2018).

13.   Torbjørnsen A, Jenum AK, Småstuen MC, Årsand E, Holmen H, Wahl AK, Ribu L. A low-intensity mobile health intervention with and without health counseling for persons with type 2 diabetes, part 1: baseline and short-term results from a randomized controlled trial in the Norwegian part of RENEWING HEALTH. JMIR mHealth and uHealth. 2014;2(4):e52.

14.   Holmen H, Torbjørnsen A, Wahl AK, Jenum AK, Småstuen MC, Årsand E, Ribu L. A mobile health intervention for self-management and lifestyle change for persons with type 2 diabetes, part 2: one-year results from the Norwegian randomized controlled trial RENEWING HEALTH. JMIR mHealth and uHealth. 2014;2(4):e57.

15.   Holmen H. Mobile health for diabetes self-management. (Doktoravhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Medisinsk fakultet; 2017.

16.   Radloff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement. 1977 juni;1(3):385–401.

17.   Osborne RH, Elsworth GR, Whitfield K. The Health Education Impact Questionnaire (heiQ): An outcomes and evaluation measure for patient education and self-management interventions for people with chronic conditions. Patient Education and Counseling. 2007;66(2):192–201.

18.   Wahl AK, Osborne RH, Langeland E, Wentzel-Larsen T, Mengshoel AM, Ribu L, et al. Making robust decisions about the impact of health education programs: Psychometric evaluation of the Health Education Impact Questionnaire (heiQ) in diverse patient groups in Norway. Patient Education and Counseling. 2016;99(10):1733.

19.   Hansen T, Daatland SO. Aldring, mestringsbetingelser og livskvalitet. Oslo: Helsedirektoratet; 2016.

20.   Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, Gonzalez JS, Hood K, Peyrot M. Psychosocial care for people with diabetes: A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2016;39(12), 2126–40.

21.   van Dijk-de Vries A, van Bokhoven MA, de Jong S, Metsemakers JFM, Verhaak PFM, van Der Weijden T, et al. Patients’ readiness to receive psychosocial care during nurse-led routine diabetes consultations in primary care: a mixed methods study. International Journal of Nursing Studies. 2016;63:5864.

22.   Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB, Brayne C. Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review (social relationships and mortality). PLoS Medicine. 2010;7(7):e1000316.

23.   Heggebø K, Elstad JI. Is it easier to be unemployed when the experience is more widely shared? Effects of unemployment on self-rated health in 25 European countries with diverging macroeconomic conditions. European Sociological Review. 2018;34(1):22–39.

24.   Nam S, Chesla C, Stotts NA, Kroon L, Janson SL. Barriers to diabetes management: Patient and provider factors. Diabetes Research and Clinical Practice. 2011;93(1):19.

25.   Mouland G. Diabetes i en fastlegepraksis – ble behandlingsmålene nådd? Tidsskrift for Den norske legeforening. 2014;134(2):168–72.

26.   Golden SH, Shah N, Naqibuddin M, Payne JL, Hill-Briggs F, Wand GS, et al. The prevalence and specificity of depression diagnosis in a clinic-based population of adults with type 2 diabetes mellitus. Psychosomatics. 2017;58(1):28–37.

27.   Pearce MJ, Pereira K, Davis E. The psychological impact of diabetes: a practical guide for the nurse practitioner. Journal of the American Association of Nurse Practitioners. 2013;25(11):578–83.

28.   Snyder CF, Aaronson NK, Choucair AK, Elliott TE, Greenhalgh J, Halyard MY, et al. Implementing patient-reported outcomes assessment in clinical practice: a review of the options and considerations. Quality of Life Research. 2012;21(8):1305–14.

29.   Santana MJ, Haverman L, Absolom K, Takeuchi E, Feeny D, Grootenhuis M, et al. Training clinicians in how to use patient-reported outcome measures in routine clinical practice. Quality of Life Research. 2015;24(7):1707–18.

30.   Hernar I. Bruk av pasientrapporterte målinger for å bedre kvaliteten på oppfølgingen av personer med diabetes – en feasibility studie. Bergen: Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus; 2017. Tilgjengelig fra: https://helseforskning.etikkom.no/prosjekterirek/prosjektregister/prosjekt?p_document_id=796318&p_parent_id=802344&_ikbLanguageCode=us (nedlastet 14.08.2018).

31.   Ribu L, Rønnevig M, Corbin J. People with type 2 diabetes struggling for self-management: A part study from the randomised controlled trial in RENEWING HEALTH. Nursing Open. 23.05.2019;1–9.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.