fbpx Sammenhengen mellom depressive symptomer og egenbehandling (self-management) hos personer med diabetes 2 Hopp til hovedinnhold

Sammenhengen mellom depressive symptomer og egenbehandling (self-management) hos personer med diabetes 2

Sammendrag

Bakgrunn: Diabetes mellitus type 2 er den mest utbredte diabetestypen både i verden og i Norge. Personer med type 2-diabetes har en betydelig økt risiko for å utvikle depressive symptomer. Depresjon hos personer med diabetes er assosiert med negative konsekvenser, som økt risiko for komplikasjoner, redusert livskvalitet og i verste fall tidligere død.

Hensikt: Å kartlegge forekomsten av depressive symptomer hos personer med type 2-diabetes som var inkludert i en mobilhelseintervensjon. Vi ville også se på sammenhengen mellom depressive symptomer og egenbehandling (self-management).

Metode: Dette er en tverrsnittsstudie basert på baselinedata fra den norske randomiserte, kontrollerte studien i EU-prosjektet RENEWING HEALTH. I denne studien blir analysene basert på baselinedata ved inklusjon av deltakere i den norske delstudien, og deltakernes data analyseres som en gruppe (n = 151).

Resultat: Totalt 34/149 (22,5 prosent) av deltakerne hadde symptomer på depresjon (CES-D ≥ 16) ved inklusjon. Vi fant at de som rapporterte om depressive symptomer, skåret lavere på egenbehandling (målt med heiQ). Vi fant at de som er yngre, hadde en økt sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer (p = 0,042). Det var åtte ganger større sannsynlighet for at de som rapporterte om depressive symptomer, var utenfor arbeid sammenliknet med dem uten depressive symptomer.

Konklusjon: Om lag en femtedel av vårt utvalg av personer med diabetes type 2 rapporterte om depressive symptomer, og de som rapporterte om depressive symptomer, skåret lavere på egenbehandling. Nasjonale faglige retningslinjer for diabetes diskuterer hvorvidt personer med diabetes type 2 og depressive symptomer skal screenes for depressive symptomer for å kunne gi bedre helsetjenester til disse personene.

Rettelse 04.05.2020

Avsnittet «Justerte analyser» under «Resultater» er endret for å tydeliggjøre meningen.

Diabetes er en kronisk sykdom med mange negative konsekvenser for den enkeltes liv og helse. Av alle med diabetes har om lag 90 prosent diabetes type 2 (1).

Det er anslått at det er om lag 424,9 millioner personer på verdensbasis som lever med diabetes, og at så mange som 212,4 millioner personer (50 prosent) av alle mellom 20 og 79 år er uvitende om at de har diabetes.

Stadig flere lever med diabetes også i Norge, hvor om lag 216 000 personer har en kjent diabetes type 2. I 2016 var det rundt 183 000 personer som brukte glukosesenkende medikamenter (2).

Sammenheng mellom diabetes og symptomer på depresjon

Samtidig er det vist en sammenheng mellom diabetes og symptomer på depresjon (3).

Personer med diabetes har en betydelig økt risiko for å utvikle depressive symptomer sammenliknet med dem uten diabetes (4), og det er vist at depresjon hos personer med diabetes kan ha en sammenheng med dårlig metabolsk kontroll (hyperglykemi) (3), høyere risiko for komplikasjoner (1,3), lavere arbeidsdeltakelse (5), redusert livskvalitet (4, 5) og tidligere død (6).

Disse funnene er spesielt alvorlige når vi vet at personer med type 2-diabetes og depresjon har høyere odds for arbeidsuførhet enn de med bare diabetes eller bare depresjon (7).

Depressive symptomer hos personer med diabetes kan i tillegg redusere evnen til egenbehandling (self-management) (3). Egenbehandling kan defineres som «individets evne til å kunne håndtere symptomer, livsstilsendringer og psykososiale og fysiske konsekvenser forbundet med å leve med en kronisk sykdom» (8).

Egenbehandling av diabetessykdommen og etterlevelse av anbefalt behandling er viktig for å fremme helse samt forebygge eller forsinke komplikasjoner i forbindelse med diabetessykdommen (1, 9).

Dersom behandleren ikke er oppmerksom på de psykososiale forholdene som er knyttet til sykdommen, kan det medføre en forverring i egenbehandlingen, da personer med depresjon kan ha behov for mer psykososial støtte enn de uten depresjon (10).

Personer med symptomer på depresjon bør screenes

Det blir derfor anbefalt å screene personer med symptomer på depresjon for psykososiale forhold ved blant annet å kartlegge personens holdninger til sykdommen, forventninger til behandling, behandlingseffekt, personens livskvalitet og tilgjengelige ressurser med selvrapporterte spørreskjemaer (9).

International Diabetes Federation (IDF) foreslår også at personer med diabetes skal screenes for depressive symptomer for å unngå økt antall sykehusinnleggelser og tidlig død, med noen enkle spørsmål om psykologiske forhold i et validert spørreskjema (11).

I Norge er det Nasjonal faglig retningslinje for diabetes som er styrende for behandlingen av personer med diabetes, og her vises det til manglende evidens for screening av depresjon hos dem med diabetes, og det anbefales derfor at det kun skal gjennomføres screening ved klinisk mistanke (12).

Hensikten med studien

Hensikten med denne studien var å kartlegge forekomsten av depressive symptomer hos personer med type 2-diabetes som var inkludert i en mobilhelseintervensjon. Vi ønsket også å se på blant annet sammenhengen mellom depressive symptomer og egenbehandling (self-management).

Forskningsspørsmålet var som følger: Hva er forekomsten av depressive symptomer i et gitt utvalg av personer med diabetes type 2, og hvilke sammenhenger er det mellom forekomsten av depressive symptomer og deltakernes sosiodemografiske og kliniske karakteristika og deres egenbehandling av sykdommen?

Metode

Studiens design

Studien vår er en tverrsnittsstudie basert på baselinedata fra den norske delstudien av EU-prosjektet RENEWING HEALTH. I den norske delstudien evaluerte vi en mobilapp med en diabetesdagbok hos personer med type 2-diabetes, med eller uten helseveiledning fra diabetessykepleier.

Vi gjennomførte en trearmet randomisert, kontrollert studie som er beskrevet i detalj tidligere (13–15). I denne studien ble resultatene utelukkende basert på baselinedata fra alle inkluderte i den norske delstudien, og vi analyserte deltakernes data som en gruppe (n = 151).

Deltakere og rekruttering

Inklusjonen av deltakere startet i mars 2011 og varte til oktober 2012. Deltakerne var hjemmeboende og ble rekruttert av sine fastleger fra både sørlige og nordlige deler av Norge.

Noen ble rekruttert fra frivillighetssentralene i kommunene, der de var henvist av sine fastleger for livsstilsendring. Det ble også rekruttert deltakere fra «Diabetes startkurs», som gjennomføres av spesialisthelsetjenesten, og som tilbys nydiagnostiserte hjemmeboende personer med diabetes i Norge (12).

Inklusjonskriteriene var ≥18 år, langtidsblodsukker (HbA1c) på nivå ≥7,1 prosent (54,1 mmol/mol) og å være diagnostisert med diabetes type 2 i mer enn tre måneder før studiestart.

Det var i tillegg viktig at deltakerne var i kognitiv stand til å kunne gjennomføre studien, og at de kunne bruke en mobiltelefon. Alvorlig fysisk eller psykisk sykdom var eksklusjonskriterier.

Før oppstart av prosjektet diskuterte vi om noen av deltakerne skulle få en sterkere intervensjon enn andre, blant annet de med depresjon eller depresjonssymptomer.

En tilpasning av intervensjonen basert på eventuelle depressive symptomer ville imidlertid kreve flere ressurser enn det vi hadde til rådighet, og denne tilpasningen ble derfor ikke innført i prosjektet.

Totalt ble 151 deltakere inkludert, og vi hentet inn data ved oppstart før deltakerne ble randomisert inn i én av de to intervensjonsgruppene eller i kontrollgruppen.

Prosedyre

Legene og andre impliserte i rekrutteringen fikk informasjon av oss på forhånd om de ulike kriteriene for å delta i studien. Vi hentet inn selvrapporterte data ved å bruke spørreskjema.

Noen kliniske variabler ble innhentet fra deltakernes fastlege. HbA1c ble enten innhentet fra deltakernes fastlege eller med et utlånt HbA1c-apparat som vi disponerte, for å sikre en så lik prosedyre som mulig.

Variablene som ble innhentet

I denne tverrsnittsstudien innhentet vi et mindre antall variabler fra hovedstudien, som tidligere er beskrevet i detalj (13–15).

Sosiodemografiske og kliniske variabler

De sosiodemografiske dataene ble innhentet fra de selvrapporterte spørreskjemaene utviklet i EU-prosjektet og omhandlet personlige opplysninger som alder, kjønn, sivilstand, utdanning, sivilstatus og arbeidsstatus.

Variabelen for arbeidsstatus ble konstruert som en dikotom variabel med dem som var i arbeid (inkludert pensjonister), og de som ikke var i arbeid. Noen kliniske variabler var selvrapporterte, slik som samtidige sykdommer (komorbiditet), hypoglykemi, diabetesvarighet og egenmåling av blodsukker.

De resterende kliniske karakteristikaene ble innhentet gjennom fastlegekontorene, deriblant: HbA1c, vekt, høyde, blodtrykk og medikasjon.

Livsstilsvariabler

Livsstilsvariabler som røyking og fysisk aktivitet ble innhentet gjennom selvrapporterte spørreskjemaer. Røyking ble benyttet som en dikotom variabel med spørsmål om man røyker tobakk daglig: ja eller nei.

Spørsmål om fysisk aktivitet ble innhentet og deretter konstruert som en dikotom variabel: fysisk aktiv eller inaktiv (13).

Depressive symptomer

For å måle depressive symptomer benyttet vi The Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES–D).

Dette verktøyet måler depressive symptomer i løpet av siste uke, og det er ikke et diagnoseverktøy (16). CES-D inneholder 20 spørsmål med svaralternativer som varierer fra 0 til 3 poeng der 0 = «Sjelden eller aldri», 1 = «En del eller litt av tiden», 2 = «En moderat del av tiden eller ganske ofte», og 3 = «Mesteparten eller hele tiden».

Skåren varierer fra 0 til 60, der høy skår indikerer mer depressive symptomer. Med en skår på <16 er det ingen tegn til depressive symptomer, og ≥16 viser til at det er en risiko for depressive symptomer.

Skjemaet er validert i USA og viser seg å være gyldig og pålitelig (16), men det er ikke validert i Norge, selv om det er et hyppig benyttet skjema.

I vår studie fant vi at reliabiliteten til CES-D målt med Cronbachs alfa hadde en tilfredsstillende indre konsistens med alfa = 0,77, selv om det er anbefalt en alfa over 0,8 (15).

Helsekompetanse og egenbehandling

The Health Education Impact Questionnaire (heiQ) er et spørreskjema for personer med kronisk sykdom med til sammen 40 spørsmål (17).

Disse spørsmålene måler personens helsekompetanse og egenbehandling (self-management). Det er et spørreskjema med åtte domener: «Positivt og aktivt engasjement i livet», «Helserettet atferd», «Tilegning av ferdigheter og teknikker», «Konstruktive holdninger og tilnærmingsmåter», «Egenovervåkning og innsikt», «Orientering i helsetjenesten», «Sosial integrasjon og støtte», og «Emosjonelt velvære».

Dette skjemaet har vist seg å være gyldig og pålitelig (17), og det er oversatt til norsk og psykometrisk testet i et norsk utvalg (18).

Etiske overveielser

Den randomiserte, kontrollerte studien med delstudier er tidligere godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) (referansenummer 2010/427).

Alle som ønsket å delta i undersøkelsen, fikk et informasjonsbrev med en kort oppsummering av prosjektet, og med en invitasjon til å få mer utdypende informasjon om deltakelse.

Mer detaljert informasjon ble deretter gitt både skriftlig og muntlig, og de som ønsket å delta, signerte et informert samtykkeskriv om å delta i studien (13).

Statistiske analyser

De statistiske analysene til denne studien ble gjennomført med analyseprogrammet SPSS, versjon 23. Vi har gjort eksplorerende undersøkelser for å se etter utfall. Vi valgte forklaringsvariabler ut fra tidligere forskning og erfaring på området.

De kategoriske sosiodemografiske og kliniske variablene og behandlings- og livsstilsvariablene blir presentert som antall (n) sammen med prosent (%).

Vi utførte alle analysene basert på tilgjengelige data, og vi har ikke benyttet imputering for manglende tall. De kontinuerlige sosiodemografiske og kliniske variablene og behandlings- og livsstilsvariablene er presentert som median med minimum- og maksimumsverdier (min–maks).

For å undersøke en statistisk signifikant sammenheng mellom den dikotome variabelen for depressive symptomer (CES-D < 16, CES-D ≥ 16) og de kategoriske sosiodemografiske og kliniske variablene samt behandlings- og livsstilsvariablene benyttet vi Pearsons kjikvadrattest.

Vi benyttet Mann-Whitney U-test for å se om det var en signifikant sammenheng mellom den dikotome variabelen for depressive symptomer (CES-D < 16, CES-D ≥ 16) og de kontinuerlige variablene.

Variablene fra de univariate og ujusterte analysene som viste en statistisk signifikant sammenheng med CES-D, ble tatt inn i logistiske regresjonsanalyser der vi justerte for alder, kjønn og hypoglykemi. Det valgte signifikansnivået var 5 prosent og tosidig.

Sammenhenger mellom komorbiditet og CES-D-skår ble imidlertid ikke analysert i vår delstudie da spørsmål om mental helse var inkludert i variablene som målte komorbiditet, noe som ville kunne korrelere med spørsmålene i CES-D.

Vi tok heller ikke med andre variabler som kunne korrelere med CES-D, og derfor utelot vi også «Positivt og aktivt engasjement i livet», «Helserettet atferd» og «Emosjonelt velvære» i heiQ fra analysene.

Resultater

I hovedstudien var det totalt 298 personer som møtte inklusjonskriteriene, hvorav 65 ble ekskludert på grunn av HbA1c < 7,1 prosent, 52 ønsket ikke å delta, og 17 ble ekskludert av andre grunner (figur 1).

Inklusjonskriteriene er beskrevet i detalj tidligere (13). Det var totalt 151 deltakere med diabetes type 2 ved oppstart (13). Utvalget i hovedstudien ble randomisert i tre grupper, men i denne studien er de analysert som ett utvalg (n = 151).

Figur 1. Flytdiagram for tverrsnittsstudien

Karakteristika ved utvalget

Median alder hos deltakerne var 58 år (min–maks = 20–80), og 62 av deltakerne (41,1 prosent) var kvinner.

Av deltakerne hadde 100 ≤ 12 år utdanning (66,2 prosent), 107 av deltakerne (70,9 prosent) var i arbeid, og 41 (27,2 prosent) bodde alene (tabell 1). Totalt 34/149 av deltakerne (22,5 prosent) hadde symptomer på depresjon (CES-D ≥ 16).

Tabell 1. Sosiodemografiske karakteristika

Median HbA1c hos deltakerne var 7,7 prosent (min–maks = 5,6–13,0) (tabell 2). Det var til sammen 9 av 131 deltakere (6,0 prosent) som ikke brukte glukosesenkende medikamenter, og 142 (94,0 prosent) målte blodsukkeret selv.

Median kroppsmasseindeks (KMI) var 30,9 kg/m² (min–maks = 19,9–52,6) og 98 av deltakerne (64,9 prosent) rapporterte at de var fysisk inaktive. Median diabetesvarighet var 9 år (min–maks = 1–36), og 97 av deltakerne (64,2 prosent) hadde en til to samtidige sykdommer (komorbiditet) i tillegg til diabetes type 2.

Vi fant ingen statistisk signifikant sammenheng mellom CES-D-skår og deltakerkarakteristika, bortsett fra arbeidsstatus (tabell 1) og hypoglykemi (tabell 2).

Tabell 2. Kliniske karakteristika, behandlingsvariabler og livsstilsvariabler

Ujusterte analyser

Tabell 3 viser egenbehandling (self-management) målt med heiQ og sammenhengen med rapporterte depressive symptomer (CES-D). Vi fant at de som rapporterte om depressive symptomer, skåret lavere på seks av åtte domener for egenbehandling målt med heiQ.

Tabell 3. Domener for egenbehandling (heiQ), median (min–maks)

Justerte analyser

Logistisk regresjon viste at lavere alder hadde en sammenheng med en økt sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer sammenliknet med ikke-depressive symptomer (p = 0,042), justert for kjønn og hypoglykemi.

Videre fant vi at oddsen for å rapportere føling var høyere blant de som samtidig rapportere om depressive symptomer sammenliknet med dem uten depressive symptomer (p = 0,021), justert for alder og kjønn (tabell 4).

Lavere alder hadde en sammenheng med en økt sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer.

Analyser der vi så på deltakernes deltakelse i arbeidslivet, viste at oddsen var åtte ganger høyere for å være utenfor arbeid blant dem som rapporterte om depressive symptomer sammenliknet med dem uten depressive symptomer, justert for alder og kjønn.

Analyser av egenbehandling (heiQ) viste at blant de som rapporterte om depressive symptomer, var det 5 prosent økt sannsynlighet for å ha en lavere skår på «Konstruktive holdninger og tilnærmingsmåter» sammenliknet med dem uten depressive symptomer (p < 0,001).

Videre fant vi at de som rapporterte om depressive symptomer, hadde høyere odds for samtidig å rapportere om lavere skår på «Tilegning av ferdigheter og teknikker» og «Sosial integrasjon og støtte» – henholdsvis 19 prosent og 25 prosent.

Tabell 4. Logistisk regresjon med justert og justert odds ratio (OR) for depressive symptomer med CES-D som avhengig variabel (n = 151)

Diskusjon

Vi fant at så mange som en femtedel av deltakerne (22,5 prosent) rapporterte om symptomer på depresjon (CES-D ≥ 16) da de ble inkludert i den norske delstudien. De med lavere alder i utvalget hadde større sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer.

De med lavere skår på heiQ-domenet «Sosial integrasjon og støtte» hadde større sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer sammenliknet med dem som ikke rapporterte om slike symptomer.

De som rapporterte om depressive symptomer, hadde også åtte ganger større sannsynlighet for å være utenfor arbeid.

Så mange som en femtedel av deltakerne rapporterte om symptomer på depresjon.

Videre viste det seg at det var økt sannsynlighet for en lavere skår på heiQ-domenet «Konstruktive holdninger og tilnærmingsmåter» i tillegg til lavere skår på «Tilegning av ferdigheter og teknikker» hos dem som rapporterte om depressive symptomer.

Det kom også frem at de som rapporterte at de opplevde hypoglykemi, hadde større sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer enn de uten slike symptomer.

En femtedel rapporterte om symptomer på depresjon

Vi fant at om lag en femtedel av deltakerne rapporterte om symptomer på depresjon.

Tidligere forskning i Norge på friske eldre med samme måleinstrument (CES-D) har imidlertid vist at mer enn hver femte person over 75 år har symptomer på depresjon, og at sammen med ensomhet opptrer dette symptomet hyppigere blant de yngste og eldste, sammenliknet med personer som er i mellomfasen i livet (19).

Dette funnet er i overensstemmelse med funnene i vår studie, der de med lavere alder hadde større sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer, sammenliknet med dem som ikke rapporterte om depressive symptomer.

The American Diabetes Association (ADA) anbefaler å screene alle eldre med diabetes (≥ 65 år) for både kognitiv svikt og depresjon (9), og de har tidligere listet opp en rekke mulige kartleggingsinstrumenter (20).

Tidligere forskning har også vist at yngre pasienter kan være mer åpne for å diskutere psykososiale behov enn pasienter over 65 år, men at mange pasienter ikke er oppmerksomme på at en konsultasjon også kan omhandle faktorer knyttet til psykososialt velvære (21).

Mangel på sosial integrasjon hadde sammenheng med depressive symptomer

En lavere skår på heiQ-domenet «Sosial integrasjon og støtte» viste seg i dette utvalget å være assosiert med en økt sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer.

Det er tidligere vist at mangel på sosial støtte kan være en risikofaktor for økt dødelighet, og at den sosiale støtten rundt personen bør tas like alvorlig som andre risikofaktorer, som blant annet røyking og høyt blodtrykk (22).

I vårt utvalg var det også åtte ganger større sannsynlighet for å være utenfor arbeid blant dem som rapporterte om depressive symptomer sammenliknet med dem som ikke rapporterte om depressive symptomer.

Det er tidligere vist at mangel på sosial støtte kan være en risikofaktor for økt dødelighet.

Nyere forskning viser til hvordan personer som står utenfor arbeidslivet, kan oppleve det som lettere om de får støtte, spesielt av noen som er i samme situasjon som dem selv. Forskning viser også at de som har et dårligere helsepotensial, har det vanskeligere enn dem som er friske (23).

Konstruktiv tenkning ga færre symptomer på depresjon

Videre fant vi at dersom deltakeren har høy skår på «Konstruktive holdninger og tilnærmingsmåter» i behandlingen av sin diabetes, er det mindre sannsynlig at vedkommende har symptomer på depresjon.

Det er også vist at personens holdning til behandlingen vil påvirke hvordan hun eller han følger opp sin egenbehandling (24). Det er imidlertid ikke bare pasientens holdninger til diabetesbehandlingen som er avgjørende for utfallet, men også helsepersonellets holdninger er viktige.

Tidsnød og mangel på tilgjengelig personell i helsevesenet kan også representere en barriere for å kunne utvikle og gjennomføre pasientundervisning, gode behandlingsplaner og medikamentell oppfølging (24).

I Norge er det kun 45 prosent av de med diabetes type 2 som når sine HbA1c-mål (25). Manglende oppnåelse av HbA1c-mål kan påvirkes av at mange pasienter med diabetes type 2 sliter med å følge behandlingsregimet (24, 25).

I studien vår fant vi ingen statistisk signifikant sammenheng mellom HbA1c og forekomst av symptomer på depresjon, og dette funnet samsvarer med tidligere forskning (26).

Kunnskap om ferdigheter og hjelpemidler beskytter

Våre funn viser imidlertid at en høy skår på «Tilegning av ferdigheter og teknikker» kan gjøre det mindre sannsynlig at personer med diabetes type 2 har symptomer på depresjon, noe som kan komme av at personen har god kunnskap om ferdigheter og hjelpemidler for å ivareta egen helse og behandling (17).

Ved hyperglykemi blir pasientene ofte satt på glukosesenkende behandling, noe som kan medføre økt risiko for hypoglykemi. De som rapporterte at de opplevde hypoglykemi i vår studie, hadde større sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer, som er i overensstemmelse med tidligere forskning (27).

Det å identifisere pasientens følelsesmessige bekymringer relatert til vedkommendes diabetes er derfor en viktig del av behandlingen til denne pasientgruppen (27).

Helsepersonell må være oppmerksomme på tegn til depresjon

Mens IDF foreslår at personer med diabetes skal screenes for komplikasjoner som depresjon (1, 11), anbefales ikke dette i Norge da det ikke er evidens for at en slik intervensjon har noen effekt (12).

I Nasjonal faglig retningslinje for diabetes foreslås det isteden å utrede for depresjon ved klinisk mistanke, med en presisering av at helsepersonell må være oppmerksomme på den økte forekomsten av depresjon hos personer med diabetes (12).

Symptomer på depresjon hos de med type 2-diabetes kan være like utbredt og kanskje mer enn alvorlig depresjon, og det er tidligere vist at de med symptomer på depresjon, ikke følges opp like tett som de med en depresjonsdiagnose (26).

Symptomer på depresjon hos de med type 2-diabetes kan være like utbredt og kanskje mer enn alvorlig depresjon.

I vår hovedstudie, der vi testet ut mobilteknologi i et randomisert, kontrollert forsøk, fant vi ikke effekt på det primære endepunktet HbA1c, og vi har tidligere diskutert en rekke mulige grunner til dette (13–15).

Depresjon kan være én grunn, og som følge av manglende egenbehandling kan deltakerne ha hatt behov for sterkere tiltak enn appen de fikk tildelt.

Forskning viser at screeningverktøy som pasientrapporterte utfallsmål (patient-reported outcome measures, PROM) også kan benyttes for å fremme kommunikasjonen mellom pasienten og helsepersonellet, slik at pasienten kan bli mer involvert i sin egen behandling (28).

Begrepet PRO (patient-reported outcome) inkluderer «enhver rapportering som kommer direkte fra pasienten om pasientens helsetilstand og status uten at det er gjort endringer eller tolkninger av en kliniker eller noen annen» (vår oversettelse) (29).

Forskning viser at bruken av PROM ikke medfører mer tid på den kliniske konsultasjonen (29), noe som er et viktig poeng da helsepersonell ofte har liten tid i klinikken (24).

Verktøy for screening av psykososiale forhold brukes allerede i Norge (30), og funnene i delstudien vår viser at det er behov for mer forskning om hvorvidt risikoutsatte personer med diabetes skal screenes for depresjon på samme måte som de kontrolleres for HbA1c ved jevnlige kontroller.

Styrker og svakheter ved studien

I denne studien benyttet vi spørreskjemaet heiQ, som gjennom sine spørsmål oppsummeres i åtte domener. Vi brukte ikke alle disse domenene da noen av disse, som for eksempel «Emosjonelt velvære», ville målt liknende fenomener som måles i CES-D.

Vi har av samme grunn ikke undersøkt sammenhengen mellom komorbiditet og CES-D siden mental helse ble undersøkt både i komorbiditet og i CES-D. Målene kunne derfor korrelere.

De tre utvalgte domenene fra heiQ i denne artikkelen illustrerer godt hvordan dårligere egenbehandling er assosiert med depressive symptomer.

Videre er det en begrensning at spørreskjemaet CES-D er validert internasjonalt (16), men ikke psykometrisk testet i Norge. Det vil derfor være knyttet noe usikkerhet til resultatene i denne studien.

På den annen side er antallet som rapporterer om depressive symptomer, i overensstemmelse med den norske studien av livsløp, aldring og generasjon (NorLAG), som benytter samme skjema (19).

En annen svakhet ved denne studien er at utvalget hadde meldt seg frivillig til å delta i en randomisert, kontrollert studie med det formålet å endre livsstil ved hjelp av en mobilapp for egenbehandling, og de rekrutterte personene kunne derfor være ekstra motiverte til å endre atferd, og som sådan ikke være representative for personer med type 2 diabetes.

Nå fant vi imidlertid at mange av deltakerne syntes det var krevende å endre livsstil (31), men metoden for rekruttering er uansett en begrensing i en studie som denne.

En annen metodisk begrensning er at undersøkelsen vår er eksplorerende, der vi ser om vi finner utfall. Funnene må bekreftes i videre forskning med et større utvalg, og eventuelt ved å bruke andre metoder.

Studien er en tverrsnittsstudie som ikke gjør det mulig å forklare årsak–virkning, og vår intensjon var kun å se på sammenhenger.

Konklusjon

Vi fant at en femtedel av deltakere med diabetes type 2 som deltok i en randomisert, kontrollert studie med en elektronisk diabetesdagbok for egenbehandling (self-management), rapporterte symptomer på depresjon da de ble inkludert i studien.

De av pasientene som rapporterte om depressive symptomer, skåret generelt lavere på egenbehandling (heiQ). Vi fant at de som er yngre, hadde større sannsynlighet for å rapportere om depressive symptomer.

De med depressive symptomer kan ha behov for mer støtte av sykepleiere og annet helsepersonell i behandlingen.

Det er derfor diskutert hvorvidt screening av depressive symptomer hos risikoutsatte personer er hensiktsmessig, både i Norge og internasjonalt. Denne problemstillingen er aktuell både i forskning og klinisk praksis.

Referanser

1.       International Diabetes Federation. International Diabetes Federation Diabetes Atlas; 2017. 8. utg. Tilgjengelig fra: http://www.diabetesatlas.org/ (nedlastet 14.08.2018).

2.       Stene LC, Strøm H, Gulseth HL. Diabetes i Norge. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/hin/helse-og-sykdom/diabetes-i-norge---folkehelserappor/ (nedlastet 14.08.2018).

3.       Holt R, de Groot M, Golden S. Diabetes and depression. Current Diabetes Reports. 2014;14(6):1–9.

4.       Rotella F, Mannucci E. Diabetes mellitus as a risk factor for depression. A meta-analysis of longitudinal studies. Diabetes Research and Clinical Practice. 2013;99(2):98–104.

5.       Egede LE. Diabetes, major depression, and functional disability among U.S. adults. Diabetes Care. 2004;27:421–8.

6.       Park M, Katon WJ, Wolf FM. Depression and risk of mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis and systematic review. General Hospital Psychiatry. 2013;35(3):217–25.

7.       Nouwen A, Winkley K, Twisk J, Lloyd C, Peyrot M, Ismail K, et al. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depression: a systematic review and meta-analysis. Clinical and Experimental Diabetes and Metabolism. 2010;53(12):2480–6.

8.       Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Education and Counseling. 2002;48(2):177–87.

 9.      American Diabetes Association. 5. Lifestyle management. Standards of medical care in diabetes 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl. 1):S46–60. DOI: 10.2337/dc19-S005

10.     Richards D, Chellingsworth M, Hope R, Turpin G, Whyte M. Reach out: national programme supervisor materials to support the delivery of training for psychological wellbeing practitioners delivering low intensity interventions 2010. Tilgjengelig fra: http://www.babcp.com/files/Accreditation/PWP/IAPT-PWP-Supervision-Manual-Reach-Out.pdf (nedlastet 14.08.2018).

11.     International Diabetes Federation. Recommendations For Managing Type 2 Diabetes In Primary Care. Brussel; 2017. Tilgjengelig fra: www.idf.org/managing-type2-diabetes (nedlastet 14.08.2018).

12.     Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes. Oslo; 2017. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes (nedlastet 14.08.2018).

13.     Torbjørnsen A, Jenum AK, Småstuen MC, Årsand E, Holmen H, Wahl AK, Ribu L. A low-intensity mobile health intervention with and without health counseling for persons with type 2 diabetes, part 1: baseline and short-term results from a randomized controlled trial in the Norwegian part of RENEWING HEALTH. JMIR mHealth and uHealth. 2014;2(4):e52.

14.     Holmen H, Torbjørnsen A, Wahl AK, Jenum AK, Småstuen MC, Årsand E, Ribu L. A mobile health intervention for self-management and lifestyle change for persons with type 2 diabetes, part 2: one-year results from the Norwegian randomized controlled trial RENEWING HEALTH. JMIR mHealth and uHealth. 2014;2(4):e57.

15.     Holmen H. Mobile health for diabetes self-management. (Doktoravhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Medisinsk fakultet; 2017.

16.     Radloff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement. 1977 juni;1(3):385–401.

17.     Osborne RH, Elsworth GR, Whitfield K. The Health Education Impact Questionnaire (heiQ): An outcomes and evaluation measure for patient education and self-management interventions for people with chronic conditions. Patient Education and Counseling. 2007;66(2):192–201.

18.     Wahl AK, Osborne RH, Langeland E, Wentzel-Larsen T, Mengshoel AM, Ribu L, et al. Making robust decisions about the impact of health education programs: Psychometric evaluation of the Health Education Impact Questionnaire (heiQ) in diverse patient groups in Norway. Patient Education and Counseling. 2016;99(10):1733.

19.     Hansen T, Daatland SO. Aldring, mestringsbetingelser og livskvalitet. Oslo: Helsedirektoratet; 2016.

20.     Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, Gonzalez JS, Hood K, Peyrot M. Psychosocial care for people with diabetes: A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2016;39(12), 2126–40.

21.     van Dijk-de Vries A, van Bokhoven MA, de Jong S, Metsemakers JFM, Verhaak PFM, van Der Weijden T, et al. Patients’ readiness to receive psychosocial care during nurse-led routine diabetes consultations in primary care: a mixed methods study. International Journal of Nursing Studies. 2016;63:5864.

22.     Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB, Brayne C. Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review (social relationships and mortality). PLoS Medicine. 2010;7(7):e1000316.

23.     Heggebø K, Elstad JI. Is it easier to be unemployed when the experience is more widely shared? Effects of unemployment on self-rated health in 25 European countries with diverging macroeconomic conditions. European Sociological Review. 2018;34(1):22–39.

24.     Nam S, Chesla C, Stotts NA, Kroon L, Janson SL. Barriers to diabetes management: Patient and provider factors. Diabetes Research and Clinical Practice. 2011;93(1):19.

25.     Mouland G. Diabetes i en fastlegepraksis – ble behandlingsmålene nådd? Tidsskrift for Den norske legeforening. 2014;134(2):168–72.

26.     Golden SH, Shah N, Naqibuddin M, Payne JL, Hill-Briggs F, Wand GS, et al. The prevalence and specificity of depression diagnosis in a clinic-based population of adults with type 2 diabetes mellitus. Psychosomatics. 2017;58(1):28–37.

27.     Pearce MJ, Pereira K, Davis E. The psychological impact of diabetes: a practical guide for the nurse practitioner. Journal of the American Association of Nurse Practitioners. 2013;25(11):578–83.

28.     Snyder CF, Aaronson NK, Choucair AK, Elliott TE, Greenhalgh J, Halyard MY, et al. Implementing patient-reported outcomes assessment in clinical practice: a review of the options and considerations. Quality of Life Research. 2012;21(8):1305–14.

29.     Santana MJ, Haverman L, Absolom K, Takeuchi E, Feeny D, Grootenhuis M, et al. Training clinicians in how to use patient-reported outcome measures in routine clinical practice. Quality of Life Research. 2015;24(7):1707–18.

30.     Hernar I. Bruk av pasientrapporterte målinger for å bedre kvaliteten på oppfølgingen av personer med diabetes – en feasibility studie. Bergen: Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus; 2017. Tilgjengelig fra: https://helseforskning.etikkom.no/prosjekterirek/prosjektregister/prosjekt?p_document_id=796318&p_parent_id=802344&_ikbLanguageCode=us (nedlastet 14.08.2018).

31.     Ribu L, Rønnevig M, Corbin J. People with type 2 diabetes struggling for self-management: A part study from the randomised controlled trial in RENEWING HEALTH. Nursing Open. 23.05.2019;1–9.

Les også:
Bildet viser en person med diabetes som setter sprøyte
DIABETES TYPE 2: De som rapporterte om depressive symptomer, skåret lavere på egenbehandling. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Hvorfor vegrer pasienter med type 2-diabetes seg mot insulinbehandling?

Setter injeksjon med insulin
KREVENDE: Enkelte personer med type 2-diabetes synes insulinbehandlingen er komplisert, vanskelig å administrere og utfordrende å få til i en travel hverdag. Foto: Mostphotos

Mange pasienter med type 2-diabetes er skeptisk til insulinbehandling. Det kan føre til at de blir sykere.

Grunnsteinen i behandlingen av diabetes type 2 er livsstilsendringer, men sykdommens progressive natur og forhold hos den enkelte gjør at mange vil ha behov for medikamentell behandling, inkludert insulin. Det er imidlertid vist at både helsepersonell og personer med diabetes ofte vegrer seg mot å starte med insulinbehandling. Å utsette eller ikke å starte med insulin kan få store konsekvenser for den enkeltes behandlingsresultater og helse på sikt.

Kronisk sykdom

Diabetes type 2 (DT2) er en kronisk, progressiv sykdom som karakteriseres av vedvarende hyperglykemi. Dette skyldes insulinresistens og/eller at betacellene i pankreas ikke produserer nok insulin til å opprettholde normalt glukosenivå (1). Dårlig regulert DT2 kan føre til alvorlige mikro- og makrovaskulære komplikasjoner som retinopati, nefropati, nevropati, hjertesykdom, hjerneslag og perifer karsykdom, i tillegg til redusert livskvalitet og levetid (2, 3).

Behandlingen bør tilpasses den enkelte

God blodsukkerregulering fra et tidlig tidspunkt reduserer risikoen for komplikasjoner hos personer med DT2 (4). Grunnsteinen i behandlingen av DT2 er livsstilsendringer, men mange har også behov for medikamentell behandling, hvor insulin er et av alternativene (1, 5).

God blodsukkerregulering fra et tidlig tidspunkt reduserer risikoen for komplikasjoner.

Behandling og behandlingsmål ved DT2 bør tilpasses individuelt til den enkeltes ressurser, preferanser, alder og eventuelle tilleggssykdommer.

Målsettingen med behandlingen er å senke blodsukkeret ned mot normalområdet uten at risikoen for hypoglykemi blir for stor (6).

Barrierer mot insulin

Det finnes en rekke legemidler å velge mellom i behandlingen av DT2 (6). Helsedirektoratet anbefaler insulin dersom HbA1c bør reduseres med mer enn 22 mmol/mol, da andre alternativer ikke har like stor blodsukkersenkende effekt (6). Forskning viser imidlertid at initiering av insulin ofte utsettes til tross for dårlig blodsukkerregulering (7). Årsaken er sammensatt og kan skyldes barrierer hos behandler og hos personen med diabetes.

I en internasjonal studie rapporterte over halvparten av deltakerne frykt for å starte insulinbehandling.

I en internasjonal studie rapporterte over halvparten av deltakerne med DT2 frykt for å starte insulinbehandling. Denne frykten handlet om negative oppfatninger og holdninger til insulinbehandling (8). I litteraturen omtales slik frykt mot insulinbehandling ofte som psykologiske barrierer mot insulinbehandling (9, 10). Vi har gjennomført en litteraturstudie for å utforske nærmere de barrierene mot insulinbehandling som kan knyttes til forhold hos den enkelte person med DT2.

Litteratursøk

Litteratursøket ble gjennomført i databasene MEDLINE, CINAHL og PsycINFO. Søkeordene som ble benyttet, var insulin, insulin theraphy, insulin initiation, insulin injection i kombinasjon med barriers, psychological barriers, psychological insulin resitence, reluctance, attitudes, clinical inertia. Litteratursøket ble begrenset til artikler publisert de siste ti år. Dette fordi behandlingen av DT2 har utviklet seg mye de senere år (11). Vi har konsentrert oss om beskrevne barrierer hos dem som har diabetes, og ikke barrierer hos behandlerne, selv om vi vet at dette ofte henger sammen.

Resultater

Resultatet av litteratursøket og den videre utvelgelsen av artikler som omhandlet psykologiske barrierer mot insulinbehandling ved DT2, er vist i figur 1. Ni artikler, to systematiske oversiktsartikler og sju primærstudier ble inkludert i litteraturgjennomgangen.

Figur 1

Alle de inkluderte artiklene viser betydelig forekomst av barrierer mot insulinbehandling hos personer med DT2. De beskrevne barrierene kan inndeles i følgende seks temaer:

  1. Insulin er siste utvei og et bevis på at en har feilet i egenbehandlingen.
  2. Fornektelse av behovet for insulinbehandling.
  3. Insulin vil ikke bidra til bedre sykdomskontroll.
  4. Insulinbehandling er komplisert, lite fleksibelt og påvirker sosiale relasjoner.
  5. Frykt for bivirkninger.
  6. Frykt for injeksjoner.

Insulin er siste utvei og et bevis på at en har feilet i egenbehandlingen

Mange med DT2 tolker det slik at sykdommen har kommet over i en mer alvorlig fase når legen forskriver insulin (12). Deltakere med DT2 i flere av studiene ga uttrykk for en oppfatning av insulinbehandling som et tegn på alvorlig sykdom og en «siste utvei» (9, 13–16). Noen av deltakerne hevdet at budskapet om alvorlighet og en siste utvei var formidlet av legen (16, 17). Tankene om å måtte bruke insulin resten av livet var også fremhevet som en hyppig rapportert barriere (9, 18).

Flere studier har rapportert at oppstart av insulinbehandling var forbundet med skyldfølelse hos deltakerne med diabetes, deltakeren tolket det som bevis på at personen hadde feilet i egenomsorgen (9, 12–19).

Personer med DT2 har hevdet at de oppfatter at helsepersonell benytter insulinbehandling som en trussel eller straff om de ikke klarer å gjøre nødvendige tiltak for å kontrollere sykdommen (12, 13, 16). Enkelte med DT2 erfarte at slike trusler medførte sinne og en opplevelse av urettferdighet, fordi de hadde gjort hva de kunne for å følge anbefalt behandling (12).

Fornektelse av behovet for insulinbehandling

Studier har avdekket mangel på anerkjennelse av behovet for insulin hos deltakere med DT2 (13, 17). Det vises til upresise oppfatninger om behandlingsmål og en fornektelse av sykdommen.

Nakar og medarbeidere (19) fant at 47 prosent av respondentene med DT2 som ikke brukte insulin, ikke betraktet sykdommen som alvorlig nok til at de ville behøve insulin. Det ble påpekt at noen mennesker med DT2 foretrakk andre behandlingsmetoder, eksempelvis alternativ medisin.

I studien til Wang og Yeh (12) mente noen av deltakerne at avgjørelsen om at de trengte insulin, var gal, eller at behovet var forbigående.

Insulin vil ikke bidra til bedre sykdomskontroll

Polonsky og medarbeidere (15) fant at kun 23,4 prosent av deltakerne med DT2 i en studie trodde at insulin kunne hjelpe dem til å oppnå bedre sykdomskontroll. Dette er også vist i oversiktsartikkelen til Ng og medarbeidere (13), som rapporterte at negative holdninger til diabetes og diabetesbehandling hindret pasienter med DT2 å starte med insulin.

Wang og Yeh (12) har vist at personer med DT2 kan være skeptiske til virkningen av insulin, og at de kan ha liten tro på at insulinbehandling vil gi positiv effekt på blodsukkeret eller livskvaliteten. Det eksisterer misforståelser rundt insulinbehandling, og mennesker med DT2 kan tro insulinbehandlingen i seg selv kan føre til komplikasjoner som blindhet, amputasjon eller skade på bukspyttkjertelen (12, 16). At insulin er urent, kan medføre seksuell dysfunksjon eller er en medisin ment for eldre, er også rapporterte oppfatninger (13).

Insulinbehandling er komplisert, lite fleksibelt og påvirker sosiale relasjoner

Flere studier har vist at enkelte personer med DT2 oppfatter insulinbehandlingen som komplisert, vanskelig å administrere og utfordrende å få til i en ellers travel hverdag (13, 17, 18). I tillegg er det vist at mennesker med DT2 kan oppfatte behandlingen som lite fleksibel, noe som reduserer personlig frihet og muligheten til å tilpasse det hele til en jobbsituasjon og et sosialt liv (9, 12, 16, 17).

Deltakere i en studie uttrykt redsel for å miste førerkort for offentlig persontransport dersom de starter med insulin (12). Andre bekymrer seg for at de vil kunne bli mer avhengig av helsepersonell eller andre omsorgspersoner dersom de starter med insulin (16–18).

Personer med DT2 har i studier gitt uttrykk for at det å injisere insulin i offentlighet er flaut, og at de er redd for negative holdninger og manglende sosial støtte fra familie og venner (12, 13).

Behovet for insulin kan gi enkelte en følelse av å være handikappet og føre til en frykt for avvisning i sosiale settinger og av partnere (12). Videre kan insulinbehandling resultere i økt bekymring hos venner og familie, og at personen med DT2 dermed vil være en større belastning for sine nærmeste (9, 17, 19).

Frykt for bivirkninger

En hyppig rapportert barriere mot insulinbehandling er frykt for hypoglykemi (9, 12, 16–19). Holmes-Truscott og medarbeidere (14) har vist at denne barrieren også er sterk hos personer med DT2 som i utgangspunktet ikke var negativ til insulinbehandling.

Deltakere med DT2 fra alle land i studien til Brod og medarbeidere (16) uttrykte bekymringer for hypoglykemi, og noen fortalte om redsel for å bo alene. Ubehagelige symptomer, risiko for mulig dødelig utfall og frykt for permanente skader er forhold som enkelte med DT2-diabetes er opptatt av (12).

Redsel for å miste kontroll og redsel for å miste bevisstheten er også rapportert som barrierer mot insulinbehandling (17). Videre er bekymring for vektøkning rapportert i flere av artiklene (13, 14, 17). En kvalitativ studie med deltakere med DT2 fra fem ulike land viste at bekymring knyttet til vektøkning ved insulinbehandling var betydelig (16). Bekymring for å bli «avhengig» av insulin er også rapportert i flere studier (12, 19).

Frykt for injeksjoner

Frykt for injeksjoner og sprøyter ble påpekt av deltakere med DT2 i alle de inkluderte studiene (9, 12–19). Deltakere oppgir at de assosierer injeksjoner med smerte, og gir uttrykk for at dette har en sammenheng med tidligere erfaringer med sprøyter, for eksempel ved blodprøvetaking. Resultatene viser i tillegg at enkelte deltakere fryktet at det å skulle sette injeksjoner på seg selv, ville være teknisk vanskelig.

Diskusjon

Den gjennomgåtte litteraturen har vist at mange personer med DT2 ser på insulinbehandling som en siste utvei og et bevis på at de har feilet i egenbehandlingen. En del pasienter fornekter behovet for insulinbehandling og tror ikke det vil bidra til bedre egenkontroll. Blant en del mennesker med DT2 eksisterer det en oppfatning av at insulinbehandling er komplisert, lite fleksibelt og påvirker ens sosiale liv. Mange pasienter med sykdommen er også redd for bivirkninger og selve injeksjonen.

En del pasienter fornekter behovet for insulinbehandling og tror ikke det vil bidra til bedre egenkontroll.

De psykologiske barrierene mot insulinbehandling som denne litteraturgjennomgangen har vist, kan bidra til en negativ sykdomsutvikling og større risiko for diabetesrelaterte komplikasjoner. Mange er skeptisk til insulinbehandling selv om det er blitt forskrevet av lege (9, 14, 15, 18).

De psykologiske barrierene mot insulinbehandling hos personer med DT2 kan være et resultat av mangel på kunnskap om sykdommens progressive natur og den gradvise reduksjonen i endogen insulinsekresjon ved DT2. Holmes-Truscott og medarbeidere (14) påpeker at holdninger mot insulinbehandling hos mennesker med DT2 predikerer villighet til insulinbehandling, men de understreker at holdningene kan modifiseres ved at helsepersonell adresserer barrierene og bidrar til økt kunnskap om insulinbehandling hos den enkelte med DT2.

Hva kan helsepersonell gjøre?

Saklig informasjon fra helsepersonell om de ulike behandlingsalternativene, inkludert insulinbehandling, tidlig i sykdomsforløpet vil kunne bidra til en mer positiv innstilling hos personer med DT2 den dagen behovet for insulin eventuelt oppstår (13). Det er viktig at helsepersonell ikke formidler en holdning til insulin som «siste utvei» og et tegn på at man ikke har lyktes med egenbehandlingen (9, 12–18).  

Helsepersonell har en tendens til å formidle en oppfatning av insulinbehandling som en behandling som er reservert for langtkommen DT2 eller diabetes type 1 (17). Retningslinjer fra American Diabetes Association (ADA) presiser imidlertid at informasjon om insulinbehandling bør formidles regelmessig og objektivt til alle med DT2, og ikke brukes som en trussel (20).

Både nasjonale og internasjonale retningslinjer anbefaler insulin dersom HbA1c bør senkes med mer enn 22 mmol/mol, noe som kan være aktuelt på ulike stadier i et sykdomsforløp (6, 20). Den lave tiltroen til insulinbehandlingens effekt på blodsukker og livskvalitet som ble avdekket hos deltakere med DT2 i flere av studiene (5, 15), er en utfordring.

Det er viktig at helsepersonell identifiserer og adresserer ulike oppfatninger, tanker og følelser knyttet til insulinbehandling og andre behandlingsalternativer i oppfølgingen av personer med DT2. Slik identifisering og adressering er vist å kunne forbedre etterlevelsen til både nåværende og fremtidige behandlingsalternativer (21).

Dårlig informasjon

Forestillingen om at insulin fører til senkomplikasjoner, kan være en indikasjon på at pasienter med DT2 har fått for dårlig informasjon om sykdommen (12, 16). I to av studiene fant man at deltakere med DT2 som ikke var villig til å starte med insulin, mente at oppstart av insulin ville medføre at helsetilstanden kunne forverres ytterligere (9, 14). De viste gjerne til erfaringer med familiemedlemmer eller andre kjente (12).

Pasientens oppfatning av en sammenheng mellom insulinbehandling og økt morbiditet hos personer med DT2 kan kanskje i noen tilfeller skyldes det faktum at en del leger vegrer seg for å initiere insulin, og at insulinbehandling da først blir introdusert så sent i sykdomsforløpet at komplikasjoner allerede har utviklet seg (22, 23).

Hvordan pasienten oppfatter legens holdning til diabetes ved diagnosetidspunktet, kan bety mye for pasientens syn på alvoret av sykdommen og holdningen til egenomsorg (24). Det sterke søkelyset på kosthold og fysisk aktivitet kan gjøre at mennesker med DT2 tenker at alle kan kontrollere sykdommen på denne måten hvis de bare er «flinke» nok (17).

Trenger opplæring

Når personer med DT2 ikke har kunnskap om sykdommens progressive natur, kan det lett oppstå selvbebreidende tanker om at det er dårlig behandlingsetterlevelse som er årsaken til at en må starte med insulinbehandling (12). Fornektelse av behovet for insulinbehandling og upresis kunnskap om diabetes og behandlingsmål hos pasientene tyder på at det er behov for mer opplæring om sykdommen og dens progressive natur tidlig i forløpet.

Fornektelse av behovet for insulinbehandling og upresis kunnskap om diabetes og behandlingsmål tyder på at det er behov for mer opplæring.

De inkluderte studiene viser at frykt for hypoglykemi er en av de hyppigst rapporterte barrierene mot insulinbehandling hos mennesker med DT2. Det er grunnlag for å hevde at DT2 sammen med kardiovaskulær sykdom gir økt risiko for uheldige konsekvenser av hypoglykemi (25). Slike uheldige konsekvenser understreker det viktige ved individualisert behandling og mindre stramme behandlingsmål for dem med økt risiko for hypoglykemi (6).

Oppfølgingen av personer med DT2 må inkludere informasjon om hvordan hypoglykemi kan unngås, og hvilke symptomer en skal være oppmerksom på (23). Ved oppstart av insulinbehandling må også forholdsregler ved bilkjøring tas opp. Forebygging av uheldige hendelser knyttet til insulinbehandling og bilkjøring er svært viktig.

Frykter vektøkning

Vektøkning er en fryktet bivirkning ved insulinbehandling (13, 14, 16, 17). Ifølge Home og medarbeidere (5) viser studier varierende vektøkning ved insulinbehandling. Det er evidens for at de langtidsvirkende insulinanaloger fører til mindre vektøkning enn andre insulintyper (26). Et annet alternativ er å kombinere insulin med andre medikamenter som kan begrense vektøkningen (5).

At mange med DT2 frykter insulinbehandling på grunn av injeksjonene de må sette, kan blant annet skyldes at de oppfatter injeksjonsbehandling som teknisk vanskelig og smertefullt. Ved å adressere bekymringene og vise pasienter moderne insulinpenner og korte pennkanyler kan helsepersonell lette frykten for både det tekniske, for smerte og for sosialt stigma (13, 27).

Behov for flere sykepleiere

Studier har vist gode resultater når diabetessykepleiere har en sentral rolle ved oppstart av insulinbehandling ved DT2 (2). Dette indikerer et behov for flere diabetessykepleiere i primærhelsetjenesten. Diabetessykepleiere kan bidra til å identifisere og diskutere mulige barrierer mot insulinbehandling med pasientene og samtidig tilby individuelt tilpasset opplæring ved oppstart av insulinbehandling hos personer med DT2.

Å måtte sette insulininjeksjoner hver dag kan for noen med DT2 oppfattes som et negativt sosialt stigma. Enkelte personer med DT2 som behandles med insulin, hevder at andre oppfatter dem som mer alvorlig syk enn da de ble behandlet med tabletter (12).

 Et positivt samspill med helsepersonell og støtte fra familie og venner kan gjøre overgangen til insulinbehandling lettere for personen med DT2.

Det er vist at et støttende miljø øker sannsynligheten for at pasienten vil starte insulinbehandling (19). Et positivt samspill med helsepersonell og støtte fra familie og venner kan gjøre overgangen til insulinbehandling lettere for personen med DT2 (13).

Polonsky og medarbeidere (15) hevder at forekomsten av psykologisk insulinmotstand varierer mellom ulike nasjonaliteter og aldersgruppene i undersøkelsen. Både innvandrerbakgrunn, dårlig generell helse, depresjon og lav sosioøkonomisk status er vist å være assosiert med økt motstand mot insulinbehandling hos mennesker med DT2 (9, 14, 18).

Det er utviklet spørreskjemaer som kartlegger barrierer mot insulinbehandling. Ved å bruke disse kan helsepersonell skreddersy samtalen rundt insulinbehandling til den enkelte pasient (30).

Konklusjon og implikasjoner for praksis

Psykologiske barrierer mot insulinbehandling hos personer med DT2 har utspring i en rekke holdninger og oppfatninger om diabetes og diabetesbehandling. Barrierer beror på misoppfatninger og lite kunnskap, mens andre barrierer er kliniske realiteter.

Opplæring, kommunikasjon og samhandling mellom den enkelte med DT2 og lege, diabetessykepleier og annet helsepersonell kan spille en viktig rolle for hvordan insulinbehandling oppfattes og etterleves. Å gi opplæring hvor helsepersonell adresserer det positive ved insulinbehandling og samtidig identifisere barrierer tidlig i sykdomsforløpet, kan bidra til en positiv innstilling til insulinbehandling som et av flere behandlingsalternativer ved DT2.

Referanser

1.    McCulloch DK, Nathan DM, Mulder JE. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. 2017. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/management-of-persistent-hyperglycemia-in-type-2-diabetes-mellitus?search=insulin-therapy-in-type-2-diabetes%20mellitus&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3 (nedlastet 17.03.2019).

2.    National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Type 2 diabetes in adults: management. NICE; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng28/chapter/1-recommendations (nedlastet 12.03.2019).

3.    Sagen JV. Sykdomslære. I: Skafjeld A, Graue M, red. Diabetes, forebygging, oppfølging behandling. Oslo: Akribe; 2011. s. 19–67.

4.    The UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS). Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2-diabetes (UKPDS 33). The Lancet. 1998 september;352(9131):837–53. Tilgjengelig fra: DOI: 10.1016/S0140-6736(98)07019-6

5.    Home P, Riddle M, Cefalu WT, Bailey CJ, Bretzel RG, Prato del S, et al. Insulin therapy in people with type 2 diabetes: opportunities and challenges? Diabetes Care. 2014 juni;37(6): 1499–1502. Tilgjengelig fra: DOI: 10.2337/dc13-2743

6.    Helsedirektoratet. Diabetes. Nasjonal faglig retningslinje. Oslo: Helsedirektoratet; 2018. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Retningslinjer/Diabetes.pdf (nedlastet 16.03.2019).

7.    Khunti K, Wolden ML, Thorsted BL, Andersen M, Davies MJ. Clinical inertia in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care. 2013 november;36(11):3411–7. Tilgjengelig fra: DOI: 10.2337/dc13-0331

8.    Peyrot M, Rubin RR, Lauritzen T, Snoek FJ, Matthews DR, Skovlund SE, et al. Resistance to insulin therapy among patients and providers: result of the cross-national diabetes attitudes, wishes and needs (DAWN) study. Diabetes Care. 2005 november;28(11):2673–9. Tilgjengelig fra: DOI: 10.2337/diacare.28.11.2673

9.    Larkin ME, Capasso VA, Chen CL, Mahoney EK, Hazard B, Cagliero, E, et al. Measuring psychological insulin resistance: barriers to insulin use. The Diabetes Educator. 2008 mai;34(3):511–7. Tilgjengelig fra: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0145721708317869 (nedlastet 15.03.2019).

10.    Bogatean MP, Hâncum N. People with type 2 diabetes facing the reality of starting insulin therapy: factors involved in psychological insulin resistance. Practical Diabetes International. 2004 november;21(7):247–52. DOI: 10.1002/pdi.670

11.    White JR. A brief history of the development of diabetes medications. Diabetes Spectrum. 2014 mai;27(2):82–6. DOI: 10.2337/diaspect.27.2.82

12.    Wang HF, Yeh CM. Psychological resistance to insulin therapy in adults with type 2 diabetes: mixed-method systematic review. J Adv Nurs. 2012 april;68(4):743–57. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22050365 (nedlastet 17.03.2019).

13.    Ng CJ, Lai PSM, Lee YK, Azmi SA, Teo CH. Barriers and facilitators to starting insulin in patients with type 2 diabetes: a systematic review. The International Journal of Clinical Practice. 2015 oktober;69(10):1050–70. Tilgjengelig fra: DOI: 10.1111/ijcp.12691

14.    Holmes-Truscott E, Blackberry I, O’Neal D, Furler JS, Speight J. Willingness to initiate insulin among adults with type 2 diabetes in Australian primary care: Results from the Stepping Up Study. Diabetes Research and Clinical Practice. 2016 april;114:126–35. Tilgjengelig fra: DOI: 10.1016/j.diabres.2015.12.011

15.    Polonsky WH, Hajos TR, Dain MP, Snoek FJ. Are patients with type 2 diabetes reluctant to start insulin therapy? An examination of the scope and underpinnings of psychological insulin resistance in a large, international population. Curr Med Res Opin. 2011 juni;27(6):1169-74. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21469914 (nedlastet 17.03.2019).

16.    Brod M, Alolga SL, Meneghini L. Barriers to initiating insulin in type 2 diabetes patients: development of a new patient education tool to address myths, misconceptions and clinical realities. Patient. 2014;7(4):437–50. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24958464 (nedlastet 17.03.2019).

17.    Tan AM, Muthusamy L, Ng CC, Phoon KY, Ow JH, Tan NC. Initiation of insulin for type 2 diabetes mellitus patients: what are the issues. A qualitative study. Singapore Med J. 2011 november;52(11):801–9. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22173249 (nedlastet 17.03.2019).

18.    Woudenberg YJC, Lucas C, Latour C, Scholte op Reimer WJ. Acceptance of insulin therapy: a long shot? Psychological insulin resistance in primary care. Diabet Med. 2012 juni;29(6):796–802. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150962 (nedlastet 17.03.2019).

19.    Nakar S, Yitzhaki G, Rosenberg R, Vink S. Transition to insulin in Type 2 diabetes: family physicians' misconception of patients' fears contributes to existing barriers. Journal of Diabetes and its Complications. 2007 juli;21(4):220–6. Tilgjengelig fra: DOI: 10.1016/j.jdiacomp.2006.02.004

20.    American Diabetes Association ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2019 januar;42(1):1–193. Tilgjengelig fra: https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2018/12/17/42.Supplement_1.DC1/DC_42_S1_2019_UPDATED.pdf (nedlastet 17.03.2019).

21.    Holmes-Truscott E, Speight J. Psychological barriers to insulin use among Australians with type 2 diabetes and clinical strategies to reduce them. Diabetes & Primary Care Australia. 2017;2:139–45. Tilgjengelig fra: http://pcdsa.com.au/wp-content/uploads/2017/10/DPCA-2-4_139-45_wm.pdf (nedlastet 17.03.2019).

22.    Khunti K, Miller-Jones D. Clinical inertia to insulin initiation and intensification in the UK: A focused literature review. Primary Care Diabetes. 2016 februar;11(1):3–12. Tilgjengelig fra:DOI: 10.1016/j.pcd.2016.09.003

23.    Marrero DG. Overcoming patient barriers to initiating insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. Clinical Cornerstone. 2007;8 (2):33–43. Tilgjengelig fra: DOI: 10.1016/S1098-3597(09)60006-5

24.    Brod M, Kongsø JH, Lessard S, Christensen TL. Psychological insulin resistance: patient beliefs and implications for diabetes management. Qual Life Res. 2009 februar;18(1):23–32. Tilgjengelig fra: https://link.springer.com/article/10.1007/s11136-008-9419-1 (nedlastet 29.09.2019).

25.    Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013 mai;98(5)1845–59. Tilgjengelig fra: DOI: doi.org/10.1210/jc.2012-4127

26.    Hermansen K, Davies, M, Derezinski T, Ravn GM, Clauson P, Home P. A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with nph insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in Insulin-naïve people with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Juni;29(6):1269-74. Tilgjengelig fra: DOI: 10.2337/dc05-1365

27.    Allen NA, Zagarins SE, Feinberg RG. Welch, G. Treating psychological insulin resistance in type 2 diabetes. Journal of Clinical & Translational Endocrinology. 2017 mars;7:1–6 Tilgjengelig fra: DOI: 10.1016/j.jcte.2016.11.005

28.    Furler JS, Blackberry ID, Walker C, Manski-Nankervisa JA, Andersona J, O’Neal D, et al. Stepping up: a nurse-led model of care for insulin initiation for people with type 2 diabetes. Family Practice. 2014 januar;31(3):39–56. Tilgjengelig fra: DOI: 10.1093/fampra/cmt085

29.    Holmes-Truscott E, Furler J, Blackberry I, O’Neal D, Speight J. Predictors of insulin uptake among adults with type 2 diabetes in the Stepping Up Study. Diabetes Research and Clinical Practice. 2017 november;133:204–10. Tilgjengelig fra: DOI: 10.1016/j.diabres.2017.01.002

30.    Holmes-Truscott E, Pouwer E, Speight J. Assessing psychological insulin resistance in type 2 diabetes: a critical comparison of measures. Curr Diab Rep. 2017;17:46. Tilgjengelig fra: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11892-017-0873-4#citeas (nedlastet 17.03.2019).