fbpx Recoveryfilosofien kan tilpasses sikkerhetspsykiatrien Hopp til hovedinnhold

Recoveryfilosofien kan tilpasses sikkerhets­psykiatrien

PERSONSENTRERT: En slik tilnærming i psykisk helsevern vil si at man støtter pasienten i hans eller hennes bedringsprosesser, og at man ser på pasienten som en sentral ressurs og nødvendig deltaker i behandlingen.

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

En recoveryorientert tilnærming vektlegger pasientens autonomi og valgfrihet. Likevel kan recoveryprinsippene implementeres i sikkerhetspsykiatrien samtidig som samfunnsvernet blir ivaretatt.

Hovedbudskap

Recoveryorientert praksis går ut på å gi pasienter støtte i deres personlige bedringsprosesser blant annet ved økt medvirkning i behandlingen. Sikkerhetspsykiatrien har samtidig et oppdrag om samfunnsvern. Denne fagartikkelen beskriver hvordan Klinikk sikkerhetspsykiatri ved Haukeland universitetssjukehus implementerte recovery innenfor sikkerhetspsykiatriske rammer gjennom Recoveryprosjektet.

Behandlingsfilosofien recovery har vokst frem som en foretrukket tilnærming i de psykiske helsetjenestene i Europa, Nord-Amerika og Australia. Den representerer en endring i behandlingsfokus fra en tradisjonell biomedisinsk filosofi til en mer personsentrert tilnærming der pasientens deltakelse og mål blir styrende for behandlingen (1). Recoveryorientert praksis går ut på å gi pasienten støtte i sine personlige bedringsprosesser blant annet ved økt medvirkning i behandlingen (2, 3).

Sikkerhetspsykiatrien (se mer om dette under) har samtidig et oppdrag om samfunnsvern. Kombinasjonen av behandling og samfunnsvern har ført til at miljøpersonalet ved Klinikk sikkerhetspsykiatri ved Haukeland universitetssjukehus har etterspurt en felles tilnærming i arbeidet som kan ivareta begge hensyn. Klinikk sikkerhetspsykiatri satte derfor i gang et forbedringsprosjekt for å finne ut hvordan man kan innføre recovery innenfor sikkerhetspsykiatriske rammer.

Pasientens mål kan ikke overstyre sikkerheten

For sikkerhetspsykiatrisk omsorg kan det være en utfordring å skape et miljø som bidrar til selvstendighet og personlig vekst i en kontekst der pasientene er innlagt på tvang og underlagt strenge sikkerhetstiltak. Vektlegging av pasientenes egne mål, prioriteringer og valg kan noen ganger stå i motsetning til betingelsene og rammene for sikkerhetspsykiatrisk behandling. Dette kan by på utfordringer for en recoveryorientert praksis (4).

Pasientautonomi kan være forenlig med forsvarlig risikohåndtering.

Det finnes imidlertid ingen dokumentasjon på at implementering av recoveryorientert praksis går på bekostning av en avdelings sikkerhet. Derimot har man kunnskap om at pasientautonomi kan være forenlig med forsvarlig risikohåndtering, og at gode samarbeidsrutiner kan redusere konfliktnivået og antallet voldsepisoder (5, 6).

Lovhjemler, risikovurdering og risikohåndtering kan imidlertid ikke overstyres av pasientens egne mål, og det vil dermed være snakk om en optimalisering av pasientens medvirkning og valgfrihet innenfor disse rammene (7).

Denne fagartikkelen presenterer hvordan recoveryorientert praksis ble implementert i Klinikk sikkerhetspsykiatri i Helse Bergen. Først vil vi imidlertid kort forklare hva som ligger i begrepene sikkerhetspsykiatri og recovery.

Hva er sikkerhetspsykiatri?

Klinikk sikkerhetspsykiatri er en psykiatrisk spesialklinikk for personer med alvorlig sinnslidelse som har en betydelig risiko for å utøve alvorlig vold. Pasientene kan ha en atferd som er så ressurskrevende at de ikke kan behandles sikkert på et lavere omsorgsnivå. Noen har kompliserende tilleggsproblemer som alvorlig personlighetsforstyrrelse og rusmisbruk.

Klinikken har et ansvar for å ivareta et vern av samfunnet, samtidig som pasientene skal motta en behandling som skal gjøre dem i stand til igjen å bli deltakere i samfunnet.

Hva er recovery?

En vanlig beskrivelse av personlig recovery er at det er en unik og personlig prosess og en måte å leve et deltakende og meningsfullt liv på, til tross for de helseutfordringene og begrensningene som den psykiske lidelsen forårsaker (8). Personlig recovery representerer dermed noe annet enn klinisk recovery, som tradisjonelt handler om å redusere symptomer og komme tilbake til det «normale» igjen (3).

En recoveryorientert tilnærming i psykisk helsevern vil dermed si at man støtter pasienten i hans eller hennes bedringsprosesser (2, 8), og at man ser på pasienten som en sentral ressurs og nødvendig deltaker i behandlingen.

Recoverytilnærmingen er en internasjonalt anerkjent behandlingsfilosofi, også i sikkerhetspsykiatriske miljøer.

Recoverytilnærmingen er således i tråd med målsettingen i pakkeforløpet for psykisk helse om økt pasientinvolvering og at forløpet skal tilpasses hver enkelt pasients situasjon, ønsker og behov (9). Tilnærmingen er også en internasjonalt anerkjent behandlingsfilosofi, også i sikkerhetspsykiatriske miljøer (10).

Den recoveryorienterte tilnærmingen som ble valgt i Klinikk sikkerhetspsykiatri, bygger på et teoretisk rammeverk for personlig recovery som er basert på en systematisk gjennomgang av nærmere hundre studier av pasienters erfaringer med bedring av psykisk lidelse (3).

Dette rammeverket er kjent som CHIME, som er et akronym dannet av de fem sentrale bedringsprosessene som ble funnet i den nevnte gjennomgangen: connectedness (tilhørighet og sosial støtte), hope (håp og optimisme for fremtiden), identity (identitet), meaning (meningsfylt liv) og empowerment (selvbestemmelse og kontroll i eget liv).

Slik ble recovery implementert

Prosjektgruppen fikk et mandat av klinikkens ledelse til å sette i gang med prosjektet. Prosjektet skulle «definere en faglig forankring i det miljøterapeutiske arbeidet ved sengepostene» og «ta utgangspunkt i en pasientsentrert tilnærming».

Prosjektgruppen besto av en pasient, en erfaringskonsulent, miljøpersonale (heriblant C.S. og M.V.), en psykolog, en overlege, seksjonsledere, klinikkdirektøren og en forsker (M.S.) fra regionens kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri (SIFER Vest).

Prosjektgruppen ville finne ut hvordan sikkerhetsavdelingene kunne implementere en recoveryorientert praksis, og startet dermed Recoveryprosjektet.

Gruppen hadde ikke kjennskap til om andre sikkerhetsavdelinger i Norge hadde implementert en recoverytilnærming tidligere. Prosjektgruppen søkte derfor inspirasjon fra sikkerhetspsykiatriske fagmiljøer i Australia (1) og Storbritannia (7). Inspirasjonen dannet grunnlaget for hvordan vi kunne tolke recovery inn i en sikkerhetspsykiatrisk kontekst.

Hele klinikken var med på å utarbeide tiltakene som skulle implementeres, også pasientene.

Prosjektgruppen fulgte stegene i kvalitetsforbedringsmodellen til Kunnskapssenteret (13). Modellen består av fem trinn: forberede, planlegge, utføre, evaluere og følge opp. Imidlertid var det ikke en enkelt prosedyre som skulle implementeres. Det var en ny tilnærming som ville ha betydning for mange personer og en hel kultur.

For å få til en vellykket implementering ble det dermed også sett til relevant implementeringsforskning (11, 12), som i stor grad overlapper med kvalitetsforbedringsmodellen. Implementeringen har fulgt stegene identifisering av problem og initiering av policyprosessen, forberedelse, beslutning, implementering og evaluering (11).

I tråd med anbefalinger fra implementeringsforskning (12) ble to representanter fra miljøpersonalet ved sengepostene (C.S. og M.V.) ansatt som fasilitatorer i 20 prosent stilling ved SIFER Vest. Disse bidro spesielt i implementeringen av tiltakene.

Hele klinikken var med på å utarbeide tiltakene som skulle implementeres, også pasientene. Dette ble gjort for at de nye tiltakene skulle forankres i alle ledd, fra pasient til klinikkdirektør, i tråd med en såkalt bottom-up-modell.

En egen studie har evaluert implementeringen

En evalueringsstudie i regi av SIFER Vest (Cristin-prosjekt-ID: 2496437) har undersøkt hvilken innvirkning implementering av recoveryorientert praksis har på pasientenes vurdering av behandlingen og pleiernes vurdering av sitt arbeid ved Klinikk sikkerhetspsykiatri. Både pasienter og ansatte har svart på spørreskjemaer med seks måneders mellomrom, fra før implementeringen startet og to år frem (juni 2018–juni 2020).

Det er undersøkt grad av pasienters opplevde støtte i bedringsprosessen, pasienttilfredshet, pasienters og ansattes vurdering av brukermedvirkning i institusjonen og sosialt klima på postene samt holdninger til recovery og jobbengasjement hos personalet.

Første datainnsamling handlet om å få frem utgangspunktet, altså pasientenes og de ansattes vurderinger av de ulike områdene før implementeringen startet. De tre andre måletidspunktene skulle avdekke om og i tilfelle hvordan vurderingene endret seg over tid, parallelt med implementeringen av de ulike nye recoveryorienterte tiltakene.

Innspill formet implementeringsprosessen

Første steg i implementeringsprosessen var å arrangere arbeidsseminarer for personalet og pasientene. For personalet ble det arrangert heldagsseminarer, hvor hele gruppen fikk undervisning i det teoretiske rammeverket for personlig recovery (CHIME). De fikk også foredrag om opplevde bedringsprosesser fra erfaringskonsulenter som var ansatt i Helse Bergen.

I tillegg ble det gjennomført gruppearbeid, der personalet skulle komme med forslag til mulige endringer i pasientarbeid, struktur og hverdag i klinikken for å kunne arbeide mer recoveryorientert. Resultatene fra personal- og pasientundersøkelsen på første måletidspunkt ble presentert, og disse avdekket områder som måtte styrkes, som blant annet pasientmedvirkning og pasientsamhørighet. Dette dannet også grunnlaget for de nye tiltakene.

For pasientene ble det arrangert arbeidsseminarer avdelingsvis, hvor de fikk undervisning og mulighet til å komme med forslag til hva som kunne gi dem en mer recoveryorientert behandling. Vi inviterte også en inneliggende pasient fra klinikken med i arbeidsgruppen som pasientrepresentant og bindeledd mellom pasientene og personalet.

Tiltak må tilpasses organisasjonen

En strategi for å utarbeide effektive tiltak er å skreddersy tiltakene til den aktuelle organisasjonen (11). Forslagene fra ansatte og pasienter dannet derfor grunnlag for prosjektgruppens arbeid med å prioritere og utvikle tiltak som skulle implementeres først. Dette arbeidet resulterte i følgende skreddersydde tiltak:

Faglig plattform og nytt verdigrunnlag

Den faglige plattformen som beskriver klinikkens oppgaver, arbeid og fagområde, ble oppdatert og revidert i tråd med behandlingsfilosofien recovery. Her ble et nytt recoveryorientert verdigrunnlag utviklet og integrert.

Ifølge Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid(15) er recoveryorienterte verdier mer effektive for pasientenes opplevde bedring enn store, strukturelle endringer i tjenestene. De viser til en studie gjennomført av Williams og kolleger (16).

Det nye verdigrunnlaget som ble integrert i den faglige plattformen, gjenspeiler derfor recoveryorienterte verdier, og skal samtidig sikre det faglige og etiske arbeidet i virksomheten.

Informasjon

Både pasientene og personalet etterlyste bedre informasjon. Ved innleggelse får nå alle pasienter en informasjonsbrosjyre som beskriver klinikken og mulighetene der, og som inneholder kontaktinformasjon og informasjon om klagemuligheter på behandlingen.

Pasientene fikk også en personlig mappe med oversikt over egne ukeplaner og møtereferat til å oppbevare på rommet sitt. Den personlige mappen følger dem gjennom hele behandlingsforløpet i klinikken.

Pasientmedvirkning

For å sikre at pasientene ble involvert i sin egen behandling, ble primærgruppens arbeidsinstruks oppdatert. Primærgruppen er en tverrfaglig behandlingsgruppe bestående av pasient, miljøterapeuter, lege, psykolog, sosionom og ergoterapeut.

Instruksen stiller høyere krav til helsepersonell om å invitere pasienten inn i behandlingen og primærgruppemøtene. Instruksen skulle legge til rette for at pasienten skulle være involvert i egen behandling.

I tidligere rapportmaler var det somatiske mer i fokus, mens de nye vektlegger pasientens ressurser i større grad.

Ukentlige dialogmøter mellom pasientene og ledelsen ble innført som en arena for pasientmedvirkning i hverdagen på avdelingene, og for å sikre bedre kommunikasjon.

Søkelys på bedringsprosesser

For å ha søkelys på bedringsprosesser og observasjoner som er relevante for behandlingen, ble det utformet nye rapportmaler som er tilgjengelige i journalsystemet. I tidligere rapportmaler var det somatiske mer i fokus, mens de nye vektlegger pasientens ressurser i større grad.

Pasient- og recoveryperspektivet har dermed fått større oppmerksomhet. Det ble også opprettet en egen stilling for en erfaringskonsulent tilknyttet klinikken for å fremme håp om bedring, dele erfaringer og være en brobygger mellom pasientene og avdelingene.

Samtalegrupper

Pasientene uttrykte et behov for og ønske om å bedre samhørigheten pasientene imellom. De ønsket seg en arena hvor de kunne være sammen og ha «normale samtaler» uten at personalet var til stede. Bakgrunnen var at de ønsket å være friere, og at ikke alt skulle bli journalført.

Dette kunne ikke innfris som tiltak i avdelingene på grunn av sikkerhetshensyn, men med bakgrunn i dette ønsket ble det etablert ukentlige samtalegrupper for pasientene. Samtalegruppene ble en arena hvor pasientene kunne møtes på tvers av postene, og hvor aktuelle tema ble tatt opp, men med personale til stede.

Personalet som er til stede, har ansvaret for samtalegruppene og har meldt seg spesielt til denne oppgaven. Det blir avtalt en taushetsplikt blant pasientene, og ingenting fra disse samtalene blir journalført. Pasientene kan utforske problemstillinger de står overfor, og dele positive erfaringer som har hjulpet dem i ulike situasjoner.

Ulike tema for samtalegruppene har for eksempel vært «Vennskap og samhold», «Intimitet og ensomhet», «Høytid og familie», «Rus» og «Tiden før utskrivelse».

Erfaringer underveis

Flere ønsket å arbeide recoveryorientert

Under implementeringsprosessen gjorde vi oss noen positive erfaringer, samtidig som vi fikk noen utfordringer. Vi hadde positiv erfaring med at alle arbeidet i samme retning og hadde en felles forståelse og et felles mål om implementering av recoveryorientert praksis i klinikken.

Spesielt prosjektgruppen, med dedikerte medlemmer fra alle nivåer i organisasjonen – klinikkdirektør, pasient, seksjonsledere, miljøpersonale og behandlere – var en suksess. Det var også involveringen av alle ansatte i undervisning og arbeidsseminarer.

Økt brukerinvolvering utgjorde ikke noen risiko for sikkerheten på avdelingene.

I evalueringsstudien kom det frem at før prosjektstart hadde så mange som 48 prosent av personalet ikke noe kunnskap om recovery. Kun 20 prosent hadde en del kunnskap om recovery. Et år senere var det ingen som ikke hadde noe kunnskap om recovery, mens 68,3 prosent hadde en del eller mye kunnskap om recovery.

Videre svarte flere at de ønsket å arbeide recoveryorientert i større grad etter implementeringen, og at de også i større grad gjorde det. Resultatene antydet også at personalet mente at pasientene hadde fått utvidet medvirkning, at de i større grad ble oppfordret til å delta i egen behandling, og at ledelsen var blitt sterkere pådrivere for pasientinvolvering (17). Pasientenes svar var i tråd med dette.

Opplevd trygghet på avdelingene endret seg ikke over tid, verken for pasienter eller ansatte. Dette kan tyde på at økt brukerinvolvering ikke utgjorde noen risiko for sikkerheten på avdelingene. Dette er i tråd med forskning som viser at pasientsentrert behandling sammenfaller med en reduksjon i antallet volds- og aggresjonsepisoder på sikkerhetsavdelinger (5).

Ledelse er avgjørende

Ulike barrierer mot implementering av recoveryorientert behandlingsfilosofi på sykehusavdelinger er dokumentert. Det kan være motstand mot forandringen fra den tradisjonelle tilnærmingen, negative holdninger til recovery eller fravær av pasientinvolvering (18). En felles forståelse er derfor vesentlig. For å utvikle en endringskultur må det være støtte i alle ledd i organisasjonen, det må brukes mange ulike metoder, og implementeringen må skje over lang tid (18).

Over en tolvmånedersperiode var det ved klinikken en del utskiftning blant ledelsen, behandlere og pasienter. Dette gjorde den videre implementeringsprosessen sårbar. Det var en utfordring at nye pasienter, ansatte og behandlere ikke hadde fått ta del i bottom-up-prosessen.

Det ble derfor viktig, men samtidig utfordrende, å sikre god nok kontinuitet, informasjon og undervisning til nye ansatte og nye pasienter. I tråd med tidligere forskning er erfaringen vår at ledelse er avgjørende for implementering, vedlikehold og videreutvikling av arbeidet (1, 14, 18).

Gjennom muntlige tilbakemeldinger uttrykte personalet et behov for et forum med mulighet for diskusjon og refleksjon over hva som menes med å arbeide recoveryorientert i sikkerhetsavdelinger. Dette er fortsatt et punkt for videreutvikling.

Pasientenes muntlige tilbakemeldinger går ut på at de mener at de er mer inkludert, at de har fått en bedre forståelse av hva som ligger til grunn for enkelte restriksjoner, og at samtalegruppene har vært et viktig tiltak for dem.

Også sikkerhetspsykiatrien kan preges av recovery

Denne fagartikkelen beskriver hvordan recoveryorientert praksis ble implementert i to sikkerhetsavdelinger i Norge. Implementeringen var basert på systematisk innhentede innspill fra både personale og pasienter.

Implementeringen førte til økt kunnskap om recovery blant personalet, som også ga uttrykk for at de ønsket å arbeide mer recoveryorientert. Den svarte også ut behov som ble presentert av pasientene, nemlig ønsker om større grad av medvirkning og økt pasientsamhørighet.

Både helsemyndigheter og fagmiljøer ønsker at recoveryorientert tilnærming skal prege psykisk helsevern fremover. Ved å implementere denne tilnærmingen i sikkerhetspsykiatrien sørger vi for at recoveryprinsippene også kommer denne pasientgruppen til gode, samtidig som samfunnsvernet blir ivaretatt.

Referanser

1.       McKenna B, Furness T, Dhital D, Park M, Connally F. The transformation from custodial to recovery-oriented care: a paradigm shift that needed to happen. J Forensic Nurs. 2014;10(4):226–33.

2.       Helsedirektoratet. Sammen om mestring: veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; 2014.

3.       Leamy M, Bird V, Le Boutillier C, Williams J, Slade M. Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry. 2011;199(6):445–52.

4.       Shepherd A, Doyle M, Sanders C, Shaw J. Personal recovery within forensic settings. Systematic review and meta-synthesis of qualitative methods studies. Crim Behav Ment Health. 2016;26(1):59–75.

5.       Urheim R, Palmstierna T, Rypdal K, Gjestad R, Senneseth M, Mykletun A. Violence rate dropped during a shift to individualized patient-oriented care in a high security forensic psychiatric ward. BMC Psychiatry. 2020;20(1):200.

6.       Olsson H, Schon UK. Reducing violence in forensic care – how does it resemble the domains of a recovery-oriented care? J Ment Health. 2016;25(6):506–11.

7.       Drennan G, Alred D. Secure recovery. London: Routledge; 2012.

8.       Anthony W. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health system in the 1990s. Psychosoc Rehabil J. 1993;16(4):11–23.

9.       Helsedirektoratet. Pakkeforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne. Oslo: Helsedirektoratet; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/psykiske-lidelser-voksne (nedlastet 29.06.2021).

10.     Simpson A, Penney S. Recovery and forensic care: recent advances and future directions. Crim Behav Ment Heal. 2018;28(5):383–9.

11.     Flottorp S, Aakhus E. Implementeringsforskning: vitenskap for forbedring av praksis. Norsk Epidemiologi. 2013;23(2).

12.     Harvey G, Kitson A. PARIHS revisited: from heuristic to integrated framework for the successful implementation of knowledge into practice. Implement Sci. 2015;11(1):1–13.

13.     Konsmo T, de Vibe M, Bakke T, Udness E, Eggesvik S, Norheim G, et al. Modell for kvalitetsforbedring – utvikling og bruk av modellen i praktisk forbedringsarbeid. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2015.

14.     Moore L, Britten N, Lydahl D, Naldemirci Ö, Elam M, Wolf A. Barriers and facilitators to the implementation of person‐centred care in different healthcare contexts. Scand J Caring Sci. 2017;31(4):662–73.

15.     Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA). Hvordan lykkes med å implementere recoverypraksiser? NAPHA; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.napha.no/content/21688/Hvordan-lykkes-med-a-implementere-recoverypraksiser (nedlastet 25.05.2021).

16.     Williams VC, Deane FP, Oades LG, Crowe TP, Ciarrochi J, Andresen R. Enhancing recovery orientation within mental health services: expanding the utility of values. The Journal of Mental Health Training, Education and Practice. 2016;11(1):23–32.

17.     Hauso G, Alsaker K, Senneseth M. Service user involvement in a secure setting before and after the implementation of recovery-oriented practice: a quasi-experimental study. J Adv Nurse. 2021. DOI: 10.1111/jan.14841

18.     Lorien L, Blunden S, Madsen W. Implementation of recovery-oriented practice in hospital-based mental health services: a systematic review. International Journal of Mental Health Nursing. 2020;29:1035–48.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

I psykisk helsearbeid er relasjonen grunnlaget for helsehjelpen

Bildet viser tre menn som sitter ute under et tre
ALMINNELIGE MØTEPLASSER: Sykepleierne som ble intervjuet for denne artikkelen, var opptatt av å ta helsehjelpen ut av terapirommene. Illustrasjonsfoto: Dotshock/Mostphotos

Tilfriskning fra en psykisk lidelse eller ruslidelse kan skje utenfor tradisjonelle terapeutiske rammer, på biltur, i sosialt samvær og på andre hverdagslige arenaer.

Helt sentralt for sykepleiefaglig psykisk helse og rus-arbeid (PHR) er interaksjonen mellom den som gir og den som får helsehjelp. Relasjonen mellom brukere og sykepleiere er grunnlaget for helsehjelpen (1).

Mye av helsehjelpen utføres i kommunene, som har et viktig ansvar for å yte psykisk helse og rus-tjenester av god kvalitet. Her er sykepleiere sentrale i den hjelpen som gis til innbyggere med psykisk helse- og/eller rusproblemer (2).

Sykepleie innen PHR er et sammensatt fagfelt. Denne artikkelen tar utgangspunkt i et verdigrunnlag som er basert på et humanistisk orientert menneskesyn, fremfor en psykiatrisk og biomedisinsk forståelse av psykiske lidelser og rusproblemer (3, 4).

Recovery er subjektivt

Over lengre tid har det vært en recovery-orientering av helsetjenestene innen PHR, og flere kommuner har recovery-orientering av sine tjenester som et uttalt mål (5, 6).

Recovery-tankegangen har sitt utspring i en bevegelse for menneskerettigheter og tilgang på bedre helse- og sosialtjenester i USA på 1960-tallet, i en tid med store sosiale forskjeller (7).

Recovery ble ansett som en dypt personlig prosess.

Recovery som idé og praksis fikk økt fotfeste på 1980- og 1990-tallet og ble i sin tidlige form beskrevet som den subjektive opplevelsen det er å komme seg fra en psykisk lidelse. Recovery ble ansett som en dypt personlig prosess, noe som igjen åpnet for ideen om at tilfriskning fra psykiske lidelser også kunne forekomme på arenaer utenfor det etablerte tjenesteapparatet (8, 9).

Kunnskapen om recovery-orienterte tjenester i Norge øker stadig. Denne artikkelen har til hensikt å bidra med ny kunnskap om hvordan sykepleiere praktiserer relasjonell recovery innen PHR.

Bakgrunn

Sosiale ulikheter hindrer tilfriskning

Det er flere måter å forstå og praktisere recovery på. Kunnskapen om og oppfatningen av bedringsprosesser har endret seg fra å se mest på individuelle prosesser til heller å fokusere på sosiale møteplasser og arenaer hvor tilhørighet og håp kan utspille seg (10).

Nyere forskning på recovery har utforsket og beskrevet sosiale opplevelser som fundamentalt i bedringsprosesser, og er et utgangspunkt for å stille spørsmål ved helsehjelp og behandling som skjer individuelt, utenfor sosiale rammer og interaksjoner. Mange personer med psykisk helse- og/eller rusproblemer opplever at sosial ulikhet og eksklusjon fra lokalmiljøet er et hinder i tilfriskningsprosessen (11).

Ulike barrierer i bedringsprosesser har blitt beskrevet av brukerbevegelsen Recovery in the bin, som hevder at personer med psykiske lidelser og/eller ruslidelser opplever utfordringer i tilfriskningsprosesser på grunn av marginalisering, stigmatisering, sosialt utenforskap, dårlig tilgang til helsehjelp og vanskelige økonomiske forhold (12).

Price-Robertson, Obradovic og Morgan (13) utfordrer stereotypiske oppfatninger av brukere som enslige, barnløse personer hvor tilfriskning kjennetegnes av selvstendighet og deltakelse i arbeid. Godt psykisk helse og rus-arbeid kan blant annet handle om å motvirke diskriminering og stigma og redusere systemisk diskriminering, bidra til at helsehjelp skal være lett tilgjengelig for alle, og gjøre det lettere for brukere å finne frem i et fragmentert helse- og velferdssystem (14, 15).

Med andre ord er det viktig å rette et kritisk blikk mot systemnivået i helse- og velferdssystemet og mot sosiale ulikheter i samfunnet for å adressere forhold som medvirker til dårligere tilgang på helsehjelp, og som kan hemme tilfriskningsprosesser.

Sykepleieren skal ikke krenke

I den mer praktiske utøvelsen av sykepleie rettes blikket primært mot det mellommenneskelige møtet. Ifølge Barker kan sykepleie innen psykisk helsearbeid beskrives slik: «Når sykepleieren hjelper den andre med å utforske måter å vokse og utvikle seg på som menneske, og bidrar til å forme en forståelse for hvordan man lever med og kanskje kan bevege seg ut fra sine problemer, utøves sykepleien på et praktisk plan» (16, s. 3).

Sykepleierens rolle er å skape rom for skjønn og ettertanke.

Det mellommenneskelige møtet handler først og fremst om å rette oppmerksomheten mot den andre og å beholde roen og konsentrasjonen i møte med andres lidelse, samtidig som man kan undre seg over den andres liv og væren (15). Sykepleierens rolle og funksjon i PHR er å innta en holdning om ikke å krenke og å skape rom for skjønn og ettertanke (16).

Studier som undersøker relasjonell sykepleie og sammenhengen det kan ha med tilfriskningsprosesser, er i liten grad gjennomført i en norsk kontekst. Problemstillingen som denne artikkelen søker å besvare, er: Hvordan beskrives og praktiseres relasjonelt arbeid av sykepleiere innen kommunalt psykisk helse og rus-arbeid, og hvordan kan dette ses i sammenheng med tilfriskning fra psykisk helse- og/eller rus-problemer?

Etiske vurderinger

Før datainnsamlingen ble gjennomført, ble det sendt en forespørsel om forhåndsvurdering til Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). REK vurderte at studien ikke var søknadspliktig, og viste til Norsk senter for forskningsdata. I og med at kommunen hvor studien ble utført, har et eget personvernombud, fungerer personvernombudet som databehandlingsansvarlig etter avtale med NSD.

Personvernombudet var med på utformingen av informert samtykke, behandling av filer / datasikkerhet og sikker sletting av lydfiler. Studien ble godkjent av avdelingslederen på avdelingen.

Til en studie som blir gjennomført på egen arbeidsplass, stiller NSD særskilte krav til tydeliggjøring av frivillighet, et tydelig skille mellom kollega og forsker, tilgang til opplysninger og informasjon om taushetsplikt (17).

Metode

Utvalget besto av fire kvinner og en mann. Alle er sykepleiere med videreutdanning i psykisk helsearbeid, og alle har lang og variert erfaring. For å strukturere intervjuene benyttet jeg to åpne spørsmål som utgangspunkt:

Hvordan jobber du for å styrke relasjonen mellom deg og bruker?
På hvilken måte vil du beskrive hvordan relasjonelt arbeid kan ha sammenheng med tilfriskning (recovery) fra psykisk helse og rus-lidelse?

Undervis i intervjuene stilte jeg utdypende spørsmål. Etter intervjuene brukte jeg Braun og Clarkes (18) tematiske innholdsanalyse for å analysere datamaterialet. Meningsenheter ble grovsortert, og jeg utviklet koder som dannet utgangspunktet for temaene.

Datamaterialet ble sortert i en matrise (se tabell 1). I utviklingen av temaer så jeg på datamaterialet i lys av radikale praksiser beskrevet av Oute, Ness og Glasdam, som vektlegger sosiale aspekter av tilfriskningsprosesser basert på humanistiske og sosialt orienterte forståelser av personer med psykisk helse- og/eller rusproblemer på en måte som ikke begrenser deres autonomi og myndighet (4).

Tabell 1. Utdrag av oversikt over meningsenheter, koder og temaer

Mellom omsorg og utvikling

Brukerne skal ha en funksjonell bosituasjon

Sykepleiere i denne studien beskriver relasjonell recovery som en balansegang mellom å gi omsorg og trygghet på den ene siden og på den andre siden å skape rom og arenaer for utvikling. En god og stabil bosituasjon nevnes av deltakerne som en forutsetning for god helsehjelp.

Dette kommer tydelig frem i intervjuene, hvor deltakerne er opptatt av at brukerne skal ha en funksjonell bosituasjon. I det følgende utdraget beskriver en deltaker hvordan en slik prosess kan arte seg i et relasjonelt samarbeid:

«Jeg prøver å være på tilbudssiden i forhold til ting som er viktig for den enkelte bruker å få gjort. I ett tilfelle møtte jeg en bruker som hadde mange utfordringer, men særlig var bosituasjonen hans håpløs. Jeg tenkte at så lenge ikke bosituasjonen ikke er i orden, så nytter det ikke å holde på med det andre.

Å gjøre noe ekstra eller uventet kan skape arenaer for relasjonell recovery.

Da ble vi enige om at jeg skulle bistå brukeren med å gjøre det som måtte gjøres, da var jeg litt utenfor, men da var vi på visning på kveldstid for å hjelpe han med å finne seg et nytt sted å bo. Så hvis visningen er klokken 5, så dro vi ut og gjorde det.

Jeg hjalp litt til også i hjemmet med å få kjørt ting unna, jeg var ikke så opptatt av hva som var ordlyden i vedtaket, men heller hva brukeren hadde behov for. Så lenge jeg ikke føler at det er en forventning, så gjør jeg gjerne det. Det merker jo også brukeren, og dette er med på å styrke relasjonen.» (SPL5)

Sykepleieren tar et tydelig standpunkt om hva som er «innenfor» og «utenfor» de avtalte forventningene om hjelp. Å gjøre noe ekstra eller uventet kan skape arenaer for relasjonell recovery og kan forstås som en bevegelse vekk fra individuelle prosesser og over til relasjonelle opplevelser som utgangspunkt for bedring.

Å være sammen er å gjøre noe sammen

Den samme deltakeren utdyper dette med et annet scenario. Å være sammen kan like mye handle om å gjøre noe sammen:

«Jeg har god erfaring med å dra i stallen og være med dyr, særlig hest. Jeg står og møkker, og brukeren steller hesten. Kommunikasjonen mellom oss tar da en vei via omsorg for dyret, noe som gjør at brukeren kan bli trygg på meg, selv om det er vanskelig å sette ord på det som er vanskelig.» (SPL5)

Forutsetningene legges av arbeidsgiver

Deltakerne er enige om at gode rammebetingelser er en forutsetning for å jobbe relasjonelt. En deltaker oppsummerer det slik:

«Jeg tror mye handler om hvor mye det tilrettelegges på arbeidsplassen for at man skal få rom til å kunne skape disse relasjonene.» (SPL3)

Forutsetningene for å skape rom og frihet blir lagt av en arbeidsgiver som stoler på sine ansatte, som i mindre grad vektlegger standardisering, og som legger til rette for frihet i arbeidet. Det kan handle om å ha tilgang på bil, slik at man kan komme seg ut av kontoret og se noe annet. En deltaker sier det slik:

«Auto-terapi mener jeg er gull, veldig ofte så synes jeg at dialogen blir veldig fin. Man sitter i en bil, hvis det blir stille, kan man heller prate om de tingene som skjer underveis, det man ser og slikt. Man kan snakke om opplevelser i nærområdet. Det kan komme frem en del opplysninger som man kan dra nytte av senere.» (SPL5)

Gjennom beskrivelsen over får man et innblikk i at helsehjelpen kan utføres utenfor tradisjonelle rammer. Deltakerne beskriver bruk av bilkjøring som en måte å komme seg ut på, hvor samtalen kan gå lettere.

Kontroll over livet skaper mestringstro

En annen deltaker deler sin erfaring om betydningen av relasjonen og det å støtte opp under myndiggjøring og mestringstro. Deltakeren beskriver det slik:

«Jeg tror det viktigste med å bygge relasjon og hjelpe brukere i sine tilfriskningsprosesser handler om å ta tilbake kontrollen i eget liv. Det tror jeg er det viktigste, det er det jeg har sett mest i min arbeidserfaring, det kan være mange veier å nå det målet på.

Relasjonell recovery er en balansegang mellom omsorg og utvikling.

Gjennom å oppleve økt kontroll og innflytelse i eget liv styrker man også opplevelsen av mestring, men veien inn kan handle om en vilje til endring, noe om troen om at det kan bli annerledes, en optimisme for fremtiden.» (SPL3)

Sykepleierne beskriver relasjonell recovery som en balansegang mellom omsorg og utvikling. På den ene siden handler det om å skape trygghet, som på den andre siden kan være et utgangspunkt for å hjelpe brukere med psykisk helse- og/eller rusproblemer inn i nye opplevelser og erfaringer som kan bidra i tilfriskningsprosessen.

Å jobbe relasjonelt handler om å innta en holdning og et standpunkt

Helsehjelpen må ut av terapirommene

Et annet funn fra denne studien handler om deltakernes holdning til sitt fag og sin brukergruppe. Å jobbe relasjonelt kan også handle om å hjelpe brukere som har falt utenfor storsamfunnet, eller å vise omsorg og omtanke på andre måter enn gjennom samtale. Sykepleierne jeg intervjuet, er opptatt av å ta helsehjelpen ut av terapirommene og inn i samfunnet og til hverdagslige møteplasser.

Å gå sammen ut på kafé kan for mange virke trivielt og fjernt fra det man forbinder med sykepleiefaglig arbeid. Men det som for mange kan være trivielt og alminnelig, kan for andre oppleves som fremmed, farlig eller ukjent.

Å vise ettertenksomhet og interesse kan styrke relasjonen.

Da er en faglig trygg støtte godt å ha med seg. Målet er ikke nødvendigvis å jobbe med eksponering, men heller å åpne opp for hverdagslige og alminnelige arenaer:

«For meg handler det om å ikke tenke så mye på sykdom og diagnoser, men heller se personen bak, kunne være seg selv, sammen med andre. Å være på kafé kan være en arena hvor man flytter fokuset ut fra sine egne utfordringer og heller kan delta i en hverdagslig aktivitet.» (SPL2)

Å vise ettertenksomhet og interesse kan også gjøres på ulike måter og kan styrke relasjonen. Deltakerne i denne studien bruker telefonen aktivt som et arbeidsverktøy for å holde kontakt med sine brukere. En sykepleier reflekterer slik over betydningen av å sende tekstmeldinger til brukere for å holde kontakten:

«Man må ikke møtes ansikt til ansikt for å kunne jobbe relasjonelt, tror jeg, bare det å få en tekstmelding, spørre om hvordan det gikk i helgen eller noe sånt, bare det å sjekke inn, ikke for å kontrollere, men for å sende et budskap om at ‘jeg er her’, og er det noe, så vet du hvor du har meg.

Det er viktig å huske på hva det kan bety å få en tekstmelding og bli spurt hvordan var det var i forrige uke når du skulle sånn og sånn, det betyr jo at noen ser meg som person, og det er viktig.» (SPL1)

Sykepleien skal skape arenaer for samhandling

Å vise omtanke og respekt for brukerne kan gjøres på mange måter. En deltaker beskriver hvordan hun møter sine brukere. Hun mener at tjenestene bør være innrettet på lik linje med andre helt ordinære helsetjenester, og hun utfordrer stigmatiserende holdninger:

«Gruppen jeg jobber med, er en stigmatisert gruppe, de er ikke velkommen overalt, og det er noe med når man åpner døra her, med et smil, hei, her er jeg og jeg har ventet på deg, hyggelig å se deg! Rett og slett ønske noen velkommen inn.

Venterommet skal se helt alminnelig ut. Det er frukt, lesestoff, fersk kaffe på kanna … Jeg synes det er fint, her føler de seg trygge, de kan kommet hit, blir tatt imot …» (SPL4)

Sosial støtte og relasjonell recovery er en motvekt mot individualistiske tilnærminger i psykoterapien. Deltakerne i denne studien har en klar oppfatning av sykepleiens funksjon i å skape arenaer for relasjonell samhandling i lokalmiljøet.

Avsluttende refleksjon

Denne artikkelen har undersøkt sammenhengene mellom sykepleie og relasjonell recovery. Deltakerne i studien beskriver hvordan relasjonell sykepleie utøves i praksis, hvor en forutsetning er gode rammebetingelser fra arbeidsgiveren.

Helt sentralt er hvordan sykepleiere i PHR kan fremme relasjonell recovery. Dette beskrives som best utført utenfor tradisjonelle terapeutiske rammer, på biltur, i kontakt med natur og med dyr, i sosialt samvær og på andre arenaer hvor man kan få en opplevelse av alminnelighet.

Tilfriskning kan forekomme utenfor tradisjonelle rammer.

Funnene presentert i denne artikkelen bygger opp under tanken om at tilfriskning fra et psykisk helse- og/eller rusproblem kan forekomme utenfor tradisjonelle rammer, og at små, anerkjennende handlinger er viktige elementer i en bedringsprosess (19, 20).

Det er likevel nødvendig å spørre seg om helsehjelp som foregir å være recovery-orientert, faktisk er det. For at helsevesenet skal tilby recovery-orienterte tjenester, må fokuset vekk fra individualistiske prosesser og over til praksiser som favner brukeres sammensatte livssituasjoner og sosiale behov (13).

Sykepleiere innen PHR bør problematisere individuelle behandlingsforløp i primærhelsetjenesten og rette søkelyset mot sosiale og relasjonelle praksiser som kan støtte opp under sosiale behov, tilhørighet og meningsfulle aktiviteter.

Sykepleieres bidrag kan ha stor verdi i en videre recovery-orientering av helsetjenestene. Fremtidig forskning kan undersøke nærmere sykepleiens betydning i recovery-orienteringen av primærhelsetjenesten.

Referanser

1.       Gonzalez MT. Relasjonsarbeid – sykepleieprosessens mellommenneskelige del. I: Gonzalez MT, red. Psykiske lidelser – faglig forståelse og terapeutisk tilnærming. Oslo: Gyldendal; 2020. s. 57–67.

2.       Helsedirektoratet. Sammen om mestring. Oslo: Helsedirektoratet; 2014.

3.       Karlsson B, Kim SH. Sykepleie i kommunalt psykisk helse- og rusarbeid: en studie om sykepleieres rolle, funksjon og faglighet i kommunalt psykisk helse- og rusarbeid. Drammen: Senter for psykisk helse og rus, Universitetet i Sørøst-Norge; 2015. SFPR-rapport 16-2015. Tilgjengelig fra: http://hdl.handle.net/11250/298288 (nedlastet 21.04.2021).

4.       Oute J, Ness O, Glasdam S. Den psykopolitiske, den kønspolitiske og den radikale. Dansk pædagogisk Tidsskrift. 2020;(2). Tilgjengelig fra: https://dpt.dk/temanumre/2020-2/den-psykopolitiske-den-koenspolitiske-og-den-radikale/ (nedlastet 20.10.2020).

5.       Sandnes kommune. Plan for psykisk helsearbeid 2017–2022. Sandnes: Bystyret; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.sandnes.kommune.no/globalassets/helsesosial/planer/plan-for-psykisk-helsearbeid-2017--2022.pdf (nedlastet 21.04.2021).

6.       Molde kommune. Ruspolitisk handlingsplan 2020–2024. Molde: Kommunestyret; 2016. Tilgjengelig fra: https://www.molde.kommune.no/_f/p2/id7e3301d-f4c1-4843-b66b-d20203c178d8/ruspolitisk-handlingsplan-2020-2024-2.pdf (nedlastet 21.04.2021).

7.       Davidson L, Rakfeldt J, Strauss J. The roots of the recovery movement in psychiatry – lessons learned. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010.

8.       Deegan P. Recovery: the lived experience of rehabilitation. Psychosocial Rehabilitation Journal. 1988;11(4):11–9.

9.       Anthony WA. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal. 1993;16(4):11–23. DOI: 10.1037/h0095655

10.     Hummelvoll JK, Karlsson B, Borg M. Recovery and person-centredness in mental health services: roots of the concepts and implications for practice. International Practice Development Journal. 2015;5(7):1–9. DOI: 10.19043/ipdj.5SP.009

11.     Bjørlykhaug KI, Bank R-M, Karlsson B. Social support and relational recovery in the age of individualism: a qualitative study exploring barriers and possibilities for social support in mental health work. Journal of Recovery in Mental Health. 2020;4(1):35–55. Tilgjengelig fra: https://jps.library.utoronto.ca/index.php/rmh/article/view/35284 (nedlastet 21.04.2021).

12.     Recovery in the Bin. Unrecovery star. Februar 2016. Tilgjengelig fra: https://recoveryinthebin.org/unrecovery-star-2/ (nedlastet 21.04.2021).

13.     Price-Robertson R, Obradovic A, Morgan B. Relational recovery: beyond individualism in the recovery approach. Advances in Mental Health. 2017;15(2):108–120. DOI: 10.1080/18387357.2016.1243014

14.     Skyggeutvalget. Skyggeutvalgets sluttrapport. 31.12.2020. Tilgjengelig fra: https://skyggeutvalget.files.wordpress.com/2021/01/skyggeutvalget-rapport.pdf (nedlastet 21.04.2021).

15.     Martinsen K. Langsomme pulsslag. 1. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2020.

16.     Barker P. The nature of nursing. Tilgjengelig fra: http://www.tidal-model.com/The%20Nature%20of%20Nursing.pdf (nedlastet 21.04.2021).

17.     Norsk senter for forskningsdata. Forske på egen arbeidsplass. Bergen: Norsk senter for forskningsdata. Tilgjengelig fra: https://www.nsd.no/personverntjenester/oppslagsverk-for-personvern-i-forskning/forske-pa-egen-arbeidsplass/ (nedlastet 21.04.2021).

18.     Braun B, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology. 2006;3(2):77–101. DOI: 10.1191/1478088706qp063oa

19.     Topor A, Skogens L, von Greiff N. Building trust and recovery capital: the professionals’ helpful practice. Advances in Dual Diagnosis. 2018;11(2):76–87. DOI: 10.1108/ADD-11-2017-0022

20.     Topor A, von Greiff N, Skogens L. Micro-affirmations and recovery for persons with mental health and alcohol and drug problems: user and professional experience-based practice and knowledge. International Journal of Mental Health and Addiction. 2021;19:374–85. DOI: 10.1007/s11469-019-00063-8

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.