fbpx Bedre kommunikasjonsferdigheter kan forebygge vold og trusler Hopp til hovedinnhold

Bedre kommunikasjons­ferdigheter kan forebygge vold og trusler

Bildet viser en ung gutt som sitter i en sofa og snakker med to kvinner
ALLIANSE: En sentral oppgave for personalet, særlig innen psykisk helsearbeid, er å skape en terapeutisk relasjon og arbeidsallianse rundt behandlingen. Illustrasjonsfoto: VH-Studio/Mostphotos

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Det er utfordrende å opprettholde relasjonen til en pasient som skaper usikkerhet og redsel. Gode intervensjoner kan forebygge voldsepisoder og hjelpe pasienten med å regulere seg selv.

Hovedbudskap

Vold og trusler er en utfordring for relasjonen mellom pasienter og helsepersonell i alle typer helsearbeid. Slik spesielt utfordrende atferd kan forebygges med en kombinasjon av kontekstuell forståelse og spesifikke intervensjoner som styrker alliansen mellom pasienten og helsepersonellet og pasientens evne til selvregulering. Helsepersonell som arbeider med aggresjonsproblematikk, kan dra nytte av kommunikasjonsferdigheter utviklet innen den miljøterapeutiske behandlingsmodellen Basal eksponeringsterapi.

Både behandlingsmodellen Basal eksponeringsterapi (BET) (1) og det teoretiske og kliniske rammeverket Møte med aggresjonsproblematikk (MAP) (2) er utviklet for å møte spesielt utfordrende atferd, deriblant selvskading, suicidal atferd, aggresjon og vold.

BET er en strukturert psykoterapeutisk og miljøterapeutisk behandlingsmodell, mens MAP er et teoretisk og klinisk rammeverk der forskjellige terapeutiske tilnærminger kan anvendes. MAP er anbefalt av Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet (3, 4). BET har blitt berømmet av Verdens helseorganisasjon, FN og TvangsForsk for å redusere tvangsbruk og fremme menneskerettigheter og recovery (5–7).

Tilnærmingene har verdiene empati, respekt og likeverd til felles. En sentral oppgave for personalet, særlig innen psykisk helsearbeid, er å skape en terapeutisk relasjon og arbeidsallianse rundt behandlingen. Brukermedvirkning og pasientens selvbestemmelse settes høyt i både MAP og BET, også der pasienten viser sterke følelsesuttrykk (8–10). I begge tilnærmingene går man ut fra at bekreftelse av de underliggende følelsene vil kunne forebygge atferdsforstyrrelser (8, 10, 11). Se tabell 1.

Tabell 1: Møte med aggresjonsproblematikk (MAP) og Basal eksponeringsterapi (BET)

Pasienten får hjelp til selvregulering

Vi har valgt fire sentrale BET-intervensjoner og beskriver hvordan intervensjonene kan brukes innenfor rammen av MAP-modellen. Disse blir presentert i egne faktabokser gjennom artikkelen. For å gjøre det så klinisk nært som mulig bygger vi eksemplene rundt en fiktiv case:

Ola er innlagt på en lukket akuttpost innen psykisk helsevern. Han har gjennom årene gjort seg mange erfaringer med tilbud på ulike nivåer av helsetjenesten, og møtt mange forskjellige helsepersonell.

Det er lett å se Ola som en vanskelig pasient i stedet for et menneske som har det vanskelig.

Helsevesenet har forstått og håndtert Olas problemer på ulike måter. Han har fått en rekke medisiner, og ulike råd om hvordan han best kan løse sine utfordringer.

Det har hopet seg opp med negative erfaringer i privatlivet. Ola er trøtt og lei av alt som har med helsevesenet å gjøre. Han blir lett sint og truer og slår når han føler seg krenket. De gangene han har blitt aggressiv, har han opplevd at personalet ble redde for ham.

Det er utfordrende å skulle opprettholde relasjonen til en pasient som skaper usikkerhet og redsel. Det er lett å se Ola som en vanskelig pasient i stedet for et menneske som har det vanskelig. Samhandlingen kan da fort komme inn i en eskalerende spiral av helsepersonellets gjentakende kontrolltiltak og pasientens aggressive motreaksjoner (15).

For å motvirke dette vil vi presentere intervensjoner som vi tenker kan bidra til å fremme pasientens evne til funksjonell selvregulering og forebygge voldsepisoder. Dialogene som eksemplifiserer de valgte intervensjonene, er nedstrippet og kun ment å illustrere anvendelsen på prinsippnivå. I praksis vil samtalene kunne være lengre, mer komplekse og i all hovedsak være rettet mot det relasjonelle møtet med et menneske i en smertefull situasjon.

Samtalen forebygger eskalering

Det er onsdag formiddag og Ola skal få depotmedisin med antipsykotika. Mange ganger før har personalet sagt til ham: «Denne medisinen er viktig for at du skal bli bedre» eller «Vi vil jo bare ditt beste», utsagn som vanligvis ikke gjør at han føler seg sett og hørt.

Plutselig står Ola med knyttet neve i fellesmiljøet. Han er tydelig opprørt.

Faktaboks 1: Avgrenset bekreftende kommunikasjon (ABK) (16)
  • Alle har et grunnleggende behov for å oppleve å bli sett og hørt, særlig når de har ekstra vanskelige tanker og følelser.
  • Helsepersonellet bruker avgrenset bekreftende kommunikasjon ut fra en holdning om at tanker og følelser aldri kan være farlige. Personalet er derfor alltid oppmerksomt til stede i møte med den andres smerte.
  • Helsepersonellet forsøker å identifisere følelsen som ligger bak pasientens atferd.
  • De tar ansvar for sitt eget perspektiv. Det vil si at de kommuniserer tydelig at deres tolkning av situasjonen kun er deres egen antakelse, og ikke en sannhet om hva pasienten faktisk føler.
  • Så bekrefter de den følelsen de antar pasienten sitter med, og setter punktum uten å stille utdypende spørsmål.
  • Gjennom avgrenset bekreftende kommunikasjon kan pasienten erfare at det går an å forholde seg til de vanskelige følelsene sine.

Ola viser tilløp til aggresjon, og personalet skal forebygge videre eskalering. Etter MAP-modellen tilnærmer man seg situasjonen som sekundærforebygging, der personalet prøver å stoppe og redusere aggresjon og vold (10). Når pasienter kommuniserer med appellerende atferd, krav eller trusler i møte med personalet, responderer man i BET med avgrenset bekreftende kommunikasjon (16). Se faktaboks 1 over.

Slik kunne en samtale med avgrenset bekreftende kommunikasjon se ut:

Ola (skriker av full hals): Jeg vil ut herfra! Hvis du vil slåss, så kom igjen! Dette her finner jeg meg ikke i!

Personalet (responderer rolig): Det høres ut som du sitter med mye sinne.

Ola (skriker like høyt): Er det noe rart? Jeg vil ikke være her. Jeg får jo ikke noe hjelp. Dere forgifter meg med disse jævla narkotikaene.

Personalet (fortsatt rolig): Det er mulig jeg tar feil, men det kan virke som du blir gående rundt med masse frustrasjon.

Ola (litt oppgitt, men med litt lavere stemme): Ja, selvfølgelig er jeg frustrert når dere herser sånn med meg. Det er ingen som bryr seg. Jeg er innesperret, og alle er imot meg. Dere skal jo faen meg hjelpe meg, men det dere gjør, er å plage meg.

Personalet (rolig): Det høres ut for meg som at du føler deg veldig alene. (Pause …) Det må være fryktelig tungt.

Ola (blir roligere): Ja, jeg er jo alene. Ingen som bryr seg. Jeg har jo ingen verken her inne eller der ute.

Personalet (fortsetter rolig): Det høres ut som at du kjenner på mye ensomhet.

Ola (sier rolig, med et stort sukk): Ja, og jeg vil gjerne være i fred nå. Jeg skal legge meg nedpå litt.

Personalet (sier rolig): Selvfølgelig. Vi er her hvis du trenger noe.

Personalet bekrefter pasientens følelser

Eksempelet viser hvordan avgrenset bekreftende kommunikasjon kan bidra til å deeskalere en situasjon som kunne ha eskalert til en voldelig situasjon med muligens påfølgende tvangsbruk.

Ola vet at han vil få sprøyten. Han vet at hans motstand ikke vil endre på det. Hans sinne og frustrasjon vil derfor være et uttrykk for noe mer enn kun en saksorientert protest.

Mest sannsynlig føler Ola seg sett i sin ensomhet.

Innerst inne vil alle bli sett og anerkjent for den de er. Ola opplever mest sannsynlig avmakt og umyndiggjøring når han blir tvunget til å få depotinjeksjonen.

Avgrenset bekreftende kommunikasjon handler ikke om å snakke om følelser, men om genuint å prøve å se den andre og å gyldiggjøre den andres opplevelse. I vårt eksempel virker det som om sinne er den følelsen som forstyrrer Ola mest, og at konsekvensen blir at han føler seg isolert og ensom.

I stedet for å gå inn i saken eller å forsvare seg mot Olas anklager bekrefter personalet gjennomgående Olas antatte følelser. Ved å bekrefte og sette ord på følelsene inviteres han inn i et relasjonelt rom der det er plass til det han strever med. Mest sannsynlig føler Ola seg sett i sin ensomhet selv om han ikke der og da kan tilkjennegi dette.

Samtalen klargjør pasientens verdier

Ola har vært innlagt i to dager og traver urolig rundt inne på rommet sitt. Han tar kontakt, og personalet inviterer ham til en prat om hva som er viktig for ham.

Hensikten er å identifisere og klargjøre Olas egne verdier. En slik klargjøring skaper retning i behandlingen for både Ola og personalet, og kan understøtte Ola i å realisere det livet han ønsker å leve. Ola blir overrasket over å få en slik invitasjon, men også nysgjerrig.

Faktaboks 2: Verdisamtalen (9, 11)
  • Verdisamtalen tar utgangspunkt i pasientens aktuelle situasjon. Sentralt er dialogen her og nå, og det som stikker seg ut som mulige verdier.
  • Personalet presenterer de store spørsmålene, som gjøres relevant ved å kople dem opp mot personens livssituasjon (for eksempel: Hva er viktig for deg?).
  • Det er viktig å skille mellom mål og verdier. Mål er noe konkret man kan nå. Verdier viser en retning og er det man hele tiden prøver å ta valg og gjøre handlinger i tråd med.
  • Bruk metaforer og visualisering, gjerne gjennom funksjonelle virkemidler tilgjengelig i rommet.
  • Marker kontrasten mellom her og nå og det ønskede livet.
  • Avslutt med verdiforankring av motivasjon og forpliktende handlinger.

For å jobbe effektivt med forebygging av voldsproblematikk fremhever MAP-modellen at risikoprinsippet og vekstprinsippet må balanseres for å gi et helhetlig tilbud til pasienten (17).

Mens risikoprinsippet retter oppmerksomheten mot hva som kan utløse vold og aggresjon og hvordan det kan håndteres, handler vekstprinsippet om å forebygge vold ved å legge til rette for det som oppleves verdifullt og meningsfullt for pasienten selv. I BET tar behandlingen alltid utgangspunkt i pasientens verdier (9, 11).

Slik kunne et utdrag fra en samtale om pasientens verdier (se faktaboks 2) forløpe:

Personalet (stiller de store spørsmålene): Hva er viktig for deg? Hvem ønsker du å være som menneske?

Ola: Hva er viktig for meg? Jeg vil bo for meg selv uten å bli innlagt hele tiden. Jeg vil ha venner, folk jeg kan være sammen med. Jeg vil jo egentlig ikke at andre skal bli skadet eller være redde for meg.

Personalet (utforsker opplevelser som trekker vekk fra verdiene): Det høres ut som at det å være en del av et fellesskap er viktig for deg. Hva er det som kommer i veien for deg når du ønsker å være i et fellesskap med andre mennesker?

Ola: Nei, jeg kan jo bli sint ganske fort når jeg opplever at andre herser med meg. Det er bare det at jeg ikke liker å bli lurt. Da kan jeg fort true og slå.

Personalet (bruker avgrenset bekreftende kommunikasjon): Det høres slitsomt ut.

Ola: Ja, folk unngår meg fordi de er redde. Det er ingen som gidder det på sikt når jeg klikker så fort som jeg gjør iblant. Og så blir jeg innlagt hver gang noen er ute etter meg og føler seg truet.

Personalet (utforsker handlinger som trekker pasienten vekk fra verdiene): Det å true og slå vil altså være handlinger som trekker deg vekk fra det livet du ønsker?

Ola: Ja, det fungerer nok dårlig egentlig.

Personalet (klargjør og forankrer eierskap til funksjonelle strategier pasienten allerede bruker): Når du blir sint, er det noe du gjør som er i tråd med dine verdier?

Ola: Nei, jo noen ganger prøver jeg å snakke om det når jeg blir sint.

Personalet (oppsummerer verdiforankring og forpliktende handlinger): Så å kunne si ifra om hva som gjør deg sint, og hvor vondt det gjør å sitte med det sinnet, fremfor å true og slå ville kunnet styrket dine vennskap og din tilhørighet til et fellesskap?

Ola: Ja, absolutt. Og at vi kanskje kan lage en avtale som gjør at jeg ikke mister kontrollen helt når dere kommer med den jævla sprøyten. Jeg vil ikke være innlagt her så lenge …

Pasientens verdier må knyttes til handling

Eksempelet viser at Ola blir tiltakende engasjert i samtalen når personalet er genuint interessert i hva som er viktig for ham. Pasientens egendefinerte verdier kan gi det terapeutiske arbeidet retning og være motiverende for aktiv samhandling (11).

Hvis helsepersonell blir for opptatt av klinisk behandling uten å ta hensyn til pasientens verdier og livsønsker, kan pasienten bli overkjørt og miste sine verdier av syne (18). Like lite funksjonelt er det når helsepersonell og pasienten kun prater om verdier uten å knytte disse til forpliktende handlinger.

Dialogverktøyet Matrix (19), som vist i figur 1, kan være et nyttig hjelpeverktøy for å visualisere og oppsummere en samtale om verdier og forpliktende handlinger.

Figur 1. Dialogverktøyet Matrix (19)

Videre benytter MAP et samtaleverktøy som kalles samarbeidsdialog (20, 21). I samtalen kartlegges blant annet potensielle voldsutløsende faktorer, tidlige tegn på forverring og pasientens øvrige preferanser. Målet er å forebygge vold ved å individualisere den miljøterapeutiske tilnærmingen.

Samtaleverktøyene Matrix og samarbeidsdialogen kan komplementere hverandre i arbeidet med å kartlegge og ta pasientens verdier og ønsker på alvor, og dermed tilrettelegge for en mer personsentrert og individualisert tilnærming til pasientene.

Samtalen hjelper pasienten til å regulere seg selv

Personalet hører høye stemmer i miljøet og trekker til situasjonen. Ola kjefter på en medpasient og skal til å angripe vedkommende. Personalet griper raskt inn og holder ham i begge armene. Alarmen blir utløst, og personalet følger Ola til rommet.

Faktaboks 3: Intervensjoner som fremmer autonom regelstyring (22)
  • Slike intervensjoner legger til grunn at atferdsforstyrrelser er utviklet i et negativt samspill med oppvekstmiljøet og/eller helsepersonell.
  • Regelstyring utføres på en tydelig og vennlig måte. Personalet skal ikke være moraliserende.
  • Personalet holder fast på regelen uten forklaring. Holdning: «Slik er det.»
  • Hvis det er nødvendig med en begrunnelse, kommuniseres denne saklig og likefremt med referanse til overordnede føringer (begrunnelsen legges utenfor relasjonen for å unngå å havne i en diskusjon).

I denne situasjonen jobber personalet med tertiærforebygging. Personalet har brukt tvangsmiddelet kortvarig fastholding (21). Når pasientens atferd bryter med det som er akseptabelt i en situasjon, bruker personalet BET-intervensjoner som fremmer autonom regelstyring (22), se faktaboks 3. Hensikten er å avlære dysfunksjonell atferd og hjelpe pasienten til å regulere seg selv.

Slik kan en samtale som fremmer autonom regelstyring, forløpe:

Ola (skriker): Slipp meg! Det er han tullingen sin feil!

Helsepersonell kan unngå maktkamper når dysfunksjonell atferd møtes med regelstyring.

Personalet (responderer vennlig og bestemt, mens de holder ham): Helsepersonell er forpliktet til å avverge skade. Det er derfor vi ikke kan slippe deg akkurat nå.

Ola (fortsatt irritert): Han provoserte meg jo til de grader. Det er han som bør sperres vekk, ikke jeg!

Personalet (fortsetter like rolig og vennlig): Du var i ferd med å angripe, og ifølge norske lover er vi nødt til å gripe inn.

Ola (begynner å roe seg ned): Faen, altså. Det var jo ikke meningen å ville slå. Jeg ble så provosert at jeg ikke klarte å stoppe, skjønner du? Når den tullingen provoserer meg slik, så er det så vanskelig å holde tilbake.

Personalet (legger inn en bekreftelse): For meg høres det ut som om du er fortvilet.

Ola (responderer rolig): Vi snakket jo om at jeg ikke ville bli sånn som jeg var nå. Faen, altså. Jeg får det ikke til.

Personalet fortsetter med avgrenset bekreftende kommunikasjon.

Negativ atferd mister sin funksjon

Eksempelet viser at helsepersonell kan unngå maktkamper og vedlikeholde relasjonen med pasienten når dysfunksjonell atferd møtes med regelstyring, her ved å referere til at helsepersonell er forpliktet til å følge lovverket. Det avgjørende er at begrunnelsen legges utenfor relasjonen (som helsepersonell er vi forpliktet til å avverge skade).

Pasienten kan likevel oppfatte dette som uempatisk og avvisende. Det er derfor viktig å ha en vennlig og ikke belærende fremtoning.

Det skilles mellom atferd og følelser. Atferd som ikke er akseptabel, møtes saklig, mens Olas følelser møtes med avgrenset bekreftende kommunikasjon. Slik kan Ola få hjelp til å utvikle sin evne til selvregulering innenfor samfunnets regler og rammer, det vi kan kalle autonom regelstyring. Atferden vil da kunne miste sin funksjon og avta (22).

Samtalen forsterker pasientens løsninger

Det er onsdag formiddag og Ola skal igjen få depotinjeksjonen. Denne gangen har Ola laget en avtale med personalet om at Ida skal sette sprøyten, og at han får gå ut alene uten følge av personalet, etter at injeksjonen er satt. Situasjonen går rolig for seg.

Faktaboks 4. Løsningsfokuserte intervensjoner (23)
  • Pasienten forteller om en nylig oppstått situasjon der personalet tenker at han eller hun gjorde noe annet og mer funksjonelt enn tidligere.
  • Personalet klargjør situasjonen og utforsker og tydeliggjør hva pasienten konkret gjorde.
  • Personalet utforsker hva pasienten har pleid å gjøre i liknende situasjoner tidligere.
  • Personalet inviterer pasienten til å identifisere forskjellen på de to handlingsvalgene, herunder forskjellen på utfallet/konsekvensen av tidligere handlingsvalg og hvordan han eller hun håndterte den aktuelle situasjonen nå.
  • Gjennom å kontrastere de to handlingsvalgene og utfallene av disse lar personalet seg imponere av at pasienten håndterte den krevende situasjonen på en funksjonell måte. Eierskapet til suksessen legges tilbake til pasienten.

MAP-modellen inneholder ingen spesifikke intervensjoner for situasjoner der pasienten løser en utfordrende situasjon på en annerledes og mer funksjonell måte enn tidligere. Her kan BET bidra med løsningsfokuserte intervensjoner (23), se faktaboks 4.

Målet er å understøtte den funksjonelle mestringen, slik at pasienten handler i tråd med sine overordnede verdier. Ved bruk av løsningsfokuserte intervensjoner identifiserer og forsterker personalet og pasienten løsninger pasienten allerede anvender.

Løsningsfokuserte intervensjoner kan bidra til at pasienten får et tydeligere blikk på hvilke konsekvenser ulike handlinger har.

Løsningsfokuserte intervensjoner fremmer eierskap og mestringstillit ved at personalet legger ansvaret for suksessen til pasienten. Slik kunne en løsningsfokusert intervensjon forløpe:

Ola: I morges så fikk jeg sprøyten, men det gikk greit denne gangen.

Personalet (utforsker her-og-nå-situasjonen): Hva var det du gjorde da?

Ola (får beskrive selv): Nei, jeg sa ifra til Ida i morges at jeg ville at hun skulle gi meg den, og at de måtte la meg få gå ut alene etterpå, så da ble det sånn.

Personalet (gjenforteller): Så den depotinjeksjonen var en vanskelig situasjon for deg, men så sa du ifra til Ida i morges og dere lagde en avtale som gjorde at du tok imot sprøyten? Er det riktig forstått? Hva skjedde så?

Ola: Nei, det skjedde ingenting. Jeg fikk sprøyten av Ida, og så gikk jeg meg en tur.

Personalet (utforsker en liknende situasjon fra tidligere): Hvis du ser deg selv for en måned tilbake, hva ville du gjort i en tilsvarende situasjon da?

Ola (får beskrive selv): Nei, da holdt jeg neven opp i ansiktet til Per. Og jeg skrek til dere, truet med å slå …

Personalet (kontrasterer forskjellen): Så for en måned siden hadde du kommet med trusler. I motsetning til i dag, der du var i forkant og sa ifra til personalet hva du trengte. Det virker for meg som at det du gjorde i dag, er mer i tråd med det som er viktig for deg. Og det du gjorde, gjorde du til tross for at det med depotinjeksjoner er fryktelig vanskelig for deg … Det er jammen imponerende, synes jeg.

Ola (får eie suksessen): Ja, jo da … Det er vel egentlig det.

Eksempelet viser hvordan løsningsfokuserte intervensjoner kan bidra til at pasienten får et tydeligere blikk på hvilke konsekvenser ulike handlinger har, og hvordan han eller hun selv kan velge å handle i tråd med verdiene sine. Ved å se på Ola som en autonom person som tar valg, kan personalet og Ola sammen reflektere over hva han gjorde som var funksjonelt, og hjelpe ham med å ta eierskap over sin egen behandling.

Intervensjonene vil virke over tid

Vi har presentert fire intervensjoner utviklet i BET som er forankret i verdiene empati, respekt og likeverd, og som kan brukes innenfor MAP-modellen. Hensikten er å fremme pasientens evne til funksjonell selvregulering og forebygge voldsepisoder. Intervensjonene vil virke over tid og kunne være nyttige for helsepersonell generelt, uavhengig av arbeidssted.

Implementering av intervensjonene krever ledelsesforankring, koordinering i behandlingsteamet og opplæring og vedlikehold av kliniske ferdigheter (24). Her sørger både MAP og BET for klinisk ferdighetstrening med feedback (12, 21, 25) og bruk av Dynamisk kompetanseplan, et kompetanseutviklingsverktøy utviklet i BET, som er innført i MAP (20, 24).

Referanser

1.       Heggdal D, Fosse R, Hammer J. Basal exposure therapy: a new approach for treatment-resistant patients with severe and composite mental disorders. Front Psychiatry. 2016;7:198.

2.       SIFER, Nasjonalt kompetansesenternettverk for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri. MAP – Møte med aggresjonsproblematikk. Oslo: Nasjonalt kompetansesenternettverk for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri; 2019. Tilgjengelig fra: https://sifer.no/map/ (nedlastet 14.04.2021).

3.       Meld. St. 7 (2019–2020). Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nasjonal-helse--og-sykehusplan-2020-2023/id2679013/ (nedlastet 15.01.2021).

4.       Helsedirektoratet. Nasjonale faglige råd for forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne. (Høringsutkast). Oslo: Helsedirektoratet; 2021. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/horinger/nasjonale-faglige-rad-for-forebygging-og-riktig-bruk-av-tvang-i-psykisk-helsevern-for-voksne (nedlastet 09.04.2021).

5.       United Nations General Assembly. Report of the special rapporteur on the rights of persons with disabilities. Human Rights Council, Forty-third session. Genève, Sveits; 2020. Tilgjengelig fra: https://undocs.org/en/A/HRC/43/41/Add.3 (nedlastet 15.01.2021).

6.       TvangsForsk. Ny bok med erfaringer fra Basal eksponeringsterapi. Tromsø: Tvangsforskningsnettverket; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.tvangsforskning.no/aktuelt/ny-bok-med-erfaringer-fra-basal-eksponeringsterapi/ (nedlastet 15.01.2021).

7.       Funk M, Drew N. WHO Good practice guidance on community based mental health services promoting human rights and recovery. Genève, Sveits; Verdens helseorganisasjon; under publisering.

8.       Heggdal D, Hammer J, Alsos TH, Malin I, Fosse R. Erfaringer med å få og ta ansvar for bedringsprosessen og sitt eget liv gjennom basal eksponeringsterapi (BET). Tidsskrift for psykisk helsearbeid. 2015;11(2):119–28.

9.       Heggdal D, Hammer J. En innføring i Basal eksponeringsterapi (BET). I: Hammer J, Heggdal D, Ludvigsen K, red. Inn i katastrofelandskapet. Erfaringer fra Basal eksponeringsterapi. Oslo: Abstrakt forlag; 2020. s. 25–42.

10.     Paterson B. Deeskalering. I: Nag T, Kristiansen GMB, Viste L, Fotland TS, Kjærvik K, Holtskog TE, et al., red. MAP – Møte med aggresjonsproblematikk. Opplæringsmanual versjon 1.0. Oslo: SIFER; 2019. s. 119–39. Tilgjengelig fra: https://sifer.no/wp-content/uploads/2021/02/MAP-Kapittel-5.pdf (nedlastet 18.04.2021).

11.     Ludvigsen K, Heggdal D, Hammer J. Anerkjennelse, ansvar og aksept. I: Hammer J, Heggdal D, Ludvigsen K, red. Inn i katastrofelandskapet. Erfaringer fra Basal eksponeringsterapi. Oslo: Abstrakt forlag; 2020. s. 133–48.

12.     Hammer J, Fosse R, Lyngstad Å, Møller P, Heggdal D. Effekten av komplementær ytre regulering (KYR) på tvangstiltak: en retrospektiv undersøkelse. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2016;53(7):518–29.

13.     Hammer J, Heggdal D, Lillelien A, Lilleby P, Fosse R. Drug-free after basal exposure therapy. Tidsskr Nor Legeforening. 2018;138(6).

14.     Hammer J, Ludvigsen K, Heggdal D, Fosse R. Reduksjon av unngåelsesatferd og innleggelser grunnet villet egenskade etter Basal Eksponeringsterapi. Suicidologi. 2017;21(1):20–7.

15.     Hammer J, Heggdal D, Ludvigsen K. Psykisk helsevern. I: Hammer J, Heggdal D, Ludvigsen K, red. Inn i katastrofelandskapet. Erfaringer fra Basal eksponeringsterapi. Oslo: Abstrakt forlag; 2020. s. 119–32.

16.     Heggdal D. Basal Exposure Therapy (BET). Basic principles and guidelines. 2012. Tilgjengelig fra: https://vestreviken.no/Documents/Helsefaglig/BET%20-%20Basal%20eksponeringsterapi/BET%20principles%20and%20guidelines.pdf (nedlastet 15.01.2021).

17.     Hoff HA. Voldsrisiko: vurdering og håndtering. I: Nag T, Kristiansen GMB, Viste L, Fotland TS, Kjærvik K, Holtskog TE, et al., red. MAP – Møte med aggresjonsproblematikk. Opplæringsmanual versjon 1.0. Oslo: SIFER; 2019. s. 50–71. Tilgjengelig fra: https://sifer.no/wp-content/uploads/2021/02/MAP-Kapittel-2.pdf (nedlastet 12.04.2021).

18.     Løkke JA, Salthe G. Sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid: fra normative og deskriptive premisser til tiltak og evaluering. Norsk tidsskrift for atferdsanalyse. 2012;39(1):17–32.

19.     Polk KL, Schoendorff B, Webster M, Olaz FO. The essential guide to the ACT Matrix: a step-by-step approach to using the ACT Matrix model in clinical practice. Oakland: New Harbinger Publications; 2016.

20.     TvangsForsk. Nye e-læringskurs i Helse Sør-Øst. Tromsø: Tvangsforskningsnettverket; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.tvangsforskning.no/portfolio/nye-e-laeringskurs-i-helse-sor-ost/ (nedlastet 15.01.2021).

21.     Holtskog TE. Håndteringsstrategier i kritiske situasjoner. I: Nag T, Kristiansen GMB, Viste L, Fotland TS, Kjærvik K, Holtskog TE, et al., red. MAP – Møte med aggresjonsproblematikk. Opplæringsmanual versjon 1.0. Oslo: SIFER; 2019. s. 196–216. Tilgjengelig fra: https://sifer.no/wp-content/uploads/2021/02/MAP-Kapittel-8.pdf (nedlastet 12.04.2021).

22.     Törneke N, Luciano C, Salas SV. Rule-governed behavior and psychological problems. International Journal of Psychology and Psychological Therapy. 2008;8(2):141–56.

23.     De Shazer S, Dolan Y, Korman H, Trepper T, McCollum E, Berg IK. More than miracles: the state of the art of solution-focused brief therapy. New York: Routledge; 2012.

24.     Heggdal D, Svergja T. Basal eksponeringsterapi (BET) – implementeringsmanual. Drammen: Vestre Viken HF; 2014. Tilgjengelig fra: https://vestreviken.no/Documents/Helsefaglig/BET%20-%20Basal%20eksponeringsterapi/BET%20Implementeringsmanual.pdf (nedlastet 15.01.2021).

25.     Heggdal D. Basal eksponeringsterapi (BET) – manual for feedbackbasert kollegaveiledning. Drammen: Vestre Viken HF; 2014. Tilgjengelig fra: https://vestreviken.no/Documents/Helsefaglig/BET%20-%20Basal%20eksponeringsterapi/BET%20Veiledningsmanual.pdf (nedlastet 15.01.2021).

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel
Sykepleierens oppgave er å utforske personens opplevelse, gjennom å lytte til hans livsfortelling.
LYTT TIL PASIENTEN: Sykepleierens oppgave er å utforske pasientens opplevelse gjennom å lytte til personens livsfortelling. Illustrasjon: Monica Hilsen

Tidevannsmodellen kan bidra til bedre psykiatrisk sykepleie

Tidevannsmodellen viser hvordan sykepleiere kan gi god sykepleie til pasienter som har psykiske lidelser, og hjelpe dem til å finne konstruktive måter å løse livets utfordringer på.

Recovery ved rusproblemer og psykisk uhelse er et perspektiv og en filosofi som tar utgangspunkt i at bedring er en prosess med startpunkt i menneskers egne ønsker, ressurser og verdier. Recovery har som mål at den enkelte skal leve et meningsfullt liv med håp og glede til tross for begrensningene den psykiske uhelsen skaper (1).

Både fagpersoner og brukerorganisasjoner fremholder at recovery og personers individuelle utfordringer skal være utgangspunktet for hjelp i psykiske helsetjenester (2–4).

Denne artikkelen vil presentere Phil Barkers tidevannsmodell som et teoretisk rammeverk for recovery-orientert sykepleie i psykisk helsearbeid. Modellen tilbyr begreper og strukturer som kan hjelpe sykepleiere å legge vekt på personers unike veier til bedring.

Modellen er en ny måte å samtale på

Vi ble oppmerksomme på Phil Barkers teori gjennom vår gode kollega professor Lena Wiklund Gustin, som har sin hovedstilling ved Mälardalens Högskola i Sverige. Hun og hennes kolleger har i flere år brukt Barkers modell i undervisningen av studenter ved videreutdanning i psykisk helse.

Gustin har erfart at modellens bruk i praksis skaper engasjement, og at den er en ny måte å samtale med pasienter på. Med bakgrunn i våre egne erfaringer med pasienter i psykiske helsetjenester, vil vi presentere våre tanker om hvordan denne modellen kan anvendes i praksis.

Vi trenger ulike kunnskapstradisjoner

Mennesker har til alle tider gjort det de må gjøre for å komme seg gjennom vanskeligheter i livet, og ikke alle recovery-prosesser krever en involvering av fagfolk. Derimot vil personer som opplever større utfordringer enn deres egen kapasitet til bedring, ta kontakt med helsetjenester innen rus og psykisk helse. Pasienter og brukere er derfor avhengig av kvaliteten på hjelpen som helsepersonell tilbyr.

Forståelsen av psykisk lidelse har variert gjennom historien.

Hvilket tilbud vi møter pasienter med har sin bakgrunn i hvilke forklaringsmodeller som legges til grunn for hva psykisk uhelse er. Forståelsen av psykisk lidelse har variert gjennom historien. På mange måter har den pendlet mellom ytterpunkter hvor man ser på psykiske lidelser som sosialt forankrede og kontekstuelle eller som biologisk og psykologisk forstyrrede funksjoner (5).

Gjennom mange tiår har det psykiatriske perspektivet hatt stor innflytelse på bakgrunn av medisinsk tradisjon og naturvitenskapelig forskning, som forsøker å påvise årsaker til avvik (6).

Andersen og medarbeidere (7) skriver om nittitallets erkjennelse av den psykiatriske forståelsen som en utilstrekkelig og hegemonisk tenkemåte og praksisform. Opptrappingsplanen (8) for psykisk helse talte for flere perspektiver og løftet frem at tverrfaglighet og brukermedvirkning er nødvendig i psykiske helsetjenester.

I dag ser vi at de fleste fagpersoner innen psykisk helsearbeid er enige om behovet for en grunnlagsforståelse som tar hensyn til helhet ved å vektlegge både biologiske, psykologiske og sosiale årsaker til psykiske problemer. Til tross for denne enigheten, mener vi at det medisinske perspektivet stadig veier tyngst både i strukturering av tjenesten og prioriteringer hos den enkelte fagperson.

Vi samarbeider på tvers av fag

Ønsket fra helsemyndigheter og fagpersoner om perspektivmangfold har ført til mer tverrfaglig samarbeid innen psykisk helsearbeid. Opptrappingsplanens (8) styring mot tverrfaglighet vises blant annet gjennom at videreutdanningen i psykiatrisk sykepleie nå er en tverrfaglig utdanning i psykisk helsearbeid.

Vi trenger sykepleiere i psykisk helsearbeid som er tydelige i sin rolle.

Kirkevold (9) påpeker at tverrfaglighet forutsetter at yrkesgruppenes kompetanse er tydelig og kjent for alle parter. I mangfoldet av tjenester og profesjoner har det særegne bidraget til sykepleierne blitt mindre og mindre synlig. Vi trenger sykepleiere i psykisk helsearbeid som er tydelige i sin rolle, og som argumenterer for pasientens rett til å motta god sykepleie. Her mener vi at Phil Barkers tidevannsmodell kan være en veiviser.

Phil Barker utviklet tidevannsmodellen

Phil Barker er født i 1932, i Scotland. Barker var kunstner før han ble psykiatrisk sykepleier. Han er professor emeritus og underviser fortsatt.

Sammen med sin kone Poppy Buchanan-Barker utforsket han hvilken hjelp som bidrar til at mennesker med psykiske problemer opplever bedring. Barkers utgangspunkt er fortellingene til personer som har erfart psykisk uhelse og deres levde liv (10).

Mennesker er sine fortellinger

Tidevannsmodellen legger til grunn at mennesker er sine fortellinger. Fortellingene er historiene pasienten forteller til seg selv og andre, som igjen er påvirket av historiene som andre forteller om dem (11). Den beste måten å få kunnskap om seg selv er å dele den med andre.

Å dele sin fortelling vil gi pasienten større selvinnsikt.

Å dele sin fortelling vil gi pasienten større selvinnsikt – hvem er jeg, og hva er viktig for meg? Barker er opptatt av å hjelpe mennesker til å eie sin egen fortelling om motgang og lidelse, slik at det ubevisste blir bevisst og at personen etter hvert kan forme en ny fortelling om seg selv.

Tidevannet er en metafor for livet

Havet er utgangspunktet for Barkers (12) bruk av tidevannet som metafor for livet. Tidevannet er i konstant bevegelse. Livet er som en reise på havet hvor disse skiftningene gir både farer og muligheter. Underveis kan personen møte stormer eller lide skipbrudd, og få behov for å loses til en trygg havn.

På samme måte kan vår helse og våre livsomstendigheter, og dermed også behovet for hjelp fra andre, variere gjennom livet. Mennesker er i kontinuerlige forandringsprosesser. Psykisk smerte og psykiske behov er en uunngåelig del av det å være menneske (10). Sorg, lidelse og kriser kan være en mulighet til endring og utvikling på nye områder.

Hva er psykisk uhelse?

Tidevannsmodellen anerkjenner at psykiske problemer må møtes med ulike teoretiske perspektiver (12). Barker (10) legger vekt på at psykisk uhelse er menneskets naturlige reaksjon på overveldende livsomstendigheter fremfor et utslag av psykologiske eller fysiologiske forstyrrelser. Barker (12) beskriver dette som «problems in living» eller «menneskelige livsproblem».

De aller fleste som har behov for støtte på grunn av psykisk uhelse, erfarer at følelsesmessige belastninger, bekymring eller uro gjør det vanskelig å leve med seg selv, forholde seg til andre og at andre opplever det som vanskelig å leve med dem. Slike kriser kan gi ulike former for trusler.

Trusler som kommer innenfra, kan være følelser av verdiløshet, håpløshet eller at man hører anklagende stemmer.

Trusler som kommer innenfra, kan være følelser av verdiløshet, håpløshet eller at man hører anklagende stemmer. Trusler utenfra kan være stigmatisering, anklager, diskriminering eller overgrep (11).

Sykepleierens oppgave i tidevannsmodellen

Sykepleie er å være til stede for mennesker som går gjennom kriser, og hjelpe pasienten til å finne sin vei gjennom livsproblemene (12). Tidevannsmodellen legger vekt på personens opplevelse, mer enn personens atferd eller diagnose.

Sykepleierens oppgave er ikke å avdekke årsaker, men å utforske personens opplevelse, gjennom å lytte til personens livsfortelling (13). Arbeidet med livsfortellingen skal hjelpe pasienten til å bli kjent med seg selv.

Sykepleieren skal minimere trusselen

Sykepleieren skal skape det miljøet og aktivere mulighetene personen trenger for å få det bedre med seg selv og sine omgivelser (12). Psykisk smerte gir ofte en opplevelse av frykt og utrygghet. Sykepleie er å identifisere det som truer personens trygghet og sammen med pasienten søke etter hva som må gjøres for å minimere trusselen.

Relasjonen mellom pasienten og sykepleieren er viktig

Relasjonen mellom sykepleieren og pasienten har avgjørende betydning, både for å skape trygghet og for å være oppmerksom på alle endringer i personens tilstand. En hjelpende relasjon forutsetter at sykepleieren ikke tar styring over pasienten, men støtter personen i å finne mer konstruktive måter å løse livets utfordringer på enn tidligere (13).

Vi skal sette grenser

At mennesker skal få bestemme over sitt eget liv er grunnleggende i tidevannsmodellen. Av og til kan det likevel være et skille mellom det personen ønsker akkurat nå og det han trenger for en varig bedring. Sykepleierens oppgave er også å sette gode grenser, slik at pasienten ikke skaper enda større problemer for seg selv (13).

Verdigrunnlaget i tidevannsmodellen

Verdigrunnlaget i tidevannsmodellen er beskrevet av Buchanan-Barker og Barker (14, 15) gjennom ti forpliktelser. Sykepleieren skal alltid legge verdiene til grunn for sitt arbeid. Vi vil her beskrive tre av forpliktelsene.

Sykepleieren skal lytte til og verdsette personens stemme

Den største forpliktelsen er at sykepleieren skal lytte til og verdsette personens stemme. Pasientens egen fortelling om sitt liv og sine utfordringer skal være sentral i sykepleierens arbeid for å hjelpe pasienten mot bedring.

Det betyr at om pasienten beskriver smerten ved å ha gjentatte brutte relasjoner til venner og kjærester som et gjennomgående tema i sin fortelling, skal sykepleieren være opptatt av relasjonsarbeid i samme grad som av kartlegging av aktiviteter i dagliglivet, altså ADL-funksjon (activities of daily living) eller medikamentjustering.

Pasientens fortelling kan vise veien til problemløsning og håp.

I tidevannsmodellen ligger det en tanke om at pasientens fortelling ikke bare rommer det som har vært vondt og vanskelig, men også kan vise veien til problemløsning og håp. Derfor er det viktig at sykepleieren hjelper pasienten med å granske fortellingen.

Sykepleieren skal utvikle ekte interesse for fortellingen

En annen forpliktelse er at sykepleieren skal utvikle ekte interesse og nysgjerrighet for pasientens fortelling. Det er få mennesker som vil fortelle noe som helst, dersom ingen lytter. Å lytte er mer enn å være til stede. Sykepleieren må derfor vise virkelig interesse for å forstå den andre.

Møtet mellom pasient og sykepleier må ha betydning for begge parter. Det betyr ikke at vi skal bli private eller utvikle vennskapsforhold, men at sykepleieren kan vise seg som et menneske som blir berørt både av pasientens vonde erfaringer og gode fremskritt.

Sykepleieren skal være åpen og tydelig i sin kommunikasjon

Den siste forpliktelsen vi vil trekke frem, er at sykepleieren skal være åpen og tydelig i sin kommunikasjon. Sykepleieren og pasienten skal være et team, og det krever tillit og åpenhet i relasjonen. Hjelpen skal ikke inneholde unødvendige overraskelser.

Her er noen eksempler: Dersom behandlere vurderer at pasienten kan ha nytte av ECT-behandling, skal pasienten få vite dette og slippe at hele personalgruppen vet at dette ligger i planene før det er foreslått for pasienten selv. Hvis pasienten forteller noe til sykepleieren som gjør at hun blir bekymret for om pasienten er klar for å reise ut til planlagt tid, så må sykepleieren formidle dette klart og tydelig.

Gode verktøy i sykepleien

Barker og Buchanan-Barker (11) har også laget en manual med konkrete hjelpemidler for å anvende verdiene i praksis. Verktøyene omfatter helhetlig vurdering, trygghetsplan, samtaler på tomannshånd og gruppesamtaler.

Pasientens tilsynsbehov må kartlegges

Barker og Buchanan-Barker (11) foreslår at en av de første samtalene mellom sykepleier og pasient skal handle om kartlegging av pasientens tilsynsbehov. Sykepleieren skal hjelpe pasienten med å identifisere de truslene som gir risiko for at personen skader seg selv eller andre.

Trusler kan være alt fra følelsesmessige vanskeligheter, krangel med kjæresten, indre stemmer eller press fra Nav.

Trusler kan være alt fra følelsesmessige vanskeligheter, krangel med kjæresten, indre stemmer eller press fra Nav. Pasienten angir på en skala fra 0–10 både sin egen opplevelse av trusler, tro på egen evne til å endre situasjonen og tiltro til sykepleierens hjelp. Sykepleieren gir på samme måte sin vurdering av dagens situasjon.

En trygghetsplan skal gi trygghet

Videre i samtalen setter sykepleieren søkelys på hvordan pasienten tidligere har mestret liknende utfordringer. Dette arbeidet er det Barker og Buchanan Baker (11) kaller en trygghetsplan. Sammen kan pasienten og sykepleieren utforske hva som har hjulpet tidligere; søvn, avspenningsøvelser, samtaler eller dataspill? Sykepleierens mål med trygghetsplanen er å finne det som gir pasienten større opplevelse av indre og ytre trygghet.

Sykepleieren gjør en helhetlig vurdering

Den helhetlige vurderingen retter seg mot personens livsfortelling (11). Gjennom ulike spørsmål kartlegger sykepleieren hva som er viktig for personen, som for eksempel mennesker, ting og tanker. Kartleggingen skal også avdekke hvordan personen har det nå og fortellinger om hvordan det ble slik.

Eksempler på spørsmål sykepleieren stiller pasienten i en helhetlig vurdering er: «Hvem i din familie og omgangskrets er viktig for deg; hvilke tanker om livet er viktig for deg; hvordan var det alt begynte; hvordan har det påvirket deg og dine relasjoner til andre; hva er ditt største problem nå?». Sykepleieren oppfordrer pasienten til å skrive ned svarene med egne ord.

Sykepleieren bruker ordene pasienten selv velger.

Når en kvinne i sin fortelling sier slikt som «senga tok meg første gang da jeg var 16 år», kan sykepleieren spørre videre: «Kan du fortelle mer om hvordan du opplevde at senga tok deg?». Helsepersonell har lett for å oversette pasienters utsagn til medisinske uttrykk som depresjon eller alvorlig nedstemthet. I tidevannsmodellen ligger det et ønske om å verdsette personens språk gjennom at sykepleieren bruker ordene pasienten selv velger.

Samtaler på tomannshånd

I daglige samtaler på tomannshånd tar sykepleieren utgangspunkt i den helhetlige vurderingen, og utforsker hvordan pasienten har det akkurat i dag. Sykepleieren skal konsentrere seg om personens bedringsprosess.

Når pasienten forteller, søker sykepleieren å identifisere de positive endringene hos pasienten.

Når pasienten forteller, søker sykepleieren å identifisere og holde frem de positive endringene hos pasienten, også de veldig, veldig små. Eksempel på dette kan være at sykepleieren i samtalen sier: «Så flott at du ringte arbeidsgiveren din i dag, Ole. For en uke siden sa du at den telefonsamtalen var helt umulig å få til».

Grupper med ulike temaer

Tidevannsmodellen fremholder at mennesker er grunnleggende relasjonelle (11). Mennesker blir styrket både av å se at andre kan ha like erfaringer, og at de selv kan bety noe i andre sine liv.

Barker og Buchanan Barker (11) anbefaler at pasienter deltar i ulike grupper som legger til rette for læring og samhandling. I enkelte grupper snakker pasientene om hverdagslige temaer, med spørsmål som «Hva liker du å gjøre når du skal slappe av?», mens andre grupper kan ha undervisning om for eksempel kosthold og psykisk helse eller informasjon fra brukerorganisasjoner.

Erfaringer fra praksis

Tidevannsmodellen har blitt iverksatt ved flere avdelinger i land som Irland (16), Storbritannia (17), Canada (18) og Tyrkia (19). Studier som utforsket tidevannsmodellen i praksis, indikerer at det er reduksjon i voldshendelser, selvskading og bruk av tvang (17, 20).

Sykepleiere erfarer at å jobbe ut ifra tidevannsmodellen styrker samarbeidet mellom sykepleier og pasient.

Sykepleiere erfarer at å jobbe ut ifra tidevannsmodellen styrker samarbeidet mellom sykepleier og pasient og gir en sterkere opplevelse av å gjøre en forskjell i pasientens liv (16, 21). Å arbeide med pasientens livsfortelling kan forbedre praksis og fremme pasienters eierskap i behandling (18).

Henderson (22) viser at personalet endrer sitt syn på behandlingen fra forvaring til recovery, og pasientene opplever økt autonomi. I rusbehandling skaper implementering av modellen positiv identifisering, vekst, mestring, selvbeherskelse og opplevelse av sosial støtte hos pasientene (19).

Modellen kan bidra til god sykepleie

Vi mener tverrfaglighet og perspektivmangfold er nødvendig for å hjelpe mennesker med psykisk uhelse og rusproblematikk. Sykepleiere har en viktig funksjon i recovery-orientert psykisk helsearbeid, og vi vil hevde at tidevannsmodellen kan sette søkelys på og gi retning for god sykepleie.

Verdigrunnlaget i modellen plasserer personen i sentrum og anerkjenner menneskers erfaringer som betydningsfulle i recovery-prosesser. På bakgrunn av verdiene tilbyr modellen utforskende og risikovurderende redskaper som vi tror kan være et bidrag i god sykepleie til pasienter med psykiske utfordringer.

Referanser

1.     Slade M, Hayward M. Recovery, psychosis and psychiatry: research is better than rhetoric. Acta Psychiatr Scand. 2007;116(2):81–3.

2.     Meld. St. nr. 26 (2014–2015). Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015.

3.     Karlsson B, Borg M. Recovery: tradisjoner, fornyelser og praksiser. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2017.

4.     Meld. St. nr. 19 (2014–2015). Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015.

5.     Johannesen JO, Joa I. Moderne psykoseforståelse og konsekvenser for struktur og innhold i tjenestetilbudet. PsykOpp Nytt. 2015;(2).

6.     Aarre TF. En mindre medisinsk psykiatri. Oslo: Universitetsforlaget; 2018.

7.     Andersen AJW, Larsen IB, Ulland E. Bidrag til en ny praksis? Utvikling og forskning i psykisk helsearbeid ved Universitetet i Agder i perioden 2008–2013. Tidsskrift for psykisk helsearbeid. 2015;(01):4–16.

8.     Meld. St. nr. 25 (1996–1997). Åpenhet og helhet – Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 1997.

9.     Kirkevold M. Trenger vi sykepleieteori? Tidsskriftet Sykepleien. 2019(1):58–61.

10.   Brookes N. Phil Barker: Tidal model of mental health recovery. I: Marriner-Tomey A, Alligood MR, red. Nursing theorists and their work. 7 utg. Maryland Heights: Mosby Elsevier; 2010.

11.   Barker P, Buchannan- Barker P. The tidal model mental health, reclamation and recovery. Tidal. Recovery and Reclamation. 2007. Tilgjengelig fra: http://www.tidal-model.com/tidal%20manual.html (01.01.2019).

12.   Barker P. The tidal model. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2002;40(7):42–50.

13.   Gustin LW, Lindwall L. Omvårdnadsteorier i klinisk praxis: Natur och kultur; 2012.

14.   Buchanan-Barker P, Barker PJ. The ten commitments: a value base for mental health recovery. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2006;44(9):29–33.

15.   Buchanan‐Barker P, Barker PJ. The Tidal Commitments: extending the value base of mental health recovery. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2008;15(2):93–100.

16.   O'Donovan A. Patient-centred care in acute psychiatric admission units: reality or rhetoric? J Psychiatr Ment Health Nurs. 2007;14(6):542–8.

17.   Gordon W, Morton T, Brooks G. Launching the Tidal Model: evaluating the evidence. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2005;12(6):703–12.

18.   Brookes N, Murata L, Tansey M, Brookes N. Tidal waves: Implementing a new model of mental health recovery and reclamation. Can Nurse. 2008;104(8):22–7.

19.   Savaşan A, Çam O. The effect of the psychiatric nursing approach based on the Tidal Model on coping and self–esteem in people with alcohol dependency: a randomized trial. Arch Psychiatr Nurs. 2017;31(3):274–81.

20.   Fletcher E, Stevenson C. Launching the Tidal Model in an adult mental health program. Nurs Stand. 2001;15(49):33–6.

21.   Cook NR, Phillips BN, Sadler D. The tidal model as experienced by patients and nurses in a regional forensic unit. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2005;12(5):536–40.

22.   Henderson J. How the tidal model was used to overcome a risk–averse ward culture. Mental Health Practice. 2013;17(1):34–7.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.