Journalspråket har blitt et kodesystem ingen leser
Digitale løsninger skulle forenkle dokumentasjonen, men har i stedet bidratt til å fjerne oss fra felles faglig forståelse.
Hvordan har det seg at vi fjernet oss fra en kontinuerlig dokumentasjon med ett språk som alle profesjoner leste og forsto?
Etter innføringen av DIPS (Distribuert Informasjons og Pasientdatasystem i Sykehus) og behandlingsplan opplever jeg at jeg har sluttet å lese dokumentasjonen til mine kolleger. Jeg startet dagen min med å lese legejournalen, så eventuelle andre profesjoner.
På en god dag leser jeg gjennom selve behandlingsplanen. Leser jeg den kontinuerlige sykepleierdokumentasjonen gir den jo ingen mening. Kodespråket krever en mastergrad for å kunne brukes eller forstås, og gutta ler av oss jenter som fremdeles pliktoppfyllende forsøker å bruke den lovpålagte dokumentasjonen.
De få legene som tidligere leste det vi dokumenterte, spør etter hva vi har dokumentert fordi kodespråket har blitt ett stammespråk som bare søstrene forstår.
Kodespråket bryter ned felles forståelse i helsetjenesten
Hvem bestemte egentlig at vi skulle over i denne dokumentasjonsformen? Jeg er redd for at det er utviklet av kloke hoder med en mengde akademiske titler som ønsket seg noe nytt og spennende de kunne forske på. For det eneste som ikke kom ut av NIC og NANDA, var vel forskning …
Det er ikke sånn at alt er dumt som skrives. Men sammenslåingen av to systemer, nemlig behandlingsplanen og den kontinuerlige dokumentasjonen, oppleves som dum siden den ikke kan leses som det dynamiske dokumentet det er. Ønsker vi å la brukeren få innsyn i sin egen journal må dokumentet være leselig for dem uten forkunnskaper. Når dokumentene ikke henger på problemet i behandlingsplanen, vil den virke usystematisk og uoversiktlig å lese for brukeren i ettertid.
Jeg tror vi alle er enige om at vi trenger ett system som lar oss dokumentere pasientens behov og problemer på en tydelig måte. Samtidig trenger vi et sted der vi kan skrive ned de små observasjonene og hendelsene som ikke hører hjemme i behandlingsplanen. Språket bør være forståelig for alle, og dokumentasjonen bør være enkel å lese og følge. Og kodene – de kan fjernes.
16 Kommentarer
Heidi
,Nå vet ikke jeg hvordan dips fungerte før, men jeg skjønner ikke hva du mener er vanskelig og uforståelig. Av alle systemer jeg har prøvd (som bare er profil og såvidt gerica), så er dips definitivt det aller beste! Det er intuitivt og forståelig, og det er lett å skjønne hva som skal dokumenteres hvor, og dermed også lett å vite hvor man skal lete etter tidligere dokumentasjon om man har behov for det.
Trille
,Rapporten skal være forståelig,og er også tilgjengelig for pasienten. Dersom du ikke opplever den som leselig/forståelig , har dere gjort noe feil. Det er da ikke meningen å skrive koder....
Anne
,Hei Anniken,
Takk for innlegget ditt. Kunne du utdype eller gi noen eksempler på det du nevnte om kodene? Jeg bruker selv DIPS, men er litt usikker på hva du sikter til.
På forhånd tusen takk!
Anniken Hars
,F.eks. jeg Har en pas med trykksår. Hva er problemet? Risiko for trykksår, eller Sår, eller Svekket hudintrigritet( hva nå det er).
Om jeg har en pasient med skepsis kan han ha Risiko for infeksjon, det finnes ikke i kodeverket at han har infeksjon. Hvis han i tillegg har lavt blodtrykk heter det Nedsatt perifer vevsperfusjon i ICNP. Språkføringen er vanskelig og krever nesten ett kurs om du kommer fra en annen profesjon
Trille
,Dersom man ønsker å benytte forslagene som kommer opp i dips, kan språket bli rart, men det er jo bare å skrive det du vil selv. Har pasienten trykksår, så er jo problemet trykksår. Du kan selvfølgelig også velge å legge til flere problemer, pasienten med trykksår har jo selvfølgelig også risiko for infeksjon m.m.
Har pasienten sepsis (går ut fra du mente sepsis, ikke skepsis..), så er jo det også greit nok problem i seg selv. Lavt blodtrykk er også et problem i seg selv, man trenger ikke kalle det nedsatt perifer vevsperfusjon. Kall en spade for en spade..
Kirsten Indrebø
,Koder er noe som er på «baksida» . Verre er det at eg ikkje har funne resultat av valideringsstudien for oversettelse til norsk. En del av språket som høyrer til desse kodane stemmer dårlig med det vi i klinikken bruker. Derfor fungerer ikkje alltid søkeordene heller. Det blir tungvint og tidkrevende å lage planer for det vi som sykepleiere skal kunne og forstå uten en slags detaljert oppskrift som vi ikkje har tid til å lese.
Dokumentasjon er nødvendig, men slik det er nå, går det på bekostning av tiden vi skal bruke sammen med pasientene.
Anonym
,Behandlingsplandokumentene er tilgjengelig for pasienten å lese, ja - men de er ikke skrevet for pasientene og skal derav ikke forenkles for pasientene å kunne tolke. Da måtte all dokumentasjon i journalen forenkles for pasienten sin del, og det er jo ikke det pasientens innsyn i egen journal er til for.
Nei og jeg sier vel ikke det alene, men når språkføringen blir klønete og blir det uforståelig for de andre profesjonene som vi samarbeider med.
Hovedproblemet med at det kontinuerlige raportskrivningen henger på problemet i behandlingsplanen er at behandlingsplanen endres uten mulighet til å se historikken. Og at rapporten rapporterer ut ifra problemet i det øyeblikket det dokumenteres. Om dette gir mening
Anonym
,En del av kodeverket til ICNP kunne absolutt hatt en bedre norsk oversettelse, men jeg er blitt veldig glad i Behandlingsplan.
Man kan søke og lese historikk både på de ulike elementene (problem, mål og tilltak, samt det som er spesifisert der) i Behandlingsplan. Du kan også søke og filtrere både inne i Behandlingplannotatene og i Dokumentlisten. Du kan også velge kun se avsluttede planer, alt som er avsluttet av siste 24 timer, siden innleggelsen og så videre.
Er du usikker på hvordan du gjør det ville jeg hørt om det enten er mulighet for mer opplæring eller om det fins en brukerveiledning du kan bruke. Det står blant annet litt om versjonen til Helse Sør Øst i Metodebok.no. De ulike Helseforetakene har litt ulike tilpasninger av DiPS, så noe funksjonalitet kan variere.
Min erfaring er at man sparer mye tid på dokumentasjon og det å lese seg opp på pasienten når man bruker Behandlingplan. Det er noe av det bedre som er kommet av oppdateringer de siste tiårene i helsevesenet. Det er den løsningen som gir best oversikt over pasienthistorikken, samme tilbakemelding er fra andre yrkesgrupper og. Men man må da endre måten man dokumenterer på. Jeg har jobbet på ulike avdelinger og ser at en del ikke får noen av fordelene systemet gir. Ofte er det da behov for mer opplæring, og ikke minst at man husker spesifisere for den enkelte pasient.
Jane
,Unnskyld, men skal den ikke det???? Hvor lærte du det?? Er det ikke pasientens journal? Må jeg få minne om at det er et juridisk dokument. Skal vi i evt retten IGJEN bruke eeeenda mer tid, som ingen har nok av på å forklare/oversette retten hver enkel setning i det vi skriver. Skriv slik at det er lett for de med annen utdanning å forstå, og skjelden være nødt til å gå i fremmedordbok for å lete etter meninger og definisjoner.
Jeg er på slutten av et masterstudium, i min masteroppgave får jeg stadig påminnelse om å være klar og tydelig. Forklare sentrale begreper og definere hva det betyr og referere til hvor jeg har dette fra, med link som det bare kan klikkes på så er forklaringen der. Hvor vanskelig kan det være å holde rapporter og planer "rene"??? Jeg er enig med forfatteren. Gjør verden lettere å leve i, rett på sak, enkelt for alle.
Anonym
,Pasientjournaloven er en av flere lover som omhandler det vi som helsepersonell skal dokumentere. Det er ikke spesifisert at helsepersonell skal dokumentere med utgangspunkt i at det er forståelig for pasienten. Er man medisinsk utdannet har man jo et fagspråk i bunn. Det å kunne beskrive pasientens symptomer og opplevelsers et presist språk og med uttrykk som er felles uansett hvor man jobber bidrar det til bedre pasientsikkerhet.
Siw
,Støtter deg 100%. At det må oppkonstrueres sykepleier diagnoser, på " problemet" for pasienten. Ikke nok å skrive tungpustet ( dyspnoe).. Der jeg jobber, leser ingen leger sykepleier dokumentene lenger. Ved rapport tid, får jeg også bedre oversikt ved å se på kurver, som sykepleier har blitt utrolig flinke til å dokumentere i, på bekostning av behandlingsplan i Dips Arena.
Anonym
,Her er det motsatt, leger og behandlere etterspør mulighet på samme system selv for dokumentasjon. Og kvaliteten på det vi dokumenterer oppleves myebedre.
Håkon Jensen-Tveir
,Dette er åpenbart et eget stammespråk. Leger spør rett ut om urin og avføring. Vi snakker om eliminasjon .Hvordan er det med egenomsorgskapasitetsnivået idag? Sykepleikansk er et kvasiintellektuelt og latterlig konstruert språk. Det er dårlig oversatt fra amerikansk og funnet opp av folk som ikke har jobbet med pasienter på mange år .
Gunn Kristin
,Husker godt da jeg var i sykehuspraksis som student og fikk utdelt en "ordbok" som forklarte de vanligste forkortelsene og "stammeordene" som ble brukt på avfelingen. Skjønner godt hva du mener hvis det er disse kodene du refererer til. Pasienter og pårørende har ofte spurt meg om en forklaring på rare ord og uttrykk som dukker opp i epikrisen, og sykepleiesammenfatningen.
Helge Heines
,Godt skrevet👌
Vi trenger et system som er felles for alle. Kodespråket som brukes i dag bryter ned felles forståelse. Mange skriver også dårlige og lite informative planer hvor koder og latienske ord preger forståelsen. Vi burde hatt et system som kvalitetssikrer at hvermannsen skal lese igjen det som er gjort og forså budskapet som står der.
Det være seg overlegen, pleieassistenten, kommuneansatt, politi eller pasienten selv.