fbpx Kunsten å lykkes med en helseapp: – Hadde ingen anelse om hvor tungt det ville være Hopp til hovedinnhold
Apputvikling
LANG DAGS FERD MOT APP: Det finnes flere hundre tusen helserelaterte apper der ute. Her kan du lese hvordan det har gått med fire av dem. Illustrasjon: Mostphotos

Kunsten å lykkes med en helseapp

Har du en briljant idé til en teknologisk løsning som vil gjøre livet lettere for pasienter, pårørende eller helsepersonell? Da bør du kanskje først lese hva disse fire app-utviklerne har vært gjennom.

LES HVORDAN DET HAR GÅTT MED APPENE SOM SKULLE:


På randen av suksess

Det er sagt og skrevet mye fint om hvordan sykepleiere kan spille en nøkkelrolle innen innovasjon og tjenesteutvikling i helsesektoren, men hva skjer med dem som faktisk forsøker seg? 

Ifølge tall fra Research 2 Guidance fantes det 325 000 helseapper på markedet i 2017. Det har ikke blitt færre siden den gangen, så nåløyet er mildt sagt trangt.

Hva skal til for å lykkes, hvor er fallgruvene og hvem bør du ha med på laget?

Opp gjennom årene har Sykepleien skrevet en rekke artikler om helserelaterte apper på randen av suksess. 

Vi har blant annet presentert dere for apper som skal få eldre til å spise bedre, diagnostisere gulsott hos nyfødte, gi ufaglærte helsearbeidere effektiv opplæring og hjelpe barn med ryggmargs- eller hjerneskade.

Optimismen har ofte vært stor, men hvordan har det egentlig gått med appene og folkene bak?

Les også: – Sykepleiere har alt å vinne på å bidra med ideer på arbeidsplassen

Vi har oppsøkt fire apputviklerne og -gründere for å høre om deres erfaringer og høste inn deres beste råd til andre som måtte gå med en genial idé i magen.

Kort oppsummert forteller de oss at:

  • Ting tar tid – mye mer tid enn du tror
  • Du trenger gode allierte og mye penger for å komme noen vei
  • Helsevesenet, it-verden og forretningslivet beveger seg i ulikt tempo og snakker forskjellige språk
  • Innovasjon er slitsomt, frustrerende og absolutt verdt det!

– Det vi møtte der ute, var ganske rart

  • App: APPetitus

  • Til hva: Forebygging av feil- og underernæring for eldre

Anni Onsager i APPetitus AS
HEIAROP: – Vi har fått, og får fremdeles, utrolig mye heiarop fra alle kanter, forteller daglig leder i APPetitus AS, Anni Onsager. Foto: APPetitus AS

– Jo da, appen lever og kan lastes ned gratis for alle som vil privat, men for tiden går det sakte i kommunene.

Det forteller Anni Onsager, som er daglig leder for firmaet bak APPetitus.

Appen er et verktøy for å øke bevisstheten rundt inntak av mat og drikke og slik forebygge feil- og underernæring, spesielt hos eldre. Den kan brukes til kartlegging, behandling og rapportering.

Lys fremtid i 2017

Det er drøyt tre år siden Sykepleien sist skrev om APPetitus. Da var appen nylig blitt tilgjengelig for allmennheten via App Store og Google Play.

Et forskningsprosjekt ble avsluttet med gode resultater, og det ideelle aksjeselskapet Appetitus AS ble etablert.

APPetitus ble trukket frem som eksempel til inspirasjon, blant annet i Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold og i Stortingsmeldingen om reformen «Leve hele livet».

Les også: Går du med en app i magen?

Denne reformen hadde som uttalt mål å «skape et mer aldersvennlig Norge og finne nye og innovative løsninger på de kvalitative utfordringene knyttet til aktivitet og fellesskap, mat og måltider, helsehjelp, sammenheng og overganger i tjenestene».

APPetitus måtte jo være midt i blinken. Fremtiden så lys ut.

– Siden den gang har det ikke skjedd så veldig mye, vedgår Onsager.

En brutal vekker

Full av optimisme hadde de presentert sitt produkt for Kommune-Norge. Det ble en brutal vekker.

– Det vi møtte der ute, var ganske rart, minnes Onsager.

– I kommunene ser man ut til å følge et enten/eller-prinsipp: Nye verktøy må enten være omfattende og inngå i store, integrerte systemer. Ellers tas de ofte ikke i bruk, så det er laget veldig mange gode løsninger som aldri kommer lenger enn pilotfasen.

Tross visjonene i «Leve hele livet»-reformen, fant Onsager og kollegaene lite midler til frittstående, digitale verktøy à la APPetitus.

Heiarop fra alle kanter

Selv om noen tusen til nå har lastet ned appen, skal Tvedestrand være den eneste kommunen som i dag benytter den aktivt og systematisk overfor sine brukere.

– Da han var digitaliseringsminister, kom Nikolai Astrup ned til Tvedestrand der han hilste på en Appetitus-bruker, forteller Onsager.

Nylig har Helse- og omsorgsdepartementet spurt om APPetitus-teamet kan stille opp i forbindelse med lansering av en ny ernæringsstrategi.

– Vi har fått, og får fremdeles, utrolig mye heiarop fra alle kanter, men vi får rett og slett ikke kommunene til å signere på avtaler. Selv om vi har lagt terskelen veldig lavt rent økonomisk.

Frustrerende sakte

Onsager forteller om tilbakemeldinger fra kliniske ernæringsfysiologer i kommunehelsetjenesten som mener APPetitus kan bli et viktig bidrag i å sørge for at eldre får i seg nok mat og unngår underernæring.

– Appen kan brukes på ulike måter i ulike faser og av både bruker, pårørende og helsepersonell i kommunene, sier hun.

I kommuneverden og i store bedrifter kan ting gå frustrerende sakte, mens i appverden skjer ting veldig fort

Anni Onsager, APPetitus

Onsager har ikke selv helsefaglig bakgrunn, men har blant annet jobbet med utvikling av digitale helsetjenester i Helsetelefonen. Tidligere har hun hatt lederstillinger i blant annet Shell, Peppes Pizza og Tusenfryd. Hun har også hatt en rekke styreverv.

– I kommuneverdenen og i store bedrifter kan ting gå frustrerende sakte, mens i appverden skjer ting veldig fort, påpeker hun.

Jobber videre

Det er ikke mye midler igjen i kassa hos Appetitus. Det meste gjøres som gratisarbeid, og funksjoner som it, ernæringsfysiologer og markedsførere er tilknyttet som eiere og samarbeidspartnere.

Håpet er å kunne ansette, og de jobber for å få finansiering på plass.

Tross all motstand og utfordringer, er Onsager sterkt motivert for å jobbe videre.

– Feil- og underernæring er så utrolig viktig å forebygge, for det er så vanskelig å behandle. Om du er underernært mot slutten av livet, blir alt verre. Liggesår gror dårligere, fall skjer lettere og får større konsekvenser, du har lite å tære på ved sykdom.

Folkeopplysningsprogram

Onsager forteller at de nå jobber med å utvikle et folkeopplysningsprogram om ernæring som vil kunne gå ut til alle innbyggere i en kommune, samtidig som man samarbeider med fastleger, hjemmetjenester, sykehjem og andre relevante aktører.

– Da blir forretningsmodellen at vi selger et helhetlig program, heller enn kun appen, forklarer hun.

– Og om sykepleiere som leser dette, har ideer til smarte løsninger innen ernæring eller geriatri generelt som de ønsker å realisere, så vil vi gjerne komme i kontakt med dem!


– Vi nærmer oss veldig

  • App: Picterus

  • Til hva: Diagnostisering av gulsott hos nyfødte

Demonstrasjon av appen Picterus
LIVREDDER: Gulsott-appen Picterus har potensial til å redde mange liv, men ting tar tid. Foto: Kathinka Hasselknippe/Picterus

Hvis avfallsstoffet bilirubin hoper seg opp i blod og vev, kan hud og slimhinner anta en gulaktig farge. Tilstanden kalles gulsott, og det anslås at over 100 000 nyfødte, primært i lavinntektsland og steder der det er langt til helsehjelp, dør som følge av dette hvert år. Enda flere får permanente skader.

Gulsott kan oppdages visuelt, men uten blodprøver eller bruk av dyre, optiske skannere, er det vanskelig å avgjøre alvorsgraden, selv for godt trent helsepersonell.

Men hva med en app?

For noen år siden slo en gjeng kreative og kompetente hoder i Trondheim seg sammen og utviklet nettopp dette.

Kan redde mange liv

Appen Picterus skal lett kunne benyttes av foreldre og helsepersonell uten tilgang til annet diagnostiseringsutstyr og har dermed potensial til å redde mange liv.

Den må bare bli lansert først.

Vi var nok litt overoptimistiske da dere skrev om oss sist

Anders Aune, Picterus

I 2015 intervjuet Sykepleien Lise Lyngsnes Randeberg, som er professor i biomedisinsk optikk og fotonikk ved NTNU i Trondheim og en av personene bak Picterus. Da fortalte hun at lansering var like rundt hjørnet.

– Vi var nok litt overoptimistiske da dere skrev om oss sist, vedgår Randabergs kollega Anders Aune i dag, fem år senere.

– Picterus er fortsatt ikke på markedet, men vi nærmer oss veldig.

Tid, penger og arbeid

Barnelegen Aune har, i likhet med Randaberg, vært med siden oppstarten.

Han forteller at prosessen med å overføre en medisinsk rutine til et ferdig, sikkert og godkjent produkt, har vært tøff. Det har krevd mer tid, penger og arbeid enn initiativtakerne noen gang kunne forestille seg.

Nå er han derimot mer optimistisk enn på lenge.

– Vi er i sluttfasen av å få CE-sertifisering, og nylig ble vi tildelt et større EU-prosjekt til 16 millioner kroner.

Uvant å tenke penger

I dag har firmaet Picterus 11 fulltidsansatte, og de søker etter flere.

– Hittil har vi jobbet mest med produktutvikling og klinisk testing. Fremover blir det viktigere å nå ut og å få inntekter gjennom salg.

Les også: Egenbehandling av diabetes ved hjelp av app

For barnelegen Aune har noe av det mest uvante vært å måtte tenke kroner og øre. At ting skal lønne seg økonomisk.

– Som helsearbeidere kan vi tenkte at hvis noe er fornuftig og viktig, så må vi få det til. Investorer tenker sjelden slik. De tenker penger.

Umulig alene

Picterus har gjennomført pilotprosjekter i en rekke land, deriblant Norge, Mexico, Nepal og Uganda. Selv om potensialet for å redde liv er størst i lavinntektsland, er det sjelden mye penger å hente der. Og uten penger stopper alt opp.

Derfor vurderer Picterus å satse først i europeiske markeder for å bygge opp nødvendig kapital.

– Vi har sett et økende behov for hjemmebasert omsorg også i vestlige land, forteller Aune.

Søk gjerne støtte fra noen som har gått hele veien fra idé til marked, ikke bare folk med gode ideer

Anders Aune, Picterus

– I for eksempel Nederland er liggetiden på sykehus etter fødsel veldig kort. I stedet får man tett oppfølging i hjemmet. Tyskland har liknende ordninger. Under pandemien er det også mange som vil begrense besøk på sykehus.

Aunes tips til sykepleiere med en app i magen, er å oppsøke miljøer der kompetansen finnes.

– Søk gjerne støtte fra noen som har gått hele veien fra idé til marked, ikke bare folk med gode ideer, råder han.

– Og ikke vær redd for å gi bort eierskap til investorer, for du klarer ikke å gjøre dette alene, og du kan aldri få for mye penger til slike prosjekter.

Frykter ikke å bli utdatert

Ting tar som sagt tid. Mye tid. Samtidig kan ting også skje veldig fort, ikke minst i dataverden. Dagens briljante og nyskapende løsninger risikerer å bli utdatert før man får snudd seg. Aune er derimot ikke engstelig for at dette skal ramme Picterus.

– Snarere tvert imot. For fem år siden kunne vi være litt bekymret for hvor godt utbredt og gode telefoner og nettverk var i enkelt land, men utviklingen har bare gjort bekymringen mindre, sier Aune.

– Men spør du meg igjen om fem år, så kan det jo ha skjedd litt av hvert.


– Det handler om vilje

  • App: Drops

  • Til hva: Opplæring av ufaglærte

TUNGT: – Jeg hadde virkelig ingen anelse om hvor tungt det ville være å utvikle og selge inn en teknologisk løsning til offentlig sektor, sier Ann-Kristin Johansen, som har jobbet med saken i rundt et tiår. Foto: Simon Diaz

Som ung og ufaglært fikk Ann-Kristin Johansen et sjokkartet møte med helsevesenet. Etter kun fire timer opplæring fikk hun eneansvar for svært syke pasienter på et sykehjem.

En del år senere, nå som ferdig utdannet og erfaren sykepleier, så hun hvordan ufaglærte rundt henne alltid havnet sist i køen for kurs og opplæring. Samtidig var man helt avhengige av dem for å holde hjulene i gang.

Så hvorfor ikke gi de ufaglærte viktig kunnskap på en effektiv og tilgjengelig måte? For eksempel gjennom en app?

Hadde ingen anelse

– Jeg hadde virkelig ingen anelse om hvor tungt det ville være å utvikle og selge inn en teknologisk løsning til offentlig sektor, sier Johansen i dag, rundt ti år etter at ideen første gang dukket opp.

I dag jobber hun, etter eget utsagn, 280 prosent i sitt eget selskap Dynamisk helse AS, som har seks ansatte.

Lite, enkelt og presis

– Vi ville tenke nytt om hvordan man lærer opp personell i helsevesenet, forteller hun.

– Uansett hva du måtte mene om bruken av ufaglærte, så er de en viktig del av helsevesenet, og de vil også være det i fremtiden. Da er det avgjørende å gi dem god opplæring slik at de føler seg trygge på jobb og har lyst til å fortsette å gjøre en innsats.

Les også: Helsesektoren trenger nye og gode løsninger

Hun kom raskt frem til to vesentlige faktorer for å nå frem: For det første måtte løsningen fungere på mobil, for å være tilgjengelig til enhver tid og overalt for målgruppen.

– For det andre må innholdet være lite, enkelt og presist.

Ut i verden

Det har gått sju år siden Sykepleien intervjuet henne sist. Da så det ut til at sykepleieren og teknologigründeren var på full fart ut i verden.

«Smartprisvinner vekker internasjonal oppmerksomhet» lød tittelen på artikkelen fra 2013. Året før hadde Johansens Drops-app nemlig vunnet Sykepleiens og KS’ «Smartpris» som ble gitt til gode ideer sykepleiere hadde vært med på å utvikle.

– Alle ba oss tenke internasjonalt – Innovasjon Norge, Forskningsrådet og andre som ga støtte. Så vi dro til USA. Det var briste eller bære.

I USA viste de frem en versjon av appen, der temaet var førstehjelp. Johansen forteller at produktet fikk mye godord, fine anmeldelser og ble kåret til verdens fjerde beste førstehjelpsapp.

– I alle artiklene som ble skrevet om oss i USA, ser du en blek sykepleiergründer som sier: «Det er ikke bare førstehjelp som er greia vår, da.»

Innhold etter behov

Ambisjonene var større. Grunnideen var å bruke teknologi til å formidle kunnskap effektivt. Førstehjelp var bare et eksempel på hva man kunne bruke konseptet til.

Selv om den opprinnelige appen ble fjernet fra App Store i 2018, lever ideen bak i beste velgående i form av læringsplattformen SkillAid.

– Drops var på mange måte prototypen, forteller Johansen.

SkillAid er i dag i bruk i rundt 60 norske kommuner og en håndfull svenske län. Johnsen håper og tror ekspansjon til andre land er like rundt hjørnet.

Plattformen kan fylles med ulikt innhold, og opplæringsløp settes sammen etter hvilke behov den enkelte kommunen har, for eksempel basis opplæring for vikarer eller produktspesifikk opplæring i bruk av velferdsteknologi.

– Pedagoger lager innholdet og vi selger opplæringspakker som det kan bygges videre på. I dag brukes SkillAid av helsepersonell på alle nivåer, ikke bare vikarer og ufaglærte.

Effektiv smittevernopplæring

Tidlig en morgen i mars 2020 får Johansen en telefon fra en av kommunene som bruker SkillAid.

– De sa at nå må dere på banen!

Det er fælt å si det, men korona har vært ekstremt positivt for vår del

Ann-Kristin Johansen, Dynamisk helse AS

Johansen og kollegaene kastet seg rundt og fylte SkillAid med informasjon om håndtering av covid-19 til sykehjem og hjemmetjenester, hvordan jobbe i isolat og ta i bruk beskyttelsesutstyr. Alt skulle ut i rekordfart.

– Det er fælt å si det, men korona har vært ekstremt positivt for vår del. Vi kommer til å gå i pluss i 2020, for første gang.

Som alltid var lite, enkelt og presis nøkkelordene for å nå frem til målgruppen effektivt. Nå var det ikke tid eller rom for misforståelser.

– En kunde sa til meg at for dem var alternativet å printe ut all informasjonen Folkehelseinstituttet la ut, sette det inn i permer og be ansatte lese det. Og det har kommet mye informasjon fra den kanten, sier Johansen.

– For oss handlet det om å tolke alt som kom, sammen med fagpersonell, bryte det ned til det som hadde en faktisk betydning for arbeidsdagen til helsearbeideren, samt holde det kontinuerlig oppdatert.

Berg-og-dal-bane

Veien fra idé til i dag har vært lang og krevende. Johansen beskriver gründerlivet som en berg-og-dal-bane der du bare må henge med i svingene og ikke får pause før alt stopper opp.

– Det handler om vilje. Vi har fått små drypp av oppmuntring underveis. Det hjelper.

Forretningslivet og sykepleierverdenen beskriver hun som to ulike universer.

– Men det finnes broer og muligheter. For eksempel er det viktig å bygge tillit, og det kan vi sykepleiere. Der er vi best.

Johansen mener sykepleiere blir oppdradd til ikke å snakke om penger. I alle fall ikke om å tjene penger.

– Finansieringsbiten har vært mye mer brutal og krevende enn jeg trodde.

Anbefaler å dele ideer

Johansens første råd til sykepleiere som går med en app eller andre ideer de ønsker å realisere, er å kontakte sykepleiere som har gjort noe liknende.

– Det finnes mange inkubatorer og rådgivere i næringslivet, men de har ofte lite kompetanse på å veilede sykepleiere inn i markedet.

Gründerens råd nummer to er å ikke være redd for å prøve.

Det er ikke sikkert at du sitter på løsningen med en gang, men om du vet hva problemet er, er du et stykke på vei allerede

Ann-Kristin Johansen, Dynamisk helse AS

– Ingen vet bedre hvor skoen trykker enn sykepleiere. Det er ikke sikkert at du sitter på løsningen med en gang, men om du vet hva problemet er, er du et stykke på vei allerede.

Johansens siste råd er å dele.

– Jeg var «paranoid» i tre år, forteller hun.

Frykten for at noen kunne komme til å stjele ideen dersom hun fortalte om den, holdt henne tilbake.

–App-utviklere ville ikke kommet langt uten min sykepleierkompetanse. Så mitt råd er at man må våge å snakke om det.


– Uten penger kommer du ingen vei

  • App: Sunbapp

  • Til hva: Spillbasert læring for barn med hjerne- eller ryggmargsskade

Lene Mosberg
STOLT: – Jeg er utrolig stolt og fornøyd med hva vi fikk ut av de begrensede ressursene vi hadde, sier Lene Mosberg. Foto: Sunnaas sykehus

– Jeg husker første gang jeg hørte at en bruker hadde hatt glede av appen, forteller spesialsykepleier Lene Mosberg ved Sunnaas sykehus.

– Da kjente jeg at det hadde vært verdt det. Det er jo ikke så enkelt med slike prosjekter, men det skulle altså ikke mer til enn den ene …

Mosberg ledet et prosjekt som startet opp i 2017 og som i fjor høst resulterte i lanseringen av Sunbapp, et læringsspill for barn og unge med ryggmargs- eller hjerneskade.

– Jeg er utrolig stolt og fornøyd med hva vi fikk ut av de begrensede ressursene vi hadde, sier hun til Sykepleien.

Skal engasjere og formidle

Hukommelse kan være en temmelig selektiv greie, ikke minst hos de minste blant oss. Noen unger kan prate høl i hue på deg om hva som skjer i et fiktivt univers, men glemme fullstendig hvor de la lua si for fem sekunder siden.

Sunbapp er utviklet for å utnytte spillingens repetisjoner og evne til å engasjere og formidle informasjon.

Les også: Ti oppfinnsomme sykepleiere

I et planetbasert univers lærer de unge brukerne blant annet om kroppsfunksjoner, rehabilitering, følelser, sykehusverden og kosthold etter en ryggmargs- eller hjerneskade.

Foruten prosjektleder Mosberg, barnesykepleierne Gun Camilla Michaelsen og Merete Karsrud, inkluderte utviklingsarbeidet et tverrprofesjonelt team fra sykehuset, samt apputviklerfirmaet Beining og Bogen.

Interne begrep

Samarbeidet med sistnevnte ga sykepleierne et par øyeåpnere.

– Vi i sykehusverdenen glemmer nok fort hva folk flest kan forventes å vite, sier hun.

– Vi fikk en god kontroll av om innholdet var lettfattelig nok da vi sendte det over til utviklerne, som ikke hadde noen helsefaglig bakgrunn.

Mosberg forteller at de kunne få tilbakemeldinger på om begreper som «sentralnervesystemet» var forklart på en forståelig måte eller ikke.

– Jeg tror til og med de lærte en del nytt om hjernen og ryggmargen underveis.

Veldig dyrt

Sunbapp er i dag tilgjengelig for Ipad via App Store og brukes som tiltenkt, av unge pasienter på Sunnaas. Dermed må det kunne kalles en suksess, men Mosberg vil noe mer.

– Vi skulle gjerne videreutviklet Sunbapp, men det er veldig dyrt.

Et slikt beløp får deg knapt inn døra i teknologibransjen

Lene Mosberg, Sunnaas sykehus

Prosjektet fikk 375 000 kroner av Sunnaasstiftelsen.

– Et slikt beløp får deg knapt inn døra i teknologibransjen, men med mye godvilje og gratisarbeid fra både utvikler og sykehusansatte, fikk vi det til!

Om de klarer å skaffe mer midler, håper Mosberg på å få gjort appen enda mer motiverende og engasjerende å bruke.

– Vi ønsker også å gjøre den tilgjengelig for mobil og Android og dessuten nå ut til alle barn med hjerne- eller ryggmargsskade som ikke kommer til oss her på Sunnaas.

Ambisjonene på sikt er også å bygge på appen med flere planeter og innhold tilpasset andre pasientgrupper.

Må ha midler

Selv om det har vært noen utfordringer underveis, synes Mosberg det for det meste har vært en lærerik og givende prosess. Hun råder andre sykepleiere med ideer til å satse.

– Innovasjon er kjempespennende. Det er masse muligheter innenfor sykepleiefaget til å jobbe mer effektivt og på bedre måter gjennom teknologi, insisterer hun.

– Jeg vil ikke demotivere noen, men for et sånt type prosjekt er man avhengig av midler. Uten penger, kommer du ingen vei.

Midlene finnes der ute. Det gjelder bare å få tak i dem. Mosbergs råd er å orientere seg godt om muligheter og aktører.

– Men kanskje viktigst av alt: Alt må være solid forankret hos dem som til slutt skal ta produktet i bruk, så få dem med på laget!

 

 

Les også:
Flyktning og datter
BARNA ER VIKTIGST: De voksne flyktningene har nesten bestandig et større blikk for barna og deres velferd enn seg selv. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Hvordan kan helsepersonell hjelpe flyktninger som sliter psykisk?

Når flyktninger blir pasienter i psykiatrien, har mange av dem allerede i lang tid prøvd å klare seg selv, og de begynner å bli slitne. Hva kreves da av hjelperne?

Når flyktninger kommer til psykiatrien har de allerede over tid prøvd å klare seg selv, og begynner å bli slitne. Hva kreves da av hjelperne?

Mine erfaringer fra 30 års arbeid med flyktninger som pasienter i en voksenpsykiatrisk poliklinikk viser at mange behandlere føler seg overveldet og rådløse. Min hensikt er derfor å redegjøre for erfaringer med å stå i langvarige behandlingsrelasjoner, og beskrive hvordan hjelperrollen kan utformes på en hensiktsmessig måte.

Mange behandlere føler seg overveldet og rådløse.

I tillegg til helseproblemer blir vi kontinuerlig konfrontert med grunnleggende etiske spørsmål. Det er derfor ofte nødvendig å forstå pasientens kliniske situasjon i et større sosialfilosofisk perspektiv. Kvalitative kasusstudier har vært min metode (1), og pasientene og deres familier min kilde til inspirasjon.

Formålet med studien

Formålet med studien var å identifisere egenarten ved hjelperrollen når pasienten er flyktning. Materialet for analysen ble hentet fra forfatterens langtidsterapier (fire til seks år) ved en voksenpsykiatrisk poliklinikk.

Det dreier seg om en periode med klinisk arbeid som strekker seg over nesten 30 år, og som kom i gang i forbindelse med etableringen av Psykososialt team for flyktninger i Nord-Norge (forløperen for Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, RVTS) først på 1990-tallet. Til sammen dreier det seg om anslagsvis 150 pasienter.

Slik ble studien gjennomført

Først ble alle sakene der pasienten var flyktning identifisert. Det ble gjort et strategisk utvalg når det gjelder familieforhold, kjønn, alder, nasjonalitet og flyktningstatus. De fleste pasientene var asylsøkere, men noen var i perioder papirløse.

Deretter ble seks av behandlingsseriene som var av en viss varighet (fire til seks år) og variasjon, plukket ut for nærmere beskrivelse.

Første steg var å skrive ut en så detaljert og allsidig kasuistikk som mulig for hver av flyktningene, og i dette arbeidet ble journaler, notater fra samarbeidsmøter samt refleksjoner over egne reaksjoner og følelser underveis benyttet.

Ved nærlesning ble sentrale tema plukket ut og gjort gjenstand for analyse, og siden skrevet ut i egne tekster som var generalisert og anonymisert. Materialet ble i neste omgang diskutert i relasjon til litteratur som var relevant for funnene i undersøkelsen.

Hva viser undersøkelsen?

Studien viser at det er nødvendig for hjelperne å sette seg inn i flyktningfamiliens livsverden og forstå konsekvensen av ventetiden. Undersøkelsen viser også betydningen av behandlingsrelasjonen mellom familien og hjelperne, og at flyktningfamiliens egen mestring og forståelse vektlegges.

Dessuten beskrives nødvendigheten av samarbeid på mange plan. Resultatene av studien er gjort nærmere rede for i artikkelen.

Pasientene kan føle mye frykt

Følgende eksempel er en kjent situasjon for hjelperen:

Pasienten, som er flyktning, i juridisk forstand asylsøker og «papirløs», kommer til helsesykepleieren og legen med symptomer som søvnmangel, anspenthet, nedsatt appetitt, smerter og nedtrykthet og som hun selv tror skyldes kroppslig sykdom.

Helsepersonellet finner imidlertid ingen fysiske årsaker til hennes plager, og lege og helsesykepleier tenker at symptomene mest sannsynlig har å gjøre med belastninger i livssituasjonen eller tidligere traumer, eventuelt begge deler.

For i løpet av samtalen kommer det frem at hun og resten av familien nylig har fått avslag på søknaden om beskyttelse. Etter at de et halvt års tid har kjent seg trygge og vært i «god tro», frykter de for fremtiden, og pasienten og de to barna har allerede vært vitne til at politiet uten varsel har hentet folk i asylmottaket.

Over tid blir kvinnen mer og mer fortvilet, gråter og er i ferd med å miste taket på virkeligheten.

Over tid blir kvinnen mer og mer fortvilet, gråter og er i ferd med å miste taket på virkeligheten. For snart flyter minnene om forfølgelse i hjemlandet sammen med frykt for politiet i Norge. Hun og eldstejenta barrikaderer dørene – slik de måtte på grunn av trusler under transitt i Italia.

Etter å ha forsøkt å hjelpe, må både legen og helsesykepleieren erkjenne at helsetilstanden forverres fra dag til dag, og til slutt ber de om assistanse fra spesialisthelsetjenesten for psykisk helse.

Historien gir oss innblikk i et møte mellom to verdener. Familien er en av mange som over år har søkt en trygg havn.

Flyktningene søker en trygg havn

Virkeligheten for mange flyktninger er at de havner i et av Europas grenseområder. Der er det ikke åpen krig, men svært utrygt. Og fremfor alt; det finnes ingen framtidsutsikter for barna.

Ingen vet om de kommer seg videre, for Europa har gjort mye for å holde dem på avstand. EUs avtale med Tyrkia fra 2016, et land hvor det oppholder seg 3,6 millioner syriske flyktninger, er det tydeligste eksempelet (2).

Nasjonal og internasjonal politikk spiller alltid en rolle når vi skal møte flyktninger som pasienter.

Nasjonal og internasjonal politikk spiller alltid en rolle når vi skal møte flyktninger som pasienter. Noen ganger domineres stemningen i mediene av medfølelse, andre ganger av frykt. Et kjent eksempel fra 2015 er hvordan bildet av den tre år gamle syriske gutten Alan som omkom i forsøket på å nå Hellas, vakte stor oppmerksomhet (3).

Et annet eksempel, er hvordan det samme år oppsto frykt da 5500 syriske flyktninger overraskende kom over Storskog i Finnmark (4). Selv om kritiske stemmer forsøker å mane til besinnelse, blir de fleste, også helsearbeidere, påvirket av de rådende vindene. Når du selv møter flyktningpasienten, blir perspektivet endret, for hver familie har sin egen historie.

Avslag på asylsøknaden er en belastning

Flyktningers helse er under press (5), men ved ankomsten til Norge blir situasjonen i første omgang bedre fordi de får tilgang til husly, skolegang for barna og litt penger. Traumer og påkjenninger de har opplevd kommer mer på avstand.

Men så kommer det første avslaget og problemene dukker opp, ofte ledsaget av belastende psykiske reaksjoner. UDIs statistikk for asylvedtak i 2019 viser at det var en innvilgelsesgrad på 61 prosent og at det var 589 som fikk avslag (6).

Barna blir alltid berørt

Det mest åpenbare i vårt møte med pasienten er familiens betydning. Når familien må flykte, berøres alltid barna. Særlig når de voksne ikke lenger makter å gi nødvendig beskyttelse og omsorg fordi de selv kommer under for stort press.

De voksne har nesten bestandig et større blikk for barna og deres velferd enn seg selv.

De voksne har nesten bestandig et større blikk for barna og deres velferd enn seg selv. Noen ganger blir dette satt på spissen fordi barna ikke er sammen med foreldrene, men hos slektninger i hjemlandet eller i transitt.

I slike situasjoner er barna spesielt sårbare, noe Anna Freud har beskrevet fra blitsen over London under andre verdenskrig. Der viste det seg at de barna som var sammen med sine foreldre mens byen ble bombet, hadde det bedre enn de som ble sendt ut på landet for å være i trygghet (7).

Fellesskapet blir viktig i krisetider

Flyktningfamilier utsettes stadig for endringer, blant annet i form av forflytninger mellom asylmottak og boliger. Derfor blir det å ivareta de fysiske rammene viktig, særlig når man vet at for barna henger familietilknytning og hjemmet sterkt sammen.

Når helsepersonell skal nærme seg flyktningpasienten, må de være klar over at familien i tradisjonelle samfunn er det fundament deres tilværelse hviler på (8, s. 56). Dette innebærer at fellesskapet blir spesielt viktig i krisetider når man kommer til et helt nytt land der koder og systemer er ukjente.

I så måte får hjelperen ofte en hel familie til behandling. Da må vi som helsepersonell i tillegg til pasienten, også bli kjent med nettverket og utviklingen til barna og ektefellen.

Mange må vente lenge i uvisshet

Det andre slående momentet er ventetiden. Å legge ut på flukt er en enorm kraftanstrengelse og innebærer alltid et smertefullt farvel til noe og noen, og det er derfor mye en håper skal ordne seg. Men ofte er det usikkert når viktige avklaringer vil finne sted, og mange venter i det uvisse over år (9).

Funn fra studien viser at forventningen om utvikling og behovet for en trygg framtid gjør ventingen svært frustrerende, særlig med tanke på barna som burde ha livet foran seg. Siden de har flyktet fra et tidligere liv som ble for vanskelig, blir mulighetene i det nye landet det eneste sikre.

For foreldrene er dette smertefullt, fordi de vet at barna nærmest automatisk innstiller seg på at fremtiden vil bli bra.

For foreldrene er dette smertefullt, fordi de vet at barna nærmest automatisk innstiller seg på at fremtiden vil bli bra. De kan ikke forestille seg hvordan tilværelsen henger i en tynn tråd, og foreldrene har ikke hjerte til å fortelle dem det – før de må. Kanskje er det først når politiet ringer på.

For flyktningene er det derfor viktig å ikke la seg kue av ventingen – særlig ikke når det gjelder barna. For det blir tydelig at når det gjelder dem må livet gå videre – med forventningen om alt de ser andre barn tar som en selvfølge.

De må få hjelp til å se egne ressurser

For å makte ventingen trenger flyktningene hjelp til å se egne ressurser og hvilke muligheter de har til å ta vare på seg selv og sin familie. Det kalles egenkraftmobilisering (empowerment) (10).

Når flyktningpasienten er i konstant beredskap, settes hele organismen under press. Det mentale presset kan gi spenninger i muskulaturen, og blant annet komme til uttrykk i form av hodepine, trykk for brystet, åndenød og magesmerter med tilhørende frykt for ulike kroppslige sykdommer, gjerne ledsaget av søvnmangel og utmattelse (11, s. 81–7).

Hvis de kroppslige symptomene bare forsterkes, kan kroppen mer oppleves som en byrde enn som en ressurs. Vi har derfor erfart at det er særlig relevant å legge vekt på det kroppslige, og samtidig hjelpe vedkommende til å se sammenhengene mellom kroppslige reaksjoner og utfordringene i livssituasjonen. 

Da er det min og andres erfaring at psykomotorisk fysioterapi kan være nyttig. I første omgang med mål om å forstå kroppens signaler og forebygge forverring, men også for å rette opp skjevutvikling og lære metoder for avslapning og oppbygging av styrke.

Mange flyktninger blir overrasket når de oppdager at de har mer styrke enn de trodde at de hadde. Som en konsekvens blir de rakere i ryggen og bedre i stand til selv å bidra til problemløsning.

Hjelperne må samarbeide

Fordi flyktningpasientenes utfordringer er sammensatte, må som regel flere hjelpere samarbeide for å kunne gi nødvendig hjelp. Vi har også sett at det kan være gunstig med både kvinner og menn i behandlingsteamet, og derved etablere en familieliknende ramme.

Fastlegen er alltid en viktig samarbeidspartner, og det samme gjelder helsesykepleieren, særlig når det er barn med i bildet.

Fastlegen er alltid en viktig samarbeidspartner, og det samme gjelder helsesykepleieren, særlig når det er barn med i bildet. Barnevernet, barnehagen, skolen og mottaket er andre sentrale samarbeidsaktører.

Vi ser også at ulike andre støttespillere trer til i vanskelige situasjoner. Det kan være lokale støttegrupper som bidrar økonomisk og med rådgiving i selve saken, eller kirkelige organisasjoner som Kirkens Bymisjon og Frelsesarmeen. Vi har også sett at den hjelpen flyktninger får hos engasjerte enkeltpersoner kan være av uvurderlig nytte.

I tider med krise er samlingene av profesjonelle og frivillige med på å opprettholde en beredskap og et fellesskap som reduserer flyktningens følelse av å stå alene. Når problemene synes uoverkommelige, er det å ha gode venner som gjerne vil bidra, avgjørende for å bevare motet. Et stykke på vei kan slike ad hoc-fellesskap fylle det tomrom mange flyktninger savner fra slekt og lokalsamfunn.

Advokater er gode støttespillere

En gruppe støttespillere peker seg ut, nemlig advokatene. Vår erfaring er at å bli løftet frem av en norsk lovkyndig person, har mye å si for ivaretakelsen av den enkelte flyktnings rettigheter, verdighet og utfallet av søknader.

Advokatens bistand bidrar til å motvirke følelsen av å være nederlagsdømt i utgangspunktet og til realistiske fremtidsperspektiver. Et godt samarbeid med advokaten blir mer enn summen av hva hver av partene kunne ha maktet alene. Dette er helt tydelig i krisesituasjoner, men også når man over tid arbeider for å bygge styrke og håp hos pasienten.

Det er viktig å snakke om rettferdighet

Når flyktningen mottar et avslag, er juridisk og følelsesmessig støtte åpenbart nødvendig. Men de har også behov for å reflektere over hvorfor det skjer. Da blir hun eller han ikke bare en som skal hjelpes, men et selvstendig (juridisk) subjekt med egne meninger. Behandleren må derfor ta spørsmål knyttet til rettferdighet og politisk bestemte rammebetingelser på alvor.

Behandleren må ta spørsmål knyttet til rettferdighet og politisk bestemte rammebetingelser på alvor.

For flyktningene er det å kjenne til den politiske utviklingen om flyktningenes kår i verden og Norge alfa og omega. Den såkalte flyktningkrisen fra 2015 (12), er et godt eksempel på at det på kort tid skjedde omfattende endringer i hele politikkområdet. Ganske raskt slår nye politiske vedtak inn, og de kan påvirke den enkeltes situasjon.

Den enkelte flyktning signaliserer ofte at han eller hun synes det er vanskelig å bli hørt. De erfarer også at i mye av det som blir skrevet om dem i mediene fremstilles de som en byrde. Denne oppdagelsen er også beskrevet av kjente flyktninger tidligere, blant andre av filosofen Hannah Arendt (13).

Vi har erfart at spørsmålene flyktningene reiser likner dem alle må stille for sitt liv; slik som retten til liv og utvikling. De vil anerkjennes nettopp fordi deres historie kjennes like betydningsfull som for enhver annen.

Når vi som behandlere deler denne opplevelsen, oppdager vi at samtalene om rettferdighet blir svært viktige. Det fordrer at du som terapeut har en vilje til å ta dem på alvor. Ikke for å ta stilling eller fordi du innehar juridisk og flyktningpolitisk ekspertise, men fordi du også er et menneske.

Relasjonen til pasienten er viktig

Selv om det eksisterer en åpenbar styrke i fellesskapet rundt pasienten, er det også viktig å understreke betydningen av en kjernerelasjon der de mest personlige og vanskeligste problemene kan drøftes.

God behandling forutsetter også innsikt i pasientens kulturelle bakgrunn, og hva de selv tror kan være til hjelp. Varvinn skriver at det er en myte at ikke-vestlige pasienter er fremmede for den gode terapeutiske samtalen (14, s. 48). Flyktninger som først og fremst er opptatt av raske løsninger på de konkrete utfordringene, oppdager snart at summen av disse tærer på psyken.

Vår erfaring tilsier at vi som helsearbeidere må kunne veksle mellom en forståelse for utfordringene i den vanskelige livssituasjonen, for den enkelte flyktnings reaksjoner på livssituasjonen og hva vedkommende selv kan gjøre for å få det bedre ut over det andre kan bidra med.

Å føle seg «holdt», kan gi styrke

Min erfaring er at det å stå sammen med flyktningpasienten «i tykt og tynt» fremmer trygghet og inngir håp og mot. Særlig i perioder hvor mye er usikkert og ingen kan vite hva fremtiden vil bringe.

I denne sammenhengen kan begrepet «holding» (ivaretakelse) som ble utviklet av den britiske psykoanalytikeren Donald Winnicott, være nyttig (15). Begrepet beskriver en mors tidlige forhold til spedbarnet både med hensyn til hvordan hun rent fysisk holder barnet i armene sine, men også hennes ivaretakelse av spedbarnets følelsesmessige behov. Dette gjør at moren er så innstilt på barnet at hun forstår og kan møte det godt nok til at det våger å ta sjansen på å utvikle seg videre.

Psykolog Karl Eldar Evang har i en tekst om sitt arbeid med flyktninger beskrevet hvordan dette begrepet var til nytte i møtet med pasientene på Helsesentret for papirløse migranter (16). For selv om de ikke er spedbarn er de utsatt både på det indre og det ytre plan med et sterkt behov for at en behandler kan forstå betydningen av viktige relasjoner og hendelser i deres liv, og på denne måten «holder livshistorien til sine papirløse pasienter …»

Når du på denne måten rommer deres tilværelse, skapes tilhørighet og kontinuitet.

Dette perspektivet samsvarer med mine egne erfaringer. I en utsatt situasjon der flyktningpasientene har holdt ut i årevis kjenner de seg ofte alene og maktesløse, og de føler at ingen riktig vet hvem de er og hva de står for. Da blir det viktig at de vet at du som behandler kjenner deres verden, også utover hva selve «saken» gjelder.

Det kan være fortellinger om dem de savner mest av venner eller familie. Eller om det som har hatt betydning i livet; et landskap, et dikt eller et musikkstykke. Kanskje om drømmer de har for fremtiden: noe de vil få til; for eksempel en utdannelse eller en bedrift. Men også om noe vanskelig og traumatisk som har skjedd, og som de aldri før har klart å dele med andre.

Når du på denne måten rommer deres tilværelse, skapes tilhørighet og kontinuitet; de kjenner seg «holdt». Da kan flyktningpasienten tåle ganske mye motgang.

Behandleren må vinne tillit

En kirkeasylant uttalte en gang at «noen må vi stole på». Underforstått: «man må våge å ha tillit til noen selv om det ikke gjelder alle».

Flyktningene vet at de har lagt ut på en farefull ferd, og at de ikke uten videre kan ha tillit til andre. Det er mange sjarlataner «der ute», og der vi andre i ro og mak kan tenke gjennom om den vi møter er til å stole på, blir det for flyktningen mer presserende fordi eksistensen står på spill. Vi må derfor forstå at det å vinne tillit er en prosess, og at du som behandler må vise at du er til å stole på.

Vi må forstå at det å vinne tillit er en prosess, og at du som behandler må vise at du er til å stole på.

På tross av at pasientens egenaktivitet utvilsomt er viktig, vil det over tid skje mye som også krever at behandleren evner å ta egne initiativ. Tradisjonelt innebærer terapeutrollen å skulle hjelpe pasienten til å hjelpe seg selv. Begrensningene ved en slik rolleforståelse blir åpenbare når man møter en hel familie i krise, som er kastet ut i en fremmed kontekst.

Når du over tid samarbeider med pasienten i tykt og tynt, oppstår det en nær relasjon, og i perioder er det nødvendig å se pasienten hyppig.

Behandleren bør alltid tilstrebe en atmosfære av varme, særlig fordi det finnes så mye «kulde» ellers. Men selv om menneskelig nærhet er en verdi, må den forvaltes profesjonelt for å fremme problemløsning og realistiske mål.

Tålmodighet er viktig

Når arbeidet strekker seg over år, blir tålmodighet og utholdenhet viktig for begge parter. Behandlere må forstå at mye i et behandlingsforløp kan være usikkert, spesielt der grunnleggende eksistensielle behov trues av en uforutsigbar livssituasjon. Nettopp derfor er det viktig ikke å miste motet.

En løpende bevisstgjøring av behandlerens egne reaksjoner er viktig for at disse ikke skal virke forstyrrende inn på utviklingen av en god relasjon som fremmer tillit og samarbeid og bygger en bro til det norske.

For flyktningen er det viktigste å være trygg på at hun eller han over tid har støtte fra sin behandler uansett hva som skjer på det ytre plan.

Terapeuten kan gi håp

Håpet anses å være en av de viktigste fellesfaktorene i all psykoterapi (17), og for flyktningene er det enda mer grunnleggende fordi selve eksistensen står på spill. Som behandlere vet vi at det er grunnleggende å ha og formidle håp for sin pasient. Det viktigste er likevel ikke å snakke så mye om håpet fordi det nesten er for dyrebart, men snarere å ha det «in mente».

Som Karl Eldar Evang skriver: «Min jobb er å være en bærer av håp, men ikke gjennom å love noen løsning, som jeg ikke kan stå for. Håpet overlever gjennom at vi fortsetter å snakke som mennesker» (16). Det ser ut som pasientene er fornøyde med akkurat det når de vet at du ikke kan love noe.

Mange sykepleiere jobber med flyktninger

Å løse flyktningenes problemer krever innsats av personell i hele helsetjenesten. Flere typer sykepleiere samarbeider daglig med andre faggrupper i kommunale team, og ivaretar flyktningene både på mottakene og i spesialtiltak for barn og unge. Også på voksenpsykiatriske poliklinikker og når flyktningpasientene er innlagt i psykiatriske og somatiske avdelinger blir de møtt av sykepleiere.

I mange saker der flyktninger er involvert har sykepleiere et selvstendig behandlingsansvar, og det kreves at de må ta beslutninger som er avgjørende for pasienten.

Sykepleierne har tradisjoner for å stå ved pasientens side i lange sykdomsforløp.

Sykepleierne har tradisjoner for å stå ved pasientens side i lange sykdomsforløp, og å vise omtanke og omsorg på tross av at situasjonen kan virke håpløs, og det ikke er noe «konkret» å gjøre. Da kommer evnen til å møte flyktningpasienten på en helhetlig måte og der han eller hun er, til sin rett.

Sykepleiere har også et ideal om å være pasientens talskvinner og -menn, og å ha et blikk for det praktiske i tilværelsen. Lang trening i tverrfaglige arbeid er og en styrke når alle erkjenner at flyktningenes behov er meget sammensatt.

Sykepleieren må være løsningsorientert, men ikke ta over og hele tiden være seg bevisst at pasientene skal være i føringen for sitt eget liv.

Vi skal sammen finne løsninger

Flyktningpasientenes liv er fylt av en strøm av skjellsettende begivenheter. Derfor kreves det at vår innsats er tilpasset og dynamisk.

Vi må svare på de utfordringer flyktningfamiliene møter ved å være fleksible, men også mest mulig skapende. Det betyr sammen med dem kontinuerlig å søke etter mulige løsninger og danne forbindelser med viktige medspillere som advokater og frivillige; og om nødvendig, søke etter annen ekspertise der den er å finne (for eksempel RVTS, Nasjonalt kompetansesenter for migrasjons- og minoritetshelse (NAKMI) og Norsk organisasjon for asylsøkere (NOAS).

Vi må hele tiden stå sammen med våre pasienter – for deres velferd og rettigheter.

Ikke alt vi gjør vil nødvendigvis lykkes. Men vi må hele tiden stå sammen med våre pasienter – for deres velferd og rettigheter. Da vil de, på tross av tilbakeslag, kjenne seg mindre ensomme og bedre ivaretatt; det oppstår en fellesskapsfølelse som en motvekt i en uforutsigbar tilværelse. Det som kreves av oss er en uvanlig, men ikke umulig innsats.

Referanser

1. Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag. 4 utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

2.   Røde Kors. Her er jeg trygg. Oslo: Røde Kors. Tilgjengelig fra: https://www.rodekors.no/vart-arbeid/int/mena/tyrkia/ (nedlastet 23.09.2020).

3.   Huuse CF. Alans (3) skjebnehistorie har endret nordmenns syn på flyktningkrisen. VG Nett. 10.09.2015. Tilgjengelig fra: https://www.vg.no/nyheter/innenriks/i/XywEx/alans-3-skjebnehistorie-har-endret-nordmenns-syn-paa-flyktningkrisen (nedlastet 23.09.2020).

4.   Abelsen T, Flyum O. Sykkelberget. NRK: 28.03.2017. Tilgjengelig fra: https://www.nrk.no/tromsogfinnmark/xl/sykkelberget-_-historien-om-asylstrommen-pa-storskog-1.13445624 (nedlastet 23.09.2020).

5.   Bäärnhielm S, Laban K, Schouler-Ocak M, Rousseau C, Kirmayer LJ. Mental health for refugees, asylumseekers and displaced persons: A call for a humanitarian agenda. Transcultural Psychiatry. 2017;54(5–6):565–74. DOI: 10.1177/1363461517747095

6.   Utlendingsdirektoratet. Statistikk asyl. Asylvedtak etter statsborgerskap og utfall (2019). Oslo; UDI: 2019. Tilgjengelig fra: https://www.udi.no/statistikk-og-analyse/statistikk/asylvedtak-etter-statsborgerskap-og-utfall-20182/ (nedlastet 23.09.2020).

7.   Freud A, Burlingham DT. War and children. New York: International University Press; 1944.

8.      Varvinn S. Flyktningers psykiske helse. Oslo: Universitetsforlaget; 2018.

9.   Kvittingen I. De har hatt opphold i Norge. Nå kan de bli sendt ut. Integreringen blir satt på pause. Forskning.no; 2019. Tilgjengelig fra: https://forskning.no/innvandring-politikk/de-har-hatt-opphold-i-norge-na-kan-de-bli-sendt-ut--integreringen-blir-satt-pa-pause/1345337 (nedlastet 21.05.2020).

10. Thesen J, Malterud K. «Empowerment» og pasientstyrking – et undervisningsopplegg. Tidsskriftet den Norske Legeforening. 2001;13(121):1624–8.

11. Hauff E. Når kroppen gir smerter – et medisinsk perspektiv. I: Sveaas N, Hauff E, red. Flukt og fremtid. Psykososialt arbeid og terapi med flyktninger. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1997.

12. Norsk Utenrikspolitisk Institutt. Verdens flyktningkrise – årsaker, konsekvenser og mulige løsninger. NUPI Skole: 2015. NR: 15. Tilgjengelig fra: https://www.nupi.no/nupi_school/HHD-Artikler/2015/Verdens-flyktningkrise-aarsaker-konsekvenser-og-mulige-loesninger (nedlastet 23.09.2020).

13.    Arendt H. We refugees. I: Arendt H. The Jew Pariah. The jewish identity and politics in the modern age. New York: Grove Press; 1978.

14.    Varvinn S. Flyktningers psykiske helse. Oslo: Universitetsforlaget; 2018.

15.    Winnicott DW. The child, the family and the outside world. United States: Ingram publisher services US; 1992.

16.    Evang KE. Å holde på håpet. Klassekampen. 10. februar 2017. s. 26–7.

17.    Axelsen ED. Meningsskaping – en diamant i psykoterapi. I: Benum K, Axelsen ED, Hartman E, red. God psykoterapi. Et integrativt perspektiv. Oslo: Pax forlag; 2014. Tilgjengelig fra: https://psykologisk.no/2014/01/meningsskaping-en-diamant-i-psykoterapi/ (nedlastet 23.09.2020).