fbpx Hvordan kan helsepersonell hjelpe flyktninger som sliter psykisk? Hopp til hovedinnhold

Hvordan kan helsepersonell hjelpe flyktninger som sliter psykisk?

Flyktning og datter
BARNA ER VIKTIGST: De voksne flyktningene har nesten bestandig et større blikk for barna og deres velferd enn seg selv. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Dette er en fagartikkel. Den er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører. Manuskript sendes hit. Les også forfatterveiledningen.

Når flyktninger blir pasienter i psykiatrien, har mange av dem allerede i lang tid prøvd å klare seg selv, og de begynner å bli slitne. Hva kreves da av hjelperne?

Hovedbudskap

Mange flyktninger som kommer til Norge må vente i årevis på en løsning for seg og familien, noe som fører til psykiske helseutfordringer og bringer dem i kontakt med hjelpeapparatet. Sykepleiere og annet helsepersonell kan være til hjelp dersom vi setter oss grundig inn i pasientenes og familienes historier, er fleksible og oppmuntrer dem til å ta i bruk sin egen styrke og sine ressurser.

Når flyktninger kommer til psykiatrien har de allerede over tid prøvd å klare seg selv, og begynner å bli slitne. Hva kreves da av hjelperne?

Mine erfaringer fra 30 års arbeid med flyktninger som pasienter i en voksenpsykiatrisk poliklinikk viser at mange behandlere føler seg overveldet og rådløse. Min hensikt er derfor å redegjøre for erfaringer med å stå i langvarige behandlingsrelasjoner, og beskrive hvordan hjelperrollen kan utformes på en hensiktsmessig måte.

Mange behandlere føler seg overveldet og rådløse.

I tillegg til helseproblemer blir vi kontinuerlig konfrontert med grunnleggende etiske spørsmål. Det er derfor ofte nødvendig å forstå pasientens kliniske situasjon i et større sosialfilosofisk perspektiv. Kvalitative kasusstudier har vært min metode (1), og pasientene og deres familier min kilde til inspirasjon.

Formålet med studien

Formålet med studien var å identifisere egenarten ved hjelperrollen når pasienten er flyktning. Materialet for analysen ble hentet fra forfatterens langtidsterapier (fire til seks år) ved en voksenpsykiatrisk poliklinikk.

Det dreier seg om en periode med klinisk arbeid som strekker seg over nesten 30 år, og som kom i gang i forbindelse med etableringen av Psykososialt team for flyktninger i Nord-Norge (forløperen for Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, RVTS) først på 1990-tallet. Til sammen dreier det seg om anslagsvis 150 pasienter.

Slik ble studien gjennomført

Først ble alle sakene der pasienten var flyktning identifisert. Det ble gjort et strategisk utvalg når det gjelder familieforhold, kjønn, alder, nasjonalitet og flyktningstatus. De fleste pasientene var asylsøkere, men noen var i perioder papirløse.

Deretter ble seks av behandlingsseriene som var av en viss varighet (fire til seks år) og variasjon, plukket ut for nærmere beskrivelse.

Første steg var å skrive ut en så detaljert og allsidig kasuistikk som mulig for hver av flyktningene, og i dette arbeidet ble journaler, notater fra samarbeidsmøter samt refleksjoner over egne reaksjoner og følelser underveis benyttet.

Ved nærlesning ble sentrale tema plukket ut og gjort gjenstand for analyse, og siden skrevet ut i egne tekster som var generalisert og anonymisert. Materialet ble i neste omgang diskutert i relasjon til litteratur som var relevant for funnene i undersøkelsen.

Hva viser undersøkelsen?

Studien viser at det er nødvendig for hjelperne å sette seg inn i flyktningfamiliens livsverden og forstå konsekvensen av ventetiden. Undersøkelsen viser også betydningen av behandlingsrelasjonen mellom familien og hjelperne, og at flyktningfamiliens egen mestring og forståelse vektlegges.

Dessuten beskrives nødvendigheten av samarbeid på mange plan. Resultatene av studien er gjort nærmere rede for i artikkelen.

Pasientene kan føle mye frykt

Følgende eksempel er en kjent situasjon for hjelperen:

Pasienten, som er flyktning, i juridisk forstand asylsøker og «papirløs», kommer til helsesykepleieren og legen med symptomer som søvnmangel, anspenthet, nedsatt appetitt, smerter og nedtrykthet og som hun selv tror skyldes kroppslig sykdom.

Helsepersonellet finner imidlertid ingen fysiske årsaker til hennes plager, og lege og helsesykepleier tenker at symptomene mest sannsynlig har å gjøre med belastninger i livssituasjonen eller tidligere traumer, eventuelt begge deler.

For i løpet av samtalen kommer det frem at hun og resten av familien nylig har fått avslag på søknaden om beskyttelse. Etter at de et halvt års tid har kjent seg trygge og vært i «god tro», frykter de for fremtiden, og pasienten og de to barna har allerede vært vitne til at politiet uten varsel har hentet folk i asylmottaket.

Over tid blir kvinnen mer og mer fortvilet, gråter og er i ferd med å miste taket på virkeligheten.

Over tid blir kvinnen mer og mer fortvilet, gråter og er i ferd med å miste taket på virkeligheten. For snart flyter minnene om forfølgelse i hjemlandet sammen med frykt for politiet i Norge. Hun og eldstejenta barrikaderer dørene – slik de måtte på grunn av trusler under transitt i Italia.

Etter å ha forsøkt å hjelpe, må både legen og helsesykepleieren erkjenne at helsetilstanden forverres fra dag til dag, og til slutt ber de om assistanse fra spesialisthelsetjenesten for psykisk helse.

Historien gir oss innblikk i et møte mellom to verdener. Familien er en av mange som over år har søkt en trygg havn.

Flyktningene søker en trygg havn

Virkeligheten for mange flyktninger er at de havner i et av Europas grenseområder. Der er det ikke åpen krig, men svært utrygt. Og fremfor alt; det finnes ingen framtidsutsikter for barna.

Ingen vet om de kommer seg videre, for Europa har gjort mye for å holde dem på avstand. EUs avtale med Tyrkia fra 2016, et land hvor det oppholder seg 3,6 millioner syriske flyktninger, er det tydeligste eksempelet (2).

Nasjonal og internasjonal politikk spiller alltid en rolle når vi skal møte flyktninger som pasienter.

Nasjonal og internasjonal politikk spiller alltid en rolle når vi skal møte flyktninger som pasienter. Noen ganger domineres stemningen i mediene av medfølelse, andre ganger av frykt. Et kjent eksempel fra 2015 er hvordan bildet av den tre år gamle syriske gutten Alan som omkom i forsøket på å nå Hellas, vakte stor oppmerksomhet (3).

Et annet eksempel, er hvordan det samme år oppsto frykt da 5500 syriske flyktninger overraskende kom over Storskog i Finnmark (4). Selv om kritiske stemmer forsøker å mane til besinnelse, blir de fleste, også helsearbeidere, påvirket av de rådende vindene. Når du selv møter flyktningpasienten, blir perspektivet endret, for hver familie har sin egen historie.

Avslag på asylsøknaden er en belastning

Flyktningers helse er under press (5), men ved ankomsten til Norge blir situasjonen i første omgang bedre fordi de får tilgang til husly, skolegang for barna og litt penger. Traumer og påkjenninger de har opplevd kommer mer på avstand.

Men så kommer det første avslaget og problemene dukker opp, ofte ledsaget av belastende psykiske reaksjoner. UDIs statistikk for asylvedtak i 2019 viser at det var en innvilgelsesgrad på 61 prosent og at det var 589 som fikk avslag (6).

Barna blir alltid berørt

Det mest åpenbare i vårt møte med pasienten er familiens betydning. Når familien må flykte, berøres alltid barna. Særlig når de voksne ikke lenger makter å gi nødvendig beskyttelse og omsorg fordi de selv kommer under for stort press.

De voksne har nesten bestandig et større blikk for barna og deres velferd enn seg selv.

De voksne har nesten bestandig et større blikk for barna og deres velferd enn seg selv. Noen ganger blir dette satt på spissen fordi barna ikke er sammen med foreldrene, men hos slektninger i hjemlandet eller i transitt.

I slike situasjoner er barna spesielt sårbare, noe Anna Freud har beskrevet fra blitsen over London under andre verdenskrig. Der viste det seg at de barna som var sammen med sine foreldre mens byen ble bombet, hadde det bedre enn de som ble sendt ut på landet for å være i trygghet (7).

Fellesskapet blir viktig i krisetider

Flyktningfamilier utsettes stadig for endringer, blant annet i form av forflytninger mellom asylmottak og boliger. Derfor blir det å ivareta de fysiske rammene viktig, særlig når man vet at for barna henger familietilknytning og hjemmet sterkt sammen.

Når helsepersonell skal nærme seg flyktningpasienten, må de være klar over at familien i tradisjonelle samfunn er det fundament deres tilværelse hviler på (8, s. 56). Dette innebærer at fellesskapet blir spesielt viktig i krisetider når man kommer til et helt nytt land der koder og systemer er ukjente.

I så måte får hjelperen ofte en hel familie til behandling. Da må vi som helsepersonell i tillegg til pasienten, også bli kjent med nettverket og utviklingen til barna og ektefellen.

Mange må vente lenge i uvisshet

Det andre slående momentet er ventetiden. Å legge ut på flukt er en enorm kraftanstrengelse og innebærer alltid et smertefullt farvel til noe og noen, og det er derfor mye en håper skal ordne seg. Men ofte er det usikkert når viktige avklaringer vil finne sted, og mange venter i det uvisse over år (9).

Funn fra studien viser at forventningen om utvikling og behovet for en trygg framtid gjør ventingen svært frustrerende, særlig med tanke på barna som burde ha livet foran seg. Siden de har flyktet fra et tidligere liv som ble for vanskelig, blir mulighetene i det nye landet det eneste sikre.

For foreldrene er dette smertefullt, fordi de vet at barna nærmest automatisk innstiller seg på at fremtiden vil bli bra.

For foreldrene er dette smertefullt, fordi de vet at barna nærmest automatisk innstiller seg på at fremtiden vil bli bra. De kan ikke forestille seg hvordan tilværelsen henger i en tynn tråd, og foreldrene har ikke hjerte til å fortelle dem det – før de må. Kanskje er det først når politiet ringer på.

For flyktningene er det derfor viktig å ikke la seg kue av ventingen – særlig ikke når det gjelder barna. For det blir tydelig at når det gjelder dem må livet gå videre – med forventningen om alt de ser andre barn tar som en selvfølge.

De må få hjelp til å se egne ressurser

For å makte ventingen trenger flyktningene hjelp til å se egne ressurser og hvilke muligheter de har til å ta vare på seg selv og sin familie. Det kalles egenkraftmobilisering (empowerment) (10).

Når flyktningpasienten er i konstant beredskap, settes hele organismen under press. Det mentale presset kan gi spenninger i muskulaturen, og blant annet komme til uttrykk i form av hodepine, trykk for brystet, åndenød og magesmerter med tilhørende frykt for ulike kroppslige sykdommer, gjerne ledsaget av søvnmangel og utmattelse (11, s. 81–7).

Hvis de kroppslige symptomene bare forsterkes, kan kroppen mer oppleves som en byrde enn som en ressurs. Vi har derfor erfart at det er særlig relevant å legge vekt på det kroppslige, og samtidig hjelpe vedkommende til å se sammenhengene mellom kroppslige reaksjoner og utfordringene i livssituasjonen. 

Da er det min og andres erfaring at psykomotorisk fysioterapi kan være nyttig. I første omgang med mål om å forstå kroppens signaler og forebygge forverring, men også for å rette opp skjevutvikling og lære metoder for avslapning og oppbygging av styrke.

Mange flyktninger blir overrasket når de oppdager at de har mer styrke enn de trodde at de hadde. Som en konsekvens blir de rakere i ryggen og bedre i stand til selv å bidra til problemløsning.

Hjelperne må samarbeide

Fordi flyktningpasientenes utfordringer er sammensatte, må som regel flere hjelpere samarbeide for å kunne gi nødvendig hjelp. Vi har også sett at det kan være gunstig med både kvinner og menn i behandlingsteamet, og derved etablere en familieliknende ramme.

Fastlegen er alltid en viktig samarbeidspartner, og det samme gjelder helsesykepleieren, særlig når det er barn med i bildet.

Fastlegen er alltid en viktig samarbeidspartner, og det samme gjelder helsesykepleieren, særlig når det er barn med i bildet. Barnevernet, barnehagen, skolen og mottaket er andre sentrale samarbeidsaktører.

Vi ser også at ulike andre støttespillere trer til i vanskelige situasjoner. Det kan være lokale støttegrupper som bidrar økonomisk og med rådgiving i selve saken, eller kirkelige organisasjoner som Kirkens Bymisjon og Frelsesarmeen. Vi har også sett at den hjelpen flyktninger får hos engasjerte enkeltpersoner kan være av uvurderlig nytte.

I tider med krise er samlingene av profesjonelle og frivillige med på å opprettholde en beredskap og et fellesskap som reduserer flyktningens følelse av å stå alene. Når problemene synes uoverkommelige, er det å ha gode venner som gjerne vil bidra, avgjørende for å bevare motet. Et stykke på vei kan slike ad hoc-fellesskap fylle det tomrom mange flyktninger savner fra slekt og lokalsamfunn.

Advokater er gode støttespillere

En gruppe støttespillere peker seg ut, nemlig advokatene. Vår erfaring er at å bli løftet frem av en norsk lovkyndig person, har mye å si for ivaretakelsen av den enkelte flyktnings rettigheter, verdighet og utfallet av søknader.

Advokatens bistand bidrar til å motvirke følelsen av å være nederlagsdømt i utgangspunktet og til realistiske fremtidsperspektiver. Et godt samarbeid med advokaten blir mer enn summen av hva hver av partene kunne ha maktet alene. Dette er helt tydelig i krisesituasjoner, men også når man over tid arbeider for å bygge styrke og håp hos pasienten.

Det er viktig å snakke om rettferdighet

Når flyktningen mottar et avslag, er juridisk og følelsesmessig støtte åpenbart nødvendig. Men de har også behov for å reflektere over hvorfor det skjer. Da blir hun eller han ikke bare en som skal hjelpes, men et selvstendig (juridisk) subjekt med egne meninger. Behandleren må derfor ta spørsmål knyttet til rettferdighet og politisk bestemte rammebetingelser på alvor.

Behandleren må ta spørsmål knyttet til rettferdighet og politisk bestemte rammebetingelser på alvor.

For flyktningene er det å kjenne til den politiske utviklingen om flyktningenes kår i verden og Norge alfa og omega. Den såkalte flyktningkrisen fra 2015 (12), er et godt eksempel på at det på kort tid skjedde omfattende endringer i hele politikkområdet. Ganske raskt slår nye politiske vedtak inn, og de kan påvirke den enkeltes situasjon.

Den enkelte flyktning signaliserer ofte at han eller hun synes det er vanskelig å bli hørt. De erfarer også at i mye av det som blir skrevet om dem i mediene fremstilles de som en byrde. Denne oppdagelsen er også beskrevet av kjente flyktninger tidligere, blant andre av filosofen Hannah Arendt (13).

Vi har erfart at spørsmålene flyktningene reiser likner dem alle må stille for sitt liv; slik som retten til liv og utvikling. De vil anerkjennes nettopp fordi deres historie kjennes like betydningsfull som for enhver annen.

Når vi som behandlere deler denne opplevelsen, oppdager vi at samtalene om rettferdighet blir svært viktige. Det fordrer at du som terapeut har en vilje til å ta dem på alvor. Ikke for å ta stilling eller fordi du innehar juridisk og flyktningpolitisk ekspertise, men fordi du også er et menneske.

Relasjonen til pasienten er viktig

Selv om det eksisterer en åpenbar styrke i fellesskapet rundt pasienten, er det også viktig å understreke betydningen av en kjernerelasjon der de mest personlige og vanskeligste problemene kan drøftes.

God behandling forutsetter også innsikt i pasientens kulturelle bakgrunn, og hva de selv tror kan være til hjelp. Varvinn skriver at det er en myte at ikke-vestlige pasienter er fremmede for den gode terapeutiske samtalen (14, s. 48). Flyktninger som først og fremst er opptatt av raske løsninger på de konkrete utfordringene, oppdager snart at summen av disse tærer på psyken.

Vår erfaring tilsier at vi som helsearbeidere må kunne veksle mellom en forståelse for utfordringene i den vanskelige livssituasjonen, for den enkelte flyktnings reaksjoner på livssituasjonen og hva vedkommende selv kan gjøre for å få det bedre ut over det andre kan bidra med.

Å føle seg «holdt», kan gi styrke

Min erfaring er at det å stå sammen med flyktningpasienten «i tykt og tynt» fremmer trygghet og inngir håp og mot. Særlig i perioder hvor mye er usikkert og ingen kan vite hva fremtiden vil bringe.

I denne sammenhengen kan begrepet «holding» (ivaretakelse) som ble utviklet av den britiske psykoanalytikeren Donald Winnicott, være nyttig (15). Begrepet beskriver en mors tidlige forhold til spedbarnet både med hensyn til hvordan hun rent fysisk holder barnet i armene sine, men også hennes ivaretakelse av spedbarnets følelsesmessige behov. Dette gjør at moren er så innstilt på barnet at hun forstår og kan møte det godt nok til at det våger å ta sjansen på å utvikle seg videre.

Psykolog Karl Eldar Evang har i en tekst om sitt arbeid med flyktninger beskrevet hvordan dette begrepet var til nytte i møtet med pasientene på Helsesentret for papirløse migranter (16). For selv om de ikke er spedbarn er de utsatt både på det indre og det ytre plan med et sterkt behov for at en behandler kan forstå betydningen av viktige relasjoner og hendelser i deres liv, og på denne måten «holder livshistorien til sine papirløse pasienter …»

Når du på denne måten rommer deres tilværelse, skapes tilhørighet og kontinuitet.

Dette perspektivet samsvarer med mine egne erfaringer. I en utsatt situasjon der flyktningpasientene har holdt ut i årevis kjenner de seg ofte alene og maktesløse, og de føler at ingen riktig vet hvem de er og hva de står for. Da blir det viktig at de vet at du som behandler kjenner deres verden, også utover hva selve «saken» gjelder.

Det kan være fortellinger om dem de savner mest av venner eller familie. Eller om det som har hatt betydning i livet; et landskap, et dikt eller et musikkstykke. Kanskje om drømmer de har for fremtiden: noe de vil få til; for eksempel en utdannelse eller en bedrift. Men også om noe vanskelig og traumatisk som har skjedd, og som de aldri før har klart å dele med andre.

Når du på denne måten rommer deres tilværelse, skapes tilhørighet og kontinuitet; de kjenner seg «holdt». Da kan flyktningpasienten tåle ganske mye motgang.

Behandleren må vinne tillit

En kirkeasylant uttalte en gang at «noen må vi stole på». Underforstått: «man må våge å ha tillit til noen selv om det ikke gjelder alle».

Flyktningene vet at de har lagt ut på en farefull ferd, og at de ikke uten videre kan ha tillit til andre. Det er mange sjarlataner «der ute», og der vi andre i ro og mak kan tenke gjennom om den vi møter er til å stole på, blir det for flyktningen mer presserende fordi eksistensen står på spill. Vi må derfor forstå at det å vinne tillit er en prosess, og at du som behandler må vise at du er til å stole på.

Vi må forstå at det å vinne tillit er en prosess, og at du som behandler må vise at du er til å stole på.

På tross av at pasientens egenaktivitet utvilsomt er viktig, vil det over tid skje mye som også krever at behandleren evner å ta egne initiativ. Tradisjonelt innebærer terapeutrollen å skulle hjelpe pasienten til å hjelpe seg selv. Begrensningene ved en slik rolleforståelse blir åpenbare når man møter en hel familie i krise, som er kastet ut i en fremmed kontekst.

Når du over tid samarbeider med pasienten i tykt og tynt, oppstår det en nær relasjon, og i perioder er det nødvendig å se pasienten hyppig.

Behandleren bør alltid tilstrebe en atmosfære av varme, særlig fordi det finnes så mye «kulde» ellers. Men selv om menneskelig nærhet er en verdi, må den forvaltes profesjonelt for å fremme problemløsning og realistiske mål.

Tålmodighet er viktig

Når arbeidet strekker seg over år, blir tålmodighet og utholdenhet viktig for begge parter. Behandlere må forstå at mye i et behandlingsforløp kan være usikkert, spesielt der grunnleggende eksistensielle behov trues av en uforutsigbar livssituasjon. Nettopp derfor er det viktig ikke å miste motet.

En løpende bevisstgjøring av behandlerens egne reaksjoner er viktig for at disse ikke skal virke forstyrrende inn på utviklingen av en god relasjon som fremmer tillit og samarbeid og bygger en bro til det norske.

For flyktningen er det viktigste å være trygg på at hun eller han over tid har støtte fra sin behandler uansett hva som skjer på det ytre plan.

Terapeuten kan gi håp

Håpet anses å være en av de viktigste fellesfaktorene i all psykoterapi (17), og for flyktningene er det enda mer grunnleggende fordi selve eksistensen står på spill. Som behandlere vet vi at det er grunnleggende å ha og formidle håp for sin pasient. Det viktigste er likevel ikke å snakke så mye om håpet fordi det nesten er for dyrebart, men snarere å ha det «in mente».

Som Karl Eldar Evang skriver: «Min jobb er å være en bærer av håp, men ikke gjennom å love noen løsning, som jeg ikke kan stå for. Håpet overlever gjennom at vi fortsetter å snakke som mennesker» (16). Det ser ut som pasientene er fornøyde med akkurat det når de vet at du ikke kan love noe.

Mange sykepleiere jobber med flyktninger

Å løse flyktningenes problemer krever innsats av personell i hele helsetjenesten. Flere typer sykepleiere samarbeider daglig med andre faggrupper i kommunale team, og ivaretar flyktningene både på mottakene og i spesialtiltak for barn og unge. Også på voksenpsykiatriske poliklinikker og når flyktningpasientene er innlagt i psykiatriske og somatiske avdelinger blir de møtt av sykepleiere.

I mange saker der flyktninger er involvert har sykepleiere et selvstendig behandlingsansvar, og det kreves at de må ta beslutninger som er avgjørende for pasienten.

Sykepleierne har tradisjoner for å stå ved pasientens side i lange sykdomsforløp.

Sykepleierne har tradisjoner for å stå ved pasientens side i lange sykdomsforløp, og å vise omtanke og omsorg på tross av at situasjonen kan virke håpløs, og det ikke er noe «konkret» å gjøre. Da kommer evnen til å møte flyktningpasienten på en helhetlig måte og der han eller hun er, til sin rett.

Sykepleiere har også et ideal om å være pasientens talskvinner og -menn, og å ha et blikk for det praktiske i tilværelsen. Lang trening i tverrfaglige arbeid er og en styrke når alle erkjenner at flyktningenes behov er meget sammensatt.

Sykepleieren må være løsningsorientert, men ikke ta over og hele tiden være seg bevisst at pasientene skal være i føringen for sitt eget liv.

Vi skal sammen finne løsninger

Flyktningpasientenes liv er fylt av en strøm av skjellsettende begivenheter. Derfor kreves det at vår innsats er tilpasset og dynamisk.

Vi må svare på de utfordringer flyktningfamiliene møter ved å være fleksible, men også mest mulig skapende. Det betyr sammen med dem kontinuerlig å søke etter mulige løsninger og danne forbindelser med viktige medspillere som advokater og frivillige; og om nødvendig, søke etter annen ekspertise der den er å finne (for eksempel RVTS, Nasjonalt kompetansesenter for migrasjons- og minoritetshelse (NAKMI) og Norsk organisasjon for asylsøkere (NOAS).

Vi må hele tiden stå sammen med våre pasienter – for deres velferd og rettigheter.

Ikke alt vi gjør vil nødvendigvis lykkes. Men vi må hele tiden stå sammen med våre pasienter – for deres velferd og rettigheter. Da vil de, på tross av tilbakeslag, kjenne seg mindre ensomme og bedre ivaretatt; det oppstår en fellesskapsfølelse som en motvekt i en uforutsigbar tilværelse. Det som kreves av oss er en uvanlig, men ikke umulig innsats.

Referanser

1. Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag. 4 utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

2.   Røde Kors. Her er jeg trygg. Oslo: Røde Kors. Tilgjengelig fra: https://www.rodekors.no/vart-arbeid/int/mena/tyrkia/ (nedlastet 23.09.2020).

3.   Huuse CF. Alans (3) skjebnehistorie har endret nordmenns syn på flyktningkrisen. VG Nett. 10.09.2015. Tilgjengelig fra: https://www.vg.no/nyheter/innenriks/i/XywEx/alans-3-skjebnehistorie-har-endret-nordmenns-syn-paa-flyktningkrisen (nedlastet 23.09.2020).

4.   Abelsen T, Flyum O. Sykkelberget. NRK: 28.03.2017. Tilgjengelig fra: https://www.nrk.no/tromsogfinnmark/xl/sykkelberget-_-historien-om-asylstrommen-pa-storskog-1.13445624 (nedlastet 23.09.2020).

5.   Bäärnhielm S, Laban K, Schouler-Ocak M, Rousseau C, Kirmayer LJ. Mental health for refugees, asylumseekers and displaced persons: A call for a humanitarian agenda. Transcultural Psychiatry. 2017;54(5–6):565–74. DOI: 10.1177/1363461517747095

6.   Utlendingsdirektoratet. Statistikk asyl. Asylvedtak etter statsborgerskap og utfall (2019). Oslo; UDI: 2019. Tilgjengelig fra: https://www.udi.no/statistikk-og-analyse/statistikk/asylvedtak-etter-statsborgerskap-og-utfall-20182/ (nedlastet 23.09.2020).

7.   Freud A, Burlingham DT. War and children. New York: International University Press; 1944.

8.      Varvinn S. Flyktningers psykiske helse. Oslo: Universitetsforlaget; 2018.

9.   Kvittingen I. De har hatt opphold i Norge. Nå kan de bli sendt ut. Integreringen blir satt på pause. Forskning.no; 2019. Tilgjengelig fra: https://forskning.no/innvandring-politikk/de-har-hatt-opphold-i-norge-na-kan-de-bli-sendt-ut--integreringen-blir-satt-pa-pause/1345337 (nedlastet 21.05.2020).

10. Thesen J, Malterud K. «Empowerment» og pasientstyrking – et undervisningsopplegg. Tidsskriftet den Norske Legeforening. 2001;13(121):1624–8.

11. Hauff E. Når kroppen gir smerter – et medisinsk perspektiv. I: Sveaas N, Hauff E, red. Flukt og fremtid. Psykososialt arbeid og terapi med flyktninger. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1997.

12. Norsk Utenrikspolitisk Institutt. Verdens flyktningkrise – årsaker, konsekvenser og mulige løsninger. NUPI Skole: 2015. NR: 15. Tilgjengelig fra: https://www.nupi.no/nupi_school/HHD-Artikler/2015/Verdens-flyktningkrise-aarsaker-konsekvenser-og-mulige-loesninger (nedlastet 23.09.2020).

13.    Arendt H. We refugees. I: Arendt H. The Jew Pariah. The jewish identity and politics in the modern age. New York: Grove Press; 1978.

14.    Varvinn S. Flyktningers psykiske helse. Oslo: Universitetsforlaget; 2018.

15.    Winnicott DW. The child, the family and the outside world. United States: Ingram publisher services US; 1992.

16.    Evang KE. Å holde på håpet. Klassekampen. 10. februar 2017. s. 26–7.

17.    Axelsen ED. Meningsskaping – en diamant i psykoterapi. I: Benum K, Axelsen ED, Hartman E, red. God psykoterapi. Et integrativt perspektiv. Oslo: Pax forlag; 2014. Tilgjengelig fra: https://psykologisk.no/2014/01/meningsskaping-en-diamant-i-psykoterapi/ (nedlastet 23.09.2020).

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Slik er sykepleie i verdens største flyktningleir

Flyktningeleiren ved Cox Bazar i Bangladesh
LEIREN: Flyktningleiren ved Cox's Bazar i Bangladesh i april 2019. Det bor fortsatt nesten en million flyktninger i leiren. Foto: Anne Kristine Jensen

Det nytter å hjelpe. I denne flyktningleiren i Bangladesh har blant annet antallet dødfødsler gått ned, som følge av innsatsen ved et norsk feltsykehus.

Siden slutten av august 2017 har flere hundre tusener rohingyaer flyktet fra Myanmar, etter at de ble drevet på flukt av militær makt. De flyktet til nabolandet Bangladesh, som allerede i årtier har huset et par hundre tusen rohingyaer (1). Bangladesh Red Crescent Society (BDRCS) har assistert mennesker som har flyktet fra Myanmar siden 1990-tallet.

Som følge av den massive tilstrømmingen av mennesker fra Myanmar til Bangladesh karakteriserte IFRC (Den internasjonale Røde Kors-føderasjonen) dette som en stor «Kategori rød» nødhjelpsoperasjon. 1,2 millioner mennesker ble vurdert til å være i nød i den sørøstre delen av Bangladesh, distrikt Cox’s Bazar (1). Røde Kors' feltsykehus, Rubber Garden, ble også etablert der i en gummiplantasje.

Avhengig av bistand

Flyktningene, av dem mange kvinner og barn, var avhengig av humanitær bistand for å overleve. De aller fleste ble boende og bor i provisoriske store leire, under særdeles vanskelige forhold. De flyktet ofte bare med det de sto og gikk i, og mange familier hadde bare presenning å bo under og litt nødhjelpsforsyninger fra forskjellige nødhjelpsorganisasjoner å klare seg med.

Det offentlige helsesystemet i Cox’s Bazar var fullstendig overbelastet og klarte ikke å håndtere situasjonen med den ekstreme tilstrømmingen av trengende mennesker. Mange var syke, difteri spedde seg i de provisoriske leirene, og det var mange med gamle skader og med psykiske traumer. Det var stor mangel på profesjonell fødselshjelp.

Ba om hjelp

Bangladesh gikk ut med en appell om internasjonal nødhjelp. FN og statlige og ikke-statlige organisasjoner (NGO) svarte raskt på appellen. The International Federation of Red Cross (IFRC) responderte med å forespørre Norges Røde Kors, som har sammen med flere nasjonalforeninger spesialisert seg på feltsykehus og på tidlig utsending av slike feltsykehus. Fra alarmen blir sendt ut fra Norges Røde Kors til de cirka 250 fagfolkene på beredskapslisten, går det fra 48 til 72 timer til avreise for feltsykehuset med aktuelt personell. Alt må skje raskt hos Røde Kors, med klargjøring, visumsøknad, pakking, permisjon og brifing.

Forklaringer på forkortelser

BDRCS – Bangladesh Red Crescent Society (Bangladesh Røde Halvmåne)

EMT 2 – Emergency Medical Team WHO type 2 (grupper med helsepersonell som hjelper ved nødssituasjoner)

ERU – Emergency Response Unit (nødhjelpsenhet)

ICRC – The International Committee of Red Cross (Den internasjonale Røde Kors-komiteen)     

IFRC – The International Federation of Red Cross and Red Crescent Society (Det internasjonal forbundet av Røde Kors- og Røde Halvmåne-foreninger)

MSF – Médecins Sans Frontières (Leger Uten Grenser)

NGO – Non-Governmental Organization (ikke-statlig organisasjon, er en samlebetegnelse på frivillige, ikke-statlige organisasjoner)

PSS – psykososialt team

RCEH – Red Cross Emergency Hospital (Røde Kors' feltsykehus)

UNHCR – United Nations High Commissioner for Refugees (FNs høykommissær for flyktninger)

UNOCHA – The United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (FNs Sentrale humanitære samordningsenhet)

WFP – World Food Programme (Verdens matvareprogram)

WHO – World Health Organization (Verdens helseorganisasjon)

Kilder: https://www.unhcr.org/ og https://www.icrc.org/en


Selvforsynt team

I enhver slik ERU-utsending er det til stede en blanding av fagpersonell med mer eller mindre erfaring fra internasjonale oppdrag for å sikre kontinuitet. I begynnelsen av en katastrofe er det ofte svært kaotisk, og det er store logistiske utfordringer. Enheten som ble sendt ut til Bangladesh i oktober 2017, var et Red Cross Emergency Hospital (RCEH). Seksti senger med generell kirurgi og obstetrikk, fødeavdeling, barn- og voksenavdeling og poliklinikk ble sendt.

I begynnelsen av en katastrofe er det ofte svært kaotisk.

Vekten på ett slikt sykehus er over 60 tonn. Dette innebærer at sykehuset er selvforsynt med alt de første fire til seks ukene, inklusiv medikamenter, mat, vannrensingsutstyr og generatorer med noe drivstoff (4).

Sykehuset er i tråd med det Verdens helseorganisasjon (WHO) benevner som et Emergency Medical Team type 2 (EMT 2), som Helsedirektoratet også har initiert at flere av regionsykehusene i Norge allerede har eller skal opprette (5, 6).

Hva er EMT?

EMT er grupper av helsepersonell, leger, sykepleiere, paramedikere osv. som behandler pasienter som er berørt av en nødsituasjon eller katastrofe. De kommer fra regjeringer, veldedige organisasjoner, militære og internasjonale organisasjoner som den internasjonale røde kors / røde halvmånebevegelsen. De jobber for å overholde klassifikasjon og minimumsstandarder fastsatt av WHO og dets partnere. De er selvforsynte for ikke å belaste det nasjonale systemet.

Kilde: WHO

Militære feltsykehus har ofte en annen agenda enn et sivilt sykehus, fordi et militært sykehus gjerne er en del av et større militært engasjement. Flere av de vestlige militære utsendingene har vært av det som kalles EMT 3. De militære feltsykehusene har gjerne muligheten til å ha en høyere standard og flere kirurgiske spesialisttjenester, inklusive intensivbehandling. I tillegg har de mulighet til å overføre pasienter til mer avanserte behandlinger og rehabilitering.

Norges Røde Kors har lang erfaring med rask utsendelse av feltsykehus. Personellet som normalt er i beredskap, arbeider intenst i fire til seks uker når de sendes ut med sykehuset. Deretter erstattes de av en ny gruppe delegater. RCEH, lett feltsykehus, er en del av Norges Røde Kors’ bidrag til IFRCs nødhjelpsrespons, Emergency Response Unit (ERU) (7).

Den første tiden av en deployering (utstasjonering) i et nødhjelpsområde er alltid preget av mye kaos, det er ofte knapphet på transportkapasitet og logistikk. Alle store nødhjelpsorganisasjoner er da til stede eller på vei inn. Media pleier å rapportere om økende humanitært behov blant flyktningene, og alt skulle vært fremme på plass og satt opp, helst i går.

Sykehus i regn og søle

Den som vet hvorfor han lever, kan holde ut et nesten hvilket som helst hvordan (3).

RCEH-enheten fra Norge ble deployert i oktober 2017. Enheten besto i all hovedsak av helsepersonell og teknisk personell. Vel fremme i Bandraban-regionen i Bangladesh var den første utfordringen å finne en egnet tomt å sette opp et stort feltsykehus på. Med personaltelt og alle sykehusteltene, teknisk avdeling og lager krever oppsettet omtrent størrelsen av en fotballbane. Valget falt på en gummiplantasje. Avtale med forpakteren av plantasjen gikk etter hvert i orden, og ved første øyekast var dette et velegnet sted. Etter kort tid satte et kraftig monsunregn en effektiv stopper for en rask oppføring av sykehuset.

Grunnen forvandlet seg til et enormt område med dyp søle og vann, noe som gjorde arbeidsforholdene svært vanskelige. Å sette opp teltene og manuelt håndtere flere tonn med utstyr på ekstremt underlag ble svært krevende. Å følge den opprinnelige fremdriftsplanen ble umulig. Hele området ble grøftet for hånd, og det ble bestilt store mengder grus som i stor grad ble fordelt utover manuelt.

Lokal arbeidskraft ble innleid og feltsykehuset tar form etter mange arbeidstimer.
SYKEHUSET TAR FORM: Lokal arbeidskraft ble innleid, og feltsykehuset sto endelig ferdig etter mange arbeidstimer. Foto: Anne Kristine Jensen

Det var problematisk å innta nok mat og drikke for personer fra RCEH-enheten i disse omgivelsene. Den høye luftfuktigheten i kombinasjon med sterk varme gjorde det hele enda mer utfordrende. Det regnet kraftig og kontinuerlig i lange perioder. Å tørke klær var helt umulig. Vi satte opp telt for å bo i dem, men det var lekkasje i dem, og all gjørmen gjorde situasjonen vanskelig generelt, og umulig for klestørk. Flere delegater ble syke.

I samarbeid med BDRCS rekrutterte vi lokalt personale. På den medisinske siden gjaldt dette en kirurg, leger og sykepleiere. Det ble vanskelig å rekruttere godt kvalifisert personale. Det viste seg at legene var svært unge og ennå ikke ferdig uteksaminerte. De var blitt forespeilet å «hjelpe oss» i et par uker, mens vi ønsket å ansette dem for en periode på fire måneder. Dette var de helt uforberedt på.

Det viste seg at legene var svært unge og ennå ikke ferdig uteksaminerte.

I Bangladesh, som er et svært klassedelt samfunn, rekrutteres gjerne leger fra overklassen, slik som disse legestudentene. De var selvfølgelig ikke forberedt på å jobbe i en slik ekstremt krevende situasjon under forhold som de aldri hadde sett for seg.

Det ble inngått et kompromiss der legene gikk med på å være i en måned, og etter det skulle de erstattes av en helt ny gruppe like uerfarne legestudenter. For oss ble det problematisk å opprettholde kontinuitet og kvalitet, i og med at vi igjen måtte i gang med opplæring og tilvenning.

For sykepleierne var det også utfordringer. Det viste seg at de ikke var utdannet sykepleiere, men at de var medhjelpere på ulike helseklinikker/sykehus i landet. De kunne ikke engelsk, og kommunikasjonen var et problem i og med at vi ennå ikke hadde ansatt et tilstrekkelig antall tolker. Likevel gjorde alle sitt aller beste, og alle bidro på sitt vis.

Flere trengte hjelp

Som nevnt er det alltid svært store utfordringer med en utsending. I forhold til i et katastrofeområde etter jordskjelv, der hele infrastrukturen kan være borte, som for eksempel i Nepal i 2015, hadde Bangladesh på tross av monsunen infrastrukturen i behold.

Vanlig utsendingstid (tiden sykehuset er i drift) på et RCEH er fra tre til fem måneder. Arbeidsmengden på sykehusene blir ofte mindre etter andre eller tredje rotasjon. Slik var ikke tilfellet her i Bangladesh. I løpet av de første månedene kom det fortsatt mange flyktninger, og behovet for hjelp avtok ikke, noe som skapte utfordringer med etterfylling av medikamenter og annet utstyr etter de første seks ukene.

Et annet viktig moment er at når det sendes ut en ERU-enhet fra Røde Kors, opererer den aldri i et vakuum. Det er alltid en Røde Kors-forening eller en Røde Halvmåne-forening der fra før. Slik også i Bangladesh, og samarbeidet med BDRCS har vært helt sentralt for feltsykehusets funksjon. Selv om rekrutteringen av lokalt helsepersonell var en stor utfordring i starten, bedret det seg etter en tid, og BDRCS skaffet oss sjåfører, tolker, portører, renholdspersonell og vakter.

By uten navn

Flyktningkrisen i Bangladesh eskalerte utover høsten 2017 og det var ingen utsikt til at flyktningene kunne vende tilbake til Myanmar. Flyktningleirene har blitt en by uten navn på mer enn 700 000 innbyggere i grenseområdet til Myanmar.

Boforholdene i flyktningeleiren er krevende.
ENKLE FORHOLD: Boforholdene i leiren er krevende. Det ble bygget provisoriske veier over store områder for å utvide flyktningleiren slik at alle flyktningene som kom, fikk plass. Foto: Anne Kristine Jensen

I mars 2019 var det fortsatt over 140 forskjellige organisasjoner involvert, både fra forskjellige FN-organisasjoner som WFP (Verdens matvareprogram), UNOCHA (FNs Sentrale humanitære samordningsenhet), WHO og UNHCR, fra andre land (bilaterale avtaler) og ikke minst fra NGO-er.

Det var mange helseklinikker og feltklinikker til stede i distriktet, men feltsykehus fra Norge var i lang tid det eneste i området som hadde 24/7 kirurgisk/obstetrisk beredskap. Dette gjorde sykehuset svært verdsatt og pasientantallet var høyt.

På poliklinikken (OPD) ble det på ett år behandlet 45 256 pasienter. Til forskjell fra naturkatastrofer som flom, jordskjelv eller sykloner virker flyktningenes situasjon her i Bangladesh mer fastlåst. Selv om det foreligger en avtale om retur av flyktningene, er det til nå svært få som har returnert til Myanmar. Situasjonen slik den var for mer enn ett år siden, er den samme fortsatt, i april 2019. Det er ikke trygt for flyktningene å returnere på grunn av forholdene i Myanmar (8).

Felles forståelse

Oh, East is East, and West is West, and never the twain shall meet (9).
Alle som er med på en slik utsending, vil alltid måtte arbeide med personell som man ikke har arbeidet med tidligere. Noen er uerfarne og i tillegg vant til andre standarder, protokoller og rutiner. Hvordan opprettholdes en felles god standard? Spesielt under forhold som kan være svært krevende og uvant for de fleste. Hvilket faglig grunnlag arbeides det etter?

Selv om en nødvendigvis må basere seg på en høy grad av innovasjon og løsningsorientering, er det ikke bare opp til hvert enkelt helsepersonell sine standarder å finne ad-hoc-løsninger og improvisasjoner. Feltsykehuset sendes ut med en forhåndslagret standardpakke med medikamenter og utstyr, beregnet på skadebehandling, fødsler og infeksjoner. I tillegg benyttes behandlingsprotokoller utgitt av ICRC (Den internasjonale Røde Kors-komiteen), WHO og andre institusjoner. Alltid mangler noe utstyr en gjerne skulle ha hatt, men dette blir et evig kompromiss i forhold til logistikk, behandlingsbehov og muligheter.

Det er skrevet noen fagartikler fra militære feltsykehus, men det er vanskeligere å finne artikler som spesifikt beskriver sykepleiestandarder og prosedyrer på humanitære feltsykehus i katastrofeområder. WHO i samarbeid med andre hjelpeorganisasjoner har imidlertid spesielt etter jordskjelvet i 2010 på Haiti gjort et stort arbeid med å utvikle standarder og prosedyrer til bruk i katastrofesammenheng.

Flere feltguider, prosedyrer, anbefalinger og protokoller har blitt utgitt for eksempel om kolera, injeksjonsbehandling av sår, ebola, begravelse av døde og rehabilitering i katastrofesammenheng. Imidlertid er det alltid kaotisk i en katastrofe under en utsending, og man må prioritere det basale. Derfor er det viktig at personalet er forberedt og kurset på forhånd og kjent med det utstyret og de prosedyrer som er tilgjengelig.

En flyktningkrise, flom, syklon eller et jordskjelv setter ofte hjelpemannskapets innovasjon og fleksibilitet på prøve.

En flyktningkrise, flom, syklon eller et jordskjelv setter ofte hjelpemannskapets innovasjon og fleksibilitet på prøve, og en kan ikke overføre de samme standarder og prinsipper på sykehus hjemme til en situasjon med ofte uoversiktlige og svært omfattende helse- og nødhjelpsbehov.

Likevel må ikke prioriteringene gå på tvers av grunnleggende hygieniske, omsorgsmessige, etiske eller behandlingsmessige standarder. I denne sammenheng kan det være på sin plass å peke på at Florence Nightingale delvis utviklet den moderne sykepleien under primitive feltforhold i Krim-krigen (1853–56). Florence Nightingale fikk ned dødeligheten med om lag 40 prosent på feltsykehuset hun arbeidet på, ved å bedre generell hygiene, ernæring og generelt organisatoriske forhold, og i tillegg dokumenterte hun forbedringene statistisk (10).

WHO har også satt noen standarder i sine klassifikasjoner av EMT 1, 2 og 3. Det er for eksempel satt en standard på at det skal være en sykepleier per åtte pasienter ved en EMT 2.

Ut over dette er standarden mer fokusert på organisering og struktur og ikke så mye på spesifikke prosedyrer. Standardene er utarbeidet av internasjonale eksperter innen fagfeltet og med stadige revisjoner (5).

Standardiserte prosedyrer

ICRC har gjort et stort og viktig arbeid for å standardisere prosedyrer i forhold til krigsskadde ved kurs, bøker og prosedyrer, blant andre en bok om sykehusdrift for krigsofre: Hospitals for War-wounded (11).

Her blir en god del sykepleieprosedyrer beskrevet, hovedsakelig med et klinisk instrumentelt fokus, for eksempel til pasienter med sårskader forårsaket av våpen (11). Noe av det som er beskrevet, kan også brukes i sammenheng med katastrofer.

Det er utgitt flere bøker og artikler med fokus på behandling. Eksempler på dette er bøkene War surgery Volume 1 og 2. De inneholder riktignok prosedyrer som gjelder for behandling av krigsskader, men flere prosedyrer kan overføres til sårskader generelt, for eksempel «secondary wound closure» av infiserte sår (12, 13). Noen sykepleieprosedyrer er inkorporert i bøkene. For eksempel er prosedyrer om postoperativ overvåkning beskrevet både i Nursing Guidelines og i War surgery (13, 14). Det som gjør Nursing Guidelines spesielt anvendbar, er at retningslinjene også omhandler pediatri og fødselsomsorg (14).

IFRC er også i gang med å videreutvikle standarder for helsehjelp i katastrofesammenheng. ICRC har utgitt protokoller for sykepleie i Nursing Guidelines vol. 2, sist revidert i 2009 (14). Imidlertid er disse prosedyrene uten henvisninger og dokumentasjon (14).

Noe av intensjonen med en nødhjelpsutsending er at en ikke skal etablere et høyere eller mer avansert behandlingsnivå enn det som befinner seg i landet fra før.

Prosedyrene er ikke ment som en fasit, men mer rettet mot en erfaringsbasert faglig støtte til lokalt utarbeidede prosedyrer. ICRC har i tillegg undervisningssykepleiere med på mange av sine prosjekter. Lokalt eierskap er helt sentralt, da prosjektene som regel overlates til lokale myndigheter etter en tid (14). Noe av intensjonen med en nødhjelpsutsending er at en ikke skal etablere et høyere eller mer avansert behandlingsnivå enn det som befinner seg i landet fra før av (14).

Mange av ICRCs prosjekter går imidlertid over flere tiår, for eksempel i Afghanistan og Sør-Sudan. Der kan en planlegge mer for langvarig kompetanseutvikling, selv om flere av disse prosjektene har blitt lagt ned eller ødelagt som følge av krigshandlinger, for så å begynne på nytt et annet sted. Slik kan det nesten fremstå som et sisyfosarbeid, altså et endeløst og forgjeves arbeid.

Ved feltsykehuset i Rubber Garden ble ICRCs Nursing Guidelines brukt, og det har også vært benyttet ved Røde Kors' feltsykehus tidligere i katastrofeområder. Disse prosedyrene ble også brukt og blir brukt av RCEH-feltsykehuset i Bangladesh.

Protokollene og standardene er strengt klinisk medisinske, men kulturforståelse, omsorg, informasjon og kommunikasjon er helt sentralt og en viktig generell del av Røde Kors-bevegelsens ideologi.

Flere av behandlingsprotokollene er utviklet i samarbeid mellom organisasjonene (15). Bidragsyterne er internasjonalt anerkjente eksperter. Med behandlingsprotokollen følger også en opplæringsmodul der prosedyrene er rettet mot både sykepleiere og leger (15). I forhold til helsehjelp i katastrofeområder er slike opplæringsverk ikke uvanlige.

Samarbeid mot felles mål

Det foreligger et utstrakt samarbeid mellom organisasjonene i felt. Leger Uten Grenser (MSF) sine Clinical Guidelines blir brukt ved Røde Kors' feltsykehus, også i Bangladesh, slik som under andre oppdrag.

MSF og RCEH samarbeidet om overflytting av pasienter mellom våre klinikker. Spesielt der en på MSFs klinikker forventer kompliserte fødsler, ble pasientene overført til vårt feltsykehus på grunn av at vi hadde sectio-beredskap. Fra første januar 2019 har pasienter blitt henvist fra feltsykehuset til en av MSFs klinikker, spesielt når det gjelder syke barn, på grunn av at MSF har en barneavdeling.

På vårt RCEH i Bangladesh behandlet vi i starten av utsendingen for det meste pasienter med gamle sår, abscesser, voldsskader, hudinfeksjoner, dehydrering, underernæring eller diaré.

Etter hvert ble det færre personer med gamle skader, men fortsatt ble mange skadet, blant annet i trafikkulykker. Det var utbrudd av difteri og meslinger i flyktningleiren. Ellers forekom dehydrering, underernæring, sår og infeksjoner.

Føde- og barselhjelp var noe av det mest sentrale tilbudet ved feltsykehuset. I den første tiden var dødfødsler vanlig, gjerne flere ganger i uken, men antallet dødfødsler gikk ned etter hvert som helsetilbudet til flyktningene ble bedre kjent blant flyktningene.

Føde- og barselhjelp var noe av det mest sentrale tilbudet ved feltsykehuset.

Nedenfor beskrives to eksempler på situasjoner som var helt vanlige ved feltsykehuset og viser kompleksiteten og utfordringene ved beslutningsprosessen.

For det første var det stadige dødfødsler ved sykehuset fordi mange fødende kom for seint til at vi kunne redde barnet, noe som utgjorde en stor utfordring for alle involverte.

Et annet eksempel på utfordringer var at etter en dødfødsel ville ikke mor eller familien vite av det døde fosteret. Et forslag om å brenne det døde fosteret i en forbrenningsovn (laget for destruksjon av sprøytespisser, nåler, kniver og biologisk avfall) ble forkastet; å brenne døde strider for øvrig mot muslimsk skikk. Løsningen ble at en imam som arbeidet i det psykososiale teamet (PSS), tok med seg fosteret og begravde det på gravplassen.

Senger i hagen

Det var en stor kvinneavdeling, en stor barneavdeling og en noe mindre mannsavdeling i Rubber Garden. På grunn av varmen ble ofte sengene båret ut i hagen, der pasienten kunne ligge under skyggefulle gummitrær.

Et eksempel på et vanlig syn i leiren var at en ung mann lå ute i hagen med foten i strekk etter et lårbeinsbrudd som følge av en trafikkulykke. Strekkbehandling av brudd er noe en vanligvis kun utfører på barn i Norge.

Mange hjelpearbeidere har hørt historier der pasienter med ekstern fiksasjon ble skrevet ut, og det kirurgiske teamet reiste igjen, og ingen kunne hjelpe pasientene med å fjerne fiksasjonen.

Bruk av strekkbehandling på voksne pasienter, og ikke ekstern fiksasjon, ble derfor gjort for å øke pasientsikkerheten. En må ofte ta helt andre hensyn i katastrofeområder enn under mer kontrollerte forhold.

Hjelp av pårørende

WHOs fastsatte minimumsstandard for bemanningsnorm i EMT 2, med en sykepleierratio per pasient satt 1:8 (5), kan virke som en for lav bemanning. Imidlertid er det slik at i mange land der feltsykehusene har vært sendt ut, for eksempel etter jordskjelvet i Chautara i Nepal i 2015, er det helt vanlig at den pårørende tar seg av pasientens hygiene. Den pårørende sover også ofte under pasientens seng om natten.

At pårørende ligger under sengen til pasienten, kan høres underlig og svært fremmed ut, men i forbindelse med mange katastrofer har de pårørende mistet nesten alt de eier. De pårørende får dermed også hjelp ved at de ligger på isopormatten under teltbunnen som mange av sykehusteltene er utstyrt med. De pårørende får i tillegg mat.

Det er ikke uvanlig at pasientene er svært redde for sykehus og helsepersonell fordi de er i et totalt fremmed miljø. Når pårørende er til stede på sykehuset, sikrer det at det alltid er noen hos pasienten, og de pårørende kan også bli litt tryggere i situasjonen.

For ytterligere å illustrere hvilke harde realiteter pasienter og pårørende er i, har hjelpepersonell flere ganger opplevd at ferdigbehandlede pasienter ikke vil forlate sykehuset, fordi de der har tak over hodet, en seng og de får mat tre ganger om dagen. Likevel må de skrives ut og dra, fordi nye pasienter venter.

Sykloner og monsun

Bangladesh blir omtrent årlig utsatt for kraftige sykloner, og monsunsesongen starter i juni med svært store nedbørsmengder. Det var gravd dype kanaler mellom teltene. Vi regnet med at trærne på bananplantasjen i Cox’s Bazar ville gi i alle fall litt beskyttelse mot syklonen, når og hvis den kom.

Flyktningene bor i et kupert landskap av leire og jord, og det er nesten ingen sikre boliger. De bor i skur av plast, bambus og presenning.

Flyktningene gjør så godt de kan for å skape et nytt hjem.
ENKLE KÅR: Flyktningene gjør så godt de kan for å skape et nytt hjem. Det er mangel på rent vann i flyktningleiren. Foto: Anne Kristine Jensen Foto: Anne Kristine Jensen

Mange organisasjoner, FN, hæren og myndighetene i Bangladesh forbereder seg på syklonsesongen så godt som mulig, og det gjør flyktningene også. Det er beredskapsansvarlige og et eget varslingssystem i hver underleir. Det mulige skadeomfanget er enormt.

I 2018 kom det ingen syklon til dette område. Uansett er beredskap og forberedelser viktig. Det er etablert et varslingssystem med fra 72 til 96 timers varsel der det er mulig å forutse hvor syklonen treffer, og hvor kraftig syklonen er. Et analogt system med varsling med flagg er etablert inne i den gigantiske flyktningleiren.

Monsunsesongen kommer i juni med massive nedbørsmengder. Flyktningleirene som ligger i et kupert landskap, dekket av sand og leire, er svært utsatte for jordskred og flom. Det har blitt avholdt masseskadeøvelser og beredskapsøvelser for frivillige og flyktninger.

Det ble leid inn containere til sykehuset, slik at inventar og flere av teltene kunne få plass der i tilfelle et direkte treff av en syklon. Utfordringen er at personalet som er ved sykehuset nå, ikke er vant til å sette opp telt eller innrede det, noe som er en stor utfordring. Fordelen er at folk i Bangladesh er vant til sykloner, hæren har beredskapslager, og BDCS er forberedt så langt det går. Men ingen myndighet eller organisasjon kan løse en slik mulig krise alene under monsunen eller hvis syklonen kommer.

Kunnskapsoverføring i praksis

Bær hver dag en kurv grus til en haug og du kan bygge et fjell (16).
Det internasjonale engasjementet ved feltsykehuset i Rubber Garden, der Norges Røde Kors hadde ansvaret for utsending og drift i samarbeid med IFRC og BDRC, og der Finland Røde Kors tok over hovedansvaret fra mars 2018, tok slutt ved årsskifte 2018–2019.

Feltsykehuset i Rubber Garden drives fra 1. januar 2019 helt selvstendig av BDRCS. Fra å være usikre og uvante med arbeidsforholdene er det lokale helsepersonellet blitt mer sikre og trygge i arbeidet, selv om de fleste av dem var relativt nyutdannede sykepleiere og leger da de begynte. Dette skyldes at personellet har vært stabile det siste halve året og arbeidet på samme sted og sammen med mer erfarent personell over tid. Det lokale helsepersonellet fornyet sine kontrakter i mars 2019. De har hatt mange utfordringer med nytt utstyr og fremmed arbeidsmiljø, men de har mestret uvante forhold og har tatt på seg et stort ansvar.

Ved feltsykehuset har det ikke lyktes å rekruttere spesialister som gynekologer og anestesileger ved utgangen av april 2019, men det arbeides med dette for øye. Bortsett fra det er det høy aktivitet på poliklinikken med i gjennomsnitt over 100 pasienter hver dag, og der det er 10–15 inneliggende pasienter. Selv om det er færre akutte innleggelser, er det fortsatt en del ulykker. Protokoller og prosedyrer for eksempel ved triagering er velkjent, og det foreligger et utstrakt samarbeid med de andre feltsykehusene i forhold til overføring av pasient til kirurgisk behandling. Tallet på dødfødsler har også gått ned, og det er rimelig god kontroll på infeksjonssykdommer.

Tallet på dødfødsler har også gått ned, og det er rimelig god kontroll på infeksjonssykdommer.

BDRCS har planer om å drive feltsykehuset også etter 2019. Slik det ser ut nå, er det lite som tyder på at flyktningene vil returnere til Myanmar med det første. Dette kan på lang sikt også føre til at mange organisasjoner tekker seg ut eller skalerer ned sine programmer. Det ser en allerede tegn til.

Det var derfor en stor positiv nyhet da det ble klart at Qatar Røde Halvmåne går inn med betydelig finansiering av feltsykehuset, noe som også medfører at de fleste av teltene blir erstattet med prefabrikkerte hus.

Kompetanseoverføring mellom lokalt personell og internasjonale delegater er sentralt i feltsykehus. Dette er en læringsprosess som går to veier. Lokalt helsepersonell lærer om arbeid under feltforhold, og BDRCS kommer til å fortsette arbeidet ved feltsykehuset, og har et langsiktig perspektiv på dette arbeidet.

Oppretting av psykososiale team (PSS) har vært gjort på bakgrunn av slik lærdom, sammen med støtte av empirisk kunnskap, som har ført til at PSS nå er en integrert del ved mange deployeringer.

Vanskene med å rekruttere legespesialister kunne ikke løses med å fortsette med korte rotasjoner av internasjonalt personell. Som regel blir ikke feltsykehusene sendt hjem igjen, men overført til lokalt Røde Kors eller Halvmåne eller til myndighetene for å styrke beredskapen. Slik det for eks­empel ble gjort med et stort kirurgisk feltsykehus etter tsunamien i 2005, som ble gitt til indonesiske helsemyndigheter og indonesisk Røde Kors, og gjenbrukt flere ganger. Her gjøres det annerledes: Sykehuset er overtatt av BDRCS, men det er fortsatt i drift, og det er planer om oppgradering. Flyktningene vil være her lenge, og BDRCS er seg sitt ansvar bevisst.

Referanser

1.    The International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. Emergency plan of action operation update. Emergency appeal revision 5. IFRC; 01.05.2019. Revised Appeal n° MDRBD018. Tilgjengelig fra: https://www.ifrc.org/en/publications-and-reports/appeals/ (nedlastet 21.04.2019).

2.    Elster K. Amnesty: Setter Rakhine i flammer for å drive ut Rohingyane. Oslo: NRK Urix; 14.09.2017. Tilgjengelig fra:  https://www.nrk.no/urix/amnesty_-setter-rakhine-i-flammer-for-a-drive-ut-rohingyaene-1.13688738 (nedlastet 21.04.2019).

3.    Siterte sitater. Friedrich Nietzsche [internett]. Siterte sitater [sitert 28.05.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.ordtak.no/index.php?fn=Friedrich & en=Nietzsche & side=3

4.    Røde Kors. Nødhjelp og katastrofer [internett]. Oslo: Røde Kors [sitert 21.04.2019]. Tilgjengelig fra:  https://www.rodekors.no/vart-arbeid/nodhjelp-og-katastrofer/

5.    Norton I, Von Schreeb J, Aitken P, Herard P, Lajolo C. Classification and minimum standards for foreign medical teams in sudden onset disasters. Geneva: WHO Press; 2013.

6.    Norge styrker beredskapen. Tilgjengelig fra: https://www.dsb.no/nyhetsarkiv/2018/norge-styrker-beredskapen/ (nedlastet 22.04.2019).

7.    The International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. Emergency response units (ERUs) [internett]. IFRC [sitert 21.04.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.ifrc.org/en/what-we-do/disaster-management/responding/disaster-response-system/dr-tools-and-systems/eru/

8.    NTB. Våger ikke vende tilbake [internett]. Oslo: NRK Urix; 22.01.2018 [sitert 22.04.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.nrk.no/urix/utsetter-hjemsendelsen-av-rohingya-flyktninger-1.13878702

9.    Kipling R. The Ballad of East and West [internett]. Bartleby.com [sitert 28.05.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.bartleby.com/246/1129.html

10.    Cohen IB. Florence Nightingale. Scientific American. 1984 mars;250(3):128–37.

11.    Harwey-Karlsson J, Jeffery S, Kerr A, Schmidt H. Hospitals for war-wounded. A practical guide for setting up and running a surgical hospital in an area of armed conflict. Genève: International Committee of the Red Cross; 1998.

12.    Giannou C, Baldan M. War surgery. Working with limited recourses in armed conflicts and other situations of violence. ICRC. Mai 2010;1.

13.    Giannou C, Baldan M, Molde Å. War surgery. Working with limited recourses in armed conflicts and other situations of violence. ICRC. April 2013;2.

14.    Helveg S. ICRC nursing guidelines. Genève: ICRC; 2019.

15.    Reynolds T, Roddie N, Tenner A, Geduld H. Basic emergency care. Approach to the ill and injured. World Health Organization (WHO) and the International Committee of the Red Cross (ICRC); 2018. Tilgjengelig fra https://www.who.int/emergencycare/publications/Basic-Emergency-Care/en/

16.    Siterte sitater. Confucius [internett]. Siterte sitater [sitert 28.05.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.ordtak.no/index.php?fn= & en=konfucius & side=2

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.