Barn med ADHD får medikamentell behandling av sykepleiere

ADHD er en tilstand som kjennetegnes av kjernesymptomene konsentrasjonsproblemer, oppmerksomhetsvansker, impulsivitet og hyperaktivitet med medfølgende funksjonsnedsettelse på ulike arenaer i barnets liv (1).

Totalt 2–5 prosent av alle barn og ungdommer har ADHD, og det er en av de hyppigst forekommende tilstandene i barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. ADHD er en tilstand som varer hele livet for mange (2).

Behandlingstilbudet er omfattende og består av psykoedukasjon, foreldretreningsprogrammer og tilretteleggingstiltak i hjemmet, skolen og fritiden samt medikamentell behandling (3).

Barn med ADHD har en økt risiko for å utvikle sekundære tilstander som problemer med akademiske prestasjoner, sysselsetting og relasjoner. Tidlig oppdagelse og behandling er viktig for å forebygge dette (2). Barn med ADHD trenger støtte til å håndtere sine utfordringer i et livslangt perspektiv.

Noen oppgaver kan utføres av andre profesjoner

Studier har identifisert at mangel på barne- og ungdomspsykiatere ofte kan utgjøre en flaskehals i å utrede og følge opp av barn med ADHD (4). Som et ledd i å sikre gode og forsvarlige forløp samt effektiv ressursbruk er det viktig å vurdere hvilke oppgaver som kan utføres av andre profesjoner.

En ny studie (4) viser utbredt bruk av sykepleiere for å utrede og følge opp barn med ADHD i Storbritannia og USA. Så vidt vi vet, er sykepleiere lite brukt i behandling av barn og unge med ADHD i Norge.

Leger delegerer oppgaver til sykepleiere

Klinikk for psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen, ønsket å pilotere en oppgavegliding ved å bruke sykepleiere i oppfølging av barn og unge i en barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Klinikken la opp til at sykepleieren og legen skulle arbeide i team med hyppige fellesmøter.

Innledningsvis spurte vi et utvalg BUP-leger om hva de ønsket å inkludere i en delegert sykepleieoppgave. Vi intervjuet en gruppe på fem barn med ADHD og deres foresatte for å kartlegge familienes behov og tematikker.

Legene ønsket å delegere følgende til sykepleierne: måle puls og blodtrykk (BT), måle vekt og registrere effekter og eventuelle bivirkninger av ADHD-medisin. Familiene til barn med ADHD ønsket utvidet psykoedukasjon, herunder mer støtte i hverdagsutfordringene, hjelp til å regulere følelser og søvn samt «avspenning».

Modellen i figur 1 er beskrevet ut fra kontaktpunkter for pasienter og pårørende. Ved oppstarten av medisinering av barn med ADHD ble medikamentet, dosen og opptrappingsplanen gjennomgått med barnet og foreldrene.

Sykepleieren kontrollerte somatiske forhold som blodtrykk, puls, høyde og vekt. Dersom det var nødvendig å endre dosen fordi barnet ikke hadde god effekt eller fikk plagsomme bivirkninger, ble det satt opp ny konsultasjon med legen sammen med sykepleieren.

Gjennom hele forløpet ble virkninger og eventuelle bivirkninger fulgt opp gjennom å fylle ut skjemaer og ha samtaler med barnet og foreldrene. Flere bivirkninger kan forekomme. De vanligste er tap av appetitt, innsovningsvansker, hodepine, kvalme og følelsesmessig nedstemthet når medisinen går ut av kroppen.

Det kan også forekomme puls- og BT-økning, og sykepleieren monitorerte dette etter en standard prosedyre. Hvis det var en økning på mer enn 20 prosent i forhold til utgangsverdien, rapporterte sykepleieren det til legen, som gjorde en ny vurdering.

Sykepleieren la til rette for refleksjoner

I helsepersonelloven kommer det frem at informasjonsinnhenting kan gjøres av annet helsepersonell enn leger, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 5 (5). Det samme gjelder enkle undersøkelser som å måle vekt, puls og blodtrykk hvis den aktuelle medarbeideren er sykepleier eller vernepleier.

Informasjon journalføres og forelegges den ansvarlige legen for vurdering. I nasjonale retningslinjer fremkommer det ikke spesifikt at sykepleiere kan brukes i behandling av ADHD (3).

Informasjon journalføres og forelegges den ansvarlige legen for vurdering.

I kontakten mellom sykepleieren og familien var det mulighet for en samtale om eventuelle endringer som følge av medisinene. Måling av blodtrykk, puls, høyde og vekt var en legitim ramme rundt en konsultasjon.

Sykepleieren la til rette for at barnet og foreldrene kunne reflektere rundt hvordan medisinen virket fra dag til dag. Mulighetene og utfordringene medisinen skapte, ble også fine temaer for samtaler. Med to ukers intervaller hadde barnet mulighet til å huske hva som hadde skjedd siden sist, og gjenkalle følelser knyttet til disse hendelsene.

Samtalerommet var barnevennlig

Opplevelser relatert til positive endringer i barnets konsentrasjon, bedre konflikthåndtering, følelsesregulering og impulskontroll kunne gi gode samtaler. Barnet kunne fortelle om mestring og fikk positive tilbakemeldinger fra foreldrene og sykepleieren.

Også det å snakke om ubehag knyttet til matinntak, innsovningsvansker og andre utfordringer som oppstår i denne fasen, ga en inngang til å finne adekvate tiltak som kunne iverksettes.

Tegnesaker, spinnere og formingsmateriell gjorde rommet barnevennlig og ga barnet mulighet for en alternativ vinkling under samtalene. Samtidig kunne dette virke som en avlastning på eventuell manglende impulskontroll under samtalene.

I utviklingen av modellen kom det frem fire områder som barna og foreldrene ønsket at skulle være tema i oppfølgingstimene: matinntak, innsovningsvansker, regulering av følelser og avspenning. Dette var temaer som både foreldrene og barna tok opp.

Barna og foreldrene delte erfaringer om ernæring og søvn

Flere av medisinene som brukes i forbindelse med ADHD, kan ha nedsatt appetitt som bivirkning, og barnet blir mindre interessert i mat. Skolematen kommer ofte hjem igjen uspist.

Det var viktig å finne ut hvordan skolen og hjemmet kan tilrettelegge for at barnet får tid og mulighet til å spise på skolen, og bruke ernæringsrik mat som frister appetitten til det enkelte barnet.

Skolematen kommer ofte hjem igjen uspist.

Gjennomgang av søvnbehov, døgnrytme, vaner og atferd sammen med barnet og foreldrene kunne gi holdepunkter for tiltak som var til hjelp for barnet.

Hjelpemidler fra kognitiv atferdsterapi brukes

Hjelpemidler fra kognitiv atferdsterapi, for eksempel «følelsestermometeret», ble introdusert for å regulere følelser. Ved hjelp av slike visualiserende hjelpemidler klarte barna i større grad å fortelle om ulike situasjoner og ble bevisst på sine mestringsområder og hvor de hadde behov for støtte.

Foreldrene deltok i dette og kunne være med på å bekrefte mestring de hadde observert hos barnet, og tilrettelegge for nye mestringsopplevelser.

Avspenningsøvelser er nyttig

Tiden fra medisinen går ut av kroppen om ettermiddagen til barnet skal legge seg om kvelden er sårbar for mange. Barnet kan blir mer urolig, og mange kan ha tunge og triste tanker før leggetid.

Avspenningsøvelser som er tilpasset barnet, og som foreldrene og barnet kan gjøre sammen, viste seg å være svært nyttig for flere. Rammen rundt avslutningen av konsultasjonen var preget av å gjøre noe sammen og å gi barnet den utviklingsstøtten det trengte.

Vi utarbeidet illustrasjoner av hvilke områder i livet til barnet hvor vi håpet at medisinene ville kunne være til hjelp, og hva vi måtte passe på når det gjaldt virkninger og bivirkninger.

Vi utarbeidet også informasjonsmateriell om kosthold og søvn, forslag til avspenningsøvelser og mindfulness-øvelser. Dette gjorde vi for å hjelpe barna med å forklare hva som gjaldt for dem. Hjelpemidler relatert til reguleringsvansker hentet vi fra KAT-kassen (6).

Familiene følte seg godt ivaretatt

I tabell 1 oppsummeres foreldrenes svar på oppfølgingen. Skalaen gikk fra 1–5, hvor 1 er dårlig og 5 er meget bra.

I intervjuene kom det frem at familiene generelt var svært fornøyde og følte seg godt ivaretatt. Informasjonsutvekslingen var tilpasset barnas og familiens øvrige behov. De uttrykte ikke behov for flere legekonsultasjoner, men følte seg trygge på at sykepleieren og legen samarbeidet tett.

«Det har vært veldig profesjonelt og fint. Det var veldig betryggende å ha de møtene med sykepleieren, og vi kunne ha med nye spørsmål som har kommet opp de siste to ukene. Dette ble vår datters egen prosess» (far til jente på sju år).

Denne faren fortalte i fortsettelsen at jenta hadde meninger om hvem som skulle vite at hun gikk på medisiner, hvordan dette skulle fortelles, og hvordan hun skulle støttes. Sammen med foreldrene tolket vi det som at hun hadde et sunt eierforhold til sin egen tilstand og prosess. Foreldrene hadde latt henne bestemme dette selv.

Informasjonsutvekslingen var tilpasset barnas og familiens øvrige behov.

Disse foreldrene verdsatte også hyppigheten av konsultasjonene fordi de kunne ta opp ting mens de enda var ferske, og diskutere og reflektere over endringer i barnets opplevelser av seg selv. Nye mestringsopplevelser eller opplevde nederlag kunne bli gjenstand for felles refleksjon med barnet.

Slik opplevde foreldrene at deres egen omsorgsevne knyttet til det å snakke med barnet om ADHD og medisiner, ble styrket. Deres egen vurderingsevne relatert til virkninger, bivirkninger, vekt og søvn ble også bedre.

Legen og sykepleieren snakket direkte til barnet

Flere foreldre kommenterte at det var viktig at både legen og sykepleieren snakket direkte til barnet og involverte dem i prosessen:

«Men jeg tror det hadde med å gjøre at han ble snakket til, det ble ikke bare snakket til meg. At han ble spurt spørsmål, at både sykepleieren og legen så rett på han når de snakket, og ikke bare på meg. For det er ofte noe som skjer» (mor til gutt på ni år).

Denne gutten hadde tidligere hatt flere runder med medisinutprøving som var avsluttet på grunn av bivirkninger eller liten virkning.

Videre uttrykte alle foreldrene at de hadde fått en god forståelse av ADHD og dermed et «eierskap» som ble mindre tabubelagt i møte med andre i deres sosiale omgangskrets.

Sykepleierne organiserte, undersøkte og ga omsorg

Modellen med å bruke sykepleiere i behandlingen av barn med ADHD i en generell barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk ble utformet og pilotert etter at forslag til oppgaver for sykepleiere ble innhentet fra både pårørende og leger.

Sykepleiernes rolle var å organisere konsultasjoner og somatisk undersøke BT, puls og vekt. I tillegg skal de utøve omsorg i oppfølgingen av det enkelte barnet og familien gjennom hele prosessen.

Samtidig kan sykepleieren undervise og støtte barnet og familien med tanke på å forebygge, å redusere komplikasjoner og å styrke positive helse- og livsstilsvalg i denne prosessen.

Dette erfarte vi at hadde stor betydning, særlig for temaer som kosthold, innsovning, avspenning og følelsesregulering. Betydningen av samhandling mellom sykepleieren og legen når det gjaldt ernæring, var også vesentlig (7).

Jevnlige møter med sykepleieren var positivt

Når det gjelder å delegere oppgaver og organisere oppfølgingen, var det positivt for familien at sykepleieren møtte barnet og foreldrene hver 14. dag, noen ganger alene og noen ganger sammen med legen.

Ingen av foreldrene mente at det var for ofte, selv om det kunne være en utfordring å ta fri fra jobb for å komme til BUP. Det var heller ingen som oppga at det var for sjelden.

Organiseringen av tilbudet ble en viktig del av sykepleierens arbeidsoppgaver.

Organiseringen av tilbudet ble en viktig del av sykepleierens arbeidsoppgaver (8). Å ha dette ansvaret for regelmessigheten ga et arbeidsrom som sykepleierne opplevde som meningsfullt.

Endringer i barnets opplevelse av mening knyttet til medisinene de tok, ble gjenstand for refleksjon sammen med foreldrene. Å begynne på medisiner fordi man er urolig og ukonsentrert, kan være utfordrende for barn i alderen seks til ti år. De trenger å forstå hvorfor de skal ta medisiner når de ikke opplever at de er syke.

Foreldrene er gode støttespillere for barnet

Sykepleierne må ha søkelys på hva foreldrene, skolen og barna selv har av forventninger til effekt av medisinene, og hva vi må passe på ved medikamentkontrollene når det gjelder eventuelle bivirkninger.

Både sykepleieren og legen snakket direkte til barnet. Virkninger og bivirkninger av medisineringen ble drøftet av sykepleieren, foreldrene og barnet selv. Foreldrene var gode «støttespillere» for barnet, som fikk en opplevelse av å mestre sitt eget liv ut fra sine egne forutsetninger.

Opplevelsen av å kunne utføre en viktig omsorg for små barn i en sårbar periode i deres og familiens liv var stor i dette prosjektet. Det å starte medisinering for ADHD kan være en mulighet for barnet til selv å mestre livet sitt på tross av tilstanden.

Et viktig aspekt er at barnet «spiller på lag» med medisinene, og får hjelp til å håndtere de utfordringene tilstanden gir. Tidlig aksept og mestring kan gi gode forutsetninger for dette. En god helsetjeneste i oppstarten av medisineringen kan være avgjørende.

Konklusjon

Denne piloteringen støtter tidligere studier som konkluderer med at flere oppgaver i ADHD-oppfølging kan delegeres til en sykepleier som arbeider i team med en lege.

I tillegg har vi fått nye innsikter i behovet for bedre støtte, omsorg og informasjon i utprøvingsfasen ved medikamentell behandling. På denne bakgrunnen anbefaler vi videre utvikling av og forskning på å bruke sykepleiere i ADHD-behandling.

Referanser

1.       Helsedirektoratet. Forekomst og kjønnsforskjeller ved ADHD [Nasjonal faglig retningslinje]. Oslo: Helsedirektoratet; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd/om-diagnosen-adhdhyperkinetisk-forstyrrelse/forekomst-og-kjonnsforskjeller-ved-adhd (nedlastet 30.04.2021).

2.       Halmoy A, Fasmer OB, Gillberg C, Haavik J. Occupational outcome in adult ADHD: impact of symptom profile, comorbid psychiatric problems, and treatment: a cross-sectional study of 414 clinically diagnosed adult ADHD patients. Journal of Attention Disorders. 2009;13(2):175–87.

3.       Helsedirektoratet. ADHD Nasjonal faglig retningslinje. Oslo: Helsedirektoratet; 2018.

4.       Kleve L, Vårdal L, Elgen IB. The Nurse Role in the Management of ADHD in Children and Adolescent: a Literature Review. Front Psychiatry. 2022;13:676528. DOI: 10.3389/fpsyt.2022.676528

5.       Lov 2. juli 1999 nr. 65 om helsepersonell m.m. (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64#KAPITTEL_2 (nedlastet 30.04.2021).

6.       Callesen K, Nielsen A, Attwood T. KAT-kassen. København: Psykologisk Forlag; 2002.

7.       Kuven BM, Giske T. Samhandling mellom sykepleier og lege er viktig for ernæringstilstanden til sykehjemspasienter. Sykepleien. 2017;12(64510):e-64510. DOI: 10.4220/Sykepleienf.2017.64510

8.       Hellesø R, Larsen LS, Obstfelder A, Olsvold N. Hva er sykepleie? Sykepleien. 2016;104(8):64–66. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2016.58491