Fagutvikling
Publisert
Konsekvenser av helsereformen – en advarsel fra New Zealand
På New Zealand har helsereform på helsereform forringet utøvelsen av sykepleie, mener forfatterne av dette debattinnlegget.
Det norske helsevesen har gjennomgått store organisatoriske
endringer i løpet av de siste 10-15 årene. Reformene har omfattet
både kommunehelsetjenesten gjennom utvikling av hjemmesykepleien og
spesialisthelsetjenesten, blant annet gjennom overgang til
helseforetak. Inntrykket man sitter igjen med er at svært
pleietrengende pasienter, som for ti år siden ville vært innlagt på
sykehus eller sykehjem, nå bor hjemme og får hjemmesykepleie.
Sykepleiere gir uttrykk for en stresset arbeidssituasjon, hvor de
skal yte sykepleie til flere og sykere pasienter på kortere tid.
Gapet mellom egne forestillinger om god sykepleie og ressursene man
har til rådighet for å gi pleie, øker. På bakgrunn av diskusjonen
og frustrasjonen innen fagmiljøet i forhold til disse
organisatoriske endringene, er det behov for mer forskning på
konsekvensene, både for sykepleiernes utøvelse av sykepleie og
helsemessige konsekvenser for pasientene.
Helsereformer i New Zealand
I 1993 startet myndighetene i New Zealand en omfattende helsereform basert på en markedsorientert tilnærming. De store sykehusene sammen med klinikker ble omdannet til 23 konkurranseutsatte statlige foretak (2). Mindre sykehus ble enten lagt ned, eller overtatt av kommuner som hadde økonomi til å drive dem. Helseforetakene ble ledet av styrer hvor styrelederen ble utnevnt av helseministeren. Kvalifikasjonskravet til både styreledere og direktørene var utdanning og erfaring innen ledelse. De fleste hadde bakgrunn fra industri og det private næringsliv. Målet var at helseforetakene skulle drives med økonomisk overskudd, som kunne reinvesteres i helseforetakene. I stedet for overskudd, oppsto en rekke kriser. Helseforetakene gikk med betydelige underskudd og myndighetene måtte gi finansiell støtte for at driften skulle opprettholdes.
Reform på reform
New Zealand er ikke det eneste landet som har gjennomført en strukturell reform av det offentlige helsevesenet, men i land som Storbritannia og Nederland har de radikale reformene blitt etterfulgt av lengre stabiliseringsperioder. New Zealand skiller seg dermed ut ved at innføringen av en reform nærmest avløses av en annen. Denne stadige omorganiseringen har forringet helsetjenestetilbudet (1).
New Zealand har nå startet på den tredje reformen av de offentlige helsetjenestene siden 1990. Den siste reformen deler landet inn i 21 distriktshelsestyrer (3). Helsedistriktene har ansvar for tilbud av offentlige helsetjenester innenfor sitt distrikt. Hver ny helsereform gjennom de siste 20 årene har medført endringer i utøvelse av sykepleie.
Konsekvenser for sykepleie
Hensikten med denne artikkelen er å beskrive aspekter ved helsereformer i New Zealand og hvilke konsekvenser disse har fått for utøvelse av sykepleie. Der har nemlig innføring av markedsøkonomiske prinsipper innenfor helsevesenet medført betydelige negative konsekvenser, både for tjenestetilbudet til befolkningen og for sykepleierne.
Allerede fire år etter gjennomføring av den første store reformen, ble den negative innvirkningen på utøvelsen av sykepleie beskrevet i et intervju med høyskolelektor Maureen Miles (2): «Helseforetakene krever generalistsykepleiere, flat struktur, høy mobilitet, økt arbeidsbelastning og større fokus på lønnsomhet. Markedsdrevet politikk har svekket sykepleierprofesjonen både strukturelt og psykologisk.»
Innføringen av en markedsbasert modell i helsevesenet har brutt opp sykepleiernes karrierestiger, redusert mulighetene til å drive forskning og ført til mer innleid og ustabil arbeidskraft. Flere deltidsstillinger er innført, og personalet som leies inn fra byråer kan variere fra gang til gang. I større grad opplever sykepleierne på sine arbeidssteder at de ikke tilhører et definert og ansvarlig arbeidsmiljø. Den faglige ledelsen av sykepleietjenesten er fjernet. Stillingene som sjefsykepleiere er endret til rådgivere. Utdannings- og erfaringsbakgrunnen til lederne på avdelingsnivå (i linje og på nivå under direktøren) er innenfor ledelse. Den eneste lederstillingen med ansvar for sykepleieutøvelse er avdelingssykepleierne. Arbeidsoppgavene til disse er også mer enn før preget av drift og forretningsvirksomhet på bekostning av sykepleieutøvelse. Sjefsykepleierne har fremdeles en viktig rolle, men er uten reell makt, og sykepleiere har fått mindre innflytelse på avgjørelser som tas.
Misforhold
Det har også oppstått et misforhold mellom hva sykepleierstudenter lærer under utdanning og hvordan sykepleie utøves i praksis. For eksempel lærer studentene hvordan man skal gi medisiner på en sikker og ansvarlig måte, men i praksis lærer de at det ikke er tid til å kontrollere så nøye. Når studentene er i praksis lærer de kortversjoner av prosedyrer, kortversjoner som ikke er i samsvar med utarbeidete standarder. Nyutdannete sykepleiere har kompetanse og forventninger som i liten grad samsvarer med virkeligheten de møter i et markedsstyrt helsevesen. Misforholdet mellom sykepleiernes forventninger og den pleien de kan yte har en parallel i pasientenes forventninger og den pleien de får. Sykepleierstudentene får mindre oppfølging og dårligere veiledning i sine kliniske studier, fordi sykepleierne har mer å gjøre og er stresset. Sykepleierne har ikke tid til å veilede studenter som arbeider langsomt for å lære grunnleggende prosedyrer på en sikker måte.
Økt middelmådighet
Markedsøkonomimodellen definerer pasientene som «konsumenter», som oppmuntres til å forvente kvalitetsservice. De gis muligheter og oppfordres til å gi tilbakemelding på servicenivået. Dette innebærer økt kritikk av sykepleiernes servicenivå. Pasientenes forventninger er umulig å innfri ut fra sykepleiernes rammebetingelser. Klagene kan gå på at man må vente lenge på å få hjelp av sykepleiere eller at de som er på vakt ikke kjenner pasientene. Dilemmaet er beskrevet av en jordmor som arbeider på en barselavdeling: «Forventningene til standard på den helsetjenestene som tilbys er høyere enn den har vært noen gang. Men i virkeligheten er det ikke alltid nok fagfolk på jobb til å yte denne tjenesten» (3) .
I stedet for forbedring av helsevesenet, har reformene ført til økt middelmådighet blant sykepleierne og inneffektivitet. Standarden på den sykepleie som utøves er redusert. Færre sykepleiere skal yte god service og avansert pleie til pasienter med mer komplekse lidelser enn tidligere. Effekten dette har hatt på sykepleiernes selvfølelse er reflektert i problemet med å beholde sykepleiere i jobb. En sykepleier uttrykker dette slik:
«Liten erfaring er blitt et problem på sykehuset. Eldre og mer erfarne sykepleiere vil ikke jobbe i sykehusene fordi jobben er for stressende. Holdningen til enkelte av de virkelig engasjerte sykepleierne er også endret til det verre fordi innsatsen deres ikke blir verdsatt» (3).
Problemet med både å rekruttere sykepleiere til yrket og å beholde dem i yrket, kommer klart til uttrykk i det faktum at 23 prosent av offentlig godkjente sykepleiere på New Zealand er utdannet i utlandet. Tilsvarende tall er åtte prosent i Storbritannia (4).
I henhold til Geoff Annals, lederen av sykepleierforbundet på New Zealand, er landets avhengighet av utenlandske sykepleiere et uttrykk for feilslåtte helsepolitiske reformer og en konsekvent nedprioritering av sykepleieprofesjonen. Selv med høy arbeidsinnvandring av sykepleiere, hovedsakelig fra fattige land som Filippinene, mangler i dag New Zealand 2000 sykepleiere (5). Konsekvensene av helsereformene kan således fortsatt føles.
Et varsko
Forhåpentligvis kan erfaringene fra New Zealand tjene som et varsko til sykepleiere i Norge og andre land, hvor tilsvarende reformer er under planlegging eller gjennomføring. Dette er også en oppfordring til sykepleiere om gjøre seg synlig i den offentlige debatt i forhold til reformenes konsekvenser for pasienter og sykepleieprofesjonen.
Litteratur
1 Bethwaite J, Howell B, Cangialose C. Health Care Reform in New Zealand: A Constitutional Issue. http://www.iscr.co.nz/worksinprogress/work_16.pdf . 2004. : The New Zealand Institute for the Study of Competition and Regulation INC. 24-11-0004.
2 Journalist. Nursing and the Perils of Mediocrity. Otago Daily Times 1997; 8-9.
3 The New Zealand Nurses Organisation. The Inside Story of the Health "Reforms". A report
of interviews with nurses. 1995. Wellington, The New Zealand Nurses Organisation.
4 Aiken LH, Buchan J, Sochalski J, Nichols B, Powell M. Trends in international nurse migration. Health Aff 2004; 23(3):69-77.
5 The New Zealand Herald on-line. NZ dependent on overseas-trained nurses.
http://www.nzherald.co.nz/storyprint.cfm?storyID=3582461. 25-11-0004.
Fakta om New Zealand
New Zealand har fire millioner innbyggere.
Før 1984 var landet i stor grad økonomisk isolert fra den globale økonomi.
I 1984 startet en nyvalgt arbeiderpartiregjering en gjennomgripende økonomisk reform.
I 1987 fulgte regjeringen opp med en sosialtjenestereform.
I 1990 startet innføringen av den markedsøkonomiske modellen i helse- og sosialvesenet.
Helsereformer i New Zealand
I 1993 startet myndighetene i New Zealand en omfattende helsereform basert på en markedsorientert tilnærming. De store sykehusene sammen med klinikker ble omdannet til 23 konkurranseutsatte statlige foretak (2). Mindre sykehus ble enten lagt ned, eller overtatt av kommuner som hadde økonomi til å drive dem. Helseforetakene ble ledet av styrer hvor styrelederen ble utnevnt av helseministeren. Kvalifikasjonskravet til både styreledere og direktørene var utdanning og erfaring innen ledelse. De fleste hadde bakgrunn fra industri og det private næringsliv. Målet var at helseforetakene skulle drives med økonomisk overskudd, som kunne reinvesteres i helseforetakene. I stedet for overskudd, oppsto en rekke kriser. Helseforetakene gikk med betydelige underskudd og myndighetene måtte gi finansiell støtte for at driften skulle opprettholdes.
Reform på reform
New Zealand er ikke det eneste landet som har gjennomført en strukturell reform av det offentlige helsevesenet, men i land som Storbritannia og Nederland har de radikale reformene blitt etterfulgt av lengre stabiliseringsperioder. New Zealand skiller seg dermed ut ved at innføringen av en reform nærmest avløses av en annen. Denne stadige omorganiseringen har forringet helsetjenestetilbudet (1).
New Zealand har nå startet på den tredje reformen av de offentlige helsetjenestene siden 1990. Den siste reformen deler landet inn i 21 distriktshelsestyrer (3). Helsedistriktene har ansvar for tilbud av offentlige helsetjenester innenfor sitt distrikt. Hver ny helsereform gjennom de siste 20 årene har medført endringer i utøvelse av sykepleie.
Konsekvenser for sykepleie
Hensikten med denne artikkelen er å beskrive aspekter ved helsereformer i New Zealand og hvilke konsekvenser disse har fått for utøvelse av sykepleie. Der har nemlig innføring av markedsøkonomiske prinsipper innenfor helsevesenet medført betydelige negative konsekvenser, både for tjenestetilbudet til befolkningen og for sykepleierne.
Allerede fire år etter gjennomføring av den første store reformen, ble den negative innvirkningen på utøvelsen av sykepleie beskrevet i et intervju med høyskolelektor Maureen Miles (2): «Helseforetakene krever generalistsykepleiere, flat struktur, høy mobilitet, økt arbeidsbelastning og større fokus på lønnsomhet. Markedsdrevet politikk har svekket sykepleierprofesjonen både strukturelt og psykologisk.»
Innføringen av en markedsbasert modell i helsevesenet har brutt opp sykepleiernes karrierestiger, redusert mulighetene til å drive forskning og ført til mer innleid og ustabil arbeidskraft. Flere deltidsstillinger er innført, og personalet som leies inn fra byråer kan variere fra gang til gang. I større grad opplever sykepleierne på sine arbeidssteder at de ikke tilhører et definert og ansvarlig arbeidsmiljø. Den faglige ledelsen av sykepleietjenesten er fjernet. Stillingene som sjefsykepleiere er endret til rådgivere. Utdannings- og erfaringsbakgrunnen til lederne på avdelingsnivå (i linje og på nivå under direktøren) er innenfor ledelse. Den eneste lederstillingen med ansvar for sykepleieutøvelse er avdelingssykepleierne. Arbeidsoppgavene til disse er også mer enn før preget av drift og forretningsvirksomhet på bekostning av sykepleieutøvelse. Sjefsykepleierne har fremdeles en viktig rolle, men er uten reell makt, og sykepleiere har fått mindre innflytelse på avgjørelser som tas.
Misforhold
Det har også oppstått et misforhold mellom hva sykepleierstudenter lærer under utdanning og hvordan sykepleie utøves i praksis. For eksempel lærer studentene hvordan man skal gi medisiner på en sikker og ansvarlig måte, men i praksis lærer de at det ikke er tid til å kontrollere så nøye. Når studentene er i praksis lærer de kortversjoner av prosedyrer, kortversjoner som ikke er i samsvar med utarbeidete standarder. Nyutdannete sykepleiere har kompetanse og forventninger som i liten grad samsvarer med virkeligheten de møter i et markedsstyrt helsevesen. Misforholdet mellom sykepleiernes forventninger og den pleien de kan yte har en parallel i pasientenes forventninger og den pleien de får. Sykepleierstudentene får mindre oppfølging og dårligere veiledning i sine kliniske studier, fordi sykepleierne har mer å gjøre og er stresset. Sykepleierne har ikke tid til å veilede studenter som arbeider langsomt for å lære grunnleggende prosedyrer på en sikker måte.
Økt middelmådighet
Markedsøkonomimodellen definerer pasientene som «konsumenter», som oppmuntres til å forvente kvalitetsservice. De gis muligheter og oppfordres til å gi tilbakemelding på servicenivået. Dette innebærer økt kritikk av sykepleiernes servicenivå. Pasientenes forventninger er umulig å innfri ut fra sykepleiernes rammebetingelser. Klagene kan gå på at man må vente lenge på å få hjelp av sykepleiere eller at de som er på vakt ikke kjenner pasientene. Dilemmaet er beskrevet av en jordmor som arbeider på en barselavdeling: «Forventningene til standard på den helsetjenestene som tilbys er høyere enn den har vært noen gang. Men i virkeligheten er det ikke alltid nok fagfolk på jobb til å yte denne tjenesten» (3) .
I stedet for forbedring av helsevesenet, har reformene ført til økt middelmådighet blant sykepleierne og inneffektivitet. Standarden på den sykepleie som utøves er redusert. Færre sykepleiere skal yte god service og avansert pleie til pasienter med mer komplekse lidelser enn tidligere. Effekten dette har hatt på sykepleiernes selvfølelse er reflektert i problemet med å beholde sykepleiere i jobb. En sykepleier uttrykker dette slik:
«Liten erfaring er blitt et problem på sykehuset. Eldre og mer erfarne sykepleiere vil ikke jobbe i sykehusene fordi jobben er for stressende. Holdningen til enkelte av de virkelig engasjerte sykepleierne er også endret til det verre fordi innsatsen deres ikke blir verdsatt» (3).
Problemet med både å rekruttere sykepleiere til yrket og å beholde dem i yrket, kommer klart til uttrykk i det faktum at 23 prosent av offentlig godkjente sykepleiere på New Zealand er utdannet i utlandet. Tilsvarende tall er åtte prosent i Storbritannia (4).
I henhold til Geoff Annals, lederen av sykepleierforbundet på New Zealand, er landets avhengighet av utenlandske sykepleiere et uttrykk for feilslåtte helsepolitiske reformer og en konsekvent nedprioritering av sykepleieprofesjonen. Selv med høy arbeidsinnvandring av sykepleiere, hovedsakelig fra fattige land som Filippinene, mangler i dag New Zealand 2000 sykepleiere (5). Konsekvensene av helsereformene kan således fortsatt føles.
Et varsko
Forhåpentligvis kan erfaringene fra New Zealand tjene som et varsko til sykepleiere i Norge og andre land, hvor tilsvarende reformer er under planlegging eller gjennomføring. Dette er også en oppfordring til sykepleiere om gjøre seg synlig i den offentlige debatt i forhold til reformenes konsekvenser for pasienter og sykepleieprofesjonen.
Litteratur
1 Bethwaite J, Howell B, Cangialose C. Health Care Reform in New Zealand: A Constitutional Issue. http://www.iscr.co.nz/worksinprogress/work_16.pdf . 2004. : The New Zealand Institute for the Study of Competition and Regulation INC. 24-11-0004.
2 Journalist. Nursing and the Perils of Mediocrity. Otago Daily Times 1997; 8-9.
3 The New Zealand Nurses Organisation. The Inside Story of the Health "Reforms". A report
of interviews with nurses. 1995. Wellington, The New Zealand Nurses Organisation.
4 Aiken LH, Buchan J, Sochalski J, Nichols B, Powell M. Trends in international nurse migration. Health Aff 2004; 23(3):69-77.
5 The New Zealand Herald on-line. NZ dependent on overseas-trained nurses.
http://www.nzherald.co.nz/storyprint.cfm?storyID=3582461. 25-11-0004.
Fakta om New Zealand
New Zealand har fire millioner innbyggere.
Før 1984 var landet i stor grad økonomisk isolert fra den globale økonomi.
I 1984 startet en nyvalgt arbeiderpartiregjering en gjennomgripende økonomisk reform.
I 1987 fulgte regjeringen opp med en sosialtjenestereform.
I 1990 startet innføringen av den markedsøkonomiske modellen i helse- og sosialvesenet.
0 Kommentarer