Flere korttidsplasser gir økt sirkulasjon

Hvorledes har kommunene mestret den økte etterspørselen etter sykehjemsplasser? Hva har skjedd med tilgjengeligheten til sykehjem i denne perioden? På grunn av utviklingen av «eldrebølgen» har dette tiåret vært en utfordrende og krevende periode for den kommunale eldreomsorgen. Hovedfunnet i denne analysen er at eldrebefolkningen (definert som den gruppen som er 80 år og eldre) har økt med 32 prosent, mens tilgjengeligheten til sykehjem har blitt redusert med 26 prosent. Dette har medført en strengere prioritering av pasientene, noe som betyr at de som innlegges har blitt sykere og mer hjelpetrengende. Dødeligheten i sykehjem har økt med 18 prosent.
Flere kortidsplasser

For å unngå permanente køer har kommunene i Vestfold vært nødt til å omstrukturere driften ved å øke tilbudet av korttidssenger på bekostning av langtidsplassene. Dette har bidratt til at sirkulasjonsfaktoren i sykehjemssystemet har blitt opprettholdt selv om gjennomsnittspasienten har betydelig større pleietyngde.
Eldrebølgen i Vestfold har nå kommet opp på sitt toppnivå, før den «Andre eldrebølgen» starter rundt år 2015–17. Det er derfor viktig å trekke lærdom av den utviklingen som har funnet sted, slik at køer kan forebygges og en effektiv behandlingskjede kan opprettholdes, også i situasjoner med meget sterkt press på behandlingsapparatet. En viktig konklusjon er at styringen av sykehjemsdriften bør skje ut fra objektive mål og ikke bare ut fra synsing og faglig skjønn.

Hensikt med undersøkelsen

Denne undersøkelsen sikter mot å kartlegge de viktigste sidene ved sykehjemsdriften i et geografisk lite fylke som har lav dekning av sykehjemsplasser i forhold til eldrebefolkningen.
I perioden 1995–2005 økte eldrebefolkningen i Vestfold fra 8207 til 10896 personer, det vil si med hele 32 prosent. Ifølge befolkningsframskrivingene til Statistisk sentralbyrå vil toppunktet komme i 2009, og det er forventet at antallet personer i eldregruppen i Vestfold vil vokse til rundt 11000 innbyggere.
Vestfold er sammen med Østfold, Buskerud, Telemark og Nord-Trøndelag de fylkene i Norge som har desidert lavest sykehjemsdekning. Av den grunn bør en kunne lære mye om sykehjemsdrift ved å studere hva som skjedde i et fylke i en tiårsperiode da behovene økte raskt samtidig som sykehjemsdekningen lå lavt.
Hovedspørsmålene er:

– Hvilke strategier er benyttet for å mestre denne utfordringen?
– Er utviklingen akseptabel vurdert fra et faglig synspunkt?
– Hvor store er forskjellene mellom kommunenes sykehjemsdrift etter denne utfordringen?

For å svare på disse spørsmålene trengs det data som beskriver dekningsgrader, pasientstrømmer inn og ut av sykehjemmet, og tall for dødeligheten i sykehjemmet.
Følgende hypoteser vil kunne være mulige forklaringer på utviklingen:

1. Dersom tilbudet av senger holdes lavt, må pasientsirkulasjonen holdes på et høyt nivå dersom en skal unngå en permanent kø.
2. Mange undersøkelser viser at det mest effektive tiltak for å skape en tilstrekkelig høy pasientsirkulasjon er et større tilbud av korttidssenger. I tillegg må disse plassene ikke blokkeres av langtidspasienter.
3. Når tilbudet av plasser er så lavt som i Vestfold er det helt nødvendig at utvelgelsen av pasienter til langtidsplassene blir basert på strenge behovskriterier. Dette vil føre til at langtidspasientene vil være meget syke og hjelpetrengende, noe som igjen vil ledsages av høy dødelighet. Samtidig vil presset på langtidssengene forplante seg til korttidsplassene som også vil få en relativt høy dødelighet.
4. Med så korte avstander og gode muligheter for fagutveksling, slik det er for kommunene i Vestfold, bør det forventes en høy grad av ensartethet i sykehjemsdriften.

Resultater og funn

1. Eldrebefolkningen økte med 32 prosent på ti år, mens antallet sykehjemsplasser var det samme
I 1995 som var innledningen til den siste fasen av «eldrebølgen» i Vestfold var det 8247 innbyggere, 80 år og eldre, og det økte til 10896 i 2005, det vil si 32 prosent. Sykehjemsdekningen ble redusert fra 19,0 plasser per 100 innbygger på 80 år og eldre i 1995, til 14,1 plasser i 2005. Det vil si med 32 prosent i løpet av en tiårsperiode. Og det må legges til at Vestfold hadde en lav sykehjemsdekning i 1995 sammenlignet med de øvrige fylkene i Norge.

2. Antallet korttidssenger økte med 49 prosent mens sirkulasjonsfaktoren i sykehjemmene var konstant
I 1995 var det 1565 sykehjemssenger i Vestfold, og av disse var 192 korttidssenger. I 2005 var tallene henholdsvis 1540 og 286. Det betyr at antall sykehjemssenger var omtrent det samme, men mange langtidssenger ble konvertert til korttidssenger. Antall korttidssenger økte med hele 49 prosent i denne perioden, noe som var en fordobling av behandlingskapasiteten på dette nivået.
Sirkulasjonsfaktoren i sykehjemmet, som er det direkte mål for pasientstrømmen, var 3,76 i 1995 og 3,74 i 2005. I klartekst betyr dette at effektiviteten i pasientomsetningen var konstant i en viktig og krevende fase av «eldrebølgen» til tross for at sykehjemsdekningen ble redusert med 32 prosent.
Det er nødvendig med en kort forklaring av begrepet «sirkulasjonsfaktor». Dette er et dynamisk mål for den gjennomsnittlige pasientgjennomstrømningen i en sykehjemsseng i løpet av en tidsenhet, og dermed et mål for sykehjemssystemets effektivitet i forhold til å motvirke køer. Sirkulasjonsfaktoren er oppbygd slik: Antall sykehjemsplasser per 1.1 i et gitt år pluss antall utskrivinger i løpet av året dividert med antall plasser.
I 2005 var det 1540 plasser og 4226 utskrivinger og sirkulasjonsfaktoren ble dermed 3,74.
Tabell 1 viser utviklingen av antall korttidsplasser, andel korttidsplasser og sirkulasjonsfaktor for kommunene i Vestfold i denne perioden. Tabellen dokumenterer store forskjeller mellom kommuner i samme fylke, noe som i første rekke viser seg ved andelen av sykehjemssenger som er øremerket for korttidsopphold. I 2005 varierte denne andelen mellom 83 prosent og null. De sentrale helsemyndigheters norm for andel korttidssenger var 15 prosent, men selv i Vestfold som er et fylke med en andel på nesten 19 prosent var det åtte av fjorten kommuner som ikke hadde en slik fordeling. Til gjengjeld var det fire kommuner som hadde en andel på mer enn 25 prosent.
Pasientstrømmen i sykehjemmene i Vestfold i 2005 var imidlertid relativt ensartet bortsett fra noen få unntak. Kontrastene er representert med kommunene 8 og 9 som er nabokommuner. Her var sirkulasjonsfaktorene 2,81 og 8,58, noe som betyr at sykehjemsdriften er helt forskjellig i disse kommunene. Kun to kommuner hadde en sirkulasjonsfaktor på under 3,0, og ut fra en helhetsvurdering kan en derfor trekke den konklusjon at pasientstrømmen i sykehjem i Vestfold var meget god til tross for lav sykehjemsdekning totalt sett.

3. Dødeligheten i sykehjem har økt i denne perioden som et uttrykk for strengere inntakskriterier og dermed flere meget syke og hjelpetrengende pasienter på dette nivået
Dødeligheten i sykehjem i Vestfold økte fra 3,79 til 4,47 dødsfall per 100 pasientmåneder. Det vil si en økning på 18 prosent i denne perioden. Dødeligheten i sykehjem er et uttrykk for flere forhold, men først og fremst viser den sykeligheten og indirekte også hjelpebehovene til de inneliggende pasientene. Det er en nøye sammenheng mellom dekningsgrad og dødelighet i sykehjemssystemet. I Vestfold ble tilgjengeligheten til sykehjem redusert med 26 prosent i denne perioden, slik at pasientutvelgelsen til langtidsplassene måtte bli meget strengere. Dermed har også dødeligheten økt.
I helsevesenet er det nesten alltid slik at etterspørselen etter behandling er større enn kapasiteten, noe som innebærer krevende prioriteringsoppgaver. Og i denne prosessen bør de pasientene som har størst behov komme først ved inntak.
Langtidsplasser i sykehjem blir som regel det siste oppholdssted før døden. Dødeligheten i sykehjem avspeiler dermed sentrale sider ved driften. Noen sykehjem har imidlertid også en mer utbygd hospice-funksjon. I slike sykehjem blir dødeligheten høy av den grunn.
Tabell 2 viser dødeligheten i kort- og langtidsavdelingene i 2005. Det er et relativt ensartet mønster for langtidsnivået. Her blir de fleste utskrevet som døde. Unntakene er de som overflyttes til andre institusjoner eller er feilplassert, og derved utskrives i live. Kommune nr. 8 har ingen korttidsavdeling og derfor fungerer langtidsavdelingene i dette sykehjemmet som en mellomløsning. Kommune nr. 9 hadde bare noen få langtidssenger og det var ingen utskrivinger fra disse i 2005, derved blir statistikken litt spesiell for denne kommunen.
Dødeligheten i korttidssengene viser betydelig forskjeller. I Vestfold var det 826 dødsfall i sykehjem i 2005 og av disse fant 40 prosent sted i korttidssengene. Dette er et uttrykk for hvilket press det er på sykehjemssenger i denne fasen av «eldrebølgen». Når langtidssengene hele tiden er belagt med pasienter og det samtidig ikke skal være noen kø, vil korttidssengene være den eneste mulighet for å ta imot alvorlig syke eldre på kort varsel. Dette betyr økt dødelighet i korttidssengene. 



4. Dokumentasjon av dekningen av korttidsplasser og tilgjengeligheten til sykehjem i forhold til eldrebefolkningens størrelse vil være de beste objektive mål for sykehjemsdriften i kommunene

Tabell 3 viser antall korttidssenger per 100 innbyggere som er 80 år og eldre i kommunene i Vestfold. Her er det en betydelig variasjon mellom kommunene, noe som er uttrykk for store forskjeller i synet på hvorledes et sykehjem skal drives. 

Dekningsgraden varierer mellom null øremerkede korttidsplasser og 5,75 plasser per 100 innbyggere 80 år og eldre. Gjennomsnittet for Vestfold var 2,62 korttidsplasser. Et tilstrekkelig antall korttidsplasser, målt direkte slik som i Tabell 3, er trolig et enkelt og brukbart mål for tilgjenglighet, men det er statisk og måler kun de strukturelle forholdene ved sykehjemsdriften.
Det trengs derfor et mer dynamisk mål som også viser pasientsirkulasjonen i sykehjemssengene: I 1995 var det 52,4 utskrivinger per 100 innbyggere 80 år og eldre mens den hadde sunket til 38,8 utskrivinger i 2005, det vil si en reduksjon på 26 prosent når det gjelder tilgjenglighet. Konklusjonen er dermed at sykehjemmene har tilpasset seg «eldrebølgen» ved å øke behandlingskapasiteten i korttidsplassene slik at sirkulasjonsfaktoren er like høy som for ti år siden. Pasientene har dessuten blitt tyngre og mer hjelpetrengende og krever dermed økt behandlingskapasitet og flere liggedager enn tidligere. Sluttproduktet blir dermed 26 prosent redusert tilgjengelighet, både fordi målgruppen har blitt så mye større i løpet av denne tiden samtidig som det ikke var ledig kapasitet i behandlingssystemet i 1995.

Oppsummering og konklusjon

Denne analysen viser at det har skjedd store endringer både på etterspørsels- og tilbudssiden i eldreomsorgen i kommunene i Vestfold. Resultatene bør derfor brukes til å underbygge eller avkrefte de hypotesene som ble stilt opp.

1. Når det er lav sengedekning vil en høy sirkulasjonsfaktor være den eneste mulighet til å unngå permanent kødannelse. I denne perioden ble sengedekningen redusert med 26 prosent mens sirkulasjonsfaktoren holdt seg konstant. Den var høy i Vestfold allerede i 1995, og en omstrukturering av driften med flere korttidsplasser har vært nødvendig for å opprettholde dette nivået.

2. Det viktigste tiltak som har blitt gjennomført i Vestfold har vært å øke andelen korttidssenger i sykehjem fra 12,3 til 18,6 prosent. Flere langtidssenger bidrar i meget liten grad til å øke tilgjengeligheten siden gjennomsnittlig liggetid er rundt to år for disse sengene i de fleste sykehjem. Dette betyr at virkningen av en økt dekning av langtidssenger blir merkbar kun på det tidspunkt når nye senger taes i bruk.

3. Statistikken for dødelighet i sykehjem underbygger hypotesen om at en lav dekning medfører økt dødelighet, ikke bare i langtidssengene, men i enda større grad i korttidssengene.

4. Det kanskje viktigste funnet er den store ulikhet i sykehjemsdrift kommunene i mellom innen samme fylke og endog mellom nabokommuner. Dette tyder på at historikk og innarbeidede rutiner har en sterk tendens til å vedlikeholde det etablerte driftsmønster. En får dermed en faglig tradisjon og et innarbeidet faglig skjønn som motvirker endringsprosesser. Punkt 2 viser at det har skjedd viktige endringer i Vestfoldkommunene, men ulikhetene synes å bestå i betydelig grad. Først og fremst gjelder dette for omfang og bruk av korttidssenger.
Hovedkonklusjonen er derfor at det er viktig med styringssystemer som innretter driften etter objektive måleparameter. De viktigste er nå relativt godt kjent:

– Andelen korttidssenger bør ligge på 15 til 20 prosent av sengene. Men det er bedre med et direkte mål. Her bør normen ligge på en dekning av korttidsplasser på 2,75 senger per 100 innbygger 80 år og eldre.
– Tilgjengeligheten av plasser bør være 35 til 40 utskrivinger fra sykehjem per 100 innbyggere 80 år og eldre i løpet av ett år.

Kommunene bør måle sin drift ut fra disse to målene. De som ligger under disse verdiene har en sub-optimal drift og bør først og fremst satse på å få bedre dekning av korttidsplasser, noe som vil bidra til bedre tilgjengelighet.
Svar på de tre spørsmålene som ble stilt innledningsvis:

1. I Vestfold har kommunene ikke satset på en utbygging av sykehjemmene som har «matchet» befolkningsutviklingen. De friske pengene som fulgte Handlingsplanen for eldreomsorgen i perioden 1998–2001, gikk først og fremst til omsorgsboliger.

2. Fordi det er forskjellig faglig oppfatning på behovet for sykehjemsutbygging, vil dette spørsmålet være vanskelig å besvare. Faglig sett er det meget prisverdig å bygge ut kortidsdelen av sykehjemmene når det er lav sykehjemsdekning og press på sykehjemmet. Erfaringene fra Vestfold viser at dette er en effektiv strategi som også tar vare på de mest hjelpetrengende og sikrer dem plass i sykehjem når behovene melder seg.

3. Forskjellene mellom kommunene i samme område er trolig for store. Dette skyldes i hovedsak at styringen av driften ikke er basert på objektive kriterier, men i stedet på det etablerte faglige skjønn og rutiner som i stor grad bygger på den eksisterende lokale kulturen i eldreomsorgen.