Reisebrev fra USA: … and the home of the brave!

«This part of the Capitol building is REALLY REALLY old, and this is ACTUALLY the original door from 1904!». 

Ellen og jeg utveksler blikk og humrer for oss selv. Veldig, veldig gammelt. Tja. Dette er absolutt et flott og ærverdig bygg, men spesielt gammelt er det jo ikke. I likhet med landet. Bygget vi besøkte er Capitol-bygningen i California, altså delstatsforsamlingen i staten: The Governator Scwhartzeneggers gamle arbeidsplass. Jeg tror det blir frekt å kalle det Fylkestinget, så la oss kalle det Mellomstortinget. 

Fordi alt er relativt.

Enorm mangel

I California bor det nærmere 15 millioner innbyggere i områder med utilstrekkelig tilgang til primærhelsetjenester, så mangelen på helsepersonell er enorm i alle sektorer. Vi besøkte derfor en privateid omsorgsbolig i en forstad i Sacramento.

Gaten og huset er som tatt rett ut av en film: se for deg et typisk amerikansk middelklasse-nabolag med biler i alle oppkjørsler, amerikanske flagg, naboer som slår av en prat på fortauet. Flere boliger flagger også bilde av Trump. Jeg humrer for meg selv idet jeg ser for meg norske hjem som flagger bilde av Jonas eller Erna. 

Omsorgsboligen skiller seg ikke nevneverdig fra resten av nabolaget. Boligen var kjøpt opp av ett av selskapene nurse practitioner Ron eier, som med enkle modifikasjoner har omgjort huset til et seksroms hospits. Her bor inntil seks sengeliggende eldre i livets siste innspurt i relativt enkle rom. En av beboerne bodde i det som hadde vært garasjen.

Bemanning: En. Faglært? Nei.

45 000 i måneden

Det må sies at det kom ytterligere en person klokken tolv, slik at de var to stykker frem til klokken fire, men dette slo meg likevel som ganske heftig. Alle seks pasientene må jo nødvendigvis ha behov for fullt stell, omsorg, og medisiner, for ikke å snakke om sosial interaksjon. Prislappen for oppholdet er cirka 45 000 kroner per måned og blir betalt i helhet av familiene. Det er litt dystert når dette omtales som et klart bedre alternativ til de offentlige sykehjemmene, det eneste reelle alternativet. Det ønsket ikke Lars å vise oss, og jeg tror jeg er glad for det.

Hvis den ufaglærte var frontlinjen, var Ron neste og ofte siste linje. På papiret er det en lege tilknyttet foretaket, men det er ingen lege som går visitt her. Legemangelen er for stor, så dette gjør Ron, og ingenting tyder på at kvaliteten reduseres av den grunn. Men da blir verktøykassen viktig. 

Ron forskriver og endrer medikasjon, henviser til nødvendige undersøkelser og legger inn på sykehus ved behov. På fiffig vis er de gode til å unngå innleggelser på sykehus da det meste kan gjøres i boligen. Røntgen? Leveres av mobile tjenester som også kommer med en radiologisk beskrivelse. Blodprøver? Kan gjøres på stedet. Intravenøs behandling? Ikke noe problem. Det tar den ufaglærte seg av. Snart har dessuten Ron lang nok ansiennitet til at han heller ikke behøver å ha en lege tilknyttet virksomheten.

Nøden lærer naken kvinne å spinne, og her spinnes det hardt!

Har et system

Det er heldigvis fint å se at de likevel ikke tar lett på pasientsikkerheten – naken eller ei.

Når den ufaglærte er den som er nærmest, må det ligge et system til grunn som avklarer mest mulig i forkant av eventuelle forverringer. I fraværet av legekontor benyttes jo akuttmottaket som fastlege av de fleste, så jeg innbiller meg det er stor risiko for hyppige innleggelser av de eldre. Forhåndssamtaler blir derfor essensielt. 

Hva ønsker pasienten selv? Prognose? Forventet nytte av innleggelse og behandling? Dette er viktige avklaringer for å unngå unødvendige innleggelser i sykehus, noe som krever en medisinsk vurdering. Det kan ikke en ufaglært gjøre, men det kan en nurse practitioner gjøre. Systemet heter POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) og er et skjema som følger pasienten og legger føringer og begrensninger for behandling. HLR-minus? Hva med intravenøs antibiotika? Avklart, oftest av nurse practitioner. Dette verktøyet mener jeg bidrar til økt pasientsikkerhet og etisk forsvarlig behandling, og det reduserer unødvendige innleggelser. Heldigvis er det på vei inn i Norge også i form av OBS-plan, eller overordnet behandlingsplan.

Mulighetenes land

Ron tar oss også med på besøk til en annen omsorgsbolig, men denne er på et høyere nivå. Her bor det unge voksne med alvorlige hjerneskader som følge av for eksempel ulykker. Flere har trakeostomi og ligger på ventilator. 

Så langt i oppholdet er dette stedet der de helsekulturelle forskjellene er mest synlig, og dette har jeg sett på film. Svært unge mennesker, åpenbart uten gjenværende hjernefunksjon, holdt i live ved hjelp av teknologi. I årevis. En pasient var døv, blind og stum, hardt hjerneskadet, fikk tung kjemoterapi og hadde gjennomgått flere invasive prosedyrer. Med dyp respekt for kulturelle ulikheter og ulike religiøse overbevisninger er dette likevel vondt å se. 

Etikk er også relativt.

Her er det heldigvis litt bedre bemannet, blant annet med sykepleiere, og det var en svært vennlig gjeng som tok oss imot. Også her er det Ron som i praksis har ansvaret for det medisinske. Det er modig, men slik er systemet fordi legen som ønsker å ha denne jobben, finnes ikke. Ron virker heldigvis avslappet og trygg. Snart åpner han et dobbelt så stort tilsvarende omsorgshjem. Vi er i mulighetenes land!

Ser etter løsninger

Vi er ikke så rent lite inspirert nå etter å ha besøkt både sykehusavdelinger og primærhelsetjenester i USA. Legemangelen vi ser her, er ikke like uttalt overalt i Norge, men den er varslet også hos oss. I en ideell verden ville det kanskje bugnet med leger, og man kunne tilbudt den ypperste spesialistkompetanse til absolutt alle som trenger den akkurat når man trenger den. 

Men verden er langt fra ideell, og en lege på papiret er ikke det samme som en lege i nærheten.

Så i stedet for å dvele ved sorgen over idealene som ikke strekker til har disse amerikanerne sett etter løsninger. De så at ressursene måtte utnyttes smartere, og de spurte seg selv om hvem som kan og bør gjøre hva. Det er nøyaktig hva Helsepersonellkommisjonen har sagt vi bør gjøre her hjemme. De gikk deretter kompetansen i sømmene og fant overlappene der nurse practitioner selvstendig kunne ivareta både pasientbehandling og pasientsikkerhet. 

En nurse practitioner er ingen lege, akkurat som en lege ikke er en nurse practitioner, men det er flere overlapper i kompetansen, og denne muligheten utnyttes til det fulle samtidig som begrensningene respekteres og fullt ut erkjennes. Det er kompetansespredning og tverrfaglighet på sitt beste.

Og selv om en nurse practitioner har lavere medisinsk kompetanse enn en lege, bringer de med seg sykepleierbakgrunnen og tilfører noe nytt til både pasientene og til fagmiljøene i de jobber i og bidrar også på den måten til bedre pasientbehandling. 

Rett kompetanse på rett sted til rett tid. Det er så enkelt og så vanskelig som det.

Gir tilgang til tjenester

Å se samspillet og den gjensidige tilliten mellom legene og nurse practitionerne og mellom nurse practitionerne og sykepleierne er idyllisk. Resultatet er åpenbart og berømmes av alle involverte profesjoner vi møter: Det er tilgang til helsetjenester. Ventetider som reduseres. Bedre utnyttelse av ressurser. Pasientbehandling! 

Jeg hadde forberedt meg på en tur til Disneyland for å se på illusjoner, drømmer og eventyr man vet aldri vil bli virkelighet, men det ble ikke slik. Likhetene, også de strukturelle, i våre to helsevesen er så påfallende like at jeg tror dette er overførbart, og den kaliforniske modellen for bruk av nurse practitioner – avansert klinisk allmennsykepleier – er til stor inspirasjon. Vi må bare være like modige.

Med enorm takknemlighet til våre verter og venner Christi Delemos og hennes ektemann David og ikke minst Lars Gjerde går reisen mot slutten. Heldigvis tror jeg ikke det er så lenge før vi ser disse flotte menneskene igjen. Stappfulle av konkrete ideer til tjenesteutvikling, inntrykk og vennskap, men også kortreist vin og god mat begir vi oss på hjemreisen.

Nå skal det bli fint å få jetlag andre veien …

Les flere reisebrev her: