– Hva er egentlig avansert klinisk sykepleie?

Avansert klinisk sykepleie (AKS) kommer fra det engelske akronymet APN: «advance practice nurse» (2). Ifølge internasjonal faglitteratur er dette et paraplybegrep som omfatter sykepleiere med klinisk master eller doktorgrad og som arbeider i klinisk praksis (3), men det er også noen primærkriterier som må være til stede for å kalle seg en «advance practice nurse» (4).

Det finnes flere typer AKS sykepleiere internasjonalt (4). Avanserte kliniske allmennsykepleiere som vi nylig har fått i Norge er en slik type sykepleier.

Krevende med etablering av nye roller

Hensikten med denne kronikken er å rydde opp i begrepene knyttet til avansert klinisk sykepleie. Norske AKS-sykepleiere må vite hva de er i en internasjonal kontekst. Kunnskapen er internasjonal. Framtidig forskning og utvikling bør forholde seg til internasjonale etablerte modeller (3).

Utvikling og etablering av nye roller er krevende og utfordrende. En manglende konsensus om hva AKS-sykepleie er, kan føre til ytterligere barriere for implementering av AKS i Norge og bidra til begrepsforvirring og profesjonskamp (1). Dette er uheldig ved etablering av en ny rolle som avansert klinisk allmennsykepleie, samt etablering av flere avanserte kliniske sykepleiere i norsk helsevesen.

 «Advance practice nurses» omhandler internasjonalt to hovedgrupper av sykepleiere: «Clinical nurse spesialists» (CNS) og «nurse practititioners» (NP) (1–4). Forskjellen på kompetansen til disse to hovedgruppene av APN-sykepleiere er flere, men overordnet kan man si at CNS har avansert klinisk spisskompetanse innen et fagfelt, mens «nurse practitioners» har avansert klinisk breddekompetanse (2–4). Vi kan derfor si at norske avanserte kliniske allmennsykepleiere både er en «nurse practitioner» og «advance practice nurse».

Kan bidra til en unødvendig profesjonskamp

Høyskoler og universitet konkurrerer om å tiltrekke seg studenter. I tiden før nasjonal standard for utdannelsen til allmennsykepleiere i Norge, søkte utdanningsinstitusjoner etter studenter innen AKS-sykepleie i 60 studiepoeng. Studiemodellene var ikke regulert nasjonalt og sto heller ikke til internasjonale standarder.

Vi ser at dette har bedret seg noe etter den nasjonale standarden for avansert klinisk allmennsykepleie (5), men også i dag ser vi at utdanningsinstitusjoner kaller masterstudieprogram innen sykepleie for AKS-sykepleie, selv om dette ikke er i henhold til primærkriteriene for en «advance practice nurse».

For eksempel kaller en høyskole et studieprogram i intensivsykepleie for AKS med spesialisering innen intensivsykepleie. Det kan bidra til begrepsforvirring og unødvendig profesjonskamp.

Enkelte kan ubegrunnet frykte at allmennsykepleiere skal overta for spesialsykepleieres rolle og funksjon selv om de åpenbart har ulik kompetanse og funksjon (2, 3). Dette fordi AKS-akronymet er knyttet opp til allmennsykepleieren som de eneste som kvalifiserer for AKS-betegnelsen i Norge foreløpig.

Ønsker at flere sykepleiere får AKS-status

Ifølge Hamrichs model for AKS er primærkriteriene sertifisering, standardisert utdannelse og at man arbeider klinisk (4). Allmennsykepleiere har fått nasjonal standard for utdannelsen (5), offentlig godkjenning gjennom spesialistgodkjenning (6) og flere har nå startet å arbeide i roller tilpasset denne utdannelsen. Allmennsykepleiere er derfor de første og eneste AKS-sykepleierne i Norge, men i framtida kan flere sykepleiere få AKS- status. Dette er også ønskelig.

Den internasjonale sykepleieorganisasjonen ICN publiserte i april 2020 en guideline om «advance practice nurse» (3). Denne rydder opp i begrepsbruken knyttet til AKS. Den tydeliggjør også forskjellene på en sykepleier med spesialkompetanse (30–90 studiepoeng), «nurse practitioners» og en «clinical nurse specialist».

Det er også viktig å understreke at disse utdannelsene er kliniske master og doktorgradsstudier. Man blir derfor ikke automatisk en AKS dersom man innehar en doktorgrad med forskerkompetanse (PhD) og arbeider i klinisk praksis. I Norge har vi ennå ikke kliniske doktorgradsprogrammer som «doctor of nursing practice» (DNP) (3, 4).

Klinisk praksis er primærkriteriet for AKS. Dersom man utelukkende arbeider med forskning, ledelse og undervisning og ikke i pasientnært arbeid, er man ikke AKS-sykepleier selv om det også er aktuelle arbeidsoppgaver for en AKS (2, 4). Kombinerte stillinger både innenfor klinisk arbeid og kompetanseutvikling i en virksomhet, eller delte stillinger mellom akademia og kommune, er derfor særlig aktuelt for denne typen sykepleiere.

Allmennsykepleierrollen er viktig internasjonalt

Betegnelsen «nurse practitioner» på sykepleiere med avansert klinisk breddekompetanse er innarbeidet internasjonalt. I Norge falt betegnelse på allmennsykepleiere. På engelsk kalles allmennlegen for «general practitioner». Betegnelsen allmennsykepleier er derfor god og overførbar til legenes betegnelse og rolle på en generalist i sin profesjon.

Internasjonalt har avanserte kliniske allmennsykepleiere funnet plass både i primær- og spesialisthelsetjenesten, og dette diskuteres også i Norge. Det er likevel viktig å understreke at det ikke truer noen etablerte roller i norsk helsevesen om man ser på oppgaveforskjellene internasjonalt (3).

Motstanden mot implementering av AKS er velkjent internasjonalt. Spesielt er motstanden fra medisinske interesseorganisasjoner lik på tvers av landegrenser, men motstand fra sykepleieres egne grupper er også kjent i etableringsfasen (1, 2) fordi nye roller kan være truende for egen profesjon. Barrier til implementering er spesielt knyttet til ledelse og inngrodde rollemønstre og restriktive lover og finansieringsordninger, som for eksempel forskrivningsrett på medisiner, henvisningsrett og takseringsordninger (1).

Kunnskap er internasjonalt. Sykepleie er et forholdsvis nytt vitenskapelig fag både i Norge og i verden. Likevel vil sykepleiere måtte bygge faget sitt på forskning og kunnskapsbasert praksis. For noen tiår tilbake kunne man ta en profesjonsutdannelse og arbeide i denne frem til pensjonistalder. I dag krever utviklingen at man stadig søker ny kunnskap gjennom hele yrkeslivet.

Et søk per dato i CINAHL (internasjonal sykepleieforskningsdatabase) gir 16612 treff på «nurse practitioner» og 5917 søk på «advance practice nurse». Dette kan gi oss et bilde på hvor viktig allmennsykepleierrollen er internasjonalt sett i sammenheng med paraplybegrepet «advance practice nurse». Dette på tross av hvor fremmed denne spesialiserte sykepleierollen fremdeles er i Norge.

Hva er en avansert generalist?

Oppgavene og funksjonene til en avansert klinisk allmennsykepleier er mangfoldig og ulik. Funksjoner, stillinger, spesialiseringer og tjenestemodeller vil variere fra virksomheter, kommuner, sykehus og ulike AKS- sykepleiere.

På samme måte som sykepleiere generelt arbeider med alt fra kreftomsorg, fødselsomsorg, terminalpleie og ledelse, vil AKS- sykepleiere ha varierte funksjoner og roller. Generalistkompetansen gjør AKS anvendelig på mange ulike områder. Llikevel er det noen likhetstrekk.

I både Hamrich og Fagerströms modell av avansert klinisk sykepleie er klinisk praksis kjernekriteriet for en AKS. Ledelse, forskning og utviklingsarbeid, «coaching», veiledning, «case management», samarbeid og etisk beslutningstaking er aktuelle arbeidsområder ved siden av pasientkonsultasjoner (2). Utdannelsen er klinisk rettet spesielt mot pasienter med store og sammensatte behov. Der er det særlig nyttig å se på tvers av diagnoser og krever kompetanse på ulike områder (5).

Referanser

1. Maier CB, Aiken LH, Busse R. Nurses in advanced roles in primary care: Policy levers for implementation. OECD Health Working Papers. 2017.

2. Fagerström L. Avansert klinisk sykepleie. 1. utgave. Oslo: Gyldendal akademisk; 2019.

3. Guidelines on advanced practice nursing 2020. Switzerland: International Council of Nurses; 2020.  

4. Tracy MF, O'Grady ET. Hamric and Hanson's advance practice nursing: an integrative approach. 1. utgave. Elsevier – Health Sciences Division. 2018.

5. Forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2020-01-03-45 (nedlastet 21.04.21).

6. Forskrift om spesialistgodkjenning for sykepleiere. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-11-19-2206 (nedlastet 21.04.21).