fbpx – Hva er egentlig avansert klinisk sykepleie? Hopp til hovedinnhold

– Hva er egentlig avansert klinisk sykepleie?

Jan-Eilert Pedersen
OPPRYDNING: – Hensikten med dette innlegget er å rydde opp i begrepene knyttet til avansert klinisk sykepleie, skriver nestlederen i Faggruppen for allmennsykepleiere i NSF. Foto: Privat

– Avansert klinisk sykepleie er en relativ ny utdannelse og rolle i Norge, men bygger på lange internasjonale tradisjoner. Likevel er det behov for å rydde opp i en del begreper, skriver Jan-Eilert Pedersen.

Dette er et leserinnlegg. Innholdet gir uttrykk for forfatterens egne synspunkter og holdninger. Innlegg sendes til meninger@sykepleien.no. Les også veiledningen.

Avansert klinisk sykepleie (AKS) kommer fra det engelske akronymet APN: «advance practice nurse» (2). Ifølge internasjonal faglitteratur er dette et paraplybegrep som omfatter sykepleiere med klinisk master eller doktorgrad og som arbeider i klinisk praksis (3), men det er også noen primærkriterier som må være til stede for å kalle seg en «advance practice nurse» (4).

Det finnes flere typer AKS sykepleiere internasjonalt (4). Avanserte kliniske allmennsykepleiere som vi nylig har fått i Norge er en slik type sykepleier.

Krevende med etablering av nye roller

Hensikten med denne kronikken er å rydde opp i begrepene knyttet til avansert klinisk sykepleie. Norske AKS-sykepleiere må vite hva de er i en internasjonal kontekst. Kunnskapen er internasjonal. Framtidig forskning og utvikling bør forholde seg til internasjonale etablerte modeller (3).

Utvikling og etablering av nye roller er krevende og utfordrende. En manglende konsensus om hva AKS-sykepleie er, kan føre til ytterligere barriere for implementering av AKS i Norge og bidra til begrepsforvirring og profesjonskamp (1). Dette er uheldig ved etablering av en ny rolle som avansert klinisk allmennsykepleie, samt etablering av flere avanserte kliniske sykepleiere i norsk helsevesen.

 «Advance practice nurses» omhandler internasjonalt to hovedgrupper av sykepleiere: «Clinical nurse spesialists» (CNS) og «nurse practititioners» (NP) (1–4). Forskjellen på kompetansen til disse to hovedgruppene av APN-sykepleiere er flere, men overordnet kan man si at CNS har avansert klinisk spisskompetanse innen et fagfelt, mens «nurse practitioners» har avansert klinisk breddekompetanse (2–4). Vi kan derfor si at norske avanserte kliniske allmennsykepleiere både er en «nurse practitioner» og «advance practice nurse».

Kan bidra til en unødvendig profesjonskamp

Høyskoler og universitet konkurrerer om å tiltrekke seg studenter. I tiden før nasjonal standard for utdannelsen til allmennsykepleiere i Norge, søkte utdanningsinstitusjoner etter studenter innen AKS-sykepleie i 60 studiepoeng. Studiemodellene var ikke regulert nasjonalt og sto heller ikke til internasjonale standarder.

Vi ser at dette har bedret seg noe etter den nasjonale standarden for avansert klinisk allmennsykepleie (5), men også i dag ser vi at utdanningsinstitusjoner kaller masterstudieprogram innen sykepleie for AKS-sykepleie, selv om dette ikke er i henhold til primærkriteriene for en «advance practice nurse».

Enkelte kan ubegrunnet frykte at allmennsykepleiere skal overta for spesialsykepleieres rolle og funksjon.

For eksempel kaller en høyskole et studieprogram i intensivsykepleie for AKS med spesialisering innen intensivsykepleie. Det kan bidra til begrepsforvirring og unødvendig profesjonskamp.

Enkelte kan ubegrunnet frykte at allmennsykepleiere skal overta for spesialsykepleieres rolle og funksjon selv om de åpenbart har ulik kompetanse og funksjon (2, 3). Dette fordi AKS-akronymet er knyttet opp til allmennsykepleieren som de eneste som kvalifiserer for AKS-betegnelsen i Norge foreløpig.

Ønsker at flere sykepleiere får AKS-status

Ifølge Hamrichs model for AKS er primærkriteriene sertifisering, standardisert utdannelse og at man arbeider klinisk (4). Allmennsykepleiere har fått nasjonal standard for utdannelsen (5), offentlig godkjenning gjennom spesialistgodkjenning (6) og flere har nå startet å arbeide i roller tilpasset denne utdannelsen. Allmennsykepleiere er derfor de første og eneste AKS-sykepleierne i Norge, men i framtida kan flere sykepleiere få AKS- status. Dette er også ønskelig.

Den internasjonale sykepleieorganisasjonen ICN publiserte i april 2020 en guideline om «advance practice nurse» (3). Denne rydder opp i begrepsbruken knyttet til AKS. Den tydeliggjør også forskjellene på en sykepleier med spesialkompetanse (30–90 studiepoeng), «nurse practitioners» og en «clinical nurse specialist».

Det er også viktig å understreke at disse utdannelsene er kliniske master og doktorgradsstudier. Man blir derfor ikke automatisk en AKS dersom man innehar en doktorgrad med forskerkompetanse (PhD) og arbeider i klinisk praksis. I Norge har vi ennå ikke kliniske doktorgradsprogrammer som «doctor of nursing practice» (DNP) (3, 4).

Klinisk praksis er primærkriteriet for AKS. Dersom man utelukkende arbeider med forskning, ledelse og undervisning og ikke i pasientnært arbeid, er man ikke AKS-sykepleier selv om det også er aktuelle arbeidsoppgaver for en AKS (2, 4). Kombinerte stillinger både innenfor klinisk arbeid og kompetanseutvikling i en virksomhet, eller delte stillinger mellom akademia og kommune, er derfor særlig aktuelt for denne typen sykepleiere.

Allmennsykepleierrollen er viktig internasjonalt

Betegnelsen «nurse practitioner» på sykepleiere med avansert klinisk breddekompetanse er innarbeidet internasjonalt. I Norge falt betegnelse på allmennsykepleiere. På engelsk kalles allmennlegen for «general practitioner». Betegnelsen allmennsykepleier er derfor god og overførbar til legenes betegnelse og rolle på en generalist i sin profesjon.

Internasjonalt har avanserte kliniske allmennsykepleiere funnet plass både i primær- og spesialisthelsetjenesten, og dette diskuteres også i Norge. Det er likevel viktig å understreke at det ikke truer noen etablerte roller i norsk helsevesen om man ser på oppgaveforskjellene internasjonalt (3).

Motstanden mot implementering av AKS er velkjent internasjonalt.

Motstanden mot implementering av AKS er velkjent internasjonalt. Spesielt er motstanden fra medisinske interesseorganisasjoner lik på tvers av landegrenser, men motstand fra sykepleieres egne grupper er også kjent i etableringsfasen (1, 2) fordi nye roller kan være truende for egen profesjon. Barrier til implementering er spesielt knyttet til ledelse og inngrodde rollemønstre og restriktive lover og finansieringsordninger, som for eksempel forskrivningsrett på medisiner, henvisningsrett og takseringsordninger (1).

Kunnskap er internasjonalt. Sykepleie er et forholdsvis nytt vitenskapelig fag både i Norge og i verden. Likevel vil sykepleiere måtte bygge faget sitt på forskning og kunnskapsbasert praksis. For noen tiår tilbake kunne man ta en profesjonsutdannelse og arbeide i denne frem til pensjonistalder. I dag krever utviklingen at man stadig søker ny kunnskap gjennom hele yrkeslivet.

Et søk per dato i CINAHL (internasjonal sykepleieforskningsdatabase) gir 16612 treff på «nurse practitioner» og 5917 søk på «advance practice nurse». Dette kan gi oss et bilde på hvor viktig allmennsykepleierrollen er internasjonalt sett i sammenheng med paraplybegrepet «advance practice nurse». Dette på tross av hvor fremmed denne spesialiserte sykepleierollen fremdeles er i Norge.

Hva er en avansert generalist?

Oppgavene og funksjonene til en avansert klinisk allmennsykepleier er mangfoldig og ulik. Funksjoner, stillinger, spesialiseringer og tjenestemodeller vil variere fra virksomheter, kommuner, sykehus og ulike AKS- sykepleiere.

På samme måte som sykepleiere generelt arbeider med alt fra kreftomsorg, fødselsomsorg, terminalpleie og ledelse, vil AKS- sykepleiere ha varierte funksjoner og roller. Generalistkompetansen gjør AKS anvendelig på mange ulike områder. Llikevel er det noen likhetstrekk.

I både Hamrich og Fagerströms modell av avansert klinisk sykepleie er klinisk praksis kjernekriteriet for en AKS. Ledelse, forskning og utviklingsarbeid, «coaching», veiledning, «case management», samarbeid og etisk beslutningstaking er aktuelle arbeidsområder ved siden av pasientkonsultasjoner (2). Utdannelsen er klinisk rettet spesielt mot pasienter med store og sammensatte behov. Der er det særlig nyttig å se på tvers av diagnoser og krever kompetanse på ulike områder (5).

Referanser

1. Maier CB, Aiken LH, Busse R. Nurses in advanced roles in primary care: Policy levers for implementation. OECD Health Working Papers. 2017.

2. Fagerström L. Avansert klinisk sykepleie. 1. utgave. Oslo: Gyldendal akademisk; 2019.

3. Guidelines on advanced practice nursing 2020. Switzerland: International Council of Nurses; 2020.  

4. Tracy MF, O'Grady ET. Hamric and Hanson's advance practice nursing: an integrative approach. 1. utgave. Elsevier – Health Sciences Division. 2018.

5. Forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2020-01-03-45 (nedlastet 21.04.21).

6. Forskrift om spesialistgodkjenning for sykepleiere. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-11-19-2206 (nedlastet 21.04.21).

Les også:

Disse AKS-sykepleierne stiller diagnose og forskriver smertestillende

Bildet viser Kim Gaarde, fagutviklingssykepleier på akuttmottaket, Drammen sykehus
AKS-SYKEPLEIERE: Kim Gaarde og Ingri T. Seip får flere nye oppgaver, men fortsetter likevel å være en del av sine opprinnelige team. Foto: Erik M. Sundt

Denne uken har fem sykepleiere gått inn i rollen med avansert klinisk sykepleie (AKS) i akuttmottaket på Drammen sykehus. Det er første gangen dette testes i en akuttavdeling.

De fem sykepleiere på akuttmottaket i Drammen er de første som har fullført masteren avansert klinisk sykepleie med fordypning i akuttsykepleie på Universitetet i Sørøst-Norge i Drammen. Utdanningen startet i 2015, og det er ni sykepleiere til som nå er i utdanningsløpet med fordypning i akutt.

Det var avdelingssjefen som for noen år siden tok initiativet overfor universitetet med ønske om at noen sykepleiere ved akuttavdelingen skulle bli avanserte kliniske sykepleiere (AKS-er).

På akuttavdelingen er det flere oppgaver som nå gjøres av LIS1 (tidligere kalt turnusleger), som også kan utføres av sykepleiere med utdanning i avansert klinisk sykepleie (AKS).

Kim Gaarde, som er fagutviklingssykepleier, har vært med på å planlegge hvordan den nye rollen skal utformes. Det har vært et grundig forarbeid å definere hvilke oppgaver som kan egne seg til å bli utført av AKS-sykepleierne.

– Områder som pekte seg ut, var hoftebrudd, commotio og enkle frakturer i hender, håndledd, armer, føtter og bein, forteller han.

Skal jobbe mer med ortopediske pasienter

Fra nå av kan AKS-sykepleierne ta innkomsten av ortopediske pasienter. På sikt vil det også bli flere pasienttyper.

Hvis pasienten må legges inn, som ved hoftebrudd, har det vært LIS1-legene som tar over, men fra nå av kan AKS-sykepleierne gjøre denne oppgaven, stille diagnose og utføre hofteblokade, det vil si lokal anestesi.

Fra før av har akuttmottaket egne sykepleiere på poliklinikken (fraktur-sykepleiere)  som har blitt opplært til å gjøre spesialiserte oppgaver. De håndterer småskader og brudd for de pasientene som kan reise hjem raskt. Disse oppgavene skal nå også AKS-sykepleierne gjøre.

– Hoftebruddpasienter blir ofte liggende lenge og vente på smertelindring. Anestesilegen har mange oppgaver i mange avdelinger, så det kan ta tid før pasientene får hjelp. Vi ser at å kunne gi denne smertelindringen sparer pasientene for venting og avlaster legen, sier Gaarde.

Forskriver, men legen må godkjenne

Av medisinhåndtering skal AKS-sykepleierne kunne forskrive smertestillende og kvalmestillende medikamenter og klare væsker til definerte pasienter som AKS-sykepleierne har ansvaret for. Dette etter dispensasjon, men legen må signere forordningen i løpet av vakten.

Gaarde mener AKS-sykepleierne i større grad kan få et helhetlig bilde av pasientene enn andre sykepleiere som har spesialiserte oppgaver. De vil kunne gjøre en mer utfyllende og nøyaktig vurdering av pasientens sykehistorie, forklarer han.

Fast med i sepsisteamet

De skal også inngå i sepsisteamet i stedet for en av to sykepleiere, for å styrke kompetansen ved mottak av de sykeste pasientene.

I traumeteamet skal det også være AKS-sykepleiere, men mer for å følge med og observere hva som blir sagt og gjort. De av traumepasientene som har ortopediske skader, kan følges opp videre av AKS-sykepleiere.

– Det blir en prioritering i hverdagen. Det er ikke opprettet egne stillinger for AKS-sykepleierne, sier Gaarde.

Han tror det på sikt vil være behov for å konvertere sykepleierstillinger til blant annet AKS-sykepleierstillinger i prosessen med å gjøre et akuttmottak til spesialavdeling.

– I første omgang vil AKS-sykepleierne jobbe i team med de andre som de hittil har gjort, men vil ikke ha det vanlige pasientansvaret slik det er definert i dag. Men AKS-sykepleierne vil gjøre vanlige sykepleieroppgaver. Det er ikke hver dag de spesialiserte oppgavene vil dukke opp.

Positive leger

– Hvordan reagerer resten av kollegaene?

– Vi har informert avdelingen, men vi er nok ikke helt i mål med å utforme dette. Spørsmål vil dukke opp når vi er i gang. Det blir en evaluering etter 4–6 uker. Det er en levende prosess der veien blir til mens vi går.

– Hvordan reagerer legene på at sykepleiere skal overta LIS1-legenes oppgaver?

– Der har vi møtt lite motstand. De ser på det som en avlastning at sykepleiere tar over noen av deres oppgaver. Det gir dem en bedre hverdag. Det er likevel nok pasienter å ta av, sier Gaarde.

Seksjonsoverlege på akuttmottaket, Jørn Einar Rasmussen, bekrefter at AKS-sykepleierne ønskes velkommen i avdelingen.

– Jeg tror de kan bli viktige samarbeidspartnere, for eksempel i tospann med LIS3 AMM, som er de nye akuttlegene, sier Rasmussen, som selv er sykepleierutdannet og nå den første legen med spesialisering i akutt- og mottaksmedisin i Norge.

Mener akuttmottaket egner seg godt

Det vil ikke være vanskelig å finne oppgaver til AKS-sykepleierne, og Rasmussen regner med at de oppgavene som til nå er definert, bare er begynnelsen. Om noen år vil AKS-sykepleierne kunne utføre flere oppgaver i halvøyeblikkelig poliklinikk og ø-hjelpspoliklinikk, spår han.

– Akuttmottaket er et godt sted å ha AKS-sykepleiere, da det er nok av leger å sparre med, og man kan utvikle rollen og kompetansen i trygge rammer, sier han.

Rasmussen er oppgitt over en del av diskusjonen rundt sykepleiernes nye rolle. Blant annet har mange i sosiale medier vært kritisk til at sykepleieren skal gjøre legeoppgaver. Rasmussen mener mange av dem som er kritiske, ikke helt vet hva de snakker om.

– At sykepleierne får mer kunnskap, og at man dermed får mer kompetanse rundt pasientene, kan da ikke være annet enn positivt? Problemet med enkelte videreutdanninger har vært at sykepleierne kommer tilbake til avdelingen og fortsetter med de samme oppgavene de tidligere utførte. Det at AKS-sykepleierne nå får nye definerte oppgaver, i tillegg til å øke sykepleiekompetansen, kan være en positiv utvikling, mener han.

– Kritikerne tenker heller ikke på at sykepleiere som jobber i ett felt i mange år, som for eksempel å inneha definerte roller i et akuttmottak, blir veldig kompetente i den rollen, mer enn en LIS1-lege vil klare å oppnå, da disse roterer hver 6. måned og ikke oppnår samme mengdetrening.

Flere steder utdanner AKS-sykepleiere

I Norge er det Universitetet i Sørøst-Norge i Drammen, Universitetet i Oslo, Lovisenberg diakonale høgskole og Høgskolen i Innlandet som har masterutdanninger i avansert klinisk sykepleie. Men programmene er forskjellige.

I Drammen lærer studentene hovedsakelig å undersøke pasientene, vurdere og sette i gang tiltak. Et halvt år av studiet er fordypning i ett felt, for eksempel akutt, som AKS-sykepleierne på akuttmottaket har. En praksisperiode i løpet av studiet er knyttet til retningen studentene ønsker å fordype seg i, forklarer Pia Bing-Jonsson ved Universitetet i Sørøst-Norge.

Det er per i dag 18 studenter som er uteksaminert fra programmet, og 80 studenter er under utdanning.

Varierende studieprogrammer er noe av bakgrunnen for at departementet i våres foreslo en master som skal være lik for alle, og som også skal gi en spesialistgodkjenning. Navnet på den nye masteren vil være «avansert klinisk allmennsykepleier». 

Les mer om regjeringens forslag her: Vil ha spesialister i allmennsykepleie

Høringsfristen for forslaget til ny forskrift gikk ut 1. juli. Det er meningen at forskriften skal tre i kraft fra nyttår.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.