Er det behov for nasjonale retningslinjer i ambulansetjenesten?

«I NRK-serien «113» fra Tromsø fikk bruddpasientene smertestillende før de ble båret inn i ambulansen. I Fem-serien «Ambulansen» fra Bergen blir pasientene smertelindret først inne i ambulansen. Hvorfor så ulik praksis?», spør journalist Eivor Hofstad i en artikkel i Sykepleien 28. mars 2019. Med bakgrunn i denne saken ønsker jeg å kommentere det som blir betegnet som en trolig variasjon i utøvelse av praksis i ambulansetjenesten i Norge.

«I Bergen tror de at forskjellene på prehospital smertelindring som ses i tv-seriene er tilfeldig?», skriver Hofstad. Lars-Jøran Andersson – som er avdelingsoverlege ved ambulanseavdelingen ved UNN – kommenterer dette med følgende: «Det kan godt være. Når vi møtes på konferanser, har det ikke kommet frem at det er en forskjell på akkurat dette området».

De fleste av oss som jobber ute i felten i ambulansetjenesten er ganske overbevist om at det eksisterer ulik praksis i ambulansetjenesten i de ulike helseforetakene. Vi har erfart at utstyret som er tilgjengelig i tjenesten også varierer. Når vi som arbeider i ambulansetjenesten er på konferanser, eller møter kollegaer fra andre deler av landet, er dette noen av de viktigste temaene vi diskuterer.

Når vi i felten har god innsikt og kunnskap om at vi utfører vår praksis ulikt mellom foretakene, er det svært overraskende at de som sitter i ledelsen mener at det er tilfeldig at det nå observeres ulik praksis på TV. Er ledelsen uvitende om at det snakkes om ulikhet i praksis mellom oss som jobber i tjenesten?

Det er utrolig mange dyktige og dedikerte ambulansearbeidere i ambulansetjenesten, og vi prøver alle så godt vi kan og behandle pasientene ut fra de forutsetningene vi har. Det er derimot fortvilende å vite at hvis et barn brekker benet i en del av landet, får barnet Fentanyl og Ketalar intranasalt, mens de i andre deler av landet får Paracet stikkpille eller morfin intravenøst (hvis en får inn PVK og får lov til å gi det).

Uønsket og ønsket praksisvariasjon

Allerede på 80-tallet ble det dokumentert at uønskede variasjoner kan føre til mindre optimal behandling, varierende pasientresultater, høyere kostnader og lidelse for pasientene (1). Blant annet er det i USA dokumentert at uønsket praksisvariasjon fører til at hele 20–25 prosent av behandlingene som utføres ikke er anbefalt, eller kan være potensielt skadelige (2).

Det har i en årrekke blitt studert hva varierende praksis i helsetjenestene har å bety for kvalitet på behandling og ulikheter i pasientenes utkomme. Observert, uønsket variasjon i pasientbehandling kan ikke enkelt forklares med bakgrunn i sykdom, medisinsk evidens eller andre pasientfaktorer (3). Men med bakgrunn i at hver enkelt pasient og situasjon er unik, skal og må det være ønskede variasjoner innen pasientbehandlingen. Slik ønsket variasjon stiller for øvrig høye krav til kompetanse og kunnskap hos helsepersonell. 

Helsepersonell må være i stand til å vurdere og begrunne hvorfor en fraviker en eventuell prosedyre, og gjøre dette ut ifra et hensyn til pasienten for å redusere fare for mer skade. Altså handle ut ifra «benefit versus harm»-prinsippet. Dette er god praksis. Eksemplene i artikkelen som beskriver pasienter utsatt for hypotermi som begrunnelse for at smertebehandling ikke startes før forflytning, er nettopp en ønsket variasjon. Men dersom ambulansepersonell hadde hatt tilgang på hurtigvirkende medikamenter gitt nasalt, så vil dette kunne ha medført både god smertelindring og forebygging av hypotermi.

Er pasienten i trygge og varme omgivelser hvor tid ikke lenger er en påvirkende og skadelig faktor, vil det å ikke gi pasienten tilstrekkelig smertebehandling være uønsket variasjon i behandlingen. Det er her barrierer mot god pasientbehandling gjør seg gjeldende. Det er barrierer vi bør tilstrebe og redusere til et minimum.

I min masteroppgave «Medikamentell smertebehandling av barn i ambulansetjenesten i Norge, en tverrsnittstudie av praksis og barrierer» har jeg undersøkt om det finnes praksisvariasjon innen smertebehandling av barn prehospitalt. Det jeg fant, var ikke overraskende for min egen del, men resultatene er oppsiktsvekkende. Ti av atten helseforetak deltok i studien, og resultatene viser at praksis for smertebehandling av barn varierer i ambulansetjenesten. Målsettingen for smertebehandlingen var også ulik, og ulike vurderingsverktøy for smerteintensitet ble benyttet.

Resultatene viser ulike doseringer og ulik tilgang på medikamenter og administrasjonsformer. 40 prosent av respondentene oppga også lavere doser paracetamol stikkpille enn anbefalt for å oppnå smertelindring.

Videre viser resultatene fra studien at flere av personellet opplevde manglende tilgang på egnede medikamenter og administrasjonsformer til barn. De opplevde utfordringer med å få gitt barnet medikamenter av ulike årsaker (som innleggelse av PVK), eller at de bare hadde en stikkpille paracetamol å tilby.

Helsedirektoratet har stilt krav til hvilket utstyr som skal være i ambulansene, men dette kravet er ikke bindende og åpner for lokale tilpasninger (4). Dette medfører ulikheter i praksis. Under krav til medikament står det at ambulansene skal ha tilgang på smertestillende medikament. Men det er ikke bestemt hvilke smertestillende, effekt eller administrasjonsformer som skal være tilgjengelig. Har ambulansetjenesten kun tilgang på paracetamol, så er faktisk kravene innfridd.

Barrierer mot god smertebehandling

Interessante spørsmål er: Hvilke barrierer er det som hindrer god pasientbehandling? Er det mangel på kunnskap, er det utilstrekkelige prosedyrer eller er medikamenter og administrasjonsformene lite hensiktsmessige? Når Østerås beskriver at for å reponere en ankel krever det nesten narkosenivå, og at ambulansepersonell ikke bør gi en så stor dose smertestillende for så å reversere virkningen etterpå, så undrer jeg på hva som ligger til grunn for denne påstanden.

Er det mangel på tilstrekkelig opplæring eller tilgjengelig utstyr? Hva sier forskning om dette, og hva er best for pasienten? Det store spørsmålet er om vi utøver en kunnskapsbasert praksis i ambulansetjenesten.

I min studie om smertebehandling av barn ble det blant annet identifisert barrierer som manglende opplæring, og at det ikke var et krav til at opplært personell innen medikamentadministrasjon og smertebehandling av barn bemannet ambulansen. Det vil i praksis bety at det er ambulanser i drift uten personell som har muligheten til å gi medikamenter til barn.

I neste trinn er spørsmålet om hvilken opplæring de ulike helseforetakene har innen legemiddelhåndtering. Dette kan også se ut til å fungere ulikt. Noen ambulansetjenester har trinn 2, andre har trinn 3. Hva de ulike trinnene innebærer, er også ulikt. Hvis legemiddelhåndtering og smertebehandling var en del av en ambulansearbeiders grunnutdanning, ville ikke problemet med variasjon her da vært løst?

En annen organisatorisk barriere mot god smertebehandling kan også være manglende kvalitetskontroll av smertebehandlingen som utføres. I Norge er uønsket variasjon i norsk helsetjeneste dokumentert gjennom helseatlas og kvalitetsregistre. Norsk helseatlas ble startet i 2015 for å skape mer likeverdige tjenester av god kvalitet. De belyser uønskede variasjoner og bidrar til å finne ut hva som er god praksis (5). Men for å få dette dokumentert, trenger vi kvalitetsindikatorer, men på nåværende tidspunkt eksisterer det ikke slike indikatorer innen smertebehandling (6).

Nasjonale føringer fra Helsedirektoratet

Helsedirektoratet beskriver at en god helsetjeneste forutsetter at den enkelte tjenesteutøver innretter tilbudet i samsvar med nasjonale standarder basert på kunnskap om hva som gir god effekt og god utnyttelse av ressurser. Helsetjenestene skal tilstrebe en best mulig praksis i de ulike fagområdene (7).

I Norge er det slik at det ikke er et krav til at pasienter har rett til en bestemt behandling eller tjeneste, men at pasienten har krav på helsehjelp av en forsvarlig standard (8). Problemet her er at «forsvarlig standard» ikke er tilstrekkelig definert, og at nasjonale kunnskapsbaserte fagprosedyrer innen smertebehandling prehospitalt ikke eksisterer.

Forskningsbasert praksis vil redusere feilbehandling og bedre pasientresultater (9), og Helsedirektoratet ønsker økt standardisering basert på forskning. Men det er samtidig viktig å huske at evne til klinisk bedømming vil være viktig fordi to pasienter sjelden er like, og at vi må ha variasjoner basert på individuelle hensyn. Det er derfor relevant at personell er i stand til å vurdere hver enkelt pasient og har tillatelse til å følge prosedyrene og kan begrunne når disse fravikes.

Personell må ha tilstrekkelig opplæring innen smertebehandling, og det bør være nasjonale krav til at minst ett personell med opplæring er på ambulansene slik at smertebehandling kan iverksettes ved behov.

Som avslutning har jeg lyst å trekke frem et sitat fra Sykepleiens artikkel, uttalt av Andersson: «Det er både fordeler og ulemper med at retningslinjene skal være nasjonale. Da blir behandlingen mer lik over alt, mens nye ting tar lengre tid å sette i gang, siden flere må bli enige».

Behandlingen vil bli mer lik – ja. Og heldigvis. Bare dét bør være god nok grunn for nasjonale retningslinjer. Men å si at ulempene med nasjonale retningslinjer er at nye ting tar lengre tid fordi flere må bli enige, er et dårlig motargument.

Med prehospitale retningslinjer vil alle være enige, for her blir det forskning og beste praksis som bestemmer, og ikke helseforetaket eller enkeltpersoners preferanser. «Faren» med det hele er at alle pasienter ville fått mer lik behandling, og at uønsket variasjon ble redusert. Det vil selvsagt alltid eksistere ønsket variasjon på bakgrunn av situasjon og pasientfaktorer.

Ser vi mot Helsedirektoratets føringer, så er det et ønske om flere nasjonale retningslinjer for å sikre god og lik kvalitet i pasientbehandlingen. Krav til opplæring og nasjonale retningslinjer vil trolig være med å bidra til å redusere uønskede variasjoner og barrierer som forhindrer god kvalitet på pasientbehandlingen.

Referanser

1.    Eddy DM. Variations in physician practice: the role of uncertainty. Health affairs (Project Hope) 1984;3:74-89.

2.    Kennedy PJ, Leathley CM, Hughes CF. Clinical practice variation. The Medical journal of Australia 2010;193:S97-9.

3.    Wennberg JE. Unwarranted variations in healthcare delivery: implications for academic medical centres. Bmj 2002;325:961-4.

4.    Krav til godkjenning og bruk av ambulanser og andre helserelaterte kjøretøyer i de akuttmedisinske tjenestene, IS-12/2015: Helsedirektoratet; 2015.

5.    Likeverdige helsetjenester – uansett hvor du bor? helseatlas.no, 2015.

6.    SKDE. Indikatorer for måling av uberettiget variasjon. SKDE rapport Nr 4/2016, Norge: Helse- og omsorgsdepartementet; 2016:3-93.

7.    NOU 2005:3. Fra stykkevis til helt, en sammenhengende helsetjeneste. In: omsorgsdepartementet, ed. Oslo: Lobo Media AS; 2005:9-156.

8.    Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering. Statsministerens kontor, 2016.

9.    James B. Quality improvement opportunities in health care.making it easy to do it right. Journal of managed care pharmacy: JMCP 2002;8:394-9.