fbpx Hvordan ivaretas samspillsveiledning til foreldre i norske nyfødtintensivenheter? Hopp til hovedinnhold

Hvordan ivaretas samspillsveiledning til foreldre i norske nyfødtintensivenheter?

Dette er en vitenskapelig artikkel, vurdert av uavhengige fagfeller og godkjent av Sykepleien Forsknings redaktør.

Sammendrag

Bakgrunn: Nasjonale retningslinjer anbefaler at foreldre til prematurt fødte barn tilbys kunnskapsbasert samspillsveiledning mens barnet er innlagt på sykehus. Forskning viser at foreldreveiledningsprogrammet «Mother-Infant Transaction Program» (MITP-m) kan fremme vedvarende god utvikling og tilpasning i familier med prematurt fødte barn.

Hensikt: Denne studien undersøker i hvilken grad programmets antatte kjerneelementer er implementert i norske nyfødtposter, og hvorvidt denne kunnskapen påvirker foreldres mestringstro i foreldrerollen like etter utskrivelse fra sykehuset.

Metode: Totalt 150 foreldre fra åtte ulike nyfødtintensivenheter i Norge besvarte et elektronisk spørreskjema to uker etter at de ble utskrevet fra sykehuset. Spørreskjemaet besto av egenutviklede spørsmål om MITP-m samt to validerte spørreskjemaer. Vi har analysert dataene deskriptivt og gjennom regresjonsanalyser.

Resultat: Foreldrene fortalte at de fikk mye generell veiledning og opplæring. Samspillstemaer, slik som veiledning om tilstandsregulering og barns sosiale natur, syntes i mindre grad å være ivaretatt. Foreldre som bekreftet mye samspillskunnskap etter utskrivelsen, fikk god oppfølging av de faste kontaktsykepleierne og den behandlende legen. Foreldrene var mye til stede på avdelingen, og de hadde betydelig støtte i sitt eget sosiale nettverk. Det sosiale nettverket er spesielt viktig for opplevd mestringstro i foreldrerollen etter utskrivelsen.

Konklusjon: Foreldrene rapporterer om god oppfølging i nyfødtintensivavdelingene. De følte seg godt ivaretatt av dedikerte kontaktsykepleiere og behandlende leger. Det fremkommer ikke av resultatene om dette var relatert til ulike veiledningsprogrammer. Foreldreveiledning med søkelys på barnets tilstandsregulering og sosiale kapasitet og behov bør trolig styrkes.

Familier med prematurt fødte barn har økt risiko for å oppleve tilpasningsvansker i hverdagen sammenliknet med familier med terminfødte barn. Vansker kan manifestere seg hos barnet, i foreldrenes rollemestring og/eller i relasjonen mellom barn og foreldre (1–4). Eksempler er vedvarende økt stress blant foreldre og mer reguleringsvansker hos barna (3, 5, 6).

En prematur fødsel i kombinasjon med vansker i foreldre–barn-tilpasningen i spedbarnsalderen kan ha langsiktige negative effekter på barns atferdsmessige og sosioemosjonelle utvikling gjennom barne- og ungdomsalderen (4, 6).

Helsedirektoratets retningslinjer for oppfølging av prematurt fødte barn (2007) anbefaler at foreldre tilbys veiledning om samspill med sitt barn før hjemreise fra en nyfødtintensivenhet (NIE) (7). Hvorvidt samspillsveiledning er implementert på en systematisk og kunnskapsbasert måte per 2020, vet vi ikke.

Norske NIE-er tilstreber en familiesentrert og utviklingstilpasset omsorg (FUO) (8, 9). FUO omfatter blant annet å minimere stress og smerte hos barnet samt å styrke foreldrenes tilstedeværelse, innsikt og deltakelse i omsorgen for barnet.

Hvorvidt ulik implementering av samspillsveiledning i norske NIE-er har betydning for barna og foreldrenes langsiktige tilpasning til hverandre, mangler vi kunnskap om.

«Mother-Infant Transaction Program» (MITP-m)

Ulike veiledningsprogram har vært utprøvd i norsk nyfødtintensivomsorg (9–11). Foreldreveiledningsprogrammet «Mother-Infant Transaction Program» (MITP-m) er testet i to norske studier, først i «Tromsø Intervention Study on Preterms» (TISP) (10) og senere i en studie ved Ullevål sykehus (12).

TISP dokumenterte at MITP-m fremmet prematurt fødte barns utvikling og foreldres mestring av foreldrerollen fra nyfødtperioden og til barna var ni år gamle (4, 10). MITP-m og det innholdsmessig beslektede programmet «Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program» (NIDCAP) har inspirert utformingen av FUO ved norske NIE-er (9).

NIDCAP preger omsorgspraksisen i noen NIE-er, men det er ukjent hvorvidt noen NIE-er har implementert MITP-m-programmet på en systematisk måte. Begge tilnærmingene har bidratt til store endringer i omsorgsfaglig praksis ved NIE-er etter årtusenskiftet (9).

I dag er foreldrene til stede og delaktige i omsorgen for barnet under hele sykehusoppholdet. Foreldrene oppmuntres til å ha tett hudkontakt med sitt barn (kenguruomsorg), selv når barnet har behov for overvåking og intensivbehandling (13). I tillegg kan stadig flere NIE-er tilby rom hvor familien kan bo sammen under store deler av sykehusoppholdet (14).

Sentrale elementer i programmet

Denne studien utforsker i hvilken grad MITP-m er implementert i norske NIE-er. MITP-m er et strukturert og manualisert program hvor en samspillsveileder følger opp barn og foreldre i tolv møter à én time – åtte før utskrivelse fra NIE-en og fire i løpet av de tre første månedene etter utskrivelsen (4, 15).

Programmet er godt beskrevet, men hva som er de pedagogiske kjerneelementene, er ikke definert (15). Vi antar imidlertid at sentrale elementer er å:

  • bidra til å øke foreldrenes forståelse av barnets unike uttrykk og atferd,
  • styrke foreldrenes handlingskompetanse når det gjelder å imøtekomme barnets skiftende behov,
  • styrke foreldrenes opplevelse av barnets sosiale natur samt av glede og tilknytningsfølelser i samvær med barnet.

I tråd med veiledningspedagogisk teori antar vi at kontinuitet i relasjoner mellom familier og helsepersonell også er et viktig element (16). Under planleggingen av denne spørreundersøkelsen ble sentrale elementer i MITP-m definert av en tverrprofesjonell forskningsgruppe med inngående kjennskap til programmet (se vedlegg 1).

Studiens hensikt

Helsemyndighetene anbefaler å bruke pasientrapporterte utfallsmål i kvalitetsutvikling av helsetjenester (17). Når pasientene er prematurt fødte barn, blir foreldrene de viktigste informantene.

Denne studien henvender seg til alle foreldre som har født et barn før 37 fullgåtte svangerskapsuker, fordi selv liten grad av prematuritet kan øke risikoen for tilpasningsvansker i familien (18).

Norske NIE-er har gjennomgått betydelige endringer de siste 20 årene, men vi vet lite om hvorvidt endringene har søkelys på å fremme samspillskompetanse hos foreldre, slik MITP-m har definert og beskrevet det.

Studiens hensikt var å undersøke i hvilken grad programmets antatte kjerneelementer er implementert på norske nyfødtposter, og hvorvidt denne kunnskapen påvirker foreldres mestringstro i foreldrerollen like etter utskrivelse fra sykehuset med følgende forskningsspørsmål:

  1. I hvor stor grad rapporterer foreldre at de har mottatt veiledning og støtte på NIE-en som omhandler ett eller flere av de elleve kjerneelementene av MITP-m?
  2. Hvordan er foreldrenes tillit til sin egen kompetanse like etter hjemkomst når det gjelder samspillsveiledningen de mottok på NIE-en og andre forhold ved oppholdet?

Metode

Denne studien var spørreskjemabasert og hadde et deskriptivt og kvantitativt design. Vi forespurte totalt 13 NIE-er om å delta i studien, og åtte takket ja. Tre store og en middels stor NIE takket nei på grunn av manglende kapasitet eller interesse.

De åtte deltakende NIE-ene har ulik størrelse og pasientflyt og er fra alle regionale helseforetak. Informasjon om studien ble oversatt til åtte språk og distribuert i NIE-ene. Mødre og fedre til prematurt fødte barn ble forespurt om deltakelse i studien før hjemreise fra en NIE. På samtykkeskjemaet oppga foreldrene sin e-postadresse samt eventuelt behov for tolkestøtte ved besvarelse av spørreskjemaet.

Totalt 212 informanter samtykket i rekrutteringsperioden februar–juni 2019 (figur 1). Mødre, fedre og medmødre var aktuelle informanter. Familier som ble utskrevet direkte fra barselposten, ble ikke inkludert.

Liste over mulige forespurte og faktiske deltakere i studien

Foreldre til flerlinger ble bedt om å rapportere om barnet med lavest fødselsvekt. Spørreskjemaet ble sendt elektronisk til foreldrenes e-postadresse to uker etter planlagt utskrivingsdato.

Spørreskjemaet besto av totalt 101 spørsmål, hvorav 51 var egendefinerte spørsmål som omhandlet neonatal og demografisk informasjon, foreldrenes tilstedeværelse på NIE-en, foreldredeltakelse i hjemreiseforberedelser samt deres opplevelse av samspillsveiledningen de fikk (tabell 1).

 

Tabell 1. Oppsummering av mødrenes og fedrenes svar på ulike samspillsrelaterte utsagn

I tillegg inngikk 35 av 40 spørsmål fra foreldretilfredshetsskjemaet «Neonatal Satisfaction Survey» (NSS-8) (19) og alle 15 spørsmålene fra «Karitane Parenting Confidence Scale» (KPCS) (20).

For å kartlegge foreldrenes tilfredshet med sykehusoppholdet benyttet vi en femdelt Likert-skala fra «ikke i det hele tatt» til «i svært stor grad» i NSS-8. NSS-8 er utviklet og validert for norske forhold (19). KPCS er et validert spørreskjema som er utviklet for å kartlegge foreldres selvtillit og mestringstro i foreldrerollen i nyfødtperioden (20, 21).

KPCS-spørsmålene belyser tre underliggende dimensjoner (foreldrerollen, sosial støtte og barnets utvikling). I KPCS benyttes en firedelt Likert-skala fra «Nei, nesten aldri» til «Ja, det meste av tiden», og det beregnes en sumskår som kan variere mellom 0 og 45 poeng.

KPCS er validert i Australia (20) og ble for denne studien oversatt til norsk av førsteforfatteren og en engelsk autorisert oversetter. Det endelige spørreskjemaet (101 spørsmål) ble pilottestet av fem foreldre til prematurt fødte barn som ble rekruttert via sosiale medier.

Etiske vurderinger

Studien er godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) Nord (2018/1948), Universitetssykehuset i Nord-Norges (UNN) personvernombud (ref. 2019/341) samt personvernombudene ved de rekrutterende sykehusene.

Vi kontraktfestet avtale om datalagring og bruk av databehandlingsverktøyet REDCap med UNNs kliniske forskningsavdeling (KFA) i januar 2019. Helsepersonell i de ulike NIE-ene forespurte foreldrene om deltakelse i studien og informerte om deres rett til å avstå fra å delta.

Datainnsamling og analyse

Prosjektlederen overførte e-postadressene som foreldrene oppga, til REDCap-systemet, og spørreskjemaet ble sendt ut to uker etter beregnet hjemreisedato. Vi analyserte dataene i SPSS (IBM statistics 26).

I tillegg til deskriptive analyser benyttet vi generaliserte flernivåanalyser («generalized linear mixed models», GLMM) for å teste innvirkning av uavhengige variabler (prediktorer) på de avhengige, ordinale variablene (MITP-relaterte spørsmål).

GLMM korrigerte for avhengighet i data relatert til at mor og far i enkelte tilfeller rapporterte om det samme barnet. Sammenhenger mellom foreldrenes mestringstro (KPCS-sumskår) og ulike prediktorer er gjort med flernivåanalyse («linear mixed models», LMM).

Studien har relativt få deltakere (datamengde) og mange mulige prediktorer. For å unngå for komplekse analysemodeller ble hver prediktor testet for hver avhengige variabel og kun inkludert i den endelige GLMM-analysen eller LMM-analysen dersom effekten på de avhengige variablene tilsvarte en p-verdi < 0,25, slik Hosmer og Lemeshow har beskrevet (22).

Informasjon om testing kan fås ved henvendelse til førsteforfatteren. Vi forsøkte å inkludere random effects (intercepts) i analysene, men det måtte ekskluderes i seks av elleve tilfeller på grunn av estimeringsvansker.

Vi utelot noen prediktorer på grunn av høy korrelasjon med andre prediktorer. For eksempel ble «Oppholdslengde» utelatt på grunn av korrelasjon med «Antall dager CPAP-behandling» (Pearson-korrelasjon = 0,77). Vi valgte signifikansnivå 0,05.

Resultater

Rekruttering og deltakere

Studien mottok mellom 8 og 63 samtykkeskjemaer fra hver av NIE-ene. Data fra Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister (saksnummer S-DFC437E7) gjorde det mulig å sammenlikne deltakelse fra hvert sykehus, kontrollert for antall mulige deltakere.

De ulike NIE-ene rekrutterte fra 0,4 til 1,4 informanter per prematurt født barn som ble utskrevet til hjemmet i rekrutteringsperioden. Dette tilsvarer 30 prosent av alle mulige informanter dersom alle barn hadde to foreldre. Tre foreldre rekrutterte seg selv etter å ha lest om studien i sosiale medier (figur 1).

Totalt 150 foreldre besvarte spørreskjemaet, og i analysene er besvarelser fra mødre og medmødre slått sammen. Blant mødrene responderte 96 (74 prosent) av de 130 som samtykket, og 54 (66 prosent) av 82 av de forespurte fedrene.

Neonatal og medisinsk informasjon, grad av foreldretilstedeværelse på NIE, grad av kenguruomsorg og sosiodemografisk informasjon om informantene fremgår av tabell 2.

Informantenes barn hadde en gjennomsnittlig fødselsvekt på 1939 gram (g): 7 barn < 1000 g, 27 barn 1000–1499 g, 24 barn 1500–2000 g og 53 barn > 2000 g. Barnas gestasjonsalder (GA) varierte fra 24,7 til 36,9 uker.

Cirka tre av fire barn hadde fått pustestøttebehandling (CPAP/High-flow), mens én av fem hadde vært respiratorbehandlet under NIE-oppholdet. Foreldrenes tilstedeværelse på NIE og grad av kenguruomsorg fremgår av tabell 2.

Tabell 2. Informasjon om barna, foreldrenes tilstedeværelse på NIE og sosiodemografiske forhold

Foreldrenes kunnskap relatert til de ulike MITP-m-elementene

På NSS-8-spørsmålet «I hvilken grad opplevde du at du fikk veiledning/opplæring i å ivareta ditt/dine barns behov?» svarte 79 mødre (85 prosent) og 48 fedre (89 prosent) at de i stor eller svært stor grad hadde mottatt slik veiledning.

Responsen på dette generelle spørsmålet utgjør et bakteppe for svarene på elleve MITP-relaterte utsagn som er oppsummert i tabell 1, og som presenteres i fem hovedtemaer under.

Denne betydningen ble testet med tanke på svarfordelingen på MITP-relaterte utsagn og KPCS-sumskår, men variabelen «utskrivende sykehus» hadde kun ikke-signifikant innvirkning på fem av elleve MITP-relaterte utsagn. Utover dette rapporterer vi kun signifikante sammenhenger.

Forståelse av barnets atferd og stressregulering

Foreldre som i stor grad hadde deltatt i samtaler om hvordan barnets atferd kunne forstås, rapporterte om mer oppfølging fra faste kontaktsykepleiere (F (3;391) = 7,03; p < 0,001). Det samme gjaldt for foreldre som hadde fått observert og snakket om hva som kan være stressende for barnet (F (3;109) = 3,55; p = 0,017).

Stor grad av støtte fra foreldrenes eget sosiale nettverk var imidlertid negativt assosiert med det å ha lært seg barnets vanligste tegn på stress eller tap av likevekt før hjemreise (F (3;96) = 2,86; p = 0,041).

Forståelse av barnets tilstandsregulering

Foreldre som i stor grad hadde fått observert og snakket om barnets ulike søvn- og våkenhetstilstander, hadde mottatt mer oppfølging av faste kontaktsykepleiere (F (3;380) = 8,14; p < 0,001) og erfart mer støtte fra sitt eget sosiale nettverk (F (3;380) = 4,47; p = 0,004), og barna deres hadde lavere GA (F (1;380) = 9,62; p = 0,002).

Det fremkom en positiv assosiasjon mellom foreldrenes selvrapporterte kapasitet til å tilrettelegge for en god soverytme hos barnet og variablene større grad av oppfølging fra faste kontaktsykepleiere (F (3;378) = 3,04; p = 0,029) og stor grad av foreldretilstedeværelse på NIE (F (3;378) = 3,12; p = 0,026).

Forståelse av barnets sosiale natur og sosiale behov

Foreldre som i større grad hadde fått informasjon om barnets sosiale kapasitet og behov for sosialt samspill, rapporterte om mer oppfølging fra faste kontaktsykepleiere (F (3;367) = 2,66; p = 0,048) og mer støtte fra sitt eget nettverk (F (3;367) = 2,78; p = 0,041).

Videre var det en positiv assosiasjon mellom å ha blitt vist hvordan barnet kan hjelpes til mer sosial deltakelse, og større grad av oppfølging fra faste kontaktsykepleiere (F (3;385) = 6,08; p < 0,001).

Foreldrenes opplevelse av barnets responsivitet

Foreldrene som i større grad fortalte at barnet viste interesse for ansiktet deres, beskrev en tettere oppfølging fra den behandlende legen (F(4;99) = 2,47; = 0,050) og at de var blitt foreldre til kun ett barn, og ikke flerlinger (F (1;99) = 4,11; p = 0,045).

En positiv assosiasjon fremkom også mellom foreldrenes oppfatning av at barnet reagerte på stemmen deres, og stor grad av oppfølging fra den behandlende legen (F (4;377) = 3,85; p = 0,004. Mødre og fedre rapporterte ulikt på dette (F (1;377) = 5,70; p = 0,017).

Totalt 73 prosent av mødrene fortalte at de i stor eller svært stor grad hadde opplevd at barnet reagerte på stemmen deres, mens tilsvarende tall for fedrene var 59 prosent.

Det tredje utsagnet handlet om hvorvidt foreldrene opplevde glede i samspillet med barnet før hjemreisen. Mer positive svar på dette var assosiert med stor grad av tilstedeværelse på NIE (F (3;111) = 3,30; p = 0,023 og tettere oppfølging fra den behandlende legen (F (4;111) = 2,72; p = 0,033).

Foreldrenes tilknytning til barnet like etter hjemkomst

Foreldre som i større grad bekreftet at de følte seg nær barnet sitt, rapporterte om mer støtte fra sitt eget sosiale nettverk (F (3;105) = 3,22; p = 0,026).

Et flertall av foreldrene (84 prosent) fortalte at pleien og behandlingen av barnet på NIE i stor eller svært stor grad fulgte en gjennomtenkt plan.

Foreldrenes mestringstro relatert til deres egen foreldrerolle etter utskrivelse fra NIE

Gjennomsnittlig KPCS-sumskår for alle respondenter var 40,5 poeng (SD = 3,7, 25-persentil = 39 poeng). Vi fant en liten, signifikant forskjell mellom mødre (41 poeng) og fedre (39,7 poeng) (t(df = 142) = 2,06, p = 0,041). Ni av elleve MITP-m-utsagn var signifikant assosiert med KPCS-sumskåren (tabell 3).

Høyere KPCS-skår var positivt relatert til at

  • barnet reagerte på foreldrenes stemme,
  • foreldrene opplevde stor grad av støtte fra sitt eget nettverk,
  • foreldrene hadde fått kunnskap om hva som kunne stresse barnet,
  • foreldrene gjenkjente barnets vanligste stressignaler,
  • foreldrene erfarte at de klarte å tilrettelegge for forutsigbare tilstandsendringer (søvn og våkenhet), og
  • foreldrene var informert om barnets kapasitet til og behov for sosialt samspill.

Høyere KPCS-sumskår var derimot negativt relatert til at

  • foreldrene hadde fått samtaler om hvordan man kan forstå barnets atferd,
  • foreldrene opplevde at barnet viste stor interesse for deres ansikt, og
  • foreldrene opplevde større grad av oppfølging fra den behandlende legen.
Tabell 3. Flernivåanalyse (LMM) av assosiasjoner mellom KPCS-sumskår og ulike prediktorer*

Diskusjon

Nesten ni av ti foreldre oppga at de mottok rikelig med veiledning om hvordan de kan ivareta sitt barns behov, og et tilsvarende flertall opplevde at oppfølgingen på NIE fulgte en gjennomtenkt plan.

Samtidig svarte opp mot en fjerdedel av mødrene at de i ingen eller liten grad fikk veiledning om barnets tilstandsregulering og kapasitet til sosial deltakelse. Dette motsetningsforholdet indikerer at noen av MITP-ms kjerneelementer fortsatt er mangelfullt implementert i norske NIE-er, selv om det veiledes mye.

Det fremkom ingen signifikante forskjeller relatert til hvilket sykehus familien ble hjemskrevet fra, noe som kan ha sammenheng med relativt få deltakere fra hvert sykehus.

Andre variabler, som grad av kenguruomsorg under oppholdet, roen på pasientrommet, grad av prematuritet eller sosiodemografiske forhold, hadde heller ingen signifikant innvirkning på svarfordelingen på MITP-m-utsagnene eller KPCS-skårene.

Omfattende forbedringer av prematurt fødte barns omsorgsmiljø de siste tiårene, relatert til økt foreldretilstedeværelse, kenguruomsorg og familierom, har veldokumenterte gevinster for både barn og foreldre (23). Disse endringene synes imidlertid ikke å sikre at kunnskapsbasert samspillsveiledning blir gitt.

Veiledningsrelasjoner er viktig

Foreldredeltakelse i samtaler om atferds- og stressregulering, tilstandsregulering og innsikt om barnets sosiale natur var positivt assosiert med tre forhold: oppfølging fra faste kontaktsykepleiere, støtte fra deres eget sosiale nettverk og stor grad av foreldrenes tilstedeværelse på NIE.

Videre var det en positiv assosiasjon mellom stor grad av oppfølging fra barnets behandlende lege og foreldrenes opplevelse av glede i samspillet med barnet samt gjenkjennelse av barnets interesse for foreldrenes ansikter og stemmer.

Disse funnene bekrefter at veiledningsrelasjoner er viktige. Foreldre som erfarer god støtte fra sine profesjonelle og personlige hjelpere, har større sannsynlighet for å lykkes med kompetanseutvikling og tilpasning til rollen som forelder til et prematurt født barn (16, 24).

Foreldrene i denne studien rapporterte i gjennomsnitt om stor grad av selvtillit når det gjaldt deres egen kompetanse og rollemestring to uker etter utskrivelsen fra NIE.

Høyere KPCS-skårer er sterkt assosiert med støtte fra deres eget sosiale nettverk, noe som bekrefter funnene i en nylig publisert norsk studie (25). Det samsvarer også med en salutogen forståelse av helsefremming (26).

Støtte fra det private nettverket er avgjørende

Sosial støtte er identifisert som en hovedfaktor for å fremme individers følelse av sammenheng i livet. En opplevelse av sammenheng er sammensatt av forutsigbarhet, håndterbarhet og mening i tilværelsen.

Når foreldre har et barn som er innlagt på en NIE, kan støtte fra det private nettverket være avgjørende for deres mestringstro og selvtillit når det gjelder deres egen kompetanse.

Forfatterne som utviklet KPCS, har definert at en KPCS-skår på 39 representerte en grenseverdi for mulig bekymring med tanke på foreldrenes mestringstro til egen kompetanse.

Skårer på 31–39 poeng indikerte moderat eller lav bekymring, mens KPCS-skårer lik eller lavere enn 31 poeng ble definert som svært bekymringsfulle (20, 21). I lys av dette rapporterte kun én av fire foreldre i det KPCS-området som kan indikere bekymring, to uker etter utskrivelse.

Det at foreldrene erfarte at de ble godt fulgt opp av faste kontaktsykepleiere, var sterkt assosiert med deres opplevelse av veiledning på mange av MITP-elementene.

Det stemmer overens med nyere teori om foreldreveiledning hvor alliansebygging mellom foreldre og helsepersonell beskrives som en viktig forutsetning for at foreldre skal kunne nyttiggjøre seg veiledningen de mottar (16, 24).

For at opplevelser, observasjoner og handlinger skal bli til bevisste mestringsfremmende erfaringer, trenger foreldre refleksjonspartnere og kontekster som gjør bearbeiding av opplevelsene mulig (27).

Behandlerne må informere om risiko

Mestringstro i foreldrerollen (KPCS), rapportert to uker etter utskrivelse fra sykehus, var negativt assosiert med foreldrenes rapport av tett oppfølging fra barnets behandlende lege på NIE.

Det kan ha sammenheng med behandlernes ansvar for å informere om risiko ved behandlingen, mulige senfølger av prematuritet og forholdsregler familien bør ta. Det å motta slik helseinformasjon er viktig, men kan også utfordre foreldrenes tillit til sine egne foreldreferdigheter og rollemestring.

En positiv assosiasjon fremkom derimot hvis foreldrene fikk tett oppfølging av den behandlende legen og oppfattet at barnet var interessert i ansiktene og stemmene deres og det sosiale samspillet med dem.

Det illustrerer hvor viktig det er at behandlende leger etterstreber en balansegang i samtaler med foreldre til prematurt fødte barn. Informasjon om mulige fremtidige utfordringer bør og kan kombineres med å styrke foreldrenes bevissthet om hvor viktige de er for barnet sitt, og slik styrke deres mestringstro.

En tidligere studie fant at stor grad av mestringstro blant foreldre var assosiert med positiv utvikling hos terminfødte barn, men at denne sammenhengen var mediert av foreldrenes kompetanse i familier med prematurt fødte barn (28). Det er med andre ord en kunst å gjøre kunnskap trygghetsfremmende.

Studien har flere begrensninger, men likevel formidler den erfaringer fra mange ulike nyfødtintensivenheter. Lav deltakelse fra enkelte sykehus og frafall kan ha medført både et for positivt eller et for negativt bilde av foreldretilfredshet.

Studien kan imidlertid informere fagmiljøene om viktige elementer som bør tas hensyn til ved implementering av en mer systematisk samspillsveiledning, slik forskningslitteraturen også sterkt anbefaler (29).

Konklusjon

Et flertall av mødrene og fedrene uttrykte at de var veldig fornøyd med oppfølgingen de fikk på NIE, og de rapporterte om stor grad av mestringstro i foreldrerollen like etter utskrivelse fra sykehus.

Foreldre som fikk mye samspillsveiledning, fikk god oppfølging av faste kontaktsykepleiere, behandlende leger og deres eget sosiale nettverk. Variasjon i besvarelsene synes i stor grad å være relatert til foreldrenes relasjoner til enkeltpersoner og i mindre grad til enhetenes systemer for samspillsveiledning.

Videre implementering av samspillsveiledning bør fokusere på å gjøre veiledningen mindre personavhengig samt legge større vekt på foreldrenes forståelse av barnets tilstandsregulering og sosiale kapasitet og behov.

Forfatterne takker foreldrene som besvarte spørreskjemaet, og sykepleierne som informerte og innhentet deres samtykker til deltakelse før hjemreise fra en nyfødtintensivenhet. Det rettes også en stor takk til Ingrid Helen Ravn, som var med og utformet studien, og til Prematurforeningens styre, som bidro med verdifull brukermedvirkning.

Referanser

1.       Feldman R. The development of regulatory functions from birth to 5 years: insights from premature infants. Child Dev. 2009;80(2):544–61. DOI: 10.1111/j.1467-8624.2009.01278.x

2.       Forcada-Guex M, Pierrehumbert B, Borghini A, Moessinger A, Muller-Nix C. Early dyadic patterns of mother-infant interactions and outcomes of prematurity at 18 months. Pediatrics. 2006;118(1):e107–14. DOI: 10.1542/peds.2005-1145

3.       Landsem IP, Handegard BH, Tunby J, Ulvund SE, Rønning JA. Early intervention program reduces stress in parents of preterms during childhood, a randomized controlled trial. Trials. 2014;15:387. DOI: 10.1186/1745-6215-15-387

4.       Landsem IP, Handegard BH, Ulvund SE, Tunby J, Kaaresen PI, Rønning JA. Does an early intervention influence behavioral development until age 9 in children born prematurely? Child Dev. 2015;86(4):1063–79. DOI: 10.1111/cdev.12368

5.       Neel MLM, Stark AR, Maitre NL. Parenting style impacts cognitive and behavioural outcomes of former preterm infants: a systematic review. Child Care Health Dev. 2018;44(4):507–15. -DOI:  10.1111/cch.12561

6.       Ritchie K, Bora S, Woodward LJ. Social development of children born very preterm: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2015;57(10):899–918. DOI: 10.1111/dmcn.12783

7.       Sosial- og helsedirektoratet. Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2007. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/for-tidlig-fodte-barn/ (nedlastet 13.02.2018).

8.       Helsedirektoratet. Nyfødtintensivavdelinger – kompetanse og kvalitet. Oslo: Helsedirektoratet; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/nyfodtintensivavdelinger-kompetanse-og-kvalitet. (nedlastet 16.10.2020).

9.       Ludvigsen ES, Tomren U, Lundby HK. Familiesentrert utviklingstilpasset omsorgsmodell – NIDCAP, rev. 20152011. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/familiesentrert-utviklingstilpasset-omsorgsmodell-nidcap#updates (nedlastet 16.10.2020).

10.     Landsem IP. Kunsten å forstå de aller minste. I: Severinsen JE, red. Forskning og innovasjon til pasientens beste. Nasjonal rapport fra spesialisthelsetjenesten, 2019. Foretakene Helse Midt-Norge, Helse Nord, Helse Sør-Øst, Helse Vest; 2020. Tilgjengelig fra: https://helse-nord.no/forskning-og-innovasjon/kunsten-a-forsta-de-aller-minste (nedlastet 28.04.2021).

11.     Rønning JA, Ulvund SE, Kaaresen PI, Dahl LB. Prosjekt tidlig intervensjon 2000. Protokoll. [protokoll]. 1998. Tilgjengelig fra: http://uit.no/prematur (nedlastet 16.10.2020).

12.     Ravn IH, Smith L, Smeby NA, Kynoe NM, Sandvik L, Bunch EH et al. Effects of early mother-infant intervention on outcomes in mothers and moderately and late preterm infants at age 1 year: a randomized controlled trial. Infant Behav Dev. 2012;35(1):36–47. DOI: 10.1016/j.infbeh.2011.09.006

13.     Raiskila S, Axelin A, Toome L, Caballero S, Tandberg BS, Montirosso R et al. Parents' presence and parent-infant closeness in 11 neonatal intensive care units in six European countries vary between and within the countries. Acta Paediatr. 2017;106(6):878–88. DOI: 10.1111/apa.13798

14.     Tandberg BS, Flacking R, Markestad T, Grundt H, Moen A. Parent psychological wellbeing in a single-family room versus an open bay neonatal intensive care unit. PLoS One. 2019;14(11):e0224488-e. DOI: 10.1371/journal.pone.0224488

15.     Rauh VA, Nurcombe B, Achenbach T, Howell C. The Mother-Infant Transaction program. The content and implications of an intervention for the mother of low-birthweight infants. Clin Perinatol. 1990;17(1):31–45. DOI: 10.1016/s0095-5108(18)30586-4

16.     Nugent KJ, Keefer CH, Minear S, Johnson LC, Blanchard Y. Nyfødtes atferd og tidlige relasjoner. Manual for NBO (Newborn Behavioral Observations). Oslo: Gyldendal; 2018.

17.     Enden T, Bernklev T, Jelsness-Jørgensen L-P, Amdal CD. Pasientene kjenner best egen helse. Kronikk. Tidsskr Nor Legeforen. 2018. DOI: 10.4045/tidsskr.17.1054

18.     Hadfield K, O'Brien F, Gerow A. Is level of prematurity a risk/plasticity factor at three years of age? Infant Behav Dev. 2017;47:27–39. DOI: 10.1016/j.infbeh.2017.03.003

19.     Hagen IH, Svindseth MF, Nesset E, Orner R, Iversen VC. Validation of the Neonatal Satisfaction Survey (NSS-8) in six Norwegian neonatal intensive care units: a quantitative crosssectional study. BMC Health Serv Res. 2018;18. DOI: 10.1186/s12913-018-3031-z

20.     Črnčec R, Barnett B, Matthey S. Development of an instrument to assess perceived self-efficacy in the parents of infants. Res Nurs Health. 2008;31(5):442–53. DOI: 10.1002/nur.20271

21.     Črnčec R, Barnett B, Matthey S. Karitane Parenting Confidence Scale: manual 2008. Tilgjengelig fra: https://plct.files.wordpress.com/2019/01/karitane-parenting-confidence-scale-manual-copy.pdf. (nedlastet 10.10.2018).

22.     Hosmer jr. DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. Hoboken, New Jersey and Canada: John Wiley & Sons; 2000.

23.     Griffiths N, Spence K, Loughran-Fowlds A, Westrup B. Individualised developmental care for babies and parents in the NICU: evidence-based best practice guideline recommendations. Early Hum Dev. 2019 Dec;139:104840. DOI: 10.1016/j.earlhumdev.2019.104840

24.     Nugent JK, Bartlett JD, von Ende A, Valim C. The effects of the Newborn Behavioral Observations (NBO) System on sensitivity in mother-infant interactions. Infants Young Child. 2017;30(4):257–68. DOI: 10.1097/iyc.0000000000000103

25.     Hagen IH, Iversen VC, Nesset E, Orner R, Svindseth MF. Parental satisfaction with neonatal intensive care units: a quantitative cross-sectional study. BMC Health Serv Res. 2019;1. -DOI: 10.1186/s12913-018-3854-7

26.     Langeland E. Betydningen av den salutogene modell for sykepleie. Klin Sygepleje. 2012;26(2):38–47. DOI: 10.4220/sykepleienf.2009.0143

27.     Drageset I. Fag og utdanning – hvor går veien til kompetente sykepleiere? Tromsø: Eureka forlag; 2005.

28.     Hess CR, Teti DM, Hussey-Gardner B. Self-efficacy and parenting of high-risk infants: the moderating role of parent knowledge og infant development. Appl Dev Psychol. 2004;25:423–37. DOI: 10.1016/j.appdev.2004.06.002

29.     Puthussery S, Chutiyami M, Tseng P-C, Kilby L, Kapadia J. Effectiveness of early intervention programs for parents of preterm infants: a meta-review of systematic reviews. BMC Pediatrics. 2018;18. DOI: 10.1186/s12887-018-1205-9

Les også:
Bildet viser en far og en nyfødt baby
FORELDREVEILEDNING: Et flertall av mødrene og fedrene i studien rapporterte om stor grad av mestringstro i foreldrerollen like etter utskrivelse fra sykehus. Illustrasjonsfoto: Irina Schmidt / Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

NBO kan lære foreldre å forstå det nyfødte barnets signaler bedre

Bildet viser et nyfødt barn som ligger på et grønt teppe
OBSERVASJON: Ved å bruke NBO (Newborn Behavioral Observations) kan klinikeren sammen med familien utforske hvilke områder spedbarnet kan trenge støtte fra foreldre og omgivelser på for å oppnå god tilpasning til og utvikling i omverdenen. Illustrasjonsfoto: Stephen Mcsweeny / Mostphotos

Ved å observere samspillet med den nyfødte kan klinikeren få et inntrykk av foreldrenes styrker og hva de strever med i møte med det lille barnet.

Pakkeforløpet har blitt implementert i det psykiske helsevernet for barn og unge. Ved barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) starter pakkeforløpet med en basisutredning som varer i opptil seks uker. Deretter vurderes behovet for en utvidet utredning som varer i opptil seks nye uker, behovet for oppstart av behandling eller eventuelt avslutning.

Jeg ønsker å belyse hvordan Newborn Behavioral Observations (NBO) (se faktaboks under) kan anvendes i pakkeforløpets faser ved BUP. I den forbindelse vil jeg også drøfte hvilke spedbarn som frem til tredje levemåned oftere blir henvist til BUP.

Pakkeforløp

Et pakkeforløp er et standardisert pasientforløp som beskriver organiseringen av utredning og behandling, dialog og kommunikasjon med pasient og pårørende samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider.

Kilde: Helsedirektoratet

Newborn Behavioral Observations (NBO)

NBO beskriver den nyfødtes kompetanser og atferdsmessige tilpasninger fra fødselen til tre måneders alder (7). Gjennom utføringen av de ulike atferdskomponentene vil klinikeren utløse og beskrive spedbarnets kompetanser og individualitet. Atferdskomponentene utforsker følgende:

  • barnets spenst/muskeltonus og aktivitetsnivå
  • barnets kapasitet til selvregulering
  • barnets stressrespons. Dette omfatter hvilken terskel barnet har for overstimulering på ulike områder, og hvordan barnet viser at det er i fysiologisk stabilitet eller har behov for støtte for å gjenfinne sin likevekt
  • barnets kapasitet til å forholde seg til omgivelsene både i visuell, auditiv og sosial form. Dette omfatter grad av våkenhet og reaksjoner på menneskelige og ikke-menneskelige stimuli

NBO innbefatter observasjon av barnet når det sover, er våken og gråter. Slik kan klinikeren sammen med familien observere hvordan og i hvilken grad de fire atferdsdimensjonene av de såkalte AMOR-systemene blir integrert (7):

  • A: organisering av autonom/fysiologisk atferd
  • M: regulering og kontroll av motorisk atferd
  • O: organisering av de seks atferdstilstandene (dyp søvn; lett søvn; døsig; rolig og våken; aktiv og våken; og gråt)
  • R: regulering av responsivitet til sosiale og ikke-sosiale stimuli

Hvilke spedbarn henvises til BUP?

Erfaringsmessig er det få spedbarn som frem til tre måneders alder henvises til BUP grunnet omsorgsgiverens ønske om utredning av barnet som følge av mistanke om psykopatologi (psykisk avvik eller psykisk skjevutvikling). Så små barn henvises oftere i et forebyggende perspektiv. For å få oppfølging ved BUP skal det nemlig være en risiko for at spedbarnet kan utvikle vansker.

Et eksempel på spedbarnshenvisning er der foreldrene selv strever og ønsker foreldreveiledning. Et annet eksempel er spedbarn som er født prematurt, eller hvor det forekom komplikasjoner under eller etter fødselen, og hvor foreldrene ønsker foreldreveiledning med utgangspunkt i sitt unike barn.

Foreldrene kan være spesielt sårbare i overgangsfasen til nybakte omsorgsgivere.

Et tredje eksempel er spedbarn som har fått påvist somatiske vansker, og hvor dette kan utfordre samspillet med foreldrene. Et siste eksempel er gravide i psykososial risiko eller gravide som mottar legemiddelassistert rehabilitering på grunn av rusmiddelavhengighet, som BUP har fulgt gjennom svangerskapet, og hvor BUP vil følge opp barnet etter at det har blitt født.

Felles for disse eksemplene er at foreldrene, som det viktigste systemet rundt barnet, kan være spesielt sårbare i overgangsfasen til nybakte omsorgsgivere (1).

Ifølge Retningslinjer for koding (se faktaboks) bør helsepersonell være tilbakeholdne med å bruke symptomkoder og sykdomskoder på akse 1 for spedbarn (2), som innebærer at man vurderer at barnets tilstand oppfyller kriterier for et klinisk psykiatrisk syndrom. Å vektlegge forebygging, både av utvikling av psykiske vansker og av alvorlig skjevutvikling i samspillet mellom foreldre og barn, fremstår for mange i denne aldersgruppen som et mer hensiktsmessig fokus ved BUP.

Koding i spesialisthelsetjenesten

I spesialisthelsetjenesten kodes diagnoser, tilstander og andre kontaktårsaker. Disse kodede registreringene overføres til Norsk pasientregister og utgjør en del av grunnlaget for administrasjon, styring og kvalitetssikring av spesialisthelsetjenesten.

Registreringene skal også bidra til medisinsk og helsefaglig forskning, være grunnlag for etablering og kvalitetssikring av sykdoms- og kvalitetsregistre og videreformidle opplysninger til den nasjonale kjernejournalen. 

Det multiaksiale klassifikasjonssystemet i psykisk helsevern for barn og unge består av følgende seks akser:

  •  akse 1: klinisk psykiatrisk syndrom
  •  akse 2: spesifikke utviklingsforstyrrelser
  •  akse 3: psykisk utviklingshemming
  •  akse 4: somatiske tilstander
  •  akse 5: avvikende psykososiale forhold
  •  akse 6: global vurdering av funksjonsnivå

Kilde: Versjon 2.0 av Retningslinjer for koding 

Grunnlaget for henvisning til pakkeforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern for barn og unge (3), veilederen for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge (4) og prioriteringsveilederen for barn mellom null og to år (5) indikerer at diagnoser på akse 5, med en potensiell opphopning av risikofaktorer, bør gi spedbarn grunnlag for inntak ved BUP.

Et slikt inntak fremstår også som hensiktsmessig i lys av den såkalte Heckman-kurven (se figur 1 og utdypende video like under). Heckman-kurven tilsier at investering i barnets utvikling og tiltak fra unnfangelsen til og med de tre første leveårene er de økonomisk mest lønnsomme investeringene på både samfunns- og individnivå (6).

Figur 1. Heckman-kurven: Økonomisk gevinst av læringstiltak i tidlig barndom

 

 

NBO brukes for å observere samspill

Når klinikeren benytter metoden NBO under basisutredningen, og dermed legger mindre vekt på informasjonsinnhenting fra foreldrene, endrer møtet med familien seg fra å snakke om barnet til å samhandle med barnet.

Klinikeren skal ikke bruke NBO diagnostisk for å utrede for mulige psykiske avvik, psykisk skjevutvikling eller somatiske utfordringer hos barnet (7). Klinikeren kan i stedet bruke NBO som samspillsobservasjon og som en innfallsvinkel for – sammen med familien – å bli bedre kjent med akkurat dette unike spedbarnets kompetanser, preferanser, styrker og mulige sårbarheter (7).

Sammen med foreldrene kan klinikeren utforske barnets atferdstilstander og overgangene mellom disse.

Anvendelsen av NBO gir også en mulighet for at klinikeren sammen med familien kan utforske hvordan og på hvilke områder spedbarnet kan trenge støtte fra foreldre og omgivelser for å oppnå god tilpasning til og utvikling i omverdenen (7).

Ved gjennomføringen av NBO kan klinikeren i tillegg få et inntrykk av foreldrenes styrker og strev i møte med det lille barnet. Det som kommer frem under metodeanvendelsen, kan klinikeren ta med seg videre som veiledningstematikk i behandlingsfasen. Dette kan eksempelvis være aktuelt dersom foreldrene får tilbud om foreldreveiledningsprogrammet Circle of Security – Parenting (8) eller veiledningsmetoden Marte Meo (9).

NBO er en utforskende og veiledende intervensjon. Sammen med foreldrene kan klinikeren utforske barnets atferdstilstander og overgangene mellom disse.

Foreldrene lærer å møte barnets behov

Et annet aktuelt utforskningsområde er hvordan foreldrene kan tilpasse seg barnet, for eksempel å følge barnets tempo og å se og forstå når barnet er klart for sosialt samspill eller har behov for å «lade batteriene». Metoden støtter foreldrene i å utforske og forstå hvor hensiktsmessig eller uhensiktsmessig ulike grader av stimulering er for barnet, med utgangspunkt i hva barnet forteller med kroppen sin, og hvor barnet er i sin utvikling.

Slik kan foreldrene bli bedre kjent med og kjenne igjen barnets terskler for responsivitet. I tillegg kan utforskningen og veiledningen i NBO bidra til at foreldrene blir bedre kjent med hvilke omsorgsstrategier, og nyansene av disse, som støtter barnet i sin regulering og utvikling (7).

Den støtten foreldrene får i å forstå seg selv i møte med det lille barnet, kan videre gjøre dem i enda bedre stand til å respondere på måter som møter barnets behov. Dette forebygger utvikling av psykiske vansker hos barnet og alvorlig skjevutvikling i samspillet mellom foreldre og barn. I tillegg kan det gjøre at samspillet med barnet endrer seg i en enda mer utviklingsstøttende og relasjonsstyrkende retning.

Det er samtidig viktig å balansere det å skulle støtte og veilede med det å la tilpasningsprosesser i den nye dyaden/triaden mellom barnet og foreldrene utvikle seg naturlig (10). I den terapeutiske settingen er intuitiv omsorgsatferd en hensiktsmessig inngangsport for å fremme barns tilknytning og tidlige utvikling (11).

Fordypet kontakt kan styrke båndet til barnet

NBO kan forbedre kvaliteten på interaksjonen mellom omsorgsgiver og spedbarn (12). Måten omsorgsgiveren møter barnets behov på, der omsorgsgiveren for eksempel støtter barnet i sin utvikling av selvregulering, har innvirkning på spedbarnets tilknytning til sine foreldre (13). NBO kan slik ha en positiv innvirkning på barnets tilknytningsutvikling til sin omsorgsgiver.

I tillegg kan den fordypede kontakten med barnet berøre omsorgsgiveren emosjonelt og kan slik tenkes å styrke båndet til barnet. Muligheten til å fremme en positiv relasjon mellom familiemedlemmene og den nyfødte bør være et fokus i alle faser.

NBO kan vitalisere mor ved fødselsdepresjon

Noen ganger er det en alvorlig bekymring for barnet eller miljøet rundt barnet som tilsier at behandling bør igangsettes parallelt med basisutredningen. Alvorlig fødselsdepresjon hos mor kan være et eksempel på dette. Det vil da være behov for å starte raskt opp i arbeidet med mors følelsesmessige og kognitive forståelse av barnets signaler og interaksjonen mellom mor og barn samt samspillet og tilknytningen mellom dem.

Ved alvorlig fødselsdepresjon kan det som egentlig er normal atferd hos barnet, tolkes som noe annet av omsorgsgiveren, som ser og tolker barnets atferd gjennom «depressive briller». Et eksempel på dette er at mor kan tolke barnets naturlige pausesignaler, som å vende blikket et annet sted eller snu hele ansiktet bort etter en tid med øyekontakt og sosial interaksjon, som en avvisning.

NBO kan skape et rom for samtale om og utforskning av hvordan mor kan møte barnet på utviklingsstøttende måter.

Gjennom klinikerens empati med mor kan NBO anvendes på en måte hvor klinikeren tilpasser seg mor og utforsker og snakker om hvordan hun ser, føler om og forstår barnets atferd.

NBO gir også mulighet til korrigerende følelsesmessige erfaringer og alternative forståelsesmåter for hvordan barnets signaler og behov kan tolkes og forstås. Når følelsesmessige erfaringer korrigeres, kan det vitalisere mor i samspillet med og relasjonen til barnet sitt. Et eksempel på dette er at mor erfarer hvordan barnet viser preferanse og interesse for henne, og at hun kjenner og opplever dette følelsesmessig.

I tillegg kan NBO skape et rom for samtale om og utforskning av hvordan mor kan møte barnet på utviklingsstøttende måter i tilfeller hvor det er risiko for at hennes fødselsdepresjon kan innvirke på samspillet mellom dem.

Mulige psykiske avvik skal følges opp

Selv om NBO ikke brukes med et diagnostisk formål, kan det under anvendelsen i basisutredningen fremkomme noe som indikerer mulige psykiske avvik, psykisk skjevutvikling eller somatiske utfordringer. Dette skal følges opp.

En mulighet er å tilby familien gjentakelse av NBO som ledd i en utvidet utredning. Klinikeren utforsker da sammen med foreldrene om barnet får vist frem mer av sin kapasitet ved neste gjennomføring. Dette gir indikasjoner på om strevet som barnet viste første gang, kan ha kommet av andre faktorer enn utviklingsmessige utfordringer.

Et eksempel på dette er at barnet under første NBO ikke responderer adekvat på auditive stimuli ved ikke å snu seg i retning av stemmen under gjennomføringen av atferdskomponenten «orientering mot stemme» (7). Dersom barnet er født døvt på et øre, har ikke barnet de hørselsrelaterte ferdighetene som kreves for å lokalisere lyd (14), noe som gjør at det vil ha utfordringer med å finne ut hvor stemmen kom fra.

Samtidig kan det være en rekke andre omstendigheter som gjorde at barnet akkurat da ikke snudde seg mot stemmen, og som ikke nødvendigvis kan årsaksforklares med hørselsvansker. Slike omstendigheter kan være at barnet hadde brukt opp sin kapasitet og hadde behov for en pause, manglende forventninger om kontakt i møte med den voksne eller at andre stimuli forstyrret utførelsen av atferdskomponenten og barnets respons på denne.

Barnet kan sammenliknes med seg selv

Utvikling hos spedbarn skjer raskt den første tiden, slik at endringer raskt kan observeres. Basert på barnets utfordringer, og om disse vedvarer i en utvidet utredning, bør klinikeren vurdere om barnet skal utredes med andre verktøy enn NBO eller henvises videre.

I utredningsøyemed kan for eksempel Neonatal Behavioral Assessment Scale (NBAS), Assessment of Preterm Infant Behavior (APIB) og Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale (NICU Network Neurobehavioral Scale) anvendes som verktøy (7).

NBO må ikke brukes som et verktøy for utviklingskartlegging.

Ved gjentakelse av NBO i en utvidet utredning kan klinikeren sammen med foreldrene sammenlikne barnet med seg selv fra første til andre gjennomføring og utforske hvor barnet er i sin utvikling på ulike områder over tid. I tillegg kan klinikeren sammen med foreldrene utforske barnets iboende kapasiteter og hvordan barnet får tatt disse i bruk over tid i møte med foreldrenes omsorgsstrategier og tilpasninger.

Samtidig er det viktig å påpeke at NBO ikke må brukes som et verktøy for utviklingskartlegging, da metoden ikke er ment for dette. For utviklingskartlegging bør det brukes andre verktøy enn NBO. Samtidig bør det sikres tett samarbeid med helsestasjonen om hvordan de vurderer barnets utvikling, og om helsestasjonen har noen bekymringer relatert til utviklingstrinnene.

Skillet mellom pakkeforløpets faser er kunstig

Stern beskrev konseptet «port of entry» i 1995 (15). Dette handler om ulike inngangsporter i foreldre-barn-systemet hvor det teoretiske målet i en behandlingssituasjon kan nås. Det teoretiske målet er det ønskede resultatet av behandlingen, og avklares i et samarbeid mellom klinikeren og foreldrene.

NBO kan virke gjennom ulike inngangsporter til terapeutiske intervensjoner i en behandling ved BUP. Én inngangsport er foreldrenes atferd, hvor barnet får regulerings- og utviklingsstøtte fra sine omgivelser. Dette vil påvirke barnet direkte.

Andre inngangsporter er spedbarnets atferd, foreldre–barn-interaksjonen, foreldrenes representasjoner om barnet, klinikerens representasjoner og spedbarnets forestilte representasjoner. Et siste eksempel på inngangsport er hele familiesystemet, hvor også eventuelle søsken inkluderes.

Hvilken inngangsport som velges, må avveies fra situasjon til situasjon, med utgangspunkt blant annet i det unike barnet samt familiens ønsker, ressurser og eventuelle utfordringer.

Jeg mener at det er et kunstig skille mellom pakkeforløpets utredningsfaser og behandlingsfasen med tanke på inkludering av NBO, fordi metoden ikke har et diagnostisk formål. Jeg mener at metoden kan anvendes på den samme måten og med de samme målene i behandlingsfasen som de som allerede er beskrevet i utredningsfasene.

Relasjonsstyrking, utforskning og veiledning er like aktuelt i behandlingsfasen som i utredningsfasene for denne aldersgruppen. Spedbarnet utvikler seg raskt og er avhengig av god forståelse og støtte fra foreldrene og omgivelsene ellers. De aspektene som allerede er beskrevet i en av de to foregående fasene, vil derfor ikke repeteres for denne fasen.

NBO kan øke foreldrenes selvfølelse

NBO kan styrke foreldrenes ferdigheter samtidig som foreldrene bygger opp en trygghet og selvfølelse i rollen som ivaretakende, kompetente og utviklingsstøttende omsorgsgivere (7). Tilfredshet i morsrollen har sammenheng med mor–barn-interaksjonen og virker inn på barnets tilknytning til mor (16).

Foreldrenes økte kjennskap til spedbarnet kan også bidra positivt for omsorgsgiverens motivasjon til å tenke om barnet sitt (mentalisere), og kan videre bidra til en enda dypere forståelse av barnet og fremme sensitiv omsorg.

Når foreldrene støtter spedbarnet i sine tilstandsoverganger, får det hjelp til å organisere sine indre erfaringer.

NBO bidrar til at både familien som helhet og barnets individuelle behov får økt oppmerksomhet (10). Metoden tilbyr foreldreutforskning av og veiledning i hvordan foreldrene kan bidra støttende for barnet i sine sentrale utviklingsoppgaver, og hvordan omsorgsgivere kan fremme og utløse barnets kapasiteter (7).

På denne måten kan NBO hjelpe foreldrene til å være utviklingsstøttende for barnets selvorganisering og selvreguleringsevne: regulere det autonome og det motoriske systemet, organisere sine tilstander (og endringer i disse) samt kjenne igjen og organisere indre følelser og prosesser (7, 17–19). Denne reguleringsevnen trenger spedbarnet for å finne sin indre likevekt (homeostase), slik at barnet kan være interessert i sine omgivelser, inkorporere komplekse signaler fra omgivelsene og inngå i et gjensidig samspill med sine foreldre (7, 20).

Når foreldrene støtter spedbarnet i sine tilstandsoverganger, får det hjelp til å organisere sine indre erfaringer. Dette er utviklingsstøttende for barnets selvregulering og organisering av sine indre arbeidsmodeller eller representasjoner (7, 21, 22). Ved at spedbarnet får støtte til disse utviklingsoppgavene, blir det kjent med seg selv og sine omgivelser og vil begynne å utvikle en opplevelse av autonomi (20).

Inkludering av søsken kan være positivt

Søsken har i manualen for NBO fått lite oppmerksomhet som potensielle deltakere. Inkludering av søsken ved denne metodeanvendelsen i BUP kan ha flere positive sider. Klinikeren bør vurdere disse fordelene opp mot eventuelle forhold som kan komplisere søskens deltakelse eller tilsi at dette ikke er hensiktsmessig.

Metoden kan styrke relasjonene i familien

Denne artikkelen har belyst hvordan NBO kan brukes i pakkeforløpets faser ved BUP. Verktøyet er fleksibelt i sin anvendelse og kan styrke familiens evne til å tolke og forstå barnets signaler og gjøre foreldrene i enda bedre stand til å respondere på måter som møter barnets behov.

Metoden bidrar forebyggende mot utvikling av psykiske vansker hos barnet og alvorlig skjevutvikling i samspillet mellom foreldre og barn. NBO kan i tillegg styrke relasjonen mellom spedbarnet og øvrige familiemedlemmer, som også inkluderer eventuelle søsken.

Referanser

1.          Slinning K, Eberhard-Gran M. Psykisk helse i forbindelse med svangerskap og fødsel. I: Moe V, Slinning K, Hansen MB, red. Håndbok i sped- og småbarns psykiske helse. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2010. s. 323–46.

2.          Direktoratet for e-helse. Retningslinjer for koding. Multiaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge (PHBU). Versjon 2.0. Oslo: Direktoratet for e-helse; 2018. Tilgjengelig fra: https://ehelse.no/kodeverk/multiaksial-klassifikasjon-i-psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-phbu (nedlastet 19.03.2021).

3.          Helsedirektoratet. Pakkeforløp. Psykiske lidelser – barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/psykiske-lidelser-barn-og-unge (nedlastet 19.03.2021).

4.          Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet; 2008. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker/Veileder%20for%20poliklinikker%20i%20psykisk%20helsevern%20for%20barn%20og%20unge.pdf/_/attachment/inline/829f53aa-0b66-4139-8add-944c95d5b163:b03ce59e25e43dc7623f1b5940aff644ae83eb6a/Veileder%20for%20poliklinikker%20i%20psykisk%20helsevern%20for%20barn%20og%20unge.pdf (nedlastet 19.03.2021).

5.          Helsedirektoratet. Prioriteringsveiledere. Psykisk helsevern for barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/prioriteringsveiledere/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge/tilstander-for-psykisk-helsevern-for-barn-og-unge/bekymring-for-barn-under-6-ar#bekymring-for-barn-under-6-ar-mellom-0-2-ar-alvorlig-bekymring-veiledende-frist-6-uker (nedlastet 19.03.2021).

6.          Heckman J. The Heckman Curve. USA: The Heckman Equation Project. Tilgjengelig fra: https://heckmanequation.org/resource/the-heckman-curve/ (nedlastet 25.10.2020).

7.          Nugent JK, Keefer CH, Minear S, Johnson LC, Blanchard Y. Manual for NBO (Newborn Behavioral Observations). Nyfødtes atferd og tidlige relasjoner. Oslo: Gyldendal; 2018.

8.          Circle of Security International. Early intervention program for parents and children. Washington: Circle of Security International. Tilgjengelig fra: https://www.circleofsecurityinternational.com/ (nedlastet 19.03.2021).

9.          Marte Meo Foreningen. Tilgjengelig fra: https://www.martemeo.no/ (nedlastet 19.03.2021).

10.        Slinning K, Sandtrø H. The newborn behavioral observation system. En spedbarnsfokusert og relasjonsbasert observasjonsmetode. I: Holme H, Olavesen ES, Valla L, Hansen MM, red. Helsestasjonstjenesten. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 437–50.

11.        Smith L. Foreldres intuitive omsorgsatferd. Oslo: Scandinavian Psychologist; 2014. DOI: 10.15714/scandpsychol.1.e1

12.        Barlow J, Herath N, Bartram C, Bennett C, Wei Y. The Neonatal Behavioral Assessment Scale (NBAS) and Newborn Behavioral Observations (NBO) system for supporting caregivers and improving outcomes in caregivers and their infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;3:1–77.

13.        Beebe B, Lachmann FM. Organizing principles of interactions from infant research and the lifespan prediction of attachment: application of adult treatment. Journal of Infant, Child and Adolescent Psychotherapy. 2002;2:61–89.

14.        Van Wanrooij MM, Van Opstal JA. Contribution of head shadow and pinna cues to chronic monaural sound localization. The Journal of Neuroscience. 2004;24(17):4163–71.

15.        Stern DN. The motherhood constellation. A unified view of parent-infant psychotherapy. New York: Basic Books; 1995.

16.        Isabella RA. Origins of maternal role satisfaction and its influences upon maternal interactive behavior and infant-mother attachment. Infant Behavior and Development. 1994:17;381–7.

17.        Nugent JK, Blanchard Y. Newborn behavior and development: implications for health care professionals. I: Thies KM, Travers JF, red. Handbook of human development for health care professionals. London: Jones and Bartlett Publishers; 2006.

18.        Nugent JK, Blanchard Y, Stewart JS. Supporting parents of premature infants: an infant-focused family-centered approach. I: Brodsky D, Ouellette MA, red. Primary care of the premature infant. New York: Elsevier; 2007.

19.        Tronick EZ. Emotions and emotional communications in infants. American Psychologist. 1989;44:112–9.

20.        Brazelton TB, Als H. Four early stages in the development of mother-infant interactions. The Psychoanalytic Study of the Child. 1979;34:349–69.

21.        Beebe B, Lachmann FM. Infant research and adult treatment: co-constructing interactions. Hillsdale: The Analytic Press; 2002.

22.        Siegel DJ. The developing mind. How relationships and the brain interact to shape who we are. 2. utg. New York: The Guilford Press; 2012.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.