Hvordan kan sykepleierstudenter få det bedre når de er i praksis?

En viktig del av opplæringen av sykepleierstudenter som er i praksis, er at de får dele erfaringer med veiledere og at de sammen reflekterer over opplevelsene.

En ny kartlegging av rammebetingelser for veiledning av sykepleierstudenter (5) viser at under 50 prosent av veilederne har formell kompetanse i veiledning (5). Kun en av fire har avsatt tid til veiledning, og 96 prosent rapporterer at de ikke har fått uttelling for veiledning av studenter i forbindelse med lokale lønnsforhandlinger. Studier har vist at veiledere ofte føler seg usikre i veilederrollen, og at det å veilede krever mye tid og innebærer stort ansvar (6, 7). Mange veiledere mangler pedagogisk utdanning eller erfaring, og en del nyutdannede sykepleiere har veilederansvar (3, 8, 9).

Praksisveiledere erfarer utfordringer med å balansere mellom pasientansvar og veiledningsansvar, og etterlyser mer tid til samtale med studenter. I tillegg etterlyser veiledere mer samarbeid med lærer og bedre rutiner for veiledningsarbeidet (6, 7). Videre oppleves det et spenningsforhold mellom teori og praksis, hvor så vel faglige, mellommenneskelige og organisatoriske utfordringer får innvirkning på praksissykepleiers veiledning av studenten (10).

Vår erfaring er at veiledning ikke alltid er en prosess preget av kontinuitet, på grunn av for eksempel sykmeldinger, ferieavvikling og uforutsette hendelser. Dette kan medføre at studenter får stadig nye veiledere å forholde seg til.

Formålet med denne studien var å utforske studenters erfaringer med og ønsker for praksisveiledning.

Metode

For å kartlegge sykepleierstudenters erfaringer med og ønsker i forhold til praksisveiledning, ble det gjennomført tre kvalitative fokusgruppeintervjuer (11, 12).

Studenter fra andre år av sykepleierutdanningen, i sin første sykehuspraksis, ble invitert til å delta. Totalt elleve studenter samtykket til å delta. Disse ble delt i tre ulike grupper. Studentene var i praksis ved fire ulike medisinske og kirurgiske avdelinger i samme sykehus.

Forfatterne utarbeidet en semistrukturert intervjuguide. Intervjuene ble gjennomført på høgskolen, og hadde en varighet på 45–60 minutter. Det ble benyttet digital lydopptaker, og intervjuene ble transkribert ordrett.

Data ble analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering etter anbefalinger fra Malterud (12). Analysen foregikk i fire trinn: 1) materialet ble gjennomlest for å få et helhetsbilde, og temaer som representerte erfaringer med praksisveiledning ble identifisert, 2) materialet ble gjennomgått systematisk linje for linje, hvor meningsbærende enheter i teksten ble identifisert og systematisert, 3) den delen av materialet der det ikke var identifisert meningsbærende enheter ble lagt til side. Deretter ble de meningsbærende enhetene sortert og fortettet i grupper, og 4) meningsbærende enheter ble sammenliknet opp mot et ukodet eksemplar av transkriptene.

Etiske betraktninger

Studentene mottok muntlig og skriftlig informasjon om studien. Det var frivillig å delta, og de kunne når som helst velge å trekke seg fra studien uten negative konsekvenser for dem selv. Studien følger forskningsetiske prinsipp ihht Helsinkideklarasjonen (13). Studentene leverte skriftlig samtykke ved oppstart av intervjuet. Siden studien var en kvalitetsforbedringsstudie var det ikke påkrevet å søke godkjenning fra Regionale etiske komiteer for medisinsk og helsefaglig forskning (REK).

Resultater

Ved analyse av dataene ble to hovedtemaer identifisert:

1) Studentenes erfaringer med veiledning, 2) Studentens ønsker for oppfølging i praksis.

Tabell 1 viser en oversikt over hovedtemaer med tilhørende undertemaer.

Studentenes erfaringer

Manglende avklaring av forventninger: Det var viktig for studentene at både skolen, veileder og studentene hadde de samme forventningene til hva studentene skulle kunne når de startet praksisperioden og hva de skulle lære i løpet av praksisen. Noen studenter hadde opplevd at veileder forventet at de nesten skulle være ferdig utlærte sykepleiere når de kom i praksis og at de derfor ble kritisert når de stilte spørsmål om fag. Noen påpekte at det virket som veilederne ikke helt visste hva de skulle gjøre med studentene.

Enkelte studenter opplevde at veiledere ikke hadde satt seg inn i emneplaner eller annen informasjon de hadde fått fra skolen, og at de derfor ikke visste hvilke forventninger de burde ha til studentene. En av studentene beskrev: «Og da vi møtte opp i praksis, vi tenkte at de hadde fått informasjon, veilederne […]Og så på en måte hadde ikke de satt seg noe inn i det […] Hadde ikke tittet på et skjema eller noen ting»

Det første møtet: Det opplevdes som viktig hvordan man ble møtt av veileder. Noen av studentene hadde erfaringer med at veiledere ikke var forberedt på å ha student i det hele tatt, noen veiledere ga uttrykk for at det ikke var frivillig å ha student og at de heller ikke fikk lønn for det. En student uttalte: «Sånn som de valgte veiledere hos oss da, så var det bare at de sendte en mail til åtte stykk, og så ble de veiledere. Ferdig …»

Noen av studentene opplevde at veilederne ga uttrykk for at studentene var i veien, og at de som ikke ønsket å ha studenter heller ikke tilrettela for relevante læresituasjoner. En av studentene sa: «Nei det handler jo litt om at det ikke er frivillig å være veiledere. Og hvis man får en veileder som ikke ønsker å ha student så … Det har jeg hatt, så det er ikke så hyggelig å være der, så sier det seg selv at det ikke blir så bra».

Studentrollen: Studentene opplevde det som utfordrende å være i studentrollen. De oppga å ikke finne sin plass, og at de følte seg sårbare, særlig på grunn av skjev maktfordeling. En student beskrev: «Det er en skjev maktfordeling, og vi er veldig sårbare også … Vi blir utsatt for alle slags prøvelser og krav.»

Studentene møtte veilederne på deres «hjemmebane». De erfarte at de ble vurdert hele tiden, noe som skapte stress. Noen følte seg til bry og visste ikke helt hvor de skulle gjøre av seg. Noen ganger opplevde de at dersom veileder ikke helt visste hva som var forventet av studenten, kunne de bli gående som assistenter.

Det var også begrenset fysisk plass på avdelingen, og studentene var siste prioritert til å ha et sted å være når de hadde behov for å lese litteratur, diskutere med medstudenter eller spise lunsj. En av studentene sa følgende: «Du blir som en førsteklassing igjen.» En annen beskrev: «Du føler at du ikke kan noen ting, og så må du forklare hvem du er, og så føler du deg dum og … Men det er kanskje mye læring i det også?»

Veiledningssituasjonen: Studentene hadde veldig ulike erfaringer med det å bli veiledet. En student sa: «Det er forskjell på å drive opplæring og veiledning.» På spørsmål om hva studentene tenkte at veiledning er, svarte en student: «Veiledning i praksis er egentlig alt: få svar på spørsmål og få positive og negative tilbakemeldinger.»

Utfordringen for flere av studentene var at de opplevde at det var lite tid til veiledning. Dette handlet om veiledning av vurderinger og tankemåter, som en student beskrev: «… sier det samme flere ganger om dagen at sånn må du gjøre og sånn skal du gjøre og sånn er det ikke … Istedenfor å gå på meg da. Hva jeg gjør bra eller hva jeg gjør dårlig … Jeg får liksom ikke plass til å tenke selv.»

For noen studenter var det viktig at veileder ikke kom med svar med en gang, men ga dem rom til å tenke selv. En student sa: «Det er frustrerende det der, at man er på gang til å skjønne noe selv, men så sier hun det før du rekker å komme dit.» Dette ble utdypet av en annen student: «…gjennom at man kommanderer andre så blir det ikke, det blir ikke resultat av det jeg har gjort da. Det blir et resultat jeg egentlig bare har blitt dirigert gjennom. Altså, jeg har brukt kroppen min, men jeg har ikke brukt mitt eget hode. Og da har jeg egentlig ikke lært noen ting.»

Flere studenter hadde gode erfaringer med veiledning. En av dem sa: «Veileder kommer til meg og prøver å trekke frem kunnskapen (...) Ved å stille spørsmålet: Kan du tenke deg om en gang til?»

En annen student sa: «Hun spør meg ofte. Hva tenker du før du går inn på det rommet? Eller hva var det du så inne på det rommet? Sånn at jeg må reflektere veldig mye selv da.»

Studentenes ønsker

At forventninger avklares: Studentene ville at læreren skulle forsikre seg om at veilederen var klar over hvilke forventninger som stilles til studenten. En student ønsket at lærer skulle møte veileder med for eksempel: «Det stilles krav til at studenten skal sånn og sånn (...) Sånn at vi er på samme sted. At man har samme utgangspunkt. Så det ikke blir noen misforståelse.»

Flere av studentene mente at et felles møte mellom veiledere og lærere før praksisperioden ville være hensiktsmessig. Noen tenkte også at studentene burde være med på et slikt møte: «Vi kan ha et felles møte på forhånd, sånn at vi blir litt trygg før vi starter. Ellers blir vi bare kastet ut i det.» En annen sa: « … ha et tre timers kurs eller møte ifht hva deres oppgaver er. En ting er å få ting på et papir. Men da får de jo muligheten til å spørre.»

Videre mente flere studenter at lærer kunne hatt en mer tydelig rolle i praksis. En student sa:

«Det jeg mener sånn presist hva læreren kunne gjort da, det er liksom sånn, bare sånn, hatt et sånt infoskriv av det de skal kunne om pensum og sånt, det har vi eksamen på skolen om.»

Å bli møtt med respekt: Flere studenter syntes det var frustrerende med veiledere som manglet motivasjon, og ønsket seg «håndplukkede» veiledere. En uttrykte det slik: «Noen som er motivert til det, og som gidder å lese seg opp.»

Hvem som var veileder hadde stor betydning for studentenes erfaring med møte med praksis. En student sa: «Noen burde jo aldri vært veiledere. De gjør ikke alltid noe man kan ta med til lærer da...» Studentene mente dette kunne løses ved å tilstrebe at kun sykepleiere med motivasjon til å være veileder ble valgt ut til denne rollen.

Studentene hadde også ønsker i forhold til at veileder ikke bare skulle «veilede», men også gi konkrete, positive og negative tilbakemeldinger. En student sa: «Skryt må man høre. Det er også et viktig punkt for en veileder å gi skryt eller konstruktiv kritikk.»

Videre påpekte studentene at det var viktig at det ble avsatt tid til veiledningen. En student sa: « … at det er rom for at jeg som student blir litt prioritert hvis jeg har noe å spørre om.» En annen student tilføyde: «Når man spør om noe, så er det viktig at man ikke blir avfeid.»

Et annet poeng var at studentene mente at det å ha studenter var et avdelingsansvar, ikke kun ansvaret til den enkelte veileder – og at dette var noe som burde fremheves: «at man da kanskje blir mer synliggjort som student da. Og at hele avdelingen kan være med på at hun er faktisk student.»

Ønsker for veiledning og refleksjon: Studentene hadde flere forslag til hvordan de ønsket at veiledningen og refleksjonen skulle gjennomføres. En student sa: «Det må være en balansegang mellom å gjøre ting selv, og prøve på ting du ikke mestrer. Du må jo gjøre ting for å lære det. Du må ha en trygg base da, eller en trygg havn å komme tilbake til. Og spørre om ting. Eller vet at noen følger med på deg». Dette innebar at studentene også ønsket å utføre oppgaver uten veileder til stede når de følte seg trygge på det.

For noen studenter føltes det trygt å ha med en veileder. En student sa: «Veileder er med i bakhånd. Jeg er redd for å gjøre feil.» Dette ble støttet av en av de andre studentene: «Veileder passer på meg og følger med» og en annen student: «Veileder ser det jeg ikke ser, og gir tilbakemelding på det.»

En annen student ønsket ukentlig oppsummering av studentansvarlig ved avdelingen: «Jeg tror det kunne være gøy at vi snakket sammen om uka da (…) Og samlet oss og delte erfaringer med studentansvarlig. For det blir jo ikke veilederen vår, det blir noe annet. En uavhengig person på en måte.»

Diskusjon

Studentene fremhevet at det var viktig for dem at forventninger ble avklart på forhånd eller tidlig i praksisperioden. Videre var det viktig for dem hvordan de ble mottatt i avdelingen og av veileder. Dette støttes av en studie fra Nord-Trøndelag (14), som fant at en god mottakelse av studentene når de kommer ut i sine praksisstudier, er av stor betydning. Betydningen av å avklare gjensidige forventninger til hverandre fortløpende gjennom praksisstudiene ble også understreket.

Som praksisveileder for student skal man både veilede og vurdere, dette innebærer også å gi tilbakemeldinger og bedømme (15). Dette var noe studentene fremhevet: skjevheten i makt, og følelsen av å være «den svake part» i forholdet mellom student og veileder .

Ulike studier viser at det anbefales å skille veiledning og vurdering. For eksempel Nolan og Hoover (16) viser at relasjonen mellom student og veileder blir påvirket ut ifra om man vurderer (bedømming) eller veileder (tilbakemelding). En veileder skal være på den veilededes side. Dette er viktig i en veiledningssituasjon for å skape en god relasjon (15).

På den andre siden kan det være vanskelig for studentene å vite hvor de har veileder når veilederen skal «være på deres side», samtidig som veilederen skal vurdere om de består eller stryker i praksis. De aktuelle studentene påpekte at studentansvarlig kunne ha en rolle i felles refleksjoner. Det kunne kanskje også være aktuelt at studentansvarlig har en mer aktiv rolle i vurderingsprosessen, for å tilstrebe og utjevne veileders «makt» i forhold til selve vurderingen av studenten.

Studentene påpekte også at de var svært sårbare i forhold til hvilken veileder de fikk tildelt. Hatlevik (17) påpekte i sin studie at profesjonelles motivasjon for å bli praksisveiledere kan tenkes å påvirke deres utførelse av veilederoppgaven. Måten veiledningen utføres på synes å variere, alt etter praksisveileders motivasjon for å «ha student», interesser og faglig veiledningskompetanse (17). Aigeltinger, Haugan og Sørlie (7) viste at relasjonen mellom student og veileder spilte en betydelig rolle for hvordan praksisstudiene ble opplevd. Studenter erfarte å være i et sterkt avhengighetsforhold til veiledere. Forholdet gjorde dem sårbare i relasjonen og påvirket deres læringsutbytte.

Ifølge Hauge et al. (18) var det kun 6 prosent som selv ønsket å være veileder. Samtidig uttryktes et ønske om faste praksisveiledere på hver avdeling, og at det skal være frivillig å være veileder, ikke noe som kan pålegges dem uavhengig av motivasjon. Hele 94 prosent av respondentene oppga at studentveiledning gir en faglig og personlig utvikling, og at dette er en motivasjonsfaktor.

Sykepleiere har ansvar for å informere, undervise og veilede pasienter og pårørende. Undervisningsansvaret omfatter også medarbeidere og studenter (1). Likevel viser studier at praksisveiledere ofte er ukjente med studentenes utdanningsprogram, og at de har behov for kontakt med og veiledning fra lærere (8, 9, 17). Dette var også noe studentene i denne studien påpekte: at veileder ikke kjente til hva de skulle lære.

Nittini prosent av praksisveilederne i Hauge et al. (18) svarte at de hjelper studentene med å se sammenheng mellom teori og praksis. Hatlevik (17) påpeker at sammenheng mellom det studentene lærer i undervisningen ved utdanningsinstitusjonen, og det de lærer i praksisstudiene, er et viktig kvalitetsaspekt ved profesjonsutdanninger. Det å bli i stand til å oppfatte og se sammenhenger, kan være med på å minske et eventuelt praksissjokk og opplevelsen av at det er et gap mellom teori og praksis.

Veilederrollen kan styrkes ved at veileder har både en faglig, pedagogisk og personlig kompetanse. Støtte fra ledelsen, praksismiljøet og høgskolen vil også være avgjørende for å styrke veilederrollen. Funnene tyder på at kvalitet i praksis i stor grad er avhengig av om studenten får etablert en god relasjon til sin veileder. Veilederens trygghet og selvavgrensning i rollen kan være avgjørende for å kunne tilby både anerkjennelse og korrigering etter studentens behov (14). Veiledere med formell videreutdanning i veiledning sier at dette gir dem en trygghet i hvordan de skal møte studentene og hvordan de kan stille krav. Dette styrker at et krav om veiledningsutdanning vil være et viktig tiltak for å sikre kvalitet i praksisstudier (14, 19).

For å kvalitetssikre praksisstudiene vil det være viktig at utdanningen og praksisfeltet samarbeider om å utarbeide tydelige vurderingsverktøy, og sikrer at dette blir brukt. Videre må skole og praksisfelt jobbe sammen for tidlig å identifisere studenter som forårsaker bekymring, og ha prosedyrer for hvordan en følger opp slike situasjoner. Betydningen av tilbakemeldinger og mot til å stille krav understrekes (20).

Veien videre

Funnene beskriver utfordringer knyttet til veiledning av studenter i praksis – fra studentenes perspektiv. Dette gjelder både med tanke på forberedthet, motivasjon til å være veileder, tid til veiledning og hva veiledning bør inneholde. Funn i denne studien kan gi viktig kunnskap ved videre utvikling av praksisstudier. Det må tas i betraktning at utvalget er lite, og derfor ikke nødvendigvis gjenspeiler de generelle holdningene til studentmassen.

Til tross for at den aktuelle studien tar utgangspunkt i praksisstudier i sykehus, er dette utfordringer som er overførbare til praksisoppfølging andre steder, og til andre studieretninger med praksisstudier, hvor veileder har en sentral funksjon. Videre forskning bør ha fokus på intervensjoner for å bedre praksisoppfølging, samt effektene av disse.

Referanser:

1.    Kunnskapsdepartementet. Rammeplan for sykepleierutdanning. Oslo: Kunnskapsdepartementet; 2008. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/kd/vedlegg/uh/rammeplaner/helse/rammeplan_sykepleierutdanning_08.pdf (nedlastet 10.01.2019).

2.    Prestbakmo R. En studie av veiledningssamtalen mellom kontaktsykepleier og student. Vård i Norden. 2006;80(2):36–9.

3.    Brammer J. Issues in undergraduate education. RN as gatekeeper: gatekeeping as monitoring and supervision. J Clin Nurs. 2008;17:1868–76.

4.    Pedersen K. Vurdering av sykepleiestudenten i kliniske studier- et usikkert prosjekt? I: Alvsvåg H, Førland O, red. Engasjement og læring Fagkritiske perspektiver på sykepleie. Oslo: Akribe; 2007. s. 133–48. 

5.    Norsk Sykepleierforbund. Stor vilje – lite ressurser. En kartlegging av rammebetingelser for veiledning av sykepleierstudenter i kommunehelsetjenesten. Oslo: NSF; 2018.

6.    Aigeltinger E, Haugan G, Sørlie V. Utfordringer med å veilede sykepleierstudenter i praksisstudier. Sykepleien Forskning. 2012;2(7):160–6. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2012/06/utfordringer-med-veilede-sykepleierstudenter-i-praksisstudier (nedlastet 10.01.2019).

7.    Aigeltinger E, Haugan G, Sørlie V. Relasjonen til veileder betyr mye for sykepleierstudenter i sykehuspraksis. Sykepleien Forskning. 2012;7(2):152–8. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2012/06/relasjonen-til-veileder-betyr-mye-sykepleierstudenter-i-sykehuspraksis (nedlastet: 10.01.2019).

8.    Hallin K, Danielson E. Preceptoring nursing students: Registered nurses' perceptions of nursing students' preparation and study approaches in clinical education. Nurse Education Today. 2010;30:296–302.

9.    Löfmark A, Morberg Å, Öhlund L. Supervising mentors' lived experience on supervision in teaching, nursing and social care education. A particiaption-oriented phenomenological study. High Education. 2009;57:107–23.

10.    Fillingsnes AB, Thylen I. Praksissykepleieres pedagogiske utfordringer i klinisk veiledning av sykepleierstudenter. Nordisk sygeplejeforskning 2012;4(2):249–62.

11.    Lindseth A, Norberg A. A phenomenological hermeneutical method for researching lived experience. J Adv Nurs. 2004;18:145–53.

12.    Malterud K. Fokusgrupper som forskningsmetode for medisin og helsefag. Oslo: Universitetsforlaget; 2012.

13. The World Medical Association. Declaration of Helsinki - ethical principles for medical research involving human subjects. Helsinki: The World Medical Association; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects (nedlastet 25.03.2018).

14. Maasø AG. Kvalitet og kompetanse i praksisveiledning av vernepleier- og sykepleierstudenter i kommunehelsetjenesten i Nord-Trøndelag. Namsos: Senter for omsorgsforskning; 2016.

15.    Handal G, Lauvås P. Veiledning og praktisk yrkesteori. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2014.

16.    Nolan J, Hoover L. Teacher supervision and evaluation. Hoboken: John Wiley & Sons; 2011.

17.    Hatlevik IKR. Praksis i studiene. En undersøkelse blant praksisveiledere, faglærere og studenter ved fem profesjonsutdanninger. Høgskolen i Oslo og Akershus: 2012. Tilgjengelig fra: https://skriftserien.hioa.no/index.php/skriftserien/article/view/366 (nedlastet 14.04.2018). 

18.    Hauge KW, Maasø A-G, Barstad J, Elde HS, Karlsholm G, Stamnes A, et al. Kvalitet og kompetanse i praksisveiledning av studenter i helse- og sosialfag i spesialisthelsetjenesten. Molde: Møreforsking Molde og Høgskolen i Molde; 2015. Rapport nummer 1514.

19.    Bogsti W, Vassbø K. Sparer tid ved veiledning på nett. Sykepleien 2015;6:40–2.

20.    Hauge KW, Brask OD, Bachmann L, Bergum IE, Heggdal WM, Inderhaug H, et al. Kvalitet i praksisstudier i sykepleier- og vernepleierutdanning. Nordisk tidsskrift for helseforskning. 2016;1(12):19–23. DOI: 10.7557/14.3772