Øvingsbok til hjelp i praksis­studier

Forskning viser at nyutdanna sykepleiere ønsker mer utdanning i praktiske ferdigheter (1). Stortingsmelding nr. 13: «Velferdsutdanningene – Samspill i praksis», retter søkelyset mot nødvendigheten av å utdanne sykepleiere med kompetanse som er relevant for samfunnets behov (2). Samarbeid mellom høyskole og yrkesfelt er et sentralt tiltak for å oppnå dette. Stortingsmeldingen stiller spørsmål til undervisningens kvalitet da forskning viser at kandidater fra de mer teoritunge profesjonsutdanningene, som lege- og tannlegeutdanningene, er tryggere i yrkesrollen etter endt utdanning enn sykepleiere, til tross for at sykepleiere har mest klinisk praksis (2).

Forsvarlighet

Økt oppmerksomhet mot pasientsikkerhet er også et argument for å se nærmere på innlæring av praktiske ferdigheter (3). I lov om helsepersonell §4 om forsvarlighet heter det at: «Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig» (4). 
Kravet om forsvarlighet skal sees i lys av de arbeidsoppgaver som forventes utført, noe som kan forstås som basisferdigheter i sykepleie. Det er av stor betydning for utdanningsinstitusjonene å vite hvilke praktiske ferdigheter studentene bør lære for å innfri forventningene (2,5).
Samhandlingsreformen har lagt føringer for å utvide kommunenes rolle i behandling av akutt oppstått sykdom, og i oppfølgingen av pasienter som skrives ut fra sykehuset. Flere sykepleiere vil arbeide i kommunehelsetjenesten hvor behovet for kompetanse vil være stort, inkludert basiskompetanse innenfor praktiske ferdigheter (6).

Praksissjokket

Bjørk (7) rettet allerede i 1988 oppmerksomhet mot «gapet» mellom teori og praksis og «praksissjokket» når utdannente sykepleiere møter yrkeslivet, og kom med følgende anbefaling: 
«Det synes relevant å anbefale både lærere og sykepleiere å gå inn i en diskusjon om ferdighetslæring basert på en konkret oversikt over aktuelle ferdigheter» (7, s. 108). 
Sykehusets arkitektoniske utforming er lite egnet for veiledning av studenter. Betingelsene for veiledning er påvirket både av arkitekturen og av organiseringen av sykepleien. Det er liten mulighet til å veilede på pasientsituasjoner uten å bryte taushetsplikten på grunn av mangel på rom med mulighet for uforstyrret dialog. Slik sett er ikke pedagogiske aspekter vektlagt i utformingen av sykehus, til tross for at veiledning er forventet og lovhjemlet (8,9).
Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk ble innført i 2012. Det grunnleggende elementet i kvalifikasjonsrammeverket er at oppmerksomheten rettes fra undervisning til læring. I henhold til Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk er læringsutbyttet for bachelorutdanning i sykepleie delt inn i «kunnskap», «ferdigheter» og «generell kompetanse» (10). 
Denne artikkelen setter søkelyset på kvalitetssikring i innlæring av praktiske ferdigheter i utdanningen av sykepleiere.

Læringsmiljø

Hva kjennetegner et godt læringsmiljø? Når innføring av Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk medfører oppmerksomhet mot læring, bør også hva som kan hemme og hva som kan fremme læring hos studentene, samt hva et godt læringsmiljø innebærer, vektlegges.
Raaheim (11) har problematisert ulike forhold som har betydning for læring med tanke på innføring av kvalifikasjonsrammeverket og hva endring mot læringsutbytte innebærer (11). 
Raaheim (11) understreker betydningen av følelser i læring, og beskriver «tilstandsspesifikk læring» som sammenhengen mellom sinnsstemning og læringsutbytte. Følelser som angst, usikkerhet og frustrasjon har en negativ innvirkning på så vel læring som hukommelse. Dette gjelder spesielt situasjoner der studenten ikke føler seg helt trygg. Raaheim (11) vektlegger selvtillit og tro på egen evne til mestring som en gunstig sinnsstemning for at læring skal skje, og at positive følelser som trygghet og mestringsfølelse vil fremme hukommelse og læring. 
Et godt læringsmiljø kjennetegnes videre ved at den som skal lære får tilbakemelding, at læringsmiljøet oppleves som trygt og at det er muligheter for å «prøve og feile» (11).

Utfordringer i praksisstudiene

Med vekt på læringsmiljøet under klinisk praksis i sykehus ble det i 2012 igangsatt et samarbeidsprosjekt mellom Høgskolen i Hedmark og Sykehuset Innlandet. Samarbeidsprosjektet «Samspill i praksis – mer læring?» var en intervensjon hvor sykepleiestudenter, hovedveileder i praksis og høyskolelærer brukte høyskolens øvingsavdeling som et supplement til praksisveiledning en dag i uken (12). Hensikten var å fremme læringsutbyttet ved blant annet å gi studentene tid og rom for refleksjon rundt innlæring av praktiske ferdigheter. Studentene evaluerte intervensjonen gjennom fokusgruppeintervju som ble analysert etter stegvis-deduktiv-induktiv metode (13,14). I fokusgruppeintervjuet vektla studentene at det var forskjell på «å gjøre en praktisk ferdighet» og «å lære en ferdighet», og at forskjellen lå i «tid til refleksjon». Et funn i dette prosjektet var at tid var viktig for å kunne forstå og dermed lære. Gjennom utsagn som «følte meg som en fugleunge» og «jeg var livredd», kom det frem at studentene var redde og utrygge i sin første kliniske praksis i sykehus (12).

Et verktøy for studenter

Etter samarbeidsprosjektet utarbeidet høyskolen en øvingsbok med oversikt over praktiske ferdigheter i sykepleie. Hensikten var å styrke innlæringen av praktiske ferdigheter og tydeliggjøre læringsutbyttet for studentene og praksisstedet (12). Øvingsboken inneholder en systematisk oversikt over aktuelle praktiske ferdigheter studentene kan møte i praksisstudiene, når de kan forvente å møte disse og om ferdigheten kan læres i praksis eller i høyskolens øvingsavdeling. Under raksisstudiene. Som et ledd i en videreutvikling av øvingsboken planlegges det at den skal evalueres hvert år av et utvalg studenter og deres veiledere.

Modell for innlæring

Øvingsboken har utgangspunkt i Ida Torunn Bjørks modell for innlæring av praktiske ferdigheter (7).
Modellen er basert på fem definerte kategorier som gjensidig påvirker hverandre. Den tar utgangspunkt i at praktiske ferdigheter i sykepleie forstås som komplekse handlinger som innbefatter alt fra tekniske og manuelle aspekter, samhandling med pasienten, integrering av handlingen i et større perspektiv og omsorg for pasienten i den konkrete situasjonen (7). 
Modellen er visualisert som en sirkel som symboliserer enhet, helhet og integrasjon. De fem kategoriene er innbyrdes like viktige. Dette betyr at kategoriene ikke kan rangeres hierarkisk. Alle influerer på hverandre og må ivaretas for at utøvelsen skal være tilfredsstillende (15,16). 

Avsluttende kommentarer

Som høyskolelektor og veileder for sykepleiestudenter i praksis, mener jeg en avklaring av hvilke praktiske ferdigheter som forventes av en ferdig utdannet sykepleier fortsatt er aktuell. I det følgende vil jeg underbygge at bruk av øvingsbok kan være et verktøy for å kvalitetssikre studentenes praktiske ferdighetsutøvelse og slik bidra til å gjøre dem tryggere i sin fremtidige yrkesrolle.
Relatert til pasientsikkerhet er det et tankekors at studentene må øve seg på pasienter som er kritisk og akutt syke. Dette kan medføre risiko som for eksempel unødig smerte, feil ved innleggelse av perifert venekateter eller redusert sårtilheling. Man kan derfor stille spørsmål ved om det er etisk forsvarlig at studenter skal øve seg på pasienter (18). 
Stortingsmelding nr. 13 (2), understreker at utdanningsinstitusjonene må bli mer opptatt av praksis og hva som skjer der. Relatert til praktiske sykepleieferdigheter bør samarbeidet mellom utdanningsinstitusjonene og praksisfeltet styrkes. Slik kan man sikre at sykepleiestudentene lærer de praktiske ferdighetene som forventes. Jevnlig evaluering av øvingsboken kan bidra til å fange opp endringer av sykepleierens arbeidsoppgaver i praksis. Dette kan medvirke til at studentene lærer relevante basisferdigheter i sykepleie.
Øvingsboken kan brukes som pedagogisk støtte i veiledningen i praksisfeltet. Den kan bidra til at studentene aktivt oppsøker aktuelle praktiske ferdigheter som kan innlæres på det aktuelle praksisfeltet. Øvingsboken kan også gjøre studentene trygge på at de vil lære basisferdigheter i sykepleie. Studentene kan anvende øvingsboken som et pedagogisk verktøy som gir oversikt over hva de mestrer og forhåpentligvis påvirke dem til å oppsøke aktuelle læresituasjoner.
Øvingsboken gir et grunnlag for felles forståelse av krav og forventninger og kan derfor bidra til å fremme trygghet hos studentene. Dette er et gunstig utgangspunkt for læring (11,12,19). 
Bruk av modell for praktiske ferdigheter viser at praktiske ferdigheter også omhandler samhandling, kommunikasjon, integrering og omsorg for pasienten i den konkrete situasjonen. Håpet er at øvingsboken bidrar til at studentene har basisferdigheter i sykepleie etter endt utdanning. Dermed skal de være i stand til å imøtekomme kravet om forsvarlighet både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. 
Bruken av modellen bør integreres pedagogisk i den teoretiske undervisningen og diskuteres i case og oppgaver. Ved å bruke modellens begreper vil man kunne forenkle tilbakemelding og veiledning av studenter i praksis. Dette kan påvirke læringsmiljøet og dermed fremme læring (11). Begrepene kan anvendes i tilbakemeldinger til studenten og dermed bidra til å tydeliggjøre modellens kategorier. I tillegg kan studenten selv finne ut hvor han eller hun står ved å gjøre en vurdering ut ifra de enkelte kategorier.
Høyskolene har et spesifikt ansvar for å sikre at studentene utvikler basisferdigheter i sykepleie. I dette arbeidet bør øvingsavdelingene utvikles til gode læringsarenaer med kvalitetssikrede undervisningsprogram av definerte basisferdigheter i sykepleie. Øvingsboken kan bidra til dette, ved at den integreres i undervisningsplaner for studentenes kliniske praksisperioder. Forventet læringsutbytte for praksisperiodene bør være tydelig, også i forhold til praktiske ferdigheter. 
Jeg mener øvingsboken kan være et ledd i å styrke kvaliteten i deler av sykepleierutdanningen, redusere «praksissjokket» og bidra til å gjøre fremtidige sykepleiere tryggere i yrkesrollen; for pasientsikkerhetens skyld.

Referanser:

1. Alvsvåg H. Sykepleierutdanningen i lys av nyutdannedes yrkeserfaringer. Vård i norden 2013; nummer 4,s. 34-38. 
2. St.meld.nr.13 (2011-2012). Velferdsutdanningene-sampill i praksis. Kunnskapsdepartementet. 
3. St.meld. nr 10 (2012-2013). God kvalitet- trygge tjenester. Helse- og Omsorgsdepartementet. 
4. Lov om helsepersonell (helsepersonelloven) https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64.Rundskriv 18.4.2001
5. Benner P, Heggen K. Å utdanne sykepleiere: behov for radikale endringer. Oslo: Akribe, 2010.
6. St.meld. nr.47 (2008-2009). Samhandlingsreformen: rett behandling - på rett sted - til rett tid. Helse- og omsorgsdepartementet. 
7. Bjørk IT. Utdanning av morgendagens sykepleiere: hvilke praktiske ferdigheter skal man kunne kreve av en nyutdannet sykepleier? I: publikasjonsserie 3/1988). Oslo: Instituttet.
8. Lov om spesialisthelsetjenesten (Spesialisthelsetjenesteloven) https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61 ,30.10.2014
9. Pilhammar E, Bergh M, Carlson E, Friberg F, Gedda B, Häggström E. Pedagogik inom vård och handledning. Lund: Studentlitteratur, 2012.
10. Nasjonalt kvalifiksjonsrammeverk for livslang læring (NKR Kunnskapdepartementet. (2011).).
11. Raaheim A. Læring og undervisning. Bergen: Fagbokforlaget, 2011.
12. Kydland AG. (2013). Samspill mellom øvingsavdeling og praksis i sykepleie - mer læring? Høgskolen i Hedmark: Skriftserien Rapport nr.3, 2013. 
13. Kvale S, Brinkmann S, Anderssen TM. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Gyldendal akademisk, 2009.
14. Malterud K. Fokusgrupper som forskningsmetode for medisin og helsefag. Oslo: Universitetsforlaget, 2012.
15. Bjørk IT, Kirkevold M. From simplicity to complexity: developing a model of practical skill performance in nursing. Journal of Clinical Nursing 2000; 9(4): 620-631.
16. Bjørk IT,Lomborg K,Nielsen CM, Brynhildsen G,Fredriksen, Larsen K, Stenholt B.From theoretical model to practical use: an example of knowlegde translation.Journal of advanced nursing 2013:69(10):2336-2347
17. Bjørk IT. Hands-on nursing: new graduates› practical skill development in the clinical setting. Oslo: Det samfunnsvitenskaplige fakultet, Institutt for sykepleievitenskap, 1999.
18. Lied KB. Simulering som didaktisk metode: En studie av sykepleierstudenters oppfatning av læring ved fullskalasimulering. Masteroppgave, 2010.
19. Raaheim A, Karjalainen A. På vei mot en disiplinerende pedagogikk i høyerer utdanning? Uniped 2007; 30(2): 15-26.