Hvorledes bli kvitt en sykehjemskø i løpet av 12 måneder? Mer av det samme eller nye løsninger?

SAMMENDRAG: Artikkelen beskriver hvorledes en betydelig sykehjemskø kunne avskaffes uten tilførsel av friske midler i løpet av en relativt kort periode i en stor norsk kommune. Utgangspunktet for arbeidet var at det fantes en lang venteliste for å få sykehjemsplass i Asker, til tross for at kommunen hadde en bedre sykehjemsdekning enn landsgjennomsnittet. Hva var årsaken og hva kunne gjøres for å fjerne køen? Hensikten med denne beskrivelsen er derfor å dokumenter at raske endringer og forbedringer i driften av pleie- og omsorgstjenester er mulig også i en større kommune. Den viktigste konklusjonen er at det er mulig å fjerne en sykehjemskø på relativt kort tid, dersom forutsetningene er til stede og de rette tiltakene blir iverksatt. Økning av antall sykehjemssenger er ikke nødvendigvis noe førstevalg, og det er alltid mer kostnadskrevende enn en leon-løsning.

 
Vi skal i denne artikkelen beskrive hvorledes en betydelig sykehjemskø kunne avskaffes uten tilførsel av friske midler i løpet av en relativt kort periode i en stor norsk kommune. Asker er med nesten 50.000 innbyggere en relativt stor kommune på Østlandet, og erfaringsmessig er de strukturelle hindringene i pleie- og omsorgstjenestene større i kommuner av denne type enn i norske gjennomsnittskommuner med mindre og enklere tjenesteapparat. Hensikten med denne beskrivelsen er å dokumentere at raske endringer og forbedringer i driften av pleie- og omsorgstjenester er mulig også i en større kommune.

Forutsetningen er:
1. At ledelsen tør å formulere de «riktige målsetningene» og få politisk aksept for disse.
2. At det finnes en pålitelig analyse som viser at driften er i samsvar med behovene i befolkningen, eller at den kan bringes inn i et riktigere spor.
3. At det settes opp prioriteringer og velges en strategi som er i samsvar med de målsetningene som ble vedtatt
4. At en kan følge resultatoppnåelsen underveis ved hjelp av datainnsamling og strukturert informasjon fra «felten».
Hindringene for å endre kurs og nå de nye målene er at det i det praktiske liv ofte er vanskelig å gjennomføre de handlinger som ligger innebygget i de fire forutsetningene. Dette skyldes at det i store organisasjoner gjerne er innebygget en uvilje mot endring. Tendensen er «å gjøre det samme som i fjor». Det vil si at organisasjonen i større eller mindre grad er preget av et fast handlingsmønster som over tid er blitt til en vane. Standardløsningen på nær sagt alle problemer som registreres, blir å rope om flere ressurser til å gjøre de samme tingene, dvs. flere sykehjemsplasser når det er kø for å få slike behandlingstilbud.

Databehov, perspektivplan og styringsredskap
I norske kommuner samles det inn en mengde data om drift og pasientstrømmer. De blir i liten grad brukt til å forbedre virksomheten, men ved behov blir de benyttet i ulike slags «elendighetsbeskrivelser». Det typiske eksemplet er kvantitative data for sykehjemskøer. En trenger imidlertid også data som viser hva som skal til for å lykkes, og som dokumenterer at tjenestene drives godt.

Datagrunnlag, «diagnose», perspektivplan og tiltak
I Asker ble det i april 2002 gjennomført en tverrsnittsundersøkelse som omfattet alle 1215 innskrevne brukere. Hver enkelt bruker ble vurdert etter plassering i pleie- og omsorgstrappa som avspeiler strukturen på tilbudet. (Den hadde 18 trinn i Asker, fra skjermet enhet i sykehjem til hjemmeboende med kun hjemmehjelp). Ut fra dette materialet kunne en dokumentere det samlede behovet til brukerne og analysere ressursutnyttelse og drift. Resultatet av dette arbeidet viste at årsakene til presset på sykehjem ikke skyldtes mangel på sykehjemsplasser, men feilaktig bruk av plassene. Behovsundersøkelsen viste dessuten at mange brukere var på et for høyt omsorgsnivå. Svikten var tydelig på to områder: - Det var for mange langtidspasienter, både fordi andelen korttidsplasser var for lav, men også fordi en betydelig del av korttidssengene var blokkert av langtidspasienter som burde vært utskrevet til lavere nivåer. - Mottakskapasiteten i de hjemmebaserte tjenestene var for liten, og ut-strømmen fra korttidsplassene ble begrenset. Ut fra datagrunnlaget kunne en beregne hvor mange plasser i sykehjem som måtte frigjøres i løpet av en 12 måneders periode, for å fjerne køen. Med utgangspunkt i harde data og den tilhørende «diagnosen» ble det laget en perspektivplan som fortalte hvilke endringer i pasientstrømmen som måtte foretas for å få bort køen, med et tidsperspektiv på 12 måneder. Tiltakene måtte «skreddersys» for å nå målsetningen om å fjerne køen. De besto i hovedsak av tre elementer: - Holdningsendringer blant de ansatte med fokus på fjerne sykehjemskøen. Dette har flere angrepspunkter, blant annet å ryddet i køen, kun de som hadde behov for sykehjemsplass på et tidspunkt skulle stå i køen, ikke de som trengte sykehjemsplass om noen måneder, men som ble satt på listen fordi det var trygt. - En endret styring av pasientstrømmen inn og ut av sykehjem. Et viktig element i dette tiltaket var at «utskrivingsklare» pasienter i lokalsykehuset skulle prioriteres. - Hjemmetjenestene måtte styrkes rent bemanningsmessig, spesielt med hjemmesykepleiekompetanse, fordi dette nivået måtte bygges opp til å bli et reelt alternativ til fortsatt opphold i sykehjem.
Sykehjemssøknadene må differensieres bedre
Faglig sett består sykehjemstilbudet i Asker av tre ulike tilbud: Vanlige korttidsplasser, rehabiliteringsplasser og langtidsplasser. Disse nivåene må holdes strengt atskilt fordi de betjener helt ulike behov i befolkningen. I forhold til kapasiteten i sykehjemstilbudet har vedtaket om en langtidsplass en dominerende betydning. Dette skyldes at gjennomsnittlig oppholdstid er opp mot 500 dager, og utskrivingen skjer vanligvis ved dødsfall.

I forhold til sirkulasjonen i sykehjemmet og tilbudet av ledige plasser betyr et vedtak om vanlig korttidsplass aller mest. Dette skyldes at et slikt opphold vanligvis kan avsluttes innen tre uker og en kan derfor kontrollere pasientstrømmene meget effektivt. Tilbudet av rehabiliteringsplasser kan anses som en støttefunksjon til vanlig korttidstilbud, men det har i tillegg et element av forebygging ved at den enkelte pasient settes i stand til å klare seg bedre på et lavere omsorgsnivå, fortrinnsvis utenfor sykehjem. Når en tar for seg køen til sykehjem må en derfor skille mellom disse tre behandlingsnivåene fordi de har ulik strategisk betydning når det gjelder måloppnåelse:
1. Det skal ikke være kø til langtidsplasser fordi kapasiteten på dette nivået skal være nøye tilpasset behovet i befolkningen. Dette er hovedprinsippet i arbeidet med å fjerne ventelister til sykehjem. En må derfor arbeide med å øke kvaliteten på inntaksprosedyrene (sammenheng mellom behov og tjenestenivå).

I Asker var dette ikke noe stort problem fordi dekningen av sykehjemsplasser er bedre enn landsgjennomsnittet og kriteriene for å få tildelt plass trengte derfor ikke å være spesielt strenge.
I Asker er tjenestene inndelt i en bestiller/utfører-modell. Dette vil kunne være en nyttig og hensiktsmessig funksjonsfordeling, men en forutsetning er at bestillerfunksjonen (godkjenning av en ny langtidspasient/-plass) må være i balanse med tilgangen på nye plasser. Det er viktig å huske på at et positivt vedtak fra bestillernivået ikke medfører noen reell økning av pasientstrømmen/kapasiteten i systemet dersom det ikke finnes noen korresponderende ledig plass!
2. Det er en betydelig sirkulasjon i korttidsplasser i sykehjem, og våre data viser at spredningen i behovene til dem som får tildelt slike plasser er stor. En god inntaksprosedyre som sikrer at de som har store pleiebehov alltid vil komme inn uten ventetid, vil dermed gi tilstrekkelig sikkerhet for få til et vel fungerende system. Årsaken til denne forskjellen i tildelingsprosedyrer for langtids- og korttidsplasser er at pasientstrømmene for disse nivåene både er kvalitativt og kvantiatitivt forskjellige. 3. Når det gjelder en eventuell kø for rehabiliteringsplass, vil det samme resonnementet gjelde som for vanlige korttidsplasser. Resultater og dokumentasjon En økning av utstrømmene fra sykehjemmet på 35 prosent har vært nok til å fjerne sykehjemskøen Figur 1 viser resultatet av dette arbeidet i perioden september 2001 - desember 2002. Denne tidsperioden er valgt for å vise før-etter virkningen på pasientstrømmene i Asker. Ved køproblematikk i sykehjem er det utstrømmen som er viktig fordi det er en konstant mangel på ledige plasser og de frigjøres først ved en utskriving.

Det er tre viktige resultater:
1. En oversikt over pasientstrømmen før og etter april 2002 da dette arbeidet startet opp, viser en økning av utstrømmen fra sykehjemmene på 35 prosent. Dette betyr at inntakskapasiteten i sykehjemmene har økt tilsvarende.
2. Endringene startet nesten umiddelbart etter at undersøkelsene ble gjennomført og informasjonen om disse ble kjent. Den har holdt seg på samme nivå i tiden som har gått.
3. Den økte kapasiteten skyldes først og fremst en økning av sirkulasjonen i korttidsplassene som sto for nesten 85 prosent av utskrivningene i 2002.

Figur 1 viser antall utskrivinger fra sykehjemmene i Asker i perioden september 2001 - desember 2002, fordelt på kort- og langtidsplasser, samt for sykehjemmene totalt



Ved årsskiftet 2002/2003 var det fortsatt 14 pasienter på venteliste til langtidsplass i sykehjem, men i april 2002, dvs. etter 12 måneders aktivt arbeid for å fjerne køen er ventelisten for langtidsplasser i praksis borte. Det kan fortsatt være en del som venter en kort tid på korttidsplass, men dette oppleves ikke som noe problem fordi en i denne gruppen prioriterer de som har store behov.
2. De «utskrivingsklare» pasienter i lokalsykehuset er blitt prioritert slik at antall overflyttinger til sykehjem har økt, og antall liggedager i sykehuset for denne pasientgruppen ble redusert med 34 prosent på ett år. Lokalsykehuset er et viktig behandlingsnivå for pleiepasientgruppen i Asker, og det vil derfor være viktig at de innlegges direkte i sykehus, men også at de relativt raskt kan overflyttes til hjemkommunen, enten til sykehjemmet eller de hjemmebaserte tjenestene.
Figur 2 viser at antall «utskrivingsklare» pasienter som ble overført til sykehjemmene i Asker økte betydelig fra 1.kvartal 2002, og har senere holdt seg på et relativt høyt nivå. Gjennomsnittlig antall slike pasienter i lokalsykehuset viser en samvariasjon med denne pasientstrømmen, og dette vil innebære en gradvis reduksjon av «utskrivingsklare» pasienter.

Figur 2 viser forholdet mellom «utskrivingsklare pasienter» fra Asker i lokalsykehuset og innleggelser av denne pasientgruppen i sykehjem i Asker fordelt på kvartaler.



Totalt sett har «belastningen» av denne pasientgruppen i lokalsykehuset blitt redusert med 34 prosent. Dette er tilfeldigvis akkurat den samme prosentandel som utstrømmen har økt med i sykehjemmene i Asker.
Konklusjon og diskusjon
Denne artikkelen er skrevet for å vise at det er mulig å bli kvitt en kø til sykehjem i løpet av 12 måneder. Dette krever flere administrative og driftsmessige grep, og det må holdes et kontinuerlig fokus på å endre pasientstrømmene, først og fremst utstrømmene fra korttidsplasser. Det er viktig å presisere at køen til sykehjem ble eliminert uten tilførsel av nye sykehjemsplasser. Pleie- og omsorgskjeden ble heller ikke tilført noen flere ressurser i de hjemmebaserte tjenestene, men det skjedde en omdisponering av midler fra de friskeste brukere til brukere i «mellomgruppen» med større behov. Det ble åpnet 52 nye omsorgsboliger, dvs. en økt kapasitet på boligsiden. Dette har medført en viktig økning av «mellomnivået» på tilbudssiden slik at ble realistisk med flere utskrivninger fra sykehjem til et lavere nivå. Dette er gjennomføring av LEON-prinsippet i praksis. Eksemplet fra Asker viser at et problem som oppstår i toppen av pleie- og omsorgstrappa kan løses ved å øke kapasiteten i de lavere nivåene. Dette har en positiv kostnad-nytte effekt og det bidrar til at en del pasienter får et reelt alternativ til langtidsplass i sykehjem. Den viktigste konklusjonen er imidlertid at det er mulig å fjerne en sykehjemskø på relativt kort tid, dersom forutsetningene er til stede og de rette tiltakene blir iverksatt. Økning av antall sykehjemssenger er ikke nødvendigvis noe førstevalg, og det er alltid mer kostnadskrevende enn en leon -løsning. Ingen kommuner i Norge er imidlertid helt like og eksemplet fra Asker er mer en påminnelse om at «det nytter» enn at det er en ren «blåkopi». I andre kommuner vil rammebetingelsene være noe annerledes og dette vil innebære at tiltakene må tilpasses denne virkeligheten. Vi tror ikke det finnes en standardisert løsning på dette området. Her trengs både en riktig «diagnose» og en riktig «behandling», akkurat som i den kliniske medisin og praktiske sykepleie.