fbpx Utfordrende atferd hos personer med demens er krevende for sykepleiere Hopp til hovedinnhold

Utfordrende atferd hos personer med demens er krevende for sykepleiere

En sykepleier gir medisiner til en person med demens
INDIVIDUELL TILPASNING: Uavhengig av om det gjelder å forebygge eller å dempe utfordrende atferd, er det viktig at sykepleiere er rolige i tilnærmingen til personer med demens. Illustrasjonsfoto: Alamy Stock Photo / NTB

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Sykepleiere må kunne håndtere utfordrende atferd hos personer med demens. Da trenger de kjennskap til pasienten, kunnskap om demens og forståelse for atferd som kommunikasjonsuttrykk.

Hovedbudskap

For sykepleiere er kjennskap til pasienten, kunnskap om demens og forståelse for atferd som kommunikasjonsuttrykk grunnleggende elementer for å kunne tilpasse tilnærmingen til utfordrende atferd hos personer med demens. Kjennskap, kunnskap og forståelse gjør det mulig å være bedre forberedt på det uforutsigbare i møte med pasienten. Hyppige situasjoner med utfordrende atferd kan være krevende for sykepleiere. De erfarer at det er spesielt krevende når de ikke blir satt i posisjon til å hjelpe.

I denne artikkelen presenterer vi resultater fra en studie der vi intervjuet sykepleiere på sykehjem som jobber på styrket skjermet enhet med personer med demens som har utfordrende atferd. Hensikten med studien var å få kunnskap om sykepleiernes erfaringer med denne pasientgruppen.

Metode

Studien har en kvalitativ tilnærming, og datainnsamlingen foregikk ved intervjuer. Inklusjonskriteriene for å kunne delta i studien var bachelor i sykepleie og minimum tre års erfaring som sykepleier innenfor demensomsorg.

Vi gjennomførte intervjuene i to forsterkede skjermede enheter i Nord-Norge. Fire sykepleiere ble intervjuet. Dataene analyserte vi ved hjelp av systematisk tekstkondensering (1).

Studien er godkjent av Norsk senter for forskningsdata (referansenummer 652128). Sykepleierne ga skriftlig informert samtykke etter å ha blitt kjent med studiens formål og hadde mulighet til å trekke seg fra studien uten at det ville få konsekvenser for dem.

Resultater

Sykepleierne må bli kjent med pasienten

Sykepleierne fremhevet at pasientens livshistorie er den viktigste redskapen de har i møte med personer med demens som har utfordrende atferd. Ved å bruke livshistorien aktivt kan de bidra til å skape trygghet for personen med demens gjennom å bekrefte hvem vedkommende er.

Livshistorien kan også brukes som avledning i utfordrende situasjoner. Tiltaksplaner er også noe sykepleierne trakk frem som positivt. De fortalte at tiltaksplaner kan danne et grunnlag for at personalet har samme måte å møte pasientene på, hvilket skaper trygghet og forutsigbarhet.

Like viktig som tiltaksplaner er observasjonene som gjøres i møte med pasienten: «Det er som å bli kjent med nye mennesker, vi må være sammen med dem over tid, og så må vi se hvordan de responderer. Vi må være sammen med dem for å lære dem å kjenne, for å se den endringen i blikket, for å se den endringen i kroppsbevegelsen, om de er knapp eller om de er myk. Vi må se på måten de tygger på, altså det er alt» (sykepleier 1).

Livshistorien kan også brukes som avledning i utfordrende situasjoner.

Sykepleierne beskrev at det er avgjørende å ha forståelse for hva demens er, hvordan sykdommen utvikler seg, og hvilke konsekvenser det kan gi for pasienten.

De fremhevet nødvendigheten av å ha kunnskaper om atferd som kommunikasjonsuttrykk, det vil si at atferd må forstås som et uttrykk for et underliggende budskap som pasienten ikke er i stand til å formulere verbalt: «Raskt endret atferd har som oftest en bakenforliggende årsak. Da må vi forske, da må vi bruke eliminasjonsmetoden» (sykepleier 1).

Sykepleierne beskrev en eliminasjonsmetode der de utelukker at det er somatiske plager som ligger til grunn for den endrede atferden. De fremhevet at å gi beroligende medikamenter når en person forsøker å kommunisere noe som plager dem, kan overskygge det som faktisk er årsaken til at atferden oppstår.

Dersom den somatiske eliminasjonsmetoden ikke forklarer atferden, vurderer sykepleieren om atferden kan være uttrykk for noe annet, for eksempel en annerledes virkelighetsoppfattelse:

«Fullt forståelig at hun fru Hansen klatrer ut av vinduet dersom hun tror barna er alene hjemme, selvfølgelig. Hadde det vært meg som hadde en opplevelse av at ungene var alene hjemme og at du hadde stengt meg inne, jeg hadde jo smurt deg rett ned. Det er jo helt, helt forståelig. Hvis noen da i tillegg hadde gitt meg en kopp kaffe, hadde jo vært helt idiotisk. Ta nå heller og hjelp meg hjem» (sykepleier 1).

Kartlegging brukes i krevende situasjoner

For å få en oversikt over den utfordrende atferden bruker pleiepersonalet ulike metoder for kartlegging. Ifølge sykepleierne benyttes ikke kartlegging systematisk. Det er først når de ikke klarer å finne årsaken til atferden at kartlegging utføres. Mest benyttet er døgnregistreringsskjema, også kalt mengdekartlegging.

Skjemaet kan benyttes for å kartlegge ulike typer atferd og symptomer gjennom døgnet. Det kan belyse hvor ofte disse inntreffer, hvor lenge de varer, hvilke situasjoner de oppstår i, når på døgnet de eventuelt endres, og liknende.

En av sykepleierne fortalte at de bruker situasjonskartlegging i avdelingen. Det gjør det lettere å finne årsaken til at atferden oppstår, og det blir mulig å se et mønster.

Ved situasjonskartlegging kartlegger sykepleierne hva som skjedde i forkant av situasjonen, selve situasjonen og hvordan den ble løst. Døgnregistreringen og situasjonskartleggingen varer i cirka en til to uker før materialet analyseres.

Tilnærmingen må tilpasses hver enkelt

Sykepleierne fortalte at det viktigste er å tilpasse tilnærmingen til hver enkelt pasient. Uavhengig av om det gjelder forebygging eller å dempe utfordrende atferd, er det viktig å formidle ro i situasjonen:

«Jeg går sakte mot pasienten, jeg er rolig og har lavt toneleie. Etter hvert går jeg nærmere med omsorg, da stryker jeg kanskje litt på pasienten sin skulder. Jeg bruker korte setninger, sørger for at pasienten forstår at jeg er her for å hjelpe» (sykepleier 3).

Sykepleierne er bevisst på sitt eget kroppsspråk i møte med pasientene, og de fortalte at det er viktig å fremstå som trygge i møter der atferden er utfordrende. Nye og uerfarne pleiere kan gjøre situasjoner mer utfordrende:

«Dersom noen i personalet ikke vet hva de skal gjøre og blir redd eller usikker i møte med en pasient som selv føler seg utrygg, så kan situasjonen bli enda verre for pasienten. Da blir ofte atferden verre» (sykepleier 2).

Ulike tiltak iverksettes i møte med en utagerende pasient. Sykepleierne fortalte at det er vesentlig å vise forståelse og bekrefte at man ser at personen er lei seg, for så å gi trøst eller å vise ydmykhet når personen blir agitert. En annen løsning er å gå ut av situasjonen for så å forsøke på nytt igjen eller bytte pleier.

Bruk av medikamenter må vurderes nøye, og en helhetsvurdering må legges til grunn.

Bruk av medikamenter må vurderes nøye, og en helhetsvurdering må legges til grunn: «Det handler om: Hvorfor gir du medisiner? Er det for at pasienten skal få det bedre, at den skal få det lettere, for at den skal få bedre ro til å spise, for at pasienten skal kunne få muligheten til å glede seg over en tur ut eller hva det måtte være, så tenker jeg at det er på sin plass. Hvis tanken er at det er vanskelig for oss, da er vi helt på villspor. Det er pasienten vi må ha i fokus» (sykepleier 1).

Dersom pasienten er veldig agitert, kan sykepleierne imidlertid vurdere å gi en tilpasset dose beroligende medisin slik at pasienten får roet seg. Da kan pleierne komme i en bedre posisjon for å kunne hjelpe.

Sykepleierne fortalte at deres egen tilnærming ofte er årsaken til at den utfordrende atferden oppstår. Andre ganger kan det være umulig å forutse, og sykepleierne må derfor være føre var. I tilnærmingen må de være forberedt på at en plutselig atferdsendring kan forekomme. Det gjelder å være observant på pasientens kroppsspråk og ansiktsuttrykk.

Plutselige atferdsendringer kan oppstå som en følge av høy lyd eller andre overraskelsesmomenter:

«Vi skal ta en risikovurdering hver gang vi skal møte en pasient som kan ha en atferd i form av fysisk utagering. Vi skal tenke hva det er jeg kan møte her, hvordan stiller jeg meg, hvordan har jeg håret, har jeg noe som er løst slik at jeg kan bli kvelt. Jeg er alltid imellom når vi er hos de krevende pasientene, jeg vet alltid hvor døren er, jeg har alltid ryggen mot veggen og vet alltid hvor pasienten er» (sykepleier 1).

Personalet opplever utfordrende atferd daglig

Sykepleierne fortalte at de opplever situasjoner med utfordrende atferd daglig. Det aller mest utfordrende er imidlertid ikke atferden i seg selv, men å ikke komme i posisjon til å hjelpe.

«Atferden var så vekslende. Personen ble så sint på meg og ville slå meg og mine kollegaer, det var ikke det som var vanskelig. Det som var vanskelig, var at vi ikke klarte å hjelpe vedkommende i hans frustrasjon og sinne. Vi klarte ikke å få tak på hva det var, vi klarte ikke å trygge han» (sykepleier 1).

Sykepleierne beskrev at det er vanskelig å se hvor vondt noen av pasientene har det følelsesmessig. Det er utfordrende å ikke strekke til for å hjelpe dem i disse situasjonene. Sykepleierne fortalte at det gjør noe med deres egne følelser. De er usikre på hvordan det vil bli å møte pasienten etter ubehagelige situasjoner.

«Det var liksom fra det ene til det andre, sånn følelsesmessig så var jo jeg oppkavet og bare ‘ååååh, herregud’, for jeg var jo rød rundt halsen og hadde merker etterpå, så det var jo ordentlig kvelertak. Så det var kanskje litt utfordrende for meg selv, da, at jeg måtte skifte situasjon, så du kan ikke la følelsene liksom ta overhånd» (sykepleier 4).

«Det er også det at man klarer å skille den utfordrende atferden, det er viktig. At du ikke får et sånn horn i siden til pasienten. Det er viktig at man skaper en ny dag» (sykepleier 4).

Deltakerne trakk frem at det er viktig å støtte hverandre i hverdagen, og at refleksjon kan bidra til å forstå atferden.

Sykepleierne uttrykte at de har gode rutiner for refleksjon på avdelingene der de jobber. Refleksjonen er ikke satt i system, men skjer der og da når de føler at behovet er der. Innholdet i refleksjonen varierer. Det kan dreie seg om årsakene til en atferd eller at en i personalgruppen har opplevd en utfordrende situasjon.

Deltakerne trakk frem at det er viktig å støtte hverandre i hverdagen, og at refleksjon kan bidra til å forstå atferden: «Vi er veldig flinke til å dele erfaringene våre med hverandre. Dersom noen får til en god samhandling med en pasient som andre har utfordringer med, deler vi erfaringene med hverandre. Vi spiller hverandre gode» (sykepleier 3).

«Det å gjennomgå en situasjon med kollegaer i etterkant kan hjelpe meg med å forstå hva jeg kanskje gjorde galt i tilnærmingen, som gjorde sånn at atferden forverret seg» (sykepleier 4).

Sykepleierne beskrev at refleksjon kan være til hjelp for å bedre eventuelle negative holdninger til pasientene og er en nødvendighet for å takle arbeidet.

Diskusjon

Studiens resultater viser at god kjennskap til pasienten er avgjørende for å lykkes med samhandlingen. Sykepleierne beskrev tiltaksplaner som positivt, da disse kan bidra til at personalet møter personen mest mulig likt, og det skaper trygghet og forutsigbarhet.

Kjennskap til pasienten var også en av faktorene som gjorde det mulig å komme i posisjon til å hjelpe. Sykepleierne fremhevet nødvendigheten av å ha personen i fokus og ha kunnskap om livshistorien. Gjennom bruk av livshistorier kan sykepleierne se personen med demens som en hel person i stedet for en «dement pasient» (2).

Gjennom bruk av livshistorier kan sykepleierne se personen med demens som en hel person i stedet for en ‘dement pasient’.

I tillegg til kjennskap om pasienten fortalte sykepleierne at det er nødvendig å ha kunnskap om demens og atferd som kommunikasjonsuttrykk for å kunne ha en personsentrert tilnærming (2–4).

Studier viser at en personsentrert tilnærming kan være gunstig i møte med personer med utfordrende atferd (5). Ifølge Helsedirektoratet (6) skal det tilbys miljømessige og psykososiale tiltak basert på personsentrert omsorg og behandling som førstevalg.

Det kan bli synsing uten systematisk kartlegging

Studien viser at sykepleierne observerer og vurderer pasientenes kroppsspråk kontinuerlig. Kartleggingsverktøy brukes i liten grad når atferden endrer seg. Systematisk kartlegging, identifisering og en nøyaktig beskrivelse av utfordrende atferd hos personer med demens er helt sentralt for å kunne forstå og iverksette behandling på en best mulig måte (7).

Uten systematisk kartlegging og mangelfull dokumentasjon kan det bli mye synsing blant pleiepersonalet, noe som kan gi ulik forståelse og oppfatning av hvorfor den utfordrende atferden oppstår, og hvilke tiltak som bør igangsettes (8, 9).

Selv om ikke sykepleierne benyttet kartleggingsverktøyet, satte de i gang kartlegging for å finne årsaken til atferdsendringen. Er det en somatisk tilstand som ligger til grunn, eller er det en annen virkelighetsforståelse av situasjonen?

Rokstad hevder at personer med demens ofte kan ha en annen virkelighetsoppfatning som er preget av hendelser fra tidligere i livet, enn de andre som er til stede i situasjonen (9).

Pleiernes tilnærming kan være en årsak

Et interessant resultat er at pleieres tilnærming ofte er årsaken til at den utfordrende atferden oppstår. Sykepleierne fortalte at det er essensielt å vise trygghet overfor pasienten.

Dersom pleiepersonalet ikke er godt forberedt på det uforutsigbare som kan skje i samhandlingen, og ikke vet hva de skal gjøre i situasjoner der atferden er utfordrende, kan situasjonen eskalere. Dette kan ofte skje dersom de ansatte er nye og uerfarne.

Faktorer knyttet til miljøet personen befinner seg i, samt samhandlingen med helsepersonell og pårørende, viser seg imidlertid ofte å innvirke på atferden (3). Dessverre preges eldreomsorgen både nasjonalt og internasjonalt av utfordringer knyttet til bemanning, kunnskap og kontinuitet i personalgruppen (10, 11), noe som kan ramme tilbudet til personer med demens og utfordrende atferd.

Refleksjon med kollegaer kan være til hjelp

Et viktig, men ikke overraskende resultat var at hyppige situasjoner med utfordrende atferd kan være krevende for sykepleierne å forholde seg til. Det aller mest utfordrende er imidlertid ikke atferden i seg selv, men at pleierne ikke kommer i posisjon til å hjelpe. Dette er verdt å løfte til diskusjon i ledergrupper og personalgrupper på sykehjem.

Hva kan vi gjøre for at pleiepersonalet skal komme i en bedre posisjon til å hjelpe personer med utfordrende atferd? Hva skjer egentlig hvis vi som sykepleiere stadig erfarer å komme til kort? I verste fall kan følelsen av utilstrekkelighet i arbeidet føre til lav jobbtilfredshet, utbrenthet og søk etter annet arbeid (12, 13).

Det kan tenkes at det å reflektere sammen med kollegaer kan bidra til at møte med personer med utfordrende atferd kan bli noe enklere å håndtere. Resultatene fra denne studien belyser imidlertid at refleksjonsarbeidet ikke er satt i system, men skjer der og da når det er behov for det. Ved slik «ad hoc-refleksjon» kan det være en fare at man oppsøker personer som gir støtte, men ikke nødvendigvis utfordrer.

Profesjonell og systematisk refleksjon og veiledning kan på en helt annen måte bidra til en dypere forståelse for hvordan det faglige og det personlige påvirker en selv og situasjonen (14). For at refleksjon og veiledning skal kunne bli en etablert del av sykepleiepraksisen, må tiltaket forankres i ledelsen (15).

Det er mulig at innføring av profesjonell og systematisk refleksjon og veiledningsarbeid kan bidra til å sette helsepersonalet bedre i posisjon til å hjelpe personer med demens og utfordrende atferd.

Ved å få mulighet til å sette ord på egne reaksjoner og følelser som kan oppstå når man møter utfordrende atferd, blir man mer bevisst på sin egen rolle i samhandlingssituasjonen. En slik bevissthet kan forhåpentligvis bidra til at det sjeldnere er pleiernes tilnærming som er årsaken til at den utfordrende atferden oppstår.

Referanser

1.       Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. 3. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2011.

2.       Grøndahl VA, Persenius M, Bååth C, Helgesen AK. The use of life stories and its influence on persons with dementia, their relatives and staff – a systematic mixed studies review. BMC Nurs. 2017;16(1):28. DOI: 10.1186/s12912-017-0223-5

3.       Lichtwarck B, Myhre J, Goyal AR, Rokstad AMM, Selbaek G, Kirkevold Ø, et al. Experiences of nursing home staff using the targeted interdisciplinary model for evaluation and treatment of neuropsychiatric symptoms (TIME) – a qualitative study. Aging Mental Health. 2018;(8):966–75. DOI: 10.1080/13607863.2018.1464116

4.       Harris U, Jönsson I, Fagerström C. A case study in Sweden: the need for person-centred methods in the care of dementia patients with severe aggressive behaviour. I: Garcia D, Archer T, Kostrezewa R, red. Personality and brain disorders. Cham: Springer; 2019. s. 145–59.

5.       Wang G, Gong H, Albayrak A, van der Cammen TJM, Kortuem G. Personalising management of behavioural and psychological symptoms of dementia in nursing homes: exploring the synergy of quantitative and qualitative data. BioMed Research International. 2020;1–16. DOI: 10.1155/2020/3920284

6.       Helsedirektoratet. Demens. Nasjonal faglig retningslinje. Oslo: Helsedirektoratet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens (nedlastet 07.09.2021).

7.       Mæland MJ, Joa I, Testad I. Agitasjon og funksjon i stell. Førekomst og samanheng hos personar med demens. Sykepleien Forskning. 2013;8(3):232–40. DOI: 10.4220/sykepleienf.2013.0092

8.       Melander C, Sävenstedt S, Olsson M, Wälivaara BM. Assessing BPSD with the support of the NPI-NH: a discourse analysis of clinical reasoning. Int Psychogeriatr. 2018;30(4):581–9. DOI: 10.1017/S1041610217002009

9.       Rokstad AMM. Se hvem jeg er! Personsentrert omsorg ved demens. Oslo: Universitetsforlaget; 2014.

10.     Gaudenz C, De Geest S, Schwendimann R, Zúñiga F. Factors associated with care workers’ intention to leave employment in nursing homes: a secondary data analysis of the Swiss nursing homes human resources project. J Appl Gerontol. 2019:38(11):1537­–63. DOI: 10.1177/0733464817721111

11.     Lohne V, Høy B, Lillestø B, Sæteren B, Heggestad AKT, Aasgaard T, et al. Fostering dignity in the care of nursing home residents through slow caring. Nursing Ethics. 2017;24(7):778–88.

12.     McCormack B, Dewing J, McCance T. Developing person-centred care: addressing contextual challenges through practice development. J Issues Nurs. 2011;16(2):3.

13.     Helgesen AK, Fagerli LB, Grøndahl VA. Healthcare staff's experiences of implementing one to one contact in nursing homes. Nurs Ethics. 2020;27(2):505–13. DOI: 10.1177/0969733019857775

14.     Woodhead EL, Northrop L, Edelstein B. Stress, social support, and burnout among long-term care nursing staff. J Appl Gerontol. 2016;35(1):84–105. DOI: 10.1177/0733464814542465

15.     Driscoll J, Stacey G, Harrison-Dening, K, Boyd C, Shaw T. Enhancing the quality of clinical supervision in nursing practice. Nursing Standard. 2019;34(5):43–50. DOI: 10.7748/ns.2019.e11228

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Slik vurderer du smerte hos personer med demens

Eldre dame med smerter
TRENGER PLEIE: Mennesker med demens kan være ute av stand til å fortelle om sin smerte. Illustrasjonsfoto: Morten Bendiksen / Hilde Rebård Evensen (collage)

Smerte måles forskjellig hos personer med mild, moderat og alvorlig demens. Her får du praktiske råd om smertevurdering med ulike verktøy.

Helhetlig smertebehandling forutsetter at den enkelte personens smerte er identifisert og kartlagt (1). Det er nødvendig med kunnskap om hvor smerten er, hvordan den oppleves, og hvor intens den er (2).

Smerte er en opplevelse, og en opplevelse er knyttet til personen som opplever den, og derfor er selvrapport gullstandard. Personen som har smerte, må derfor være førsteinformant.

Eldre er utsatt for å ha mange sykdommer, der flere av dem kan forårsake smerter. Nyere studier viser at på sykehjem har beboerne i gjennomsnitt 5,1 diagnoser, og de er behandlet med 7,6 ulike faste medisiner (3). I de siste årene har studier vist at 60–80 prosent av beboere på sykehjem har smerter.

I tillegg er det funnet en økende bruk av smertestillende. Årsaker til smerte hos eldre forekommer som i resten av den voksne befolkningen: først og fremst i muskel- og skjelettsystemet, forårsaket av artrose, osteoporose og brudd.

Flere har også smerte fra nevrologiske sykdommer som Parkinsons og multippel sklerose. I tillegg er det en del som har nevropatisk smerte etter hjerneinfarkt (4).

De fleste på sykehjem har demens

Hovedårsaken til innleggelse på sykehjem er demens, der evnen til egenomsorg er betydelig påvirket (5). Demens er en fellesbetegnelse som omfatter en rekke underliggende sykdommer som alle kjennetegnes ved svikt i hukommelsen og annen kognitiv funksjon, svikt i ADL-funksjonen og emosjonell svikt.

Det er antatt at 100 000 lider av demens. Tallet er økende med økende alder og forventes å dobles fra 2015 til 2050 fordi vi har en aldrende befolkning (6).

Det er antatt at 100 000 lider av demens.

Den største gruppen av demens er degenerative sykdommer som Alzheimers sykdom, frontotemporale endringer og Lewy-legemer-sykdom, fulgt av vaskulære årsaker og andre sykdommer som alkoholdemens og kreft.

På sykehjem er det flere som har en blanding av degenerative sykdommer som Alzheimers sykdom og en vaskulær skade.

Smerte må vurderes på vegne av pasienten

Demens er en progredierende tilstand som kan stagneres noe med medisiner og kognitiv trening, men slik det er i dag, kan sykdommen ikke behandles eller forbedres. Demens gir en økende kognitiv svikt i evnen til å huske, forstå og produsere språk, gjøre vurderinger og løse problemer.

Både i hjemmetjenesten og på sykehjem bor det personer som har demens, og som har smerter, men som ikke selv klarer å fortelle om dem.

For å kunne levere god sykepleie er det nødvendig med kunnskap om årsaken til den kognitive svikten, hvilke funksjoner personen med demens fremdeles har, og hvilke som er svekket.

Når en person ikke selv kan vurdere sin egen smerte, må andre vurdere den på vegne av personen. «Nasjonal faglig retningslinje om demens» har smertevurdering som en sterk anbefaling (7).

Flere institusjoner og kommuner har innført verktøy som MOBID-2-smerteskala til å vurdere smerte. Denne artikkelen gir en innføring i konkret bruk av MOBID-2-smerteskala ut fra graden av demens.

Generelle råd om smertevurdering ved demens

Keela Herr er sykepleier og kom allerede i 2009 med forslag om hvordan man kan identifisere smerte hos dem som ikke selv kan gi verbalt uttrykk for det (8). I 2019 kom siste oppdateringen av rådene som ble gitt i retningslinjen fra Herr og medarbeidere (9).

For personer med demens blir det gitt råd om at man 1) først skal bruke smertevurderingsteknikker, 2) deretter bruke smertevurderingsverktøy, 3) redusere oppmerksomheten på vitale tegn, og til sist huske å 4) kartlegge på nytt og dokumentere.

Smertevurderingsteknikker som nevnes i retningslinjen fra Herr og medarbeidere (9), er å være oppmerksom på potensielle årsaker til smerten.

Slike årsaker innbefatter kjente diagnoser som vi vet kan være smertefulle, slik som artrose, smerte i ryggen (low back pain), nevrologiske lidelser som Parkinsons sykdom, smerte etter hjerneslag, og iskemisk smerte (8).

Smerte fra ledd og nevropatisk smerte øker jo eldre pasienten blir.

Smerte fra ledd og nevropatisk smerte øker jo eldre pasienten blir, generell kronisk smerte stabiliserer seg, mens migrene og magesmerter avtar hos de eldste.

Deretter må sykepleieren alltid prøve å få pasienten selv til å forklare seg om sin egen smerte ved å forenkle kommunikasjonen fremfor at man unngår å spørre.

Dersom det ikke er mulig, kan sykepleieren alltid observere pasientens atferd. Da er det viktigst å være oppmerksom på lyder, ansiktsuttrykk og kroppsbevegelser, men også sosiale og emosjonelle uttrykk (10).

Presentasjon av MOBID-2-smerteskalaen

MOBID-2-smerteskala er et observasjonsbasert smertekartleggingsskjema som omfatter vurdering av smerte fra muskel- og skjelettsystemet, indre organer, hode og hud. Skjemaet omfatter fem strukturerte bevegelser som mobiliserer hender, skuldre, hofte, knær, ankler og rygg.

Disse bevegelsene gjøres i sanntid med den enkelte personen (vedlegg, side 1). I tillegg vurderes smerte fra indre organer, hode og hud basert på observasjoner fra pleiepersonalet fra de siste tre dagene og opptil for en uke siden (vedlegg, side 2).

Muskel- og skjelettsmerte

Sykepleieren gjennomfører hver øvelse med pasienten:

  • lede til å åpne og lukke hendene
  • lede til å løfte armen mot hodet
  • lede til å bøye hoften, kneet og ankelleddet
  • lede til å snu seg fra side til side i sengen
  • lede til å sette seg opp på sengekanten

Sykepleieren vurderer lyder, ansiktsuttrykk og avvergereaksjoner.

Sykepleieren foretar også en vurdering av hvor intens smerten er for hver øvelse på en ellevepunkts numerisk rangeringsskala (NRS) fra 0–10, der 0 er ingen smerte og 10 er så intens smerte som det er mulig å ha. Denne vurderingen er klinisk basert på sykepleierens kjennskap til personen.

Når det gjelder smerte knyttet til indre organer, hode og hud, skal følgende vurderes:

  • smerte fra hode, munn og hals
  • smerte fra bryst, lunge og hjerte
  • smerte fra mage, øvre del (abdomen ved forstoppelse og andre symptomer)
  • smerte fra mage, nedre del (genitalia og urinveier)
  • smerte fra hud (også ved kløe, infeksjoner og sår i huden)

Ved hver observasjon vurderes først om smerte er til stede. Deretter gjør sykepleieren en klinisk vurdering av hvor intens smerten er på en NRS-skala fra 0–10. Etter at det er gjort en vurdering på alle de ti ovennevnte områdene (fem øvelser og fem observasjoner), vurderer sykepleieren smerte totalt sett på en NRS-skala fra 0–10.

Grad av demens

Nivåinndeling av demens kan kartlegges med flere verktøy. Noen vurderingssystemer krever et intervju av personen selv, som Mini Mental State Examination (MMSE).

Slike verktøy kan gi et godt bilde av en persons funksjon fordi flere domener av kognisjon vurderes, som hukommelse, vurderingsevne, orienteringsevne, visuospatiale evner og persepsjon. Utfordringen med MMSE er at verktøyet er krevende for pasienten, og svaret kan preges av pasientens utdanning, alder og sosiokulturelle bakgrunn.

Klinisk demensvurdering (KDV) er et verktøy som besvares av en som kjenner personen med demens. Det er basert på observasjoner fra de siste fire ukene. Her vurderes seks områder av kognisjon, hukommelse, orienteringsevne, vurderingsevne, kompleksitet i oppgaver, egenomsorg og funksjon utenfor hjemmet, på en fempunkts skala fra 0 = ingen svikt til 3 = alvorlig grad av demens.

Totalvurderingen kan gjøres som en sum av tallet som ble gitt for hvert av de seks områdene, eller som en totalvurdering. Totalvurderingen vil da være enten 0 (ingen demens), 0,5 (mild kognitiv svikt), 1 (mild demens), 2 (moderat demens) eller 3 (alvorlig demens). Utregningen er litt komplisert og kan gjøres ved hjelp av kalkulatorer på internett.

Sykepleieren bruker kunnskap om graden av demens når hun eller han planlegger kommunikasjon med og personsentrert omsorg for personen som har demens. Kunnskap og kompetanse personen har mistet, kan ikke stimuleres frem.

Ved å bruke ord som den andre ikke forstår, levere lange instruksjoner, flerleddede beskjeder eller stille spørsmål den andre ikke kan respondere på, kan en person med demens kjenne seg ydmyket og utenfor.

Prinsipper for kommunikasjon med personer som har demens, som realitetsorientering, validering og reminisens (se faktabokser), brukes som en del av personsentrert omsorg. 

I de siste årene er det kommet flere praksismodeller for personsentrering, som inneholder støttende kommunikasjon, som Marte Meo, VIPS-modellen og Dementia Care Mapping.

Realitetsorientering

Demens er svikt i hukommelse og flere andre kognitive funksjoner, som evne til orientering. Informasjon som eget navn, tid, sted og situasjon kan svikte helt eller delvis. Tidligere minner kan blandes med fakta fra nåtiden. Realitetsorientering er å gi orientering om realitetene eller den virkeligheten som er nå. Eksempler kan være omsorgsteknologi som gir informasjon om dag og tid, en stor rød «T» for toalett utenpå toalettdøren eller en samtale om familiemedlemmer ved hjelp av bilder, der alderen til hver enkelt person er påført. Realitetsorientering er brukt positivt for å gjøre det lettere for personer som har demens eller annen kognitiv svikt, å orientere seg.

Reminisens

Minnearbeid eller reminisens er en systematisk måte å innlemme tidligere opplevelser på i nåtiden. Noen har kalt reminisens for vareopptelling over livet. Ved å vekke gode minner og historier som personen med demens har opplevd, kan personens identitet styrkes. Minnene styrer kommunikasjonen, slik at personen får fortelle sin historie.

Validering

Bekreftelse eller validering tar utgangspunkt i det som foregår akkurat nå. Opplevelsen til den andre blir bekreftet for å vise aksept og skape trygghet. Validering tar utgangspunkt i den følelsen personen med demens utrykker, som glede eller gråt. Gjennom å bekrefte følelsen viser man empati, aksept og respekt for den andres opplevelse og for den andre som person.

Hvordan brukes MOBID-2-smerteskalaen?

Her viser vi med tre caser hvordan MOBID-2-smerteskalaen brukes.

Inger Lise (73) med mild grad av demens

Inger Lise er 73 år og bor alene i eget hjem. Hun har artrose og angst. Langtidsminnet hennes er godt, så hun kan fortelle lenge fra sitt voksne liv, men nyere hendelser blir vanskelige. Hun glemmer å spise, glemmer kaffetrakteren og glemmer at hun satte i gang vaskemaskinen.

Inger Lise fremstår som adekvat i samtale, men ved nærmere kjennskap forstår andre at demensen påvirker hennes daglige funksjon. Inger Lise har en mild grad av demens.

Inger Lise kan fortelle mye om sin egen smerte her og nå og kan i stor grad selvrapportere, som er gullstandard og det første en sykepleier legger til rette for, uansett grad av demens.

Utfordringene for henne er at hun ikke husker så godt fra de siste dagene. Hun er også redd for ikke å strekke til og blir urolig dersom hun mister oversikten over og kontrollen i en situasjon.

Når sykepleieren skal besøke Inger Lise og gjennomføre en smertevurdering, foregår den som en samtale mellom dem. Før gjennomføringen har Inger Lise fått en kort innføring om det som skal foregå. Sykepleieren forteller at de skal gjøre noen øvelser og snakke litt sammen, før hun forteller kort og konsist om hvorfor dette gjøres nå.

Smertevurdering kan være en undersøkelse av alle som sykepleieren har ansvaret for, som gjøres fast to ganger hvert år. Vurdering av smerte kan også være knyttet til en hendelse eller aktuell situasjon hos Inger Lise, som at hun har falt eller beklaget seg over magen, blitt mer urolig eller engstelig i det siste.

Inger Lise trenger støttende kommunikasjon om dette slik at hun ikke blir engstelig. I en samtale kan sykepleieren ta utgangspunkt i det vedkommende ser («jeg synes du går så mye frem og tilbake»), for så å fortsette med det vedkommende tror det kan skyldes, og bruke personlig pronomen («jeg er Morten sykepleier og vil undersøke om du, Inger Lise, har vondt») og avslutte med det konkrete som skal skje («nå skal vi to gjøre noen øvelser sammen»).

Her brukes orientering for å skape oversikt, men med enkle ord og én ting om gangen. Sykepleieren fortsetter med å gjøre de fem strukturerte øvelsene som undersøker smerte knyttet til muskel- og skjelettsystemet. Sykepleieren spør underveis om det er vondt, eventuelt om det går greit. Det kan gjøre vondt, og da avsluttes øvelsen umiddelbart.

Inger Lise har en mild demens, så hun vil kunne følge instruksjoner. Dersom en person ikke forstår alle ordene som sykepleieren bruker, kan det være fint med litt hjelp med øvelsen og instruksjoner.

Fremfor å forklare verbalt hvordan øvelsen skal gjøres, kan sykepleieren heller demonstrere hvordan man åpner og lukker hender, strekker armen mot hodet og dermed først vise, for så å lede personen gjennom øvelsene.

En slik fremgangsmåte gir personen med demens mestring og hindrer at vedkommende blir urolig og engstelig dersom hun eller han ikke forstår. Det er fint med god tid, slik at det blir gitt én instruksjon om gangen og nok tid til å respondere.

Noen kan glemme hvorfor øvelsene gjøres, og bli engstelig for at de er veldig syke. Da er det fint med en validerende undertone. Du kan støtte personen ved å si at «jeg skjønner at du lurer på det», i tillegg til å gjøre det til noe allment: «Nå skal vi gjøre øvelser sammen, det gjør jeg med alle mine beboere/pasienter.»

Flere har gjort slike øvelser som en del av gymnastikken og trekkes inn i en reminisens til tidligere minner med liknende øvelser. Da er dette helt fint – de må ikke realitetsorienteres, slik at de blir minnet på at øvelsene gjennomføres for å undersøke smerte og sykdom.

Ønsket er at personen etterlates i en situasjon av ro og mestring. Men dersom personen undrer seg over hvorfor øvelsene gjennomføres, forklarer sykepleieren dette i et enkelt språk tilpasset personen.

Vurdering av totalskår

Inger Lise skårer 5 på å åpne og lukke hender, 4 på å bevege skuldre, og 2 på ben. Når hun ledes til først å sette seg opp i sengen for å få en strekk i ryggen og så ut på siden, sier hun at det var godt med litt strekking. Hun har kjent artrose i fingre og skulder, så smerten her var kjent for pasienten og sykepleieren.

Likevel var smerten mer intens og vondere enn sykepleieren tidligere hadde antatt. Inger Lise bruker skulderen og hendene hele dagen i nesten alle aktiviteter, og derfor vurderer sykepleieren smerten som totalt sett en 5-er på skalaen fra 0–10.

Sykepleieren melder fra til legen via elektronisk melding, der han eller hun beskriver resultatet av kartleggingen.

Andre kliniske vurderinger

Øvelsene, særlig de som gjøres i sengen, er fine å gjennomføre som del av morgenstellet. Men de ikke gjøres da. Noen personer med demens kan undre seg veldig over hvorfor de skal tilbake i sengen, noen har en konkret rutine for når de skal stå opp, og noen trenger å bruke heis.

Sykepleieren kan ha god nytte av å tenke gjennom slike faktorer som en del av planleggingen før MOBID-2-smerteskalaen skal gjennomføres. Dersom en person trenger å bruke heis for å flytte seg til en stol, kan det være veldig slitsomt å bli lagt tilbake i sengen.

Da er det fint om øvelsene er gjennomført i sengen mellom stellet og før første mobilisering. For andre er det veldig forstyrrende å gjøre slike øvelser før dagen har tatt til, og det kan ødelegge gode rutiner.

Bjarte (82) med moderat grad av demens

Bjarte er 82 og tidligere turner. Han er ennå sprek og aktiv fysisk, men er plaget av smerter i hodet og høyre skulder eller et hjerneslag. Bjarte er orientert for egne data og har mange ord intakt. Han er innforstått med sin egen svikt og nyttiggjør seg en del hjelpemidler for å orientere seg.

Ved direkte spørsmål uten å kunne se på Ipad-en vet han ikke tid, sted eller annet enn at han ikke bor hjemme fordi han husker dårlig. Godt innlærte aktiviteter som matsituasjon får han fint til, men han må veiledes i sammensatte oppgaver som å gå på toalettet. Bjarte har en moderat grad av demens.

Ved moderat demens kan lengre instruksjoner og mange beskjeder bli vanskelige å forstå. Noen har også latenstid og vil trenge en del tid fra de får et spørsmål eller en instruksjon til de har prosessert og kan respondere.

Ved moderat demens kan lengre instruksjoner og mange beskjeder bli vanskelige å forstå.

Når sykepleieren har gjennomført MOBID-2-smerteskalaen, benytter han eller hun seg derfor av de viktigste ordene i hver setning for å gi forståelige instruksjoner og skape et godt klima for samarbeid. Selvrapport er fremdeles første steg.

Den kan være enklest å oppnå ved å gjennomføre hver øvelse med personen. Da kan du spørre om det går fint eller er vondt samtidig som du registrerer observasjoner av lyder eller endring i pust, ansiktsuttrykk og endring i atferd eller bevegelser der pasienten vil avverge, som å slå eller trekke seg bort.

Kommunikasjon med personer som har moderat grad av demens, krever mindre verbal instruksjon og mer demonstrasjon av øvelsene. Sykepleieren må vise og hjelpe med å utføre øvelsen fremfor å forvente respons på verbal instruksjon.

Det er viktig at ordene som brukes, dreier seg om det som foregår her og nå, og ikke løst prat om andre hendelser som har skjedd, eller skal foregå.

Vurdering av totalskår

Det er ingen reaksjon når Bjartes venstre arm beveges, mens ved bevegelse i høyre arm kommer den bare halvveis opp før det er tydelig motstand, og han skjærer grimaser og stønner høyt. Sykepleieren tar armen ned med én gang, og reaksjonene opphører.

Bjarte blir spurt om det er smertefullt, og han sier «nei». Aktiviteten skåres til en intensitet på 8 på en skala fra 0–10 fordi han gir tydelig nonverbalt uttrykk for smerte, selv om han sier nei. I tillegg skåres Bjartes hodepine til en 7-er på en skala fra 0–10.

Sykepleieren synes det er fint at Bjarte har smerte på få lokalisasjoner, men er bekymret over hvor intens den er på disse to stedene. Totalskåren blir satt til en 7-er, og legen får umiddelbart beskjed.

Annen klinisk vurdering

Sykepleieren kan gjerne planlegge grundig for å finne det perfekte tidspunktet. Et annet moment å vurdere er hvorvidt det er endringer i løpet av døgnet som man bør vurdere for å gi best mulig behandling.

Det kan tenkes at gjennomføringen av morgenstellet er så utfordrende at det vil være nødvendig med en smertestillende tablett før stell, mens dersom man bruker et plaster, vil det gi bivirkninger som svimmelhet, falltendens og somnolens resten av dagen.

Andre har noe vondt i all mobilisering, men med økende smerter mot kvelden. Da vil man kunne ha nytte av smertestillende plaster hele dagen, men med noe ekstra mot kvelden. Slike døgnvariasjoner krever døgnbasert observasjon.

Elise (65) med alvorlig grad av demens

Elise er 65 år og har multippel sklerose (MS). Hun husker noen få ord, men bruker dem ikke rett i situasjoner. Når hun er begeistret over noe, kan hun rope ut sitt eget navn, men hun er ikke orientert for egen person. Elise trenger omfattende hjelp i alle situasjoner og har en langtkommen demens.

MOBID-2-smerteskalaen gjennomføres i sengen i et beroligende tempo. Hver øvelse gjøres sakte. Sykepleieren sier ord som «åpne og lukke hendene» samtidig som hun eller han gjør øvelsene for Elise.

Elise kan ikke følge instruksjoner og trenger hjelp til hver øvelse. Dersom Elise sier «au» eller gir annet uttrykk for at noe er smertefullt, skal hun bli trodd.

Vurdering av totalskår

Elise er svært stiv i kroppen, og hun har kontrakturer i både ben og begge hender. Ingen bevegelser kan gjennomføres uten at Elise puster tungt og hurtig med oppsperrede øyne. Elise er stiv i hendene, men kan slå. Hun blir lett urolig. Hennes smerte vurderes til 8 av 10.

Etter oppstart med smerteplaster i svært lav dose merker sykepleieren at Elise er litt mindre stiv, og at hun ikke lenger slår ved forflytning.

Bruk ved agitasjon

Atferdssymptomer og nevropsykologiske symptomer, som å gå mye frem og tilbake, rope, hallusinere og ha forestillinger som ikke er reelle, kan være en følge av den skaden som er påført hjernen, og som har ført til demens. Samtidig kan slike symptomer og atferd skyldes udekkede behov som smerte.

Noen pasienter kan bli overstimulert av svært lite. En kartlegging med MOBID-2-smerteskalaen innbefatter å bli tatt på og gjerne ligge i ro over tid uten at pasienten forstår hvorfor. Når sykepleieren ikke kan gjennomføre MOBID-2-smerteskalaen fordi noen er veldig opprørt, psykotisk eller agitert, er observasjon fremdeles mulig.

Noen pasienter kan bli overstimulert av svært lite.

Sykepleieren undersøker atferd som ansiktsuttrykk, lyder og kroppslig atferd inkludert avvergereaksjoner med vekt på endringer som forekommer i situasjoner som potensielt kan være smertefulle. Det kan være i tannpussen, det daglige stellet, ved påkledning eller ved bevegelse.

Denne observasjonen gjennomføres strukturert og systematisk, der sykepleieren vurderer åpne og lukkede hender når personen vasker seg eller spiser, eller bevegelsen med hofte og ben når pasienten reiser seg opp fra en stol.

I tillegg kan hun eller han se etter endringer i sosial interaksjon og gjøre en grundig vurdering av atferdssymptomer og nevropsykiatriske symptomer. Ved usikkerhet kan sykepleieren vurdere å gi en enkeltdose med smertestillende for å vurdere om smerte kan være årsaken til oppførselen.

Referanser

1. Hadjistavropoulos T, Williams J, Kaasalainen S, Hunter PV, Savoie ML, Wickson-Griffiths A. Increasing the frequency and timeliness of pain assessment and management in long-term care: Knowledge transfer and sustained implementation. Pain Res Manag. 2016;2016:6493463.

2. Herr K, Zwakhalen S, Swafford K. Observation of pain in dementia. Curr Alzheimer Res. 2017;14(5):486–500.

3. Husebo BS, Ballard C, Aarsland D, Selbaek G, Slettebo DD, Gulla C, et al. The effect of a multicomponent intervention on quality of life in residents of nursing homes: A randomized controlled trial (COSMOS). J Am Med Dir Assoc. 2019;20(3):330–9.

4. Hadjistavropoulos T, MacNab Y, Lints-Martindale A, Martin R, Hadjistavropoulos H. Does routine pain assessment result in better care? Pain Res Manag. 2009;14(3):211–6.

5. Selbæk G, Vossius C, Ydstebø AE, Benth JS, Godager G, Lurås H, et al. Ressursbruk og sykdomsforløp ved demens (REDIC). Alderspsykiatrisk forskningssenter, Sykehuset Innlandet; 2015. Tilgjengelig fra: https://sykehuset-innlandet.no/Documents/REDIC_Rapport_Kortversjon.pdf (nedlastet 25.02.2020).

6. Slagsvold B, Hansen T. Morgendagens eldre: Betydningen av økt utdanning for mental helse. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2017;54(1):36–45.

7. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje om demens. Oslo; 2017. IS-2658. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens (nedlastet 05.02.2020).

8. Herr K, Coyne PJ, McCaffery M, Manworren R, Merkel S. Pain assessment in the patient unable to self-report: position statement with clinical practice recommendations. Pain Manag Nurs. 2011;12(4):230–50.

9. Herr K, Coyne PJ, Ely E, Gelinas C, Manworren RCB. Pain assessment in the patient unable to self-report: clinical practice recommendations in support of the ASPMN 2019 position statement. Pain Manag Nurs. 2019;20(5):404–17.

10. Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM, Craig KD, Gibson SJ, Lukas A, et al. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol. 2014;13(12):1216–27.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.