Hvordan vurdere smerte hos døende?

– Har pasienten hatt sterke smerter da han eller hun var kontaktbar, er det riktig å anta at uro når de ikke lenger er kontaktbare, skyldes smerte.

Det sier Simen Alexander Steindal. Han er sykepleier, forsker og lærer, og ansvarlig for videreutdanningen i palliativ omsorg ved Lovisenberg diakonale høyskole.

Smerter et hyppig symptom

I 2013 viste han i en ph.d. at smerter er et hyppig symptom hos døende pasienter, uavhengig av alder og diagnose. Han fant også at:

• en av ti døende ikke får god nok smertelindring, ifølge det helsepersonell dokumenterer
• det er mangler ved hvordan helsepersonell dokumenterer smerte, og det kan påvirke smertelindringen døende pasientene får

Må gjøre en bevisst vurdering

– Så lenge pasientene er kontaktbare og våkne, er det viktig alltid å spørre om deres opplevelse, understreker han.

– Det er gullstandarden i smertevurdering.

Men når pasienten ikke lenger gir kontakt, blir det vanskeligere å vurdere. Da bruker han sansene, ser på og lytter til, hører på pårørende, konfererer med kolleger og bruker skjønn.

Om han er usikker, kan han kjenne på pulsen og om den er unormalt høy.

– Det er ikke gitt at det er en sammenheng mellom vitale tegn og smerte, men hvis pulsen og pusten blir raskere, kan det være tegn på at noe plager pasienten.

Steindal understreker at det i denne fasen er viktig å gjøre en bevisst vurdering av hva man måler og hvorfor, og også vurdere om det man gjør, bare vil påføre pasienten ubehag.

– Men å telle puls og respirasjon er lite invaderende undersøkelsesmetoder.

Hva man kan se etter

Han har disse konkrete rådene:

Se på ansiktsuttrykket

• Har pasienten rynker som kan skyldes smerte, for eksempel i pannen mellom øynene?
• Lager pasienten grimaser?
• Ser pasienten anspent ut?

Vurder pusten

• Puster pasienten raskere?
• Puster pasienten tungt?
• Er det endringer i forhold til hvordan pusten pleier å være?

Se på kroppsspråket

• Er pasienten urolig? Er det kaving, plutselig snuing på et ben?
• Spenner pasienten seg?
• Blir kroppsspråket stivt ved for eksempel snuing?

Lager pasienten lyd?

• Ynker pasienten seg?
• Er det stønning, jamring, utrop?

Kan årsaken være en annen?

Det er også viktig å undersøke om årsaken kan være en annen enn smerte, understreker han. For eksempel uro eller terminal delir. Eller urinretensjon.

– Ofte gir vi medikamenter som gjør at blæren ikke klarer å tømme seg ordentlig. På sykehus er det noe vi lett kan sjekke ved å bruke blæreskanner, sier Steindal.

Han legger til at det hos døende pasienter kan være lurt å vurdere permanent urinkateter for å unngå urinretensjon.

– Da unngår vi også siv av urin, som kan gi svie. Ekstra stell og skift av sengetøy kan også være ubehagelig, sier han, og peker på at mange døende er smertefrie i hvile, men kan få smerter ved bevegelse.

– Inntil pasientene er diagnostisert som døende, er det viktig å forebygge trykksår, påpeker han.

Det gjør man blant annet ved å snu pasienten i sengen.

– Men når det er dager eller timer igjen, kan slik snuing påføre unødvendig smerte.

Kanskje er det best for pasienten å få ligge helt i ro. Samtidig, liggestilling kan også være årsak til eventuelt ubehag pasienten uttrykker. Å endre litt på stillingen kan gi lindring.

– Derfor er det så viktig å vurdere og å se helheten, sier Steindal.

– Bruke skjønn. Og å prøve seg frem.

Beskrive det man ser

Også han, som har forsket og jobbet med døende pasienter i snart 20 år, synes det kan være utfordrende å vurdere smerte hos disse pasientene.

– Men jeg tenker sånn: Hvis min vurdering er at pasienten har smerter, eller jeg er usikker, er det viktig å prøve å gi smertestillende for å se om det hjelper. Det som er problematisk, er hvis vi ikke gjør noe, fordi vi er usikre.

Så må man vurdere om smertestillende hjelper. Blir rynken i pannen borte? Blir ansiktsmuskulaturen slappere? Puster pasientene bedre? Ligger pasienten bedre til rette i sengen?

Dette må dokumenteres.

– Det holder ikke å skrive at smertestillende er gitt og hvor pasienten har vondt, sier Steindal.

Det samme gjelder når smertelindring er gitt.

– Ikke bare skriv «god effekt». Men igjen: Hva man ser. For eksempel: Rynken er borte, pasienten slapper av, stønner ikke lenger, respirasjonsfrekvensen synker.

Gir medikamenter, men er der

Steindal er også opptatt av det ikke-medikamentelle. Som å være der. Å spille musikk. Holde i hånden. Snakke til. Forklare hva han gjør.

– Ja, jeg gir opioider, men jeg sitter også der til pasienten blir rolig, sier han.

– En lege har sagt noe sånt som at vi gir for mye omsorg og for lite morfin. Men det er også pasienter som får for mye morfin og for lite omsorg.

Men igjen: Det er hele tiden en vurdering.

Stoler på pårørende

Steindal trekker også frem pårørende.

– Mange er hos pasienten store deler av tiden, og vi er heldige som har dem der. De kjenner pasienten bedre enn oss. Mitt råd er å bygge allianse. Høre på dem, spørre dem. Ta deres bekymring på alvor.

Når pårørende sier at pasienten har vondt, velger han å stole på dem.

Men han har opplevd å komme på etterskudd der pårørende er bekymret fordi pasienten ikke har vært godt nok smertelindret. Livredde for at pasienten skal ha vondt, tolkes enhver bevegelse som tegn på smerte.

– I slike situasjoner er det viktig å ta deres bekymring på alvor.

Ikke minst av hensyn til pasienten.

– Vi vet at hørselen er det siste som forsvinner, og hvis pårørende ikke har det godt, kan det hende pasienten kan merke det, påpeker Simen Alexander Steindal.

Vurderer hele tiden

Det fins verktøy, som Livets siste dager, som er en plan for lindring i livets sluttfase. Steindal synes det er en fin ting, og at ved å bruke den synliggjøres en omforent holdning om at pasienten er ved livets slutt. Da lages det en tiltaksplan, man snakker med pårørende, og lege forordner medisiner som kan gis ved behov. 

Han mener slike verktøy kan bidra til å lage struktur og minne sykepleiere på at det er viktig å vurdere. Selv om en fare kan være at noen krysser av for at en vurdering er gjort, og så ikke vurderer før neste gang det ifølge verktøyet skal gjøres.

– Smerte er noe vi vurderer hele tiden, hver gang vi er inne hos pasienten, understreker han.

– Og selv om det er vanskelig, og vi er usikre på om det vi ser skyldes smerte eller noe annet, er vi nødt til å gjøre noe med den usikkerheten.