– Smerteskalaer må brukes i en sammenheng

Det er sterkt anbefalt å bruke observasjonsskalaer til alle som ikke selv kan rapportere om smerter. Randi Dovland Andersen har selv ivret for at de skal brukes mer. 

Kan ikke observeres direkte

– Vi vet at barn på sykehus har mye smerter, sier hun.

– Både på grunn av sykdommen eller skaden de har og fordi vi påfører dem smerte gjennom forskjellige prosedyrer.

Små barn klarer ikke å sette ord på smerte, og de er vanskelige å vurdere.

– Utfordringen med smerte er at det er en personlig opplevelse som ikke kan observeres direkte, sier Andersen.

Blir lite brukt

Da Andersen skulle ta doktorgrad, ville hun innføre en type observasjonsskala på Sykehuset Telemark. Den skårer smerte basert på observasjon av ulike atferdstegn som våkenhet, kroppsbevegelser og ansiktsuttrykk. Ved å gi poeng til ulike atferdsuttrykk får man et tall for smerteuttrykket som man tenker samsvarer med smertens intensitet. Å ha et slikt tall gjør det lettere å måle hvor vondt barnet har og hvilken effekt ulike tiltak har.

Men selv om det er bred enighet om at slike skalaer er nyttige, blir de ikke mye brukt i praksis. I arbeidet med doktorgraden fikk Andersen en økende forståelse av hvorfor. 

Tolker forskjellig

Hun hadde oversatt skalaen til norsk og begynte å implementere den, da doktorgraden begynte å ta en annen vending enn antatt. For hun spurte sykepleierne hvordan de forsto skalaen, og det viste seg at de tolket den ulikt, og de forsto ord og uttrykk annerledes enn det som var intensjonen. De opplevde også at barnets atferd ofte ikke passet overens med noen av beskrivelsene i verktøyet.

Det fikk Andersen til å undre seg.

– Når verktøy ikke blir tatt i bruk, er det lett å skylde på dem som ikke bruker det, sier hun.

– Men hva om det er motsatt? At problemet ikke er brukerne, men verktøyet?

Brukte skjønn

Hun la bort skalaen og spurte i stedet sykepleiere hvordan de vurderer smerte hos små barn. Hun fant at de i stor grad baserte seg på klinisk skjønn.

– De kombinerte teoretisk kunnskap og klinisk erfaring med observasjoner og settingen rundt barnet, beskriver hun.

– De la vekt på hva foreldrene fortalte og hvordan atferden til barnet avvek fra hvordan det pleide å være.

Sykepleierne brukte observasjonsskalaer til en viss grad. Men mye mindre enn Andersen forventet. Og når de brukte dem, utgjorde de en liten bit av hele vurderingen. 

Måler bare intensitet

Hun peker på at det skalaene prøver å måle – smertens intensitet – bare er ett aspekt ved smerte. Men tanken er at dette aspektet representerer hele den komplekse smerteopplevelsen.

Derfor mener hun smerteskalaer, som observasjonsskalaen hun ønsket å innføre, sannsynligvis bare vil fungere hvis de inkluderes i en sammensatt vurdering. Og at man ikke har vært flink nok til å sette andre aspekter ved smerte inn i en sammenheng. 

Om man hadde klart å systematisere dette, tror hun det ville løftet smertevurderingen.

– Da kan klinikerne tilnærme seg smerte på en likere måte, sier hun.

– Og det blir ikke opp til hver enkelt sitt kliniske blikk eller erfaring hva som blir vurdert og ikke.

Les også: – Må se på årsak, lokalisasjon og karakter, ikke bare intensitet

Må se på kontekst

Men hun mener verktøy aldri helt kan erstatte den brede, kliniske vurderingen, der mange faktorer spiller inn.

– Det enkleste eksempelet er hvis man vurderer et barn etter kirurgi. Hylskriker barnet, vil du få full skår på et vanlig brukt observasjonsverktøy, sier hun.

– Men det kan være andre grunner enn smerte til at barnet skriker. Det kan være ettervirkning av anestesi, at det er sultent eller at det er redd. Skalaene som bygger på atferd, er i for liten grad smertespesifikke. Derfor må man vurdere konteksten for å se hva som utløser skåren.

Åtte er ikke nødvendigvis åtte

Randi Dovland Andersen tror dette også kan overføres til selvrapporteringsskalaene, som blir brukt til eldre barn som kan fortelle om sin smerte.

– Spør jeg en tolvåring hvor vondt han har, og han svarer åtte, må jeg fortsatt gjøre en vurdering. Hvorfor svarer han åtte? Hva betyr åtte for ham? Betyr det at han har vondt, eller er han redd? Åtte er ikke nødvendigvis åtte.

Hun understreker at man alltid skal tro på det et barn sier, men at man likevel må se det i en kontekst.

– I noen tilfeller vil selvrapporten, av grunner som er helt legitime for pasienten, ligge høyere eller lavere enn det kliniker vurderer. Selvrapporten er riktig for pasienten. Men det er ikke riktig at kliniker setter likhetstegn mellom skår og behandling. Det er ikke sikkert en smerteskår på åtte alltid betyr morfin. Det er heller ikke sikkert man skal vente til sju med å gi morfin. Hos noen kan en skår på fem bety at de trenger behandling.

Flere spørsmål enn svar

Da hun disputerte, ble det påpekt at avhandlingen hennes ga flere spørsmål enn svar.

– Ja, den gjør nok det, medgir hun.

– Men jeg mener det er viktig å ha to tanker i hodet. Det er et stort behov for å vurdere verktøyene vi bruker. Vi skal ikke kaste ut observasjonsskalaene, men de må brukes i en sammenheng, og jeg mener de er verdiløse uten klinisk kompetanse.

Og det mener hun er gode nyheter for sykepleiere.

– Det demonstrer at vi ikke kan erstattes av maskiner, sier Randi Dovland Andersen.

Her er doktorgraden: Do you see my pain? Aspects of pain assessment in hospitalized preverbal children