fbpx Nå får kjølebarna bedre smertelindring Hopp til hovedinnhold

Nå får kjølebarna bedre smertelindring

Bildet viser Julie Dahle ved en kuvøse.
PÅ NATTEVAKT: Julie Dahle, på nyfødtintensiv på Oslo universitetssykehus, Ullevål. Ikke bare kjølebarna, men alle barna som ligger her kan smertevurderes med N-PASS. Foto: Erik M. Sundt

Som natt og dag, sier sykepleierne på nyfødt intensiv om før og etter at de begynte å bruke skåringsverktøyet N-PASS.

Dette var barn som Julie Dahle kunne gå og føle at hun aldri kom i mål med.

Kjølebarna, som hun kaller sine hjertebarn, er nyfødte som blir behandlet med terapeutisk hypotermi. Det vil si at kroppstemperaturen reduseres til 33,5 grader. Hensikten er å begrense og/eller forhindre videre celledød i hjernen som følge av oksygenmangel under eller rett etter fødsel.

Synsing

Metoden reduserer senskader og bedrer barnas sjanser for å overleve. 

Men under nedkjølingen opplevde sykepleierne at barna ikke hadde det så bra.

– De har ikke hatt optimal smertelindring, fordi vi ikke har hatt noe struktur på den, sier Dahle, som er barnesykepleier på Oslo universitetssykehus, Ullevål.

– Vurderingen var mer basert på synsing enn på objektive observasjoner, sier hun.

Derfor ville Dahle og kollegene Inger Louise Sletteng, Tove Johansen og Mette Persson finne et verktøy som passer for disse pasientene.

Bildet viser Julie Dahle som holder en liten baby, med oksygenmetningsmåler på foten.
UNDER OVERVÅKNING: Her måles oksygenmetning i blodet. Dette er ikke et barn som får kjølebehandling, men som også skal smertevurderes minst en gang hver vakt. Alle barn på nyfødt intensiv skal det. Foto: Erik M. Sundt

Brukte PIPP

Men hvordan måle smerte hos barn som er så små at de mangler språk, og i tillegg er sedert? Og der nedsatt hjerneaktivitet som følge av kjølingen kan gi nevrologiske symptomer som etterlikner smerteuttrykk?

Avdelingen hadde PIPP (Premature Infant Pain Profile) som hovedverktøy for å vurdere smerte, men sykepleierne følte at det ikke fungerte så bra til disse pasientene.

Valget falt på N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale), et verktøy som både skårer smerte og sedasjon hos nyfødte.

Det baserer seg på observasjon av atferd og vitale parametre.

Bildet viser N-PASS- skjemaet sykepleierne skårer etter.
SÅNN SER DET UT: Skjemaet sykepleierne bruker for å skåre smerte og sedasjon med N-PASS. Foto: Erik M. Sundt

Får på kjøledrakt

Barn som kjøles ned, må være fullbårne, det vil si født i eller etter 36. svangerskapsuke. Ofte har alt vært normalt, helt til det har oppstått en situasjon under fødsel som har gjort at barnet har fått for lite oksygen. For eksempel navlestreng rundt halsen eller skulderdystoci, der fremre skulder sitter fast etter at hodet er forløst.

Nedkjølingen skal starte så raskt som mulig, og senest innen seks timer etter fødsel. Noen av barna som behandles her, er født på Oslo universitetssykehus, andre kommer med ambulanse.

Barna blir lagt i en åpen kuvøse, og kjølingen foregår ved at barna blir lagt i en kjøledrakt som det sirkulerer vann i.

Støtte fra leger

Nyfødt intensiv på Oslo universitetssykehus, Ullevål, behandler 10–20 slike barn i året. Det er dermed ikke så ofte slike barn i avdelingen, men akkurat denne dagen er det to. En er godt i gang med behandlingen og ligger fredelig inne på en intensivstue i det som ser ut som dyp søvn. Den andre er nettopp ankommet. Rundt dette barnet er det effektiv, men rolig aktivitet.

Før var det ingen konsensus om hva slags sedasjon og smertelindring de skulle ha. Men med innføring av N-PASS ble det laget en prosedyre for hvor sederte de skal være og hvor høyt de kan skåre i smerte.

Inger Louise Sletteng, som er nyfødtsykepleier, sier de har hatt svært god støtte av overlege Jannicke Hanne Andresen. De fire sykepleierne, Andresen og seksjonsleder Tom Stiris har publisert erfaringene med N-PASS i tidsskriftet Early Human Development. 

– Å få med legene har vært utrolig viktig, sier Sletteng, og viser til at det er kjent at leger generelt er restriktive med å gi nyfødte opiater. Grunnen er at de er redd for å gi for mye.

Nå mener hun avdelingen har veldig gode prosedyrer for å vurdere og smertelindre disse pasientene. 

Bildet viser Julie Dahle som snakker med kolleger.
NATT PÅ NYFØDT INTENSIV: Sykepleierne konfererer med hverandre. Foto: Erik M. Sundt

Må ha faglig blikk

– Det vi ser nå, er at vi tidligere brukte veldig lang tid på å gi barna nok smertestillende, sier Julie Dahle.

– Vi kunne bruke hele det første døgnet og være godt ut i andre døgn før barna var godt nok lindret. Nå ser vi at de blir smertelindret raskere og lenger.

Særlig ser hun det i snu-situasjoner. Før kunne babyene få pustestopp, nå tåler de å bevege seg.

Blant annet sier den nye prosedyren at barna skal ha standard oppstartsdose med morfin. Og de får i større grad Fentanyl ved behov.

Julie Dahle sier verktøyet gjør det lettere å argumentere for babyens behov. 

– Jeg har objektive observasjoner, ikke bare synsing, sier hun.

– Før argumenterte jeg i stor grad ut fra hvordan babyen tedde seg. Men det krever at det er ro til å diskutere.

Dahle peker på at verktøyet er lett å bruke, og at det er sjelden to sykepleiere får ulikt resultat når de skårer det samme. Å innføre det, krever ressurser. Men hun opplever ikke at det er tidkrevende å bruke, når man har lært seg det.

– Men selv om vi nå har bedre prosedyrer, må vi ha et faglig blikk, understreker hun.

– Vi må vite hvordan vi bruker dem. For eksempel: Hvis jeg har et barn som skårer høyt på smerte, men som sovner i det øyeblikket jeg er ferdig med å snu. Er det da riktig å gi mer smertestillende?

Bildet viser istandgjøring av en dose med fentanyl.
SMERTELINDRING: Fentanyl er et hurtigvirkende syntetisk opioid. Foto: Erik M. Sundt

Har med vitale parametre

Inger Louise Sletteng sier det som gjør N-PASS bedre egnet enn PIPP til disse barna, er at N-PASS også har med vitale parametre.

– Det er egentlig alfa og omega når de er sedert, påpeker hun.

Noen av barna er også helt relaksert når de ankommer avdelingen, det vil si at musklene er helt avslappet. Da er det ikke mulig å vurdere smerte ut fra atferden deres. Økt hjerterytme og økt blodtrykk kan være det eneste som indikerer at barna har vondt.

Nå er N-PASS innført som skåringsverktøy til alle barn på hele nyfødt intensiv på Oslo universitetssykehus. Det vil si avdelingene på Ullevål og Rikshospitalet.

Alle skal skåres minst en gang per vakt.

Sletteng sier et viktig mål med å innføre N-PASS var å øke oppmerksomheten rundt smerte i hele avdelingen.

– Det tror jeg vi har fått til, sier hun.

– Og det er veldig motiverende.

Bildet viser et scop.
VITALE VERDIER: Barna er overvåket, og forhøyet puls eller blodtrykk kan indikere at de har smerter. Foto: Erik M. Sundt

Invitert til Dubai

En uventet bieffekt av å publisere erfaringene internasjonalt er at de blir bombardert med e-poster og invitasjoner. Blant annet er de bedt om å komme til Dubai.

Målet deres er å få innført verktøyet i Norge.

– Det er gøy å se hva vi har oppnådd, sier Inger Louise Sletteng.

– Sykepleierne opplever at barna er bedre smertelindret. Og for foreldrene er det viktig å se at ungen deres har det godt.

Og Julie Dahle? Nå føler hun at hun kommer i mål.

– Jeg synes jeg gjør en bedre jobb, sier hun.

Bildet viser døren inn til en intensivstue.
INTENSIVSTUE: Barna her har fått en tøff start, men kjølebehandling er en metode som kan gi dem som har vært utsatt for oksygenmangel et bedre liv. Foto: Erik M. Sundt
Terapeutisk hypotermi ved perinatal asfyksi
  • En behandling som går ut på å kjøle ned nyfødte til 33,5 graders kroppstemperatur
  • Brukes når barnet har vært utsatt for oksygenmangel under eller rett etter fødsel
  • Hensikten er å begrense hjerneskade som følge av oksygenmangel
  • Reduserer risiko for senskader og bedrer sjansen for å overleve
  • Kan gis til barn som er født i eller etter 36. svangerskapsuke og oppfylle bestemte kriterier
  • Bør startes så raskt som mulig, senest innen seks timer etter fødsel
  • Barnet får kjølebehandling i 72 timer, så varmes det langsomt opp til normal kroppstemperatur
  • I Norge ble denne behandlingen tatt i bruk i 2007, og Ullevål var først til å ta den i bruk
  • På Ullevål behandles 10–20 barn i året på denne måten

Les mer:

Pediatriveilederen: Terapeutisk hypotermi ved perinatal asfyksi

Overlege Janne Helen Skranes og seksjonsoverlege Tom Stiris har skrevet et blogginnlegg om metoden på Forskning.no: Nedkjøling bremser hjerneskade etter fødselsstress

N-PASS

Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-PASS) er et verktøy for å skåre sedasjon og akutt og vedvarende smerte hos nyfødte i alle gestasjonsaldre.

Det er utviklet av sykepleieren Pat Hummel ved nyfødtintensiv på Ronald McDonald Children´s Hospital ved Loyola University Medical Center i Illinois, USA.

N-PASS på nyfødtintensiv på Ullevål

Sykepleierne Inger Louise Sletteng, Tove Johansen, Julie Dahle og Mette Persson har sammen med legene Tom Stiris og Jannicke Hanne Andresen publisert artikkelen Therapeutic hypothermia and N-PASS; results from implementation in a level 3 NICU i tidsskriftet Early Human Development.

De oversatte N-PASS til norsk og brukte verktøyet til å vurdere smerte og sedasjon hos nyfødte som fikk hypotermibehandling. Smertestillende og sedativa ble justert i henhold til skåringene.

Etter at de begynte å bruke N-PASS, opplevde sykepleierne at barna ble bedre smertelindret.

Dette skårer de i N-PASS:
  • Gråt/irritabilitet
  • Atferd/respons
  • Ansiktsuttrykk
  • Muskeltonus i ekstremiteter
  • Vitale funksjoner: Hjerterytme, respirasjonsfrekvens, blodtrykk, oksygenmetning
PIPP

Premature Infant Pain Profile (PIPP) er et verktøy for å måle akutte smerter hos premature og barn født til termin.

PIPP ser på endring i atferd og fysiologiske parametre.

Det er utviklet av sykepleier Bonnie Stevens og kolleger på midten av 1990-tallet. PIPP er revidert, og verktøyet som nå brukes kalles PIPP-R.

Spedbarns ansiktsuttrykk ved fysisk ubehag og smerte

Øyenbryn: Senket, sammentrukket

Panne: Bule mellom øyenbrynene, vertikale furer

Øyne: Sammenknepne

Kinn: Hevet

Nese: Utvidet, åpen

Nasolabialfure: Fordypet

Munn: Åpen, nærmest firkantet

Ny prosedyre kan gi mer kunnskap og kompetanse om barns smerte Forrige artikkel Intensivpasienter må kartlegges systematisk for smerter Neste artikkel