Makten til å hjelpe, og til å overse

En eldre kvinne med langtkommen demens jeg traff på et sykehjem, hadde endret personlighet den siste tiden. Hun var blitt oppfarende og irritabel. Legen foreslo å starte opp med et antipsykotika. I lunsjen er en sykepleier fra en annen avdelingen tilfeldigvis innom og overhører samtalen. «Hun har ikke smerter, da?» spør hun.

En uke senere blir det tatt et røntgenbilde som avslører flere kompresjonsbrudd i ryggraden.

En pasient med kjente kroniske smerter angir å ha VAS 9 på spørsmål fra sykepleieren. Han får ikke noe smertestillende, men får høre at han får paracet på neste medisinrunde. I journalen leser jeg: «Pasienten angir VAS 9, men gir ingen uttrykk for smerte. Sitter i senga og snakker rolig i telefonen kort etter.»

En pasient blir overflyttet fra en psykiatrisk avdeling til en kirurgisk for å fjerne en tumor som nylig er blitt påvist i en nyre. Etter operasjonen har hun sterke smerter i buken og sier hun føler noe er galt. Sykepleierne og legene gløtter mot de psykiatriske diagnosene, henger smertene på angsten og gir Sobril og noen beroligende ord. Mot kvelden andre postoperative dag er det tydelig at buken er utspilt. En CT viser en omfattende blødning. Pasienten blir overflyttet til intensivavdelingen.

En heroinavhengighet kvinne er innlagt i somatikken etter å ha blitt omfattende skadd i en trafikkulykke. Hun har mye smerter, men er også rastløs og krevende. Hun ringer stadig på for å få følge ut for å røyke eller be oss gjøre ærender for henne. Parallelt med at slitasjen på personalet øker får hun også mindre smertestillende. På vaktrommet snakker vi om grensesetting. Behovsordinasjonen på smertestillende blir redusert og hun blir bedt om å vente på neste medisinrunde når hun klager på smerter.

Helsepersonell som portvoktere

Vi snakker ikke så ofte om makt når vi snakker om sykepleie. Men sannheten er at sykepleiere ofte har hele pasientens helse, velvære og fremtid i sin hule hånd. Helsepersonell har en funksjon som helsevesenets portvoktere.

På systemnivå sikrer vi at bare de som har behov for tjenestene, får legge beslag på ressursene. For å få tilgang til spesialistene må den syke ha en henvisning fra fastlegen. For å slippe inn til legen på legevakta må vedkommende gjennom sykepleierens triagering. Ingen får komme til fødeavdelingen før en jordmor har gått god for at du er i fødsel.

Nøkkelen til medisinkabinettet

Men vi sykepleiere vokter også en rekke porter i den daglige omgangen med pasienter. En av disse portene er tilgangen til adekvat smertelindring – ganske direkte manifestert gjennom nøkkelen til medisinkabinettet. Ingen inneliggende pasienter kan selv gå og forsyne seg av smertestillende. For å få tilgang til smertebehandling må pasienten overbevise en sykepleier om at hun eller han har smerter.

De fire pasientene du leste om innledningsvis, er eksempler på pasienter jeg har truffet som ikke har sluppet gjennom denne porten. De to første fordi pleierne de hadde omkring seg, ikke hadde kunnskap nok til å tolke smerteuttrykk hos pasienter med deres lidelse. Den andre fordi fordommene mot pasienter med psykisk sykdom gjorde at hun ikke ble tatt på alvor. Og den siste kanskje fordi hun mistet pleiernes sympati og ble tillagt vikarierende motiver.

Smerte er subjektivt

Problemet er at smerte er et rent subjektivt fenomen. Det er ingen måte å måle det objektivt på. Det er bare pasienten selv som vet hvor vondt de har – de er prisgitt å kunne kommunisere det til oss, og å bli trodd.

Forskere presenterer stadig funn som forteller oss at dette ofte ikke er så lett. En stor internasjonal studie, «Survey of chronic pain in Europe», viste at de aller fleste pasienter med kroniske smerter ikke har tilfredsstillende behandling. Mange av dem erfarer ofte å bli avvist i helsevesenet, eller de sitter igjen med en opplevelse av at helsepersonell synes de overdriver symptomene. Ved en rekke tilstander, der smerter ikke tradisjonelt har vært regnet inn som noe forventede symptom, er dette nettopp smertene pasientene trekker frem som det som i størst grad reduserer livskvaliteten deres.

ME-syke rangerer i en undersøkelse muskel- og leddsmerter som det mest belastende symptomet etter tretthet. En norsk studie viste at 83 prosent av de undersøkte parkinsonpasientene hadde smerter – bare 34 prosent av dem sto på smertestillende.

Det er også gjort funn som viser at pasienter med psykiske lidelser som angst og depresjon i mye større grad enn resten av befolkningen også har smerter i kroppen. Dette er ikke pasienter helsepersonell nødvendigvis gjør noen smertekartlegging av. De blir ikke spurt, og det later til at helsepersonell heller ikke lytter når de prøver å fortelle.

Lærer hvordan oppføre seg

Karen Havelin beskriver i sitt essay i dette bladet hvordan hun som mangeårig pasienter har lært seg hvordan hun må oppføre seg for å få den hjelpen hun trenger – det er en hårfin balanse. Ikke alle behersker denne – pasienter som ikke er fullt så taleføre og kompetente som henne, som den demenssyke med ryggfrakturer, den krevende rusmisbrukeren eller den angstridde nyopererte. De blir ikke hørt, og deres smerte blir ikke tatt på alvor.

Dobbelt straff

Nylig avdøde professor i sykepleievitenskap Katie Eriksson beskriver i sin klassiske bok Det lidende mennesket hvordan det å ikke bli hørt er en lidelse vi påfører pasienten. Hun skiller mellom lidelsen som følger av sykdom, og pleielidelsen – den lidelsen vi påfører pasienten i selve pleiesituasjonen.

Å ikke ta pasienten på alvor er en maktutøvelse, skriver hun. Og videre: «Den som ikke blir tatt alvorlig, regner man ikke med, og det gir den annen en følelse av maktesløshet».

Vi øker ikke bare pasientens lidelse ved å unnlate å lindre smerten, men vi påfører dem også en pleielidelse. De blir dobbelt straffet.

De pasientene som oppfører seg slik vi forventer at en pasient skal, er det ikke vanskelig å gi god pleie og smertelindring til. Utfordringen kommer idet vi møter en pasient som oppfører seg på en måte vi opplever som avvikende. Det er da vi står i fare for å gi dem et stigma. Vi ser ikke lenger personen slik den er, men tillegger den egenskaper og agendaer basert på våre egne fordommer. Og med det mister vi profesjonaliteten og evnen til å gjøre gode vurderinger.

Noen pasienter blir stigmatisert

Det er ikke tilfeldig hvilke pasienter som havnet i denne klemma. Sosiologen Erving Goffmann gjorde på 1960-tallet studier av hvordan grupper som ble ansett som avvikende, ble behandlet i ulike sosiale sammenhenger. Han beskrev hvordan disse ble tillagt et stigma – de ble tillagt egenskaper som diskvalifiserte dem fra full sosial aksept. I det sosiale livet førte stigmaet til at de ble usynliggjort og marginalisert – de mistet innflytelse.

For å kunne yte respektfull sykepleie til smertepasienter må vi ta innover oss maktposisjonen vi har som portvoktere. Med mye makt følger et stort ansvar, husker vi fra superheltfilmene. Det er vårt ansvar at alle våre pasienter skal få forsvarlig og omsorgsfull hjelp, om de så er narkomane, psykiske syke, ikke i stand til å gjøre rede for seg eller bare vanskelige å ha med å gjøre.