– Smerte er mer komplisert enn man har trodd

Ordet smerte kommer fra tysk og er i slekt med det greske smerdnos/smerdaleos, som betyr skrekkelig/forferdelig/opprivende.

Det engelske ordet for smerte, pain, kommer av det latinske ordet poena, som betyr både straff, erstatning og bot. Det norske ordet pine, fra norrønt pina, er også i slekt med dette. 

– Tidligere så man nemlig på smerte som en straff eller en prøvelse fra høyere makter, sier smerteprofessor Audun Stubhaug.

Han er overlege ved Nordens største smerteklinikk: Avdeling for smertebehandling ved Oslo universitetssykehus, Ullevål. I januar ble han også leder av Norsk Smerteforening, den norske «underavdelingen» av International Association for the Study of Pain (IASP).

Smertedefinisjon

– I dag vet vi at smerte er mer komplisert enn man har trodd inntil ganske nylig. Faktisk diskuterer IASP for tiden en liten revidering av definisjonen av smerte, sier Stubhaug.

Når dette skrives, definerer IASP smerte som «en ubehagelig sensorisk eller emosjonell opplevelse assosiert med faktisk eller potensiell vevsskade, eller beskrevet som slik skade».

– Er det ikke en litt gammeldags oppfatning at smerte kun må være assosiert med vevsskade?

– Jo, men definisjonen sier jo ikke det. Den sier «eller beskrevet som slik skade». Det understreker det subjektive i smerten, og at den kan oppleves også uten noen påvisbar skade eller noe stimulus.

– Den nye definisjonen som diskuteres, har riktignok fjernet ordet «beskrevet», men den tar likevel hensyn til alle tilleggsbelastningene som kommer med smerte, mener Stubhaug.

Den beskriver smerte som «en ubehagelig sensorisk (føleorganbasert) og følelsesmessig (emosjonell) opplevelse, assosiert med, eller likner på opplevelsen assosiert med, faktisk eller potensiell vevsskade». 

Stubhaug forklarer at hvordan du tolker smerten også har noe å si for smerteopplevelsen. 

– Er du redd, kan du for eksempel få negative tanker som i sin tur forsterker smerten. Etter hvert har vi nemlig forstått hvor viktige de psykososiale forholdene er for smerte, sier han. 

Professoren peker på at mange sykepleiere liker definisjonen til den amerikanske sykepleieren Margo McCaffery fra 1968 som sier at «smerte er det pasienten sier at det er, når som helst og hvor som helst pasienten sier det er».

– Hva synes du om en slik definisjon?

– Den er bra med at den understreker at det kun er pasienten selv som kan beskrive smerten. Men det er vanskelig å ha en klar og god definisjon av smerte som passer alle. Bare den språklige betydningen av ord varierer jo mellom ulike mennesker. Da jeg spurte en pasient i Tromsø om han kjente smerte, var svaret: «Nei, det er ikke smerte, men forferdelig ondt!»

Fra smertesenter til portteori

Synet på smerte har endret seg opp gjennom historien mange ganger. Det har vekslet litt mellom å oppfattes som en følelse (emosjon) eller en sans på lik linje med syn og hørsel. Tidligere trodde man at hjertet er senteret for smerteopplevelsen.

Men på 1600-tallet kom filosofen René Descartes med sin teori om at vi oppfatter smerte i hjernen. Han mente at alle mennesker har et smertesystem som fører informasjon fra egne smertereseptorer, gjennom egne smertebaner, til et eget smertesenter i hjernen. Teorien ble ytterligere utviklet på 1800-tallet, men ideen om et eget smertesenter i hjernen gikk man først bort fra i nyere tid.

I 1965 lanserte psykologene Ronald Melzack og Patrick Wall sin såkalte portteori (Gate Control Theory). Teorien var den første i sitt slag som forklarte hvordan tanker, følelser og kulturelle forskjeller kan påvirke smerteopplevelsene.

– De viste at smerteimpulsene utenfra både kan forsterkes og stoppes på veien, og at hjernen ikke er en passiv mottaker av signaler, men er med på å modulere smerteopplevelsen. Dette var et viktig paradigmeskifte i vår forståelse rundt smerte, sier Stubhaug.

Først i 1990 beskrev Walzack at det ikke er noe smertesenter i hjernen, men at smerte forbindes med aktivitet i et nettverk (matrix) der blant annet insula, anterior cingulate cortex og thalamus er sentrale områder. 

– Imidlertid er også dette en forenklet fremstilling. Det er nå vist at samme aktivitet i dette nettverket også kommer hos personer som er født uten smertesans, men har andre sanser bevart, sier Stubhaug.

– Hva betyr det i praksis?

– Det betyr kanskje at samme nettverk har flere funksjoner, at hjernenettverket «multitasker». Det kan få betydning for å utvikle nye behandlingsmetoder.

Nyfødte og smerte

Man trodde lenge at nyfødte barn hadde umodne hjerner som hindret dem i å oppleve smerte, eller at om de følte det, ville de ikke huske det. Et annet viktig paradigmeskifte i vårt syn på smerte var da man forsto at det var feil. 

I 1987 publiserte barnelegen Kanwaljeet Anand en artikkel i tidsskriftet the Lancet der han så på sykdom og død hos nyfødte etter kirurgi. Den ene gruppen fikk lystgass og muskelavslappende under inngrepet, mens den andre gruppen fikk opiater i tillegg. Anand viste at de som fikk kirurgi uten smertestillende, fikk økt sykelighet og dødelighet.

– Det tok sin tid før fagmiljøene tok til seg kunnskapen. Så seint som i 1997 viste en artikkel i Lancet at nyfødte guttebabyer i Canada ikke fikk noen smertelindring i forbindelse med omskjæring, sier Stubhaug.

Men han understreker at praksisen med ikke å gi smertelindring til nyfødte hadde gode hensikter:

– Grunnen var at man ønsket at barna skulle overleve. Man var redd for at de ville slutte å puste eller få andre bivirkninger hvis man ga dem opioider.

Nyheter i smerteforskningen

– Hva er de siste års nyheter innen smerteforskning?

– For det første har vi fått en større forståelse for den individuelle reaksjonen på smerte, om hvordan den kan variere, ikke bare mellom individer, men også hos det enkelte individ gjennom livet.

– For det andre har opioidkrisen i USA forandret synet på bruk av opioider ved langvarige smerter. I Norge er det både for mye og for lite bruk, så vi kan nok forbedre oss. Det er uansett bekymringsfullt at bruken går opp blant ungdom, sier Stubhaug.

– Oppsummert vil jeg si at det er veldig mange nyheter innen smerteforskning, både innen fysiologi, psykologi og hjernens betydning.

– Kan du gi et eksempel på hver av disse?

– Fysiologisk er det mer forståelse for at smertesignaler kan forsterkes og svekkes. De kan påvirkes både med medikamenter og psykologiske metoder, sier Stubhaug.

– På den psykologiske biten forstår vi mer hvordan smerte veldig lett blir preget av og blandet med belastning. Smerter kan føre til angst, slitenhet, hukommelsessvikt, søvnvansker og fatigue og virker inn på mange av livets områder. Dermed er det ikke alltid at en pille er løsningen på et så bredt problem.

– For hjernens betydning er det jo oppdaget at vi ikke har noe smertesenter, men at smerte er noe som oppstår etter et komplisert samspill mellom mange områder i hjernen. At pasienter med langvarige smerter fungerer så dårlig, og for eksempel blir deprimerte og husker dårligere, er helt reelt. Vi ser også at de samme stoffene som demper smerte, kan få oss i bedre humør. Det gjelder for eksempel adrenalin og dopamin, sier Stubhaug.

Nyheter i smertevurdering

– Hva vil du si er siste nytt innen smertevurdering?

– At vi har blitt skeptiske til bruk av skalaer. Å si et tall mellom 0 og 10 er rett og slett ikke et godt uttrykk for den enkeltes opplevelse. Det er et altfor enkelt verktøy for et sammensatt problem, særlig ved langvarige smerter. Det egner seg nok mest for bruk på akutte smerter.

Stubhaug sier de har gått vekk fra å skåre smerte til heller å se på hva de negative konsekvensene er for den enkelte med disse smertene, uten at man fokuserer på smerten.

– De negative konsekvensene kan være dårlig søvn, lite aktivitet og sosial isolasjon. Da kan man heller prøve å få til positive endringer på dette, sier Stubhaug.

– Noen synes kanskje det er kjekt å bruke en skala for innlagte sykehuspasienter som et verktøy for å vite om man bør endre smertelindringsdosen?

– Da kan man heller spørre: «Går det greit? Har du behov for smertelindring?» Men hos den enkelte pasient kan skalaen være til hjelp for å forklare og beskrive endring, sier han.

Som en lavgradig betennelse

– Hva skjer egentlig i kroppen ved langvarig smerte?

– Alt smertene medfører, som trøtthet, isolasjon, depresjon og så videre, fører hos mange til en konstant stressreaksjon som er uheldig. Hormonene blir påvirket. Adrenalin frigjøres, kortisolnivået øker, det blir frigjort masse betennelsesstoffer. Det blir som å konstant gå med en lavgradig betennelse eller influensa i kroppen, og vi ser at smertefølsomheten økes, sier Stubhaug.

Det er altså ikke alltid slik at «ondt skal ondt fordrive», som kanskje gjelder for de friskeste. For noen er det snarere slik at vondt gjør vondt verre.

– Vi måler også hjertefrekvensvariabiliteten og kan se at hos mange er det autonome nervesystemet ute av balanse. Antakelig kan langvarige smerter påvirke sykeligheten for mange andre ting, som kreft og hjerte- og karsykdom. Det forskes det mye på nå.

Den sosiologiske betydningen

En studie Audun Stubhaug synes skal bli interessant å følge, er den der han og kolleger rekrutterte 1000 16–17-åringer fra Tromsø i 2011–2012. De fant at hvis ungdommene hadde venner som tålte mye smerte, tålte de selv også mye smerte, og vice versa. 

– De hadde til og med lik bakterieflora i nesen som vennene sine. Det viser at miljøets betydning ikke skal undervurderes.

Forskerne skal foreløpig følge dem over åtte år for å se hvem som utvikler langvarige smerter.

– Kan vi finne nye risikofaktorer, så kan vi kanskje lage nye behandlingstilbud, sier Stubhaug.

Kilder: Etymologi ordenes historie, Bokmålsordboka, NHI.no, Forskning.no, Wikipedia.