Hjemmeboende pasient fikk feil dose insulin og døde

Viser en blodprøvestikk for å måle glukoseinnhold i blodet
DIABETES: I legeerklæringen etter dødsfallet er det diabetes mellitus 2 med koma som er oppført som årsak. Pasienten ble ikke obdusert. Men Helsetilsynet opprettet tilsynssak.

En helsefagarbeider får advarsel av Helsetilsynet etter å ha gitt en eldre hjemmeboende pasient for mye insulin.

En pasient fikk hjemmesykepleie to ganger daglig for å få hjelp med måling av blodsukker og administrering av medisiner – blant annet insulin. En helsefagarbeider fikk pasienten på sin liste en søndag morgen. Da helsefagarbeideren kom, sov pasienten i en stol.

Helsefagarbeideren vekket pasienten. Blodsukkeret ble målt til 14,6 mmol/l. Ifølge journalen satt helsefagarbeideren Insulatard i høyre arm og journalførte «100 E» på skjema under kolonnen «dose».

Pasienten døde

Ved neste besøk fra hjemmesykepleien samme dag fant en sykepleier pasienten bevisstløs i stolen. Pasienten var blek, kaldsvettet, hadde overflatisk respirasjon og svak puls.

Blodsukkeret ble målt til «low», og ambulanse ble kontaktet.

Det ble benyttet et accu-chek mobile blodsukkerapparat. Accu-cheks hovedkontor informerer om at «low» på det aktuelle blodsukkerapparatet tilsvarer blodsukker under 0,6 mmo1/1. Pasienten fikk glukose intravenøst av ambulansepersonellet uten at det hadde effekt på bevissthetstilstanden til pasienten. 

Ambulansepersonellet målte blodsukkeret til 1,4 mmol/l ved avreise til sykehuset. Pasienten var fremdeles bevisstløs. 

Etter innleggelse på sykehus utviklet pasienten etter hvert lungeødem og døde to dager senere uten å ha kommet til bevissthet.

I legeerklæringen er diabetes mellitus 2 med koma oppført som dødsårsak. Pasienten ble ikke obdusert.

Helsetilsynet opprettet tilsynssak.

Dårlig dokumentasjon

Ut fra opplysningene i journalen var det ikke mulig for Helsetilsynet å finne ut hvilken type insulin som ble gitt pasienten, eller hvor stor dose pasienten hadde fått. Statens helsetilsyn mener det er mest sannsynlig at helsefagarbeideren ga for høy dose insulin, slik at pasienten fikk svært lavt blodsukkernivå (hypoglykemi).

Helsefagarbeideren oppdaget ikke feilen selv. Vedkommende har heller ikke erkjent feilen i ettertid, ifølge tilsynsrapporten.

Advarsel

– Insulin var ikke administrert med den aktpågivenhet som et så potent legemiddel krever, skriver Helsetilsynet i sin rapport.

Statens helsetilsyn sier i tillegg at kommunen hadde tilfredsstillende rutiner og hadde gitt nødvendig opplæring til helsefagarbeideren. Helsefagarbeideren hadde derfor fått delegert oppgaver knyttet til legemiddelhåndtering.

Helsetilsynet ga helsefagarbeideren en advarsel.

Les også:

Kommune straffes etter at pasient døde av morfinoverdose

Diverse piller og en sprøyte
KAOTISK: Sykepleieren som satte sprøyten, har beskrevet en kaotisk arbeidssituasjon den aktuelle kvelden.

En pasient ved et helsesenter i Troms døde etter å ha fått 40 ganger så mye morfin som han egentlig skulle ha. Nå straffes kommunen.

Det var i april 2016 at en pasient ved Sonjatun helsesenter i Nordreisa kommune døde etter å ha fått en dose med 100 milligram morfin. Den mannlige pasienten skulle egentlig hatt kun 2,5 milligram, altså en 40.-del av dosen han ble gitt.

Politiet ville henlegge

Politiet innstilte på henleggelse av saken, og fikk medhold av statsadvokaten. Fredag skriver Nordlys at Riksadvokaten nå har omgjort henleggelsen etter at bistandsadvokaten til de etterlatte klagde.

Riksadvokaten mener Nordreisa kommune er ansvarlig for feilen og har gitt Sonjatun, ved Nordreisa kommune, en bot på 100.000 kroner for feilmedisineringen.

LES: Feil skal feil fordrive

Kaotisk

Riksadvokaten skriver at den menneskelige svikten, og konsekvensen av den, delvis skyldes at virksomheten ikke hadde gode nok rutiner og praksis for hvordan legemidler, og særlig potente legemidler, skulle håndteres.

Sykepleieren som satte sprøyten, har beskrevet en kaotisk arbeidssituasjon den aktuelle kvelden. Kvinnen var ferdig utdannet som sykepleier i 2015 og hadde ikke lang arbeidserfaring da hun ble ansatt ved...

Les også: