Hjemmeboende pasient fikk feil dose insulin og døde

En pasient fikk hjemmesykepleie to ganger daglig for å få hjelp med måling av blodsukker og administrering av medisiner – blant annet insulin. En helsefagarbeider fikk pasienten på sin liste en søndag morgen. Da helsefagarbeideren kom, sov pasienten i en stol.

Helsefagarbeideren vekket pasienten. Blodsukkeret ble målt til 14,6 mmol/l. Ifølge journalen satt helsefagarbeideren Insulatard i høyre arm og journalførte «100 E» på skjema under kolonnen «dose».

Pasienten døde

Ved neste besøk fra hjemmesykepleien samme dag fant en sykepleier pasienten bevisstløs i stolen. Pasienten var blek, kaldsvettet, hadde overflatisk respirasjon og svak puls.

Blodsukkeret ble målt til «low», og ambulanse ble kontaktet.

Det ble benyttet et accu-chek mobile blodsukkerapparat. Accu-cheks hovedkontor informerer om at «low» på det aktuelle blodsukkerapparatet tilsvarer blodsukker under 0,6 mmo1/1. Pasienten fikk glukose intravenøst av ambulansepersonellet uten at det hadde effekt på bevissthetstilstanden til pasienten. 

Ambulansepersonellet målte blodsukkeret til 1,4 mmol/l ved avreise til sykehuset. Pasienten var fremdeles bevisstløs. 

Etter innleggelse på sykehus utviklet pasienten etter hvert lungeødem og døde to dager senere uten å ha kommet til bevissthet.

I legeerklæringen er diabetes mellitus 2 med koma oppført som dødsårsak. Pasienten ble ikke obdusert.

Helsetilsynet opprettet tilsynssak.

Dårlig dokumentasjon

Ut fra opplysningene i journalen var det ikke mulig for Helsetilsynet å finne ut hvilken type insulin som ble gitt pasienten, eller hvor stor dose pasienten hadde fått. Statens helsetilsyn mener det er mest sannsynlig at helsefagarbeideren ga for høy dose insulin, slik at pasienten fikk svært lavt blodsukkernivå (hypoglykemi).

Helsefagarbeideren oppdaget ikke feilen selv. Vedkommende har heller ikke erkjent feilen i ettertid, ifølge tilsynsrapporten.

Advarsel

– Insulin var ikke administrert med den aktpågivenhet som et så potent legemiddel krever, skriver Helsetilsynet i sin rapport.

Statens helsetilsyn sier i tillegg at kommunen hadde tilfredsstillende rutiner og hadde gitt nødvendig opplæring til helsefagarbeideren. Helsefagarbeideren hadde derfor fått delegert oppgaver knyttet til legemiddelhåndtering.

Helsetilsynet ga helsefagarbeideren en advarsel.