fbpx Fra 1. mai har du et nytt sted å varsle til: Undersøkelseskommisjonen Hopp til hovedinnhold

Fra 1. mai har du et nytt sted å varsle til: Undersøkelseskommisjonen

Pål Iden
AUTOMATISK: Undersøkelseskommisjonen får automatisk melding fra Helsetilsynet når de mottar varsler om alvorlige hendelser, sier Pål Iden. Foto: Kari Anne Dolonen

Pål Iden er sammen med 20 andre ansatte klar til å undersøke bekymringsmeldinger som sykepleiere, pårørende og pasienter mener truer pasientsikkerheten.

1. mai 2019 trer Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten i kraft.

– Det betyr at 1. mai er Undersøkelseskommisjonen (Ukom) operativ. Sykepleiere, pårørende og pasienter kan sende bekymringsmeldinger til oss via vår nettside, sier direktør i Ukom, Pål Iden.

Den offisielle åpningen av Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom), skjer 2. mai i Stavanger, hvor kommisjonen har sitt hovedsete.

Hva betyr dette i praksis?

– Hvilken praktisk betydning får det nye lovverket og den nyopprettede Undersøkelseskommisjonen for sykepleierne ute i klinikken?

– Sykepleiere skal melde som før til Helsetilsynet. En ny lov, og det at Undersøkelseskommisjonen nå blir operativ, fører ikke til endringer i varselordningen, sier Pål Iden.

Meldinger til Undersøkelsekommisjonen erstatter altså ikke meldingene til Helsetilsynet, men kommer i tillegg. Systemene er nemlig lagt opp slik at Undersøkelseskommisjonen automatisk får melding fra Helsetilsynet når tilsynet mottar såkalte 3–3 a meldinger om alvorlige hendelser. 

Dersom Ukom bestemmer seg for å undersøke en melding, skal undersøkelsen ikke få konsekvenser for helsepersonell eller institusjoner. Sanksjoner ved alvorlige hendelser er det fortsatt Helsetilsynet som skal håndtere.

Bekymret? Send melding

Selv om Undersøkelseskommisjonen vil få de samme varslene som Helsetilsynet, er det altså mulig for sykepleiere å sende inn andre bekymringer de måtte ha med hensyn til pasientsikkerheten – direkte til «Ukom».

– Det er spesielt aktuelt dersom sykepleiere og andre har meldt sin bekymring om pasientsikkerheten i andre instanser uten at de føler de er blitt hørt, sier han.

I tillegg kan pårørende og pasienter også sende Ukom bekymringsmeldinger dersom de har opplevd situasjoner som gjør at de er bekymret for pasientsikkerheten.

– Det er fint om alle melder via vår nettside. Den vil bli oppdatert og klar til å ta imot meldinger 1. mai, sier Iden.

Paragraf 3-3 a. Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser

For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om varsling som etter første ledd, herunder om innholdet i varslene. Departementet kan i forskrift også bestemme at andre helsetjenester enn de som fremgår av første ledd, skal omfattes av varslingsplikten.

Kilde: Lovdata

Kommunehelsetjenesten skal med

Fra 1. juli skal også varsler fra kommunehelsetjenesten sendes til Helsetilsynet, og Ukom vil også få disse automatisk.

– Det er helt nytt at også alvorlige hendelser skal meldes fra kommunehelsetjenesten, sier Iden.

Ifølge ham vil Ukom prioritere å ta opp saker som er mest mulig allmenngyldige.

– Vi skal prøve å finne årsakene til at noe gikk galt, for så å finne løsninger på hvordan feilene kan unngås i fremtiden. Poenget skal være at sakene skal ha en overføringsverdi ut over den enkelte saken, sier Iden.

Nok saker

Pål Iden er ikke bekymret for at det skal mangle saker å ta tak i.

– Det vanskelige blir heller å avgrense antallet saker, sier han.

Undersøkelseskommisjonen kan også på eget initiativ velge å gå inn i problemstillinger de mener kan utfordre pasientsikkerheten.

– Det kan være forhold som kommer opp i mediene, eller saker fra utlandet som vi vil undersøke om også kunne skjedd her, sier Iden.

Les også:

Pål Iden leder Statens undersøkelseskommisjon

Pål Iden
– Vi skal være en tjeneste som både helsetjenesten, pasienter og pårørende skal få hjelp av, sier direktør for Statens undersøkelseskommisjon, Pål Iden. Foto: Kari Anne Dolonen

– Det er veldig viktig for oss i kommisjonen at helsevesenet ikke ser på oss som nok en pekefinger som skal fortelle dem hva de gjør galt. Vi skal være en hjelp for dem som kan finne løsninger, sier Pål Iden.

I dag meldes alvorlige hendelser, eller såkalte 3–3 a meldinger, til fylkesmenn og Helsetilsynet. Deres oppgave er å vurdere meldingene for så å bestemme om de skal opprette tilsynssak. Dersom tilsynsmyndighetene finner ut at det er svikt, kan de gi en reaksjon som enten gis til institusjonen, eller som kan få konsekvenser for helsepersonells autorisasjon.

I tillegg har Helsedirektoratet en meldeordning som også håndtere meldinger om feil eller svikt som har, eller kunne, ført til alvorlige hendelser. De har ingen myndighet til å sanksjonere, men fører statistikk og utarbeider læringsnotater som de ønsker at helsetjenesten skal ta lærdom av for at liknende feil ikke skal skje igjen.

Vi skal hjelpe

– Er det behov for enda en meldetjeneste?

–  Vi skal være noe annet. Vi vil automatisk få oversendt 3–3 a meldingene, men våre undersøkelser skal ikke føre til konsekvenser for helsepersonell eller institusjoner, lover Iden.

Kommisjonen skal granske de dypere årsakene til at noe har gått galt og er en helt uavhengig kommisjon med et kildevern på linje med pressen.

– Vi blir ikke kikket i kortene av noen statsråder eller politikere. 

Iden sier kommisjonen vil prioritere å ta opp saker som er mer allmenngyldig.

– Det betyr at dersom vi finner årsaker til at noe gikk galt, og løsninger på hvordan de kan unngås i fremtiden, vil det ha en overføringsverdi ut over den enkelte saken.

– Hvor mange saker vil dere gå inn i per år?

– Oppdraget vårt fra politikerne er at vi skal levere rundt 20 rapporter i året.

– Det høres mye ut?

– Det er det, men det er oppdraget vi har som mål å levere.

Hovedsete i Stavanger

Bent Høie har i mange år ønsket seg en havarikommisjon for helsevesenet. Stortinget har sagt ja, og lovverket rundt den nyopprettete kommisjonen trer i kraft så fort kommisjonen er klar.

Pål Iden er enn så lenge kommisjonens eneste ansatte, men i løpet av høsten skal han ansette rundt 20 nye kolleger som skal ha sin arbeidsplass i oljebyen Stavanger.

– Planen er at vi skal være operative i løpet av første kvartal i 2019, sier Iden.

Han har bred erfaring: Han er lege med spesialisering i samfunnsmedisin, han har jobbet som fylkeslege i Rogaland og kommer nå fra en stilling som assisterende fagdirektør i Helse Vest. I tillegg har han også erfaring som pårørende

– Du har erfaring fra alle sider av bordet?

– Ja. Det tror jeg er en styrke.

– Hva er det første du ønsker å se på?

– Det vil jeg ikke svare på enda. Dette er ting jeg må se på sammen med kollegaene mine etter hvert som de kommer på plass, sier han.

Skal knekke læringskoden

Så vidt Sykepleien kjenner til, er det lite forskning som tyder på at å lære av andres feil, fungerer.

– Hvordan skal dere sørge for at det skjer?

– Det er koden som vi må knekke. Klarer vi ikke det, er kommisjonen mislykket, sier han.

Han har derfor tenkt å samarbeide nært med andre kommisjoner som driver liknende arbeid.

Våre undersøkelser skal ikke føre til konsekvenser for helsepersonell eller institusjoner.

Pål Iden

– Riksrevisjonen, Helsetilsynet og ikke minst trafikkommisjonen blir viktige samtalepartnere. 

I tillegg skal det ansettes fem personer som skal ha spesialkompetanse innen fem hovedområder som sammen skal sørge for at funn kommisjonen gjør, blir tatt på alvor av helsetjenesten og politikere.

– På den måten skal pasientsikkerheten bli bedre.

Klarer Iden det, har han oppnådd sitt mål.

– Hvis jeg om fem år kan si at pasientsikkerheten har økt på grunn av arbeidet vi gjør, da er jeg fornøyd, sier han.

Nøkkelpersoner

Iden er i gang med å ansette de fem nøkkelpersonene.

– Vi skal ha en person som skal ha det medisinsk faglige ansvaret, én som har ansvaret for metode og granskning, én juridisk ansvarlig, én som er spesialist på læringseffekt og hvordan rapportene våre får ønsket effekt og til slutt én leder med pasient- og brukererfaring.

Iden sier til Sykepleien at de før de setter i gang vil snakke med ressurspersoner i helsevesenet for å høre hvilke forventninger de har til kommisjonens arbeid og rolle.

– Vi vil gjøre det samme overfor pasientorganisasjoner og pårørende for å høre hva deres ønsker er.

Han er ikke redd for at pårørende og pasienter vil blir skuffet over at kommisjonen ikke har sanksjonsmuligheter.

– Jeg tror at pårørende og pasienter som har opplevd svikt, når de har fått opplevelsen litt på avstand, vil være fornøyd om de får trygghet for at det de opplevde, ikke vil skje med andre.

Har gjort feil

– Har du selv gjort feil?

– Ja, mange ganger. 

– Hva gjorde du da?

– Jeg snakket med pasienten og gikk i gjennom hendelsesforløpet. Om jeg som lege var involvert i situasjoner som endte med dødsfall, snakket jeg med de pårørende, også om hva de mente at jeg kunne gjort annerledes, sier han.

Men selv om Iden har gjort noen feil i sin karriere som lege, har han ikke opplevd at det er opprettet tilsynssak etter en hendelse han har vært involvert i.

– Det er veldig viktig for oss i kommisjonen at helsevesenet ikke ser på oss som nok en pekefinger som skal fortelle dem hva de gjør galt. Vi skal være en hjelp for dem som kan finne løsninger. Pasientsikkerhet og trygghet for dem som arbeider i helsetjenesten henger nøye sammen.

Alle som melder inn saker vil i tillegg være beskyttet av taushetsplikten.

– Ingen vi snakker med vil risikere at det får rettslige konsekvenser for dem, eller at vi vi går videre med hvem de er.

– Hvordan skal helsepersonell og pasienter melde saker inn til dere?

– Vi kommer til å opprette en nettside som skal være enkel og trygg å bruke sier han.