Uønskede hendelser kan halveres

En studie gjort ved universitetet Harvard i USA viser at det i snitt skjer en uønsket hendelse ved 10 prosent av alle innleggelser på sykehus. 50 prosent av dem er mulig å forhindre, ifølge amerikanske forskere.

Når man setter disse tallene sammen med andre store dødsårsaker i Norge, aner vi at det å ligge på sykehus faktisk er noe av det mest risikable man kan gjøre.

I Norge regner man med at rundt 500 personer begår selvmord per året, mellom 3- 400 dør i trafikken, og rundt 50- 80 personer dør i branner. Alle disse områdene blir det satset mye penger og forebyggende arbeid for å få bukt med.

– Uavhengig av diskusjonen om forekomst og konsekvenser av uønskede hendelser, er likevel den beste konklusjonen at pasientsikkerhet i helsetjenesten er et av de viktigste sikkerhetsproblemene for vestlige land i fredstid, sa seniorforsker Unni Krogstad ved Kunnskapssenteret i et foredrag.

Professor Peter F. Hjort har skrevet både bok og rapporter om uheldige hendelser i helsevesenet. Tall han presenterer anslår 2 100 pasientdødsfall i året på grunn av uønskede hendelser. 15 800 pasienter blir permanent invalide, samtidig som uønskede hendelser fører til nesten en halv million ekstra liggedøgn i sykehus. Dette koster mellom 1,6- 2,2 milliarder kroner hvert år.

Handlekraft

Politikerne vet om statistikken og tallene. Men hva skal de gjøre? Skal det opprettes havarikommisjon? Skal meldeordningen overføres fra Helsetilsynet til Nasjonalt senter for pasientsikkerhet? Skal meldinger være anonyme? Hva er best for pasientsikkerheten?

Helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen mener en av løsningene for å unngå sykehustabber i fremtiden er å overføre meldeplikten fra Helsetilsynet til Nasjonalt senter for pasientsikkerhet.

Ikke alle er enig i at det er en god idé. Leder av Helse- og omsorgskomiteen Bent Høie er blant skeptikerne.

Utenom Helsetilsynet

Kunnskapssenteret fikk i forrige helsemelding (2007- 2010) i oppdrag å opprette Nasjonalt senter for pasientsikkerhet som skulle virke fra 1. februar 2007. Oppdraget å jobbe med paragraf 3.3-meldinger for å lage metoder og redskaper for hvordan meldingene skal kunne brukes til å lære av andres feil.

– Tanken var at meldingene først skulle til Helsetilsynet slik det gjøres nå, så skulle de anonymiseres og sendes til Nasjonalt senter for pasientsikkerhet. Helsetilsynet har anonymisert mellom 6–7000 meldinger som ligger på disketter, men de er ikke sendt videre fordi det aldri er fremmet et lovforslag for å kunne videresende slik informasjon, forteller Bent Høie.

En intern gruppe i Kunnskapssenteret har jobbet med problemstillingen. Den har kommet frem til at meldingene bør sendes direkte til Nasjonalt senter for pasientsikkerhet, ikke vie Helsetilsynet, i stedet for å endre en paragraf.

– Dette synes jeg er en rar konklusjon, sier Høie.

Seksjonsleder Øystein Flesland ved Seksjon for meldesystemer i Kunnskapssenteret mener meldeordningen bør flyttes bort fra Helsetilsynet som har sanksjonsmyndighet. Da får man et system som kan brukes til læring og forbedring.

– I et meldesystem med mulighet for sanksjoner vil utgangspunktet ofte være å argumentere for at hendelsen ikke var særlig alvorlig. Man lar være å melde og læringsaspektet går tapt, sier han.

Han trekker frem et eksempel: En pasient får injisert feil legemiddel. Med dagens system vil det lett bli fokus på at det var en lav dose, at legemiddelet ikke var spesielt farlig å få i en enkeltdose, og at pasienten ikke kom til skade. Tiltaket kan bli å minne de involverte på at de MÅ følge rutinene. I et meldesystem for læring og forbedring vil fokus være på årsaken eller årsakene til at pasienten fikk feil legemiddel, og hva som kan gjøres for at dette ikke skal skje igjen.

– Det legges ikke opp til en ordning hvor melderen må være anonym, men vi åpner for anonymisering. At helsepersonell skal kunne melde om uønskede hendelser uten frykt for sanksjoner anbefales både av WHO, Europarådet og EU, med bakgrunn i forskning. Erfaring fra Danmark, som har åpnet for anonyme meldinger, er for øvrig at de fleste som melder, velger å gjøre det åpent, sier Øystein Flesland i Kunnskapssenteret.

Vanskelig å få tak på

Saken har vært diskutert i Stortinget, men det var først på departementets helsekonferanse at helseministeren ble konkret.

– Hun sa rett ut at hun ønsket en overføring fra Helsetilsynet og til Kunnskapssenteret. Så selv om det blir en høring, virker det som at dette er avgjort, sier Bent Høie.

– Hvordan skal Helsetilsynet få melding om saker de bør se nærmere på?

– Jeg oppfatter det slik at Helsetilsynet kun skal få meldinger om alvorlige hendelser som den nyopprettede «akuttgruppen» skal reise ut og sjekke. På meg virker dette som et rart skille. Jeg synesdet er litt vanskelig å få tak i hva de egentlig tenker, sier Høie.

– Hvorfor skjer dette nå?

– Jeg vet ikke sikkert. Men får litt inntrykk av at Bærumsaken har gjort at helseministeren har behov for å vise handlekraft når det gjelder pasientsikkerhet.

Kobles av informasjonsstrømmen

Høie er mest bekymret for at Helsetilsynet med dette går glipp av informasjon om hva som skjer ute i helsevesenet.

– Jeg syntes heller det burde blitt slik det først var tenkt, at Kunnskapssenteret får anonymiserte meldinger fra Helsetilsynet. De skal jo først og fremst jobbe med systemer.

I Danmark har de gått over til anonymiserte meldinger og de kan skryte av at de får inn flere meldinger enn vi får her i landet.

– Når det er sagt er det slik at kvaliteten på de meldingene som kommer inn er svært varierende. Med anonyme meldere har man ikke muligheten til å gå tilbake å hente inn flere opplysninger hvis det skulle være nødvendig. Det blir også snakket varmt om anonymisering fordi helsepersonell da ikke risikerer sanksjoner. Jeg tror ikke på det argumentet. Det er under en promille av de meldingene som blir sendt inn i dag som fører til reaksjon mot helsepersonell, sier Høie.

Kulturproblem

Høie mener helsevesenet mangler meldekultur. Det er ikke rom og høyde for å snakke om feil.

– Et anonymisert system undergraver ideen om det at det er greit å snakke om feil. At det er en stor underrapportering i dag, er jeg med på. Å få gjort noe med det er et ledelsesansvar. Ledere er ikke flinke nok til å løfte dette opp og oppfordre til å ta opp feil, mener han.

Dersom overføringen av meldesystemet blir gjort mener Høie. Helsetilsynet ikke vil kunne etterforske saker.

– Det vil etter mitt syn svekke pasientsikkerheten. Jeg blir svært bekymret dersom for eksempel rapportering om rusmisbruk blant helsepersonell eller seksuelle forhold da ikke får følger og at atferden kan fortsette.

For få meldinger

– Dersom en sykepleier vil melde fra om at en kollega er ruset på jobb, hvor skal hun da melde dette?

– Dette skal hun melde til nærmeste leder. Hvis dette ikke er tilstrekkelig skal hun melde det til Helsetilsynet i fylket hvis hun mener at det er en fare for pasienters sikkerhet etter helsepersonelloven paragraf 17. Unntaksvis kan det meldes til Nasjonal enhet for pasientsikkerhet hvis det er noe i situasjonen som andre kan lære av, men vi vil ikke vite hvilken person det gjelder og vil ikke gjøre tiltak mot personen, sier Øystein Flesland i Kunnskapssenteret.

– Kritikerne mener meldingene bør fortsette å meldes til Helsetilsynet, men at dere får meldingene fra dem anonymisert, slik det opprinnelige forslaget antydet. Hvorfor har dette endret seg?

– Et problem i dag er at det kommer få meldinger, og det er grunn til å tro at uønskede hendelser er underrapportert. Vi tror at et meldesystem som ikke er sanksjonerende vil bidra til at flere melder om uønskede hendelser, og at det derfor blir større mulighet for læring og forbedring. Erfaringen fra Danmark og England støtter dette, sier Flesland.

Helsedirektør Lars E. Hansen er ikke enig.

– Det er meningsløst at man skal flytte meldeordningen fordi det er tungt og trist for helsepersonell. Da setter de ikke pasientsikkerheten først. Hvis Staten stiller krav til deg som lege, må du også godta at du må melde fra når det går galt, sa Hanssen til VG i sommer.

Bedre modell

Underdirektør Terje Kili i Forbrukerrådet sa til Aftenposten tidlig i vår at han vil ha en ordning hvor folk kan melde anonymt.

– Folk vi har snakket med sier de er redde for sanksjoner, sier han til Aftenposten.no.

Kili har senere også gått ut og støtte helseministerens forslag om å overføre meldeplikten til Kunnskapssenteret. Og at Forbrukerrådet støtter anonym meldeordning.

– Hvis man setter pasienters sikkerhet først, er dette en bedre modell enn den vi har i dag?

– Vi mener at dette er en bedre modell, først og fremst fordi vi vil lære mer både av egne og andres uønskede hendelser, understreker Flesland i Kunnskapssenteret.

– Det er et grep for å dreie kulturen i helsetjenesten i retning av større åpenhet. Ved å senke terskelen for å melde vil vi ha mulighet til å lære av nesten-hendelser. Vi vil ha et systemperspektiv og ikke et personfokus. Mens Helsetilsynet i dag først og fremst må vurdere om behandlingen har vært uforsvarlig eller ikke, vil det nye systemet fokusere på hva som er riktig å gjøre. Vi vil kunne være i rask dialog med melder og bidra konstruktivt i den aktuelle situasjonen dersom det er ønskelig, sier Flesland.

Norsk Sykepleierforbund har ikke tatt stilling til om de mener meldesystemet bør flyttes.

– Denne diskusjonen kommer vi til å ta i løpet av kort tid, sier Lisbeth Normann.

Det nye systemet vil tidligst kunne tre i kraft 1. januar 2011, hvis det blir vedtatt.

Helsetilsynet rykker ut

Helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen påla i mai helseforetakene å varsle Helsetilsynet om alvorlige hendelser innen 24 timer. I statsbudsjettet er det satt av penger slik at Helsetilsynet kunne opprette en utrykningsgruppe. Den ble operativ 1. juni i år.

Ut ifra de meldingene om alvorlige hendelser denne gruppa i Helsetilsynet får inn, skal de vurdere om de skal rykke ut. I regjeringens budsjettoppsett regner de med at Helsetilsynet kan vurdere opp til 200 varsler i året og at det vil bli rykket ut ved om lag 15 hendelser.

Så langt Sykepleien kjenner til, har utrykningsgruppa vært på to besøk i sommer. Den ene utrykningen var til Sykehuset i Telemark.

Utrykningen gjaldt en mann som døde av blodforgiftning kort tid etter innleggelse. Dødsfallet kom overraskende på både leger og sykepleiere. Sykehuset meldte fra til Helsetilsynet og utrykningsgruppen dro ut for å undersøke saken.

– Det virker som om helseforetakene har fått med seg at hendelser skal varsles senest påfølgende dag, selv om noen av varslene er sendt oss senere enn det, sier Prosjektleder for utrykningsgruppen i Helsetilsynet, Heidi Merete Rudi.

Hun synes det er vanskelig å si så mye om erfaringer enda.

– Vi vil imidlertid gjøre oppsummeringer flere ganger i løpet av den to-årige prøveperioden. Når det gjelder de to hendelsene som har ført til utrykning, så pågår saksbehandlingen fortsatt, sier Rudi.

Vil ha havarikommisjon

Høyre og KrF har fremmet forslag i Stortinget om få på plass en havarikommisjon.

– Vi burde prøve ut en havarikommisjon etter modell fra samferdselssektoren. Den vil være en uavhengig kommisjon som vil komme i tillegg til Helsetilsynet. De skal snakke med alle involverte i saken. Det som helsepersonell eller andre sier til en slik kommisjon, skal ikke kunne brukes i en rettssak. Kommisjonen skal kun komme med beskrivelse av det sammensatte systemet som førte til hendelsen, og eventuelt fremme forslag til systemforbedringer, sier Høie.

– At det blir for dyrt å ha en slik havarivernkommisjon i helsevesenet, mener jeg blir helt feil ettersom vi tar oss råd til det i andre sektorer hvor det er betydelig færre dødsfall og skader, sier Bent Høie.