Tvang: – Må man ta fysisk kontroll over et menneske, så gjør det på best mulig måte

I psykiatrien må pasienten noen ganger holdes fast. Kanskje legges i bakken. Eller til og med i belter.

– Tvang er en ekstrem inngripen i et menneskes liv, særlig beltelegging. Det stiller ekstra store krav til at tvangen gjøres omsorgsfullt og ivaretakende, sier Thomas Haugen Nag.

– Jeg er veldig for åpenhet og transparens om metodene, sier Ann-Torunn Andersen Austegard.

Begge er psykiatriske sykepleierne og har vært med på å utarbeide
prosedyrer for tvangsmidler i psykiatrien. Det vil si mobile belter og belteseng.

(Saken fortsetter under bildet.)

– Krever mye av oss som helsepersonell

Ann-Torunn Andersen Austegard har vært prosjektleder i utarbeidelsen av prosedyrene, som er utgitt av Helse Bergen. Hun er rådgiver i Psykiatrisk klinikk ved Haukeland universitetssjukehus.

– Alle er enige om at tvangsbruken i psykiatrien skal ned. Samtidig må vi erkjenne at noen ganger oppstår fare for at pasienten kan skade seg sjøl eller andre. Da kan tvang være nødvendig, sier Austegard.

Thomas Haugen Nag er kvalitetsrådgiver på Klinikk for sikkerhetspsykiatri.

– Det er ubehagelig å bruke tvang, og det krever mye av oss som helsepersonell, sier Nag, som har jobbet i psykisk helsevern ved Haukeland i 13 år.

Han håper på langt mindre bruk av tvangsmidler enn det er i dag.

– Denne praksisen må kvalitetssikres. Når man først må ta fysisk kontroll over et annet menneske, så må det gjøres på best mulig måte.

Tvangsmidler brukes ulikt

I forarbeidet i 2017 var klinikere fra de alle de regionale sikkerhetsavdelingene med på å evaluere sine interne prosedyrer for fysiske teknikker.

– Tvangsmidler brukes veldig ulikt. Vi ønsket en enhetlig standard, i stedet for at alle skal finne opp hjulet på nytt hver for seg, sier Nag.

– Hva landet dere på?

– Vi var ute etter den beste balansen mellom det som er ivaretakende og effektivt. Og at metodene skal være trygge både for pasienten og personalet.

De har også sett på skade- og krenkelsespotensial ved de enkelte teknikkene.

– Vi ønsker jo selvsagt at tvang skal være unødvendig. Den beste mestring av aggresjon og vold er å unngå at den oppstår i utgangspunktet, sier Thomas Nag.

Var skeptisk til å dele manualer

Da arbeidet med den første versjonen startet i 2011, opplevde Austegard at fagmiljøene var skeptisk til å dele manualer og rutiner seg imellom. Hvert sted hadde sin praksis:

– Det var en vegring for å vise metodene i tekst og bilder. Jeg sa at vi må våge å være konkrete. Bare ved å vise frem hvilke metoder vi bruker, kan vi stille kritiske spørsmål og utvikle faget, sier Ann-Torunn Andersen Austegard.

Hun forteller at mange vegret seg for å legge ut prosedyren med bilder på nett. De var redde for hva pasientene ville si.

– Men vi har ikke fått noen negative reaksjoner, opplyser hun og legger til:

– Det er utrolig mange fantasier som kan oppstå om hva vi gjør når vi ikke er tydelige. Vi må våge å fortelle hvordan verden er.

Hvor krenkende er teknikken?

Gruppen gikk ut fra seks punkter da de evaluerte de ulike teknikkene:

• Hvor effektiv er teknikken?
• Hvor krenkende er den?
• Hvor smertefull?
• Hvor stor er skaderisikoen?
• Er teknikken enkel å lære seg?
• Hvor enkel er den å bruke?

Etter mange runder, inkludert høring, ble de enige: I 2017 ble andre versjon av fagprosedyren tilgjengelig for alle på helsebiblioteket.no.

(Saken fortsetter under bildet.)

Se etter muligheter for reversering

Prosedyrene har bilder og tekst som viser hvordan man bør bruke tvangsmidlene – i fire trinn:

1. Stående fastholding
2. Nedleggelse
3. Mobile belter
4. Belteseng

Et viktig poeng er å hele tiden se etter muligheter for reversering.

(Saken fortsetter under bildene.)

Mener sideleie er mer skånsomt enn mageleie

For nedleggelse på gulv vises to teknikker; sideleie og mageleie.

– Begge har fordeler og ulemper. Det må bli opp til de ulike avdelingene å velge den varianten de ønsker. På Oslo universitetssykehus brukes mageleie. På Haukeland er tradisjonen sideleie, forteller Austegard.

– Vi mener det er mest skånsomt, fordi pasienten ikke får ansiktet rett ned i gulvet.

Pasienten legges i et tilnærmet stabilt sideleie, uten at respirasjonen hindres, og uten å klemme for hardt på vitale organer.

(Saken fortsetter under bildet.)

Farlig å legge seg oppå pasienten

– Det er også lettere å være i dialog med pasienten ved sideleie enn ved mageleie, sier Austegard.

Likevel sidestilles de to metodene i prosedyren:

– Vi har ikke funnet forskning som tyder på at mageleie er mindre trygt for pasienten enn sideleie.

Det vil si; det er farlig hvis personalet legger seg oppå pasienten i mageleie.

– Men i vår prosedyre for mageleie anbefaler vi personalet å legge seg ved siden av pasienten, ikke oppå. Opplevelsen av ikke å få puste er jo helt forferdelig, sier Austegard.

(Saken fortsetter under bildet.)

Å legge seg oppå pasienten er en metode brukt av politiet og i fengsler. Dødsfall har skjedd på denne måten, for eksempel på legevakten i Oslo.

– Det som kan skje, er at pasienten stritter imot, får angst og hyperventilerer. Pasienten får ikke nok oksygen. Derfor er det viktig å følge med på respirasjonen, og ha dialog med pasienten som holdes nede, slik vi påpeker i prosedyren, sier Austegard.

Særlig når pasientene yter mye motstand, kan det være komplisert å legge dem i bakken.

– Er pasienten veldig fysisk sterk, kan det derfor være best å bruke mageleie. Da er det lettere å få pasienten ned på bakken i mageleie. De må jobbe mindre for å få det til. Å legge i sideleie er mer teknisk krevende, forklarer Ann-Torunn Andersen Austegard.

– Ingenting er verre enn å bli stående og slåss. Derfor må dette trenes på.

– Ha dialog om hvordan pasienten ønsker å bli møtt

– Loven sier ikke sier noe om hvilket tvangsmiddel man bør bruke. Det er altså det samme indikasjonsgrunnlaget for alle tvangsmidlene. Det betyr at det legges et stort ansvar på personalet, som må vurdere dette i hvert enkelt tilfelle, påpeker Thomas Haugen Nag.

Nag eksemplifiserer:

– En som har vært utsatt for overgrep, kan bli retraumatisert hvis han eller hun holdes fast. Derfor er det viktig å ha dialog om hvordan pasienten ønsker å bli møtt dersom noe kritisk oppstår, og lage en samarbeidsplan.

– Ting skjer ofte raskt. Det kan eskalere, og plutselig er pasienten i belter. Adrenalinet og stresset jager frem situasjonen, sier Nag.

Kanskje kunne det vært unngått:

– Når man holder pasienten – kanskje fordi vedkommende har forsøkt å angripe personalet – trenger man ikke nødvendigvis legge pasienten i bakken. Og legger vi pasienten i bakken, er ikke det ensbetydende med at han skal i belter. Man må fortløpende se etter muligheter for reversering.

– Vi må hele tiden forsøke å stoppe opp og spørre oss selv: «Hva er nødvendig nå? Hvordan kan jeg bidra til å roe ned denne situasjonen?»

(Saken fortsetter under bildet.)

– Dette er ekstremt krevende situasjoner. Det er jo derfor vi har forsøkt å lage en oppskrift på hvordan utføre tvang på en forsvarlig måte, sier Nag.

– Hvordan løse opp beltene så fort og trygt som mulig? Når pasienten er fly forbanna, er det vanskelig. Hvordan skal vi da på beste måte ivareta oss sjøl og pasienten.

Han understreker at det er forskjell på mobile belter og belter i seng:

– Med de mobile kan pasienten gå på toalettet og ta seg en røyk. Risikoen for krenkelser kan bli mindre. Derfor er hovedregelen: Bruk mobile belter før belteseng. Både fordi det ofte vil være tilstrekkelig, og fordi overgangen blir tryggere når belteseng blir nødvendig, sier Thomas Haugen Nag.

Ettersamtaler og debrifing

Fagprosedyren, som skal revideres hvert tredje år, handler også om ettersamtaler med pasienten og debrifing av helsepersonell.

– Vi har også troen på simulering. Ikke bare for å trene på fysiske teknikker, men også for å øve på å kommunisere og samhandle. Det vil hjelpe oss i å trene på å de-eskalere, oppklare og løse vanskelige situasjoner, sier Austegard.

– Ofte eskalerer situasjoner fordi pasienten føler seg krenket. Personalet kan ha gjort noe pasienten er uenig i, mens personalet tenker «det kan vel ikke være så viktig» Det oppstår mange konflikter og mye avmakt i den daglige samhandlingen mellom pasienter og helsepersonell, sier hun.

Nasjonalt opplæringsprogram

Det jobbes nå med et nasjonalt opplæringsprogram for forebygging og håndtering av aggresjon og vold i psykiatrien, kalt MAP-modellen, forteller Nag.

– I det arbeidet vil fagprosedyren være en viktig del. Et langsiktig mål er å bli så flinke til å forebygge vold og aggresjon, at denne type prosedyrer vil bli overflødige i fremtiden, sier Thomas Haugen Nag.

Prosedyrene for mekaniske tvangsmidler er publisert på helsebiblioteket.no.