Sykepleieledere utfordres når økonomi­styring møter faglige idealer

Det er innført en rekke reformtiltak for å øke effektiviteten og ressursutnyttelsen i norske sykehus. Likevel krever drift av sykehusene i verdens rikeste helsevesen stadig større bidrag fra offentlige midler. De siste fire årene har vi hatt en kostnadsvekst på 23 prosent.

Sykepleietjenesten utgjør i dag 60 prosent av totalt 70 000 årsverk i den somatiske spesialisthelsetjenesten, og erfaring viser at det ofte er sykepleieenhetene som overskrider budsjettrammene. Hva utfordrer i dag sykepleieledere som skal levere på både pasientkvalitet og økonomi?

I en ny studie belyser vi sykepleielederens økonomistyring og hvordan organisatoriske forhold påvirker dette arbeidet (1). I undersøkelsen deltok seks erfarne sykepleieledere, med ansvar for kliniske seksjoner, i kvalitative intervju.

Studien viser at økonomiske beslutninger ofte påvirkes av profesjonslojalitet. Lederen er i tillegg avhengig av om personalet viser lojalitet til seksjonens tildelte økonomiske ressurser, og om sykehuset har en organisering som støtter effektiv økonomistyring.

Profesjonsverdier og økonomi

I sykehusets seksjoner har lederen for sykepleien ansvar for den faglige kvaliteten i sykepleietjenesten, for personalets arbeidsmiljø og for økonomien. Økonomistyringen er i hovedsak knyttet til personalplanlegging og innleie av vikarer. Pasienter, pårørende og ansatte sykepleiere ved seksjonen utgjør den nære sosiale konteksten når seksjonslederen forvalter seksjonens økonomiske ressurser.

Sykepleierens faglige ballast er tradisjon og teorier om omsorg for pasienten som enkeltindivid. Sykepleien omtales i mange sammenhenger som «omsorgsprofesjonen».

I vår studie bekrefter seksjonslederne at det er vanskelig å forsone seg med spenningsforholdet mellom egen faglige identitet og bedriftsøkonomiske prinsipper og krav. I beslutninger om innleie av personell blir lederen ofte stående i en situasjon hvor verdien om «alltid å hjelpe den syke» møter krav om å sikre at driften holder seg innenfor budsjett.

Sykepleiens omsorgsverdier blir dermed stående i motsetning til næringslivets styrings- og ledelsesprinsipper, som vektlegger rasjonalitet, effektivitet og oppnåelse av kvantitative resultater. Sykepleielederen som beslutningstaker forventes å prioritere det faglige aspektet samtidig som administrative og økonomiske forhold skal ivaretas. I den aktuelle undersøkelsen fremhever lederne sykepleiens moralske aspekt og idealet om ansvar for den svake som overordnede verdiprinsipper.

Personalgruppen og økonomiske beslutninger

Et viktig poeng i nyere forskning om beslutningsteori er omgivelsenes betydning ved lederavgjørelser. Lederen gjør ikke kun vurderinger «i sitt eget hode». Sykepleielederne på sykehus tar beslutninger om økonomi i en arbeidssituasjon hvor medarbeidere er til stede og har stor påvirkningskraft.

Sykepleierne formidler sine meninger om behovet for innleie av vikarer og innføring av nye vaktordninger. Vår forskning viser at personalet kan representere en uformell påvirkning som støtter innleie av personalressurser og begrenser fleksibel bruk av personell.

Virksomhetsstyring og ledelse

De nye prinsippene for organisering av sykehus i Norge er hentet fra modeller for privat næringsliv og er nært knyttet til begrepet new public management (NPM). Gjennom denne endringen ble sykehusseksjonene omgjort og avgrenset til enheter egnet for moderne ledelse og styring.

De nye organisasjonene kjennetegnes ved klar avgrensning, stor grad av autonomi, definerte oppgaver, spesielle kvaliteter og et etablert hierarki for ansvar og myndighet. Dersom man forstår sykehuset som organisasjon ut fra dette perspektivet, vil det være naturlig å etterspørre en type styringslogikk i sykehusets organisering. En naturlig konsekvens av det vil være at det etableres kontraktsformer som regulerer ansvar, resultat og myndighetsområder.

Riksrevisjonens undersøkelse fra 2015 om styring av pleieressurser i helseforetak trekker ingen konklusjoner. Riksrevisjonen bekrefter imidlertid at det er store variasjoner i hvordan norske sykehus gjennom ledelse, styring og organisering har lagt til rette for effektiv økonomistyring (2).

Dersom NPM er utgangspunktet for effektivisering og god økonomistyring i norske sykehus, vil det forventes at lederne i vår studie i større grad hadde dokumentert risikovurdering, evaluering og oppfølging av de økonomiske resultatene som en del av sin daglige økonomistyring.

Dårlige forutsetninger for økonomistyring

Hva kan styrke pasienttilbudet – ytterligere fagressurser eller bedre organisering og ledelse?

Sykehusene styrer i dag mot færre senger, redusert liggetid og utvidet dagbehandling. Flere sykdommer kan behandles, og flere pasienter blir behandlet. Bekymringen for tilstrekkelig sykepleierbemanning er dokumentert fra både ulike fagmiljøer og gjennom hyppige medieoppslag.

LES: 5900 sykepleiere og spesialsykepleiere mangler i helsevesenet

I diskusjonen om behovet for økt og kvalifisert bemanning kan en nylig publisert internasjonal studie av Aiken og medarbeidere tilføre viktig informasjon (3). Studien viser at Norge i denne sammenhengen fremstår som den nasjonen med høyest formell sykepleierkompetanse og flest sykepleiere per pasient.

Tidligere forskning som sammenlikner ressursinnsats og resultater i norsk og finsk helsesektor, gir støtte til Aikens resultater (4). Vår kvalitative studie tar ikke for seg hva som er tilstrekkelig sykepleierbemanning, men hvilke forhold i sykehuset som kan ha betydning for hvordan sykepleielederen forvalter tildelte økonomiske ressurser.

Studien viser at sykehusets organisering og ledelse ikke gir sykepleielederne gode forutsetninger i arbeidet med økonomistyring. Risikovurderinger, handlingsplaner, oppfølging og støtte fra stabspersonell var i liten grad innarbeidet for å styrke lederen i å analysere, planlegge og styre det aktuelle ansvarsområdet.

Helseforetakene har trolig mye å hente på å øke kompetansen innen ledelse, styring og organisering for å styrke pasienttilbudet og sikre effektiv økonomistyring.

Referanser

1.            Danielsen R, Hertel JK. Økonomistyring utfordrer sykepleieledere i reformerte norske sykehus. Nordisk sygeplejeforskning. 2018;1:51–62.

2.            Riksrevisjonen. Riksrevisjonens undersøkelse av styring av pleieressursene i helseforetaket. Oslo; 2015. Dokument 3:12 (2014–2015). Tilgjengelig fra: https://www.stortinget.no/globalassets/pdf/dokumentserien/2014-2015/dok-3-12-2014-2015.pdf (nedlastet 31.07.2018).

3.            Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, Van den Heede K, Griffiths P, Busse R, et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet. 2014;383(9931):1824–30. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62631-8

4.            Melberg HO. Why is there such a gap between health expenditures and outcomes in Norway compared to Finland? Universitetet i Oslo: Health Economics Research Programme; 2009. Working paper 2009:10. Tilgjengelig fra: http://www.med.uio.no/helsam/forskning/nettverk/hero/publikasjoner/skriftserie/2009/2009_10.pdf (nedlastet 31.07.2018).