Når ulykken er ute

Bakgrunn: For seks år siden ble helseforetakene lovpålagt å varsle Statens helsetilsyns undersøkelsesenhet om alvorlige hendelser. Varsler om alvorlige hendelser handler først og fremst om pasienter som er alvorlig syke og ofte har behov for omfattende medisinsk behandling.  Måten undersøkelsesenheten arbeider på har mange metodiske likhetstrekk med det som er skissert for en undersøkelseskommisjon i NOU 2015:11 «Med åpne kort.

Antall varsler øker

I 2015 sendte spesialisthelsetjenesten 501 varsler om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Antall varsler har økt jevnt og trutt. Fra 2014 til 2015 var økningen på 21 prosent. Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn har totalt mottatt og håndtert 1 772 varsler. (Fra 2010 til og med 2015). Av disse har 80 ført til tilsynsbesøk av  undersøkelsesenheten.

"Bidrar oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten i pasientsikkerhetsarbeidet", spør Helsetilsynet.

Helsetilsynet ønsker at rapporten om alvorlige hendelser blir lest og diskutert for å bedre pasientsikkerheten.

Svikt i behandling av pasient med alvorlig sepsis

Her kan du lese en av sakene Undersøkelsesenheten har vært inne i:

En kritisk syk kvinne i 40-årene ble innlagt på et lokalsykehus med septisk sjokk (blodforgiftning). Ti timer etter innleggelsen var hun død.

Helsetilsynet konkluderte med at monitorering, overvåkning og behandling var utenfor god praksis. Helsetilsynet mente at helsepersonell burde vurdert å flytte pasienten til et sykehus som kunne gi mer spesialisert behandling.

Sykehuset innrømmet ingen svikt i behandlingen. Noe som blant annet førte til at pårørende ikke fikk den informasjonen de har krav på.

Så hva var det egentlig som skjedde?

På sykehuset

Pasienten oppsøkte legevakten med feber, smerter i brystet og tung pust. Allmenntilstanden var så dårlig at legevaktlegen bestilte helikoptertransport til nærmeste sykehus. Der ble hun innlagt på medisinsk avdeling.

Da hun kom til sykehuset var hun i sirkulatorisk sjokk. En arteriell blodprøve viste at hun hadde alvorlig hypoksi (oksygenmangel i kroppen) og uttalt metabolsk acidose (overskudd av syre i blodet).

Tilstanden hennes ble vurdert som septisk sjokk med lunge- og nyresvikt.

Utgangspunktet for infeksjonen var pneumoni og empyem (puss i brysthulen). Anestesilegen vurderte å legge pasienten på respirator på grunn av respirasjonssvikt, men siden pasienten var våken, og anestesilegen var bekymret for ytterligere sirkulatoriske problemer dersom han la pasienten i narkose, valgte han noninvasiv ventilasjonsstøtte (annen pustehjelp).

Etter hvert ble pasienten overflyttet til intensivenheten, hvor hun til tross for antibiotikabehandling og væsketilførsel var vedvarende hypotensiv (lav i blodtrykk) og dårlig sirkulert. Respirasjonssvikten økte.

Pasienten ble overvåket med pulsoksymeter, intermitterende måling av noninvasivt blodtrykk, og kontinuerlig registrering av hjerterytme. Til tross for at det var vanskelig å måle noninvasivt blodtrykk, og at pasienten var ustabil både respiratorisk og sirkulatorisk, ble det ikke etablert invasiv kontinuerlig monitorering av pasientens vitale parametre som blodtrykk, sentralt venetrykk, hjerteminuttvolum med mer.

Begrunnelsen var at klinikken var åpenbart kritisk, og at invasiv monitorering ikke var nødvendig.

Varsel og stedlig tilsyn

Sykehuset varslet Statens helsetilsyn dagen etter dødsfallet. Fylkesmannen behandlet saken som tilsynssak.

Etter at Helsetilsynet hadde mottatt fylkesmannens avgjørelse, ble det gjennomført stedlig tilsyn og innhentet sakkyndig vurdering. Helseforetaket uttalte seg til foreløpig rapport. Pårørende valgte å ikke uttale seg.

Ledelsen ved sykehuset mente foretaket skulle kunne ta imot akutt og kritisk syke pasienter, og at volumet var stort nok til at de kunne håndtere denne pasientgruppen på en forsvarlig måte.

I året før hendelsen ble 29 pasienter med diagnoser som kvalifiserer for alvorlig sepsis behandlet ved intensivavdelingen. Det fantes prosedyrer for behandling av infeksjonssykdommer og sepsis, men ikke for hvilke kriterier som krevde at de konfererte med, eller overførte pasienten til, et annet behandlingsnivå/sykehus.

Behandlende lege skulle i hvert enkelt tilfelle, etter eget faglig skjønn og/eller i samråd med andre fagpersoner, avgjøre om det var grunnlag for å henvise pasienten videre. Sykehuset hadde ikke registrert opplysninger i Norsk intensivregister (NIR).

Helsetilsynets vurdering er at monitorering og overvåkning av denne pasienten var utenfor god praksis, og at avviket fra god praksis var så stort at det var uforsvarlig.

Pasientens flerorgansvikt, det vil si sviktende respirasjon, sirkulasjon og nyrefunksjon, ble etter Helsetilsynets vurdering ikke forsvarlig behandlet.

- En pasient med en så alvorlig flerorgansvikt burde så snart som mulig vært vurdert overført til et sykehus med mer spesialisert kompetanse. Sykehuset har presisert i sin kommentar at overflytting ble vurdert, men at de oppfattet at pasienten var i for dårlig forfatning til å kunne tåle overflytting. Denne begrunnelsen er vanskelig å godta, tatt i betraktning at svært dårlige pasienter, til og med pasienter som får ECMO-behandling (modifisert hjerte-lungemaskin), kan transporteres med intensivambulanse når det er nødvendig, skriver Helsetilsynet i sin vurdering.

Uforsvarlig

Statens helsetilsyn mener at unnlatelsen av å konferere med og eventuelt overføre pasienten til annet sykehus, var uforsvarlig. Virksomheten hadde etter Helsetilsynets mening ikke lagt godt nok til rette for forsvarlig helsehjelp til pasienter med alvorlig sepsis.

- Helseforetaket manglet rutiner som kunne gi enhetlig praksis for overføring av kritisk syke pasienter til annet spesialisert sykehus. Praksis for behandling av pasienter med alvorlig sepsis var ikke i overenstemmelse med verken sykehusets egne eller internasjonalt anerkjente retningslinjer, skriver Helsetilsynet.

Helsetilsynet la også vekt på at sykehuset ved gjennomgang av hendelsen ikke erkjente svakheter i styringssystem, selv om de i ettertid har innrømmet svakheter i systemet.

Helsetilsynet mener også at sykehuset var for trege til å sette inn tiltak for å hindre at liknende hendelser skulle skje igjen.

Hva har sykehuset gjort i ettertid?

Hendelsen ble behandlet i avdelingsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg og klinikkens tilsvarende utvalg. Sykehuset har hatt kontakt med de pårørende med tilbud om personlige møter. De har fått tilbakemelding om at de pårørende foreløpig ikke har flere spørsmål i saken.

Sykehuset har senere endret prosedyrene for behandling av sepsis, slik at de samsvarer med internasjonale retningslinjer. Det er også vedtatt en retningslinje for hendelsesanalyser etter alvorlige uønskede hendelser.

I tillegg arbeides det med rutiner for overføring av pasienter til annet sykehus. Sepsisbehandling har vært tema for internundervisning, og hendelsen er gjennomgått i fellesmøte for legene ved sykehuset.

Hvordan står det til på "ditt" sykehus?

Her er Helsetilsynets forslag til hva helsepersonell ute i sykehus bør diskutere og sjekke:

• Sykehus som behandler pasienter med alvorlig sepsis må sørge for at oppdaterte retningslinjer for behandling er implementert.
• Kriterier for overføring til høyere kompetansenivå, bør være definert.
• Sykehus som behandler intensivpasienter, bør rapportere til Norsk Intensivregister, og kontrollere at egne resultater er tilfredsstillende.
• Alvorlige, uønskede hendelser må gjennomgås nøye i lærings- og kvalitetsforbedringsøyemed.

Oppfordrer til debatt

Helsetilsynet ønsker at de som jobber ute i helseforetakene bruker den nyutgitte rapporten til refleksjon og debatt om pasientsikkerhet, risiko for svikt og muligheter for forbedring i pasientbehandlingen.

Les også:

Greit å bli kikket i kortene