Introduksjon

Osteoporoserelatert vertebralfraktur rammer mange eldre kvinner. Sykdommen osteoporose resulterer i benskjørhet og økt risiko for fraktur (1). Vertebralfraktur er en av de mest vanlige osteoporotiske frakturene (2,3). En studie av forekomsten av vertebralfraktur i Norge, viste at 19 prosent av kvinnene over 70 år hadde vertebralfraktur (4). Svedbom et al. (5) fant at 9,6 prosent av kvinner i Sverige mellom 80–84 år hadde fått påvist vertebralfraktur, og for kvinner over 85 år var andelen 14,8 prosent.

Studier indikerer underdiagnostisering av vertebralfraktur, og at så mange som tre av fire vertebralfrakturer ikke blir klinisk bekreftet (2,3,6). Vertebralfrakturer medfører ryggsmerter, tap av høyde, utvikling av kyfose, nedsatt fysisk funksjon og nedsatt evne til håndtering av dagliglivets aktiviteter. Kyfose fører til muskelsvakhet i ryggen og endret kroppsholdning. For noen kan kyfose også gi respiratoriske og gastrointestinale problemer (3,7). Kroniske ryggsmerter oppstår hos en del pasienter med vertebralfraktur og kan være forårsaket av belastningen på muskler og leddbånd for å holde kroppsstillingen oppe (7). Ifølge Lindsay et al. (8) rammes 20 prosent av kvinnene som har fått vertebralfraktur av en ny fraktur innen ett år. Risikoen for nye vertebralfrakturer øker også med alderen (4,8).

Studier har vist at det å leve med osteoporoserelatert vertebralfraktur reduserer eldre kvinners helserelaterte livskvalitet og at den kan være redusert flere år etter deres første fraktur (6,9,10).

Med bakgrunn i at dette er en tilstand som rammer mange eldre kvinner og som påvirker deres helserelaterte livskvalitet i stor grad, har vi valgt å gjøre en syntese av kvalitative studier som beskriver dette temaet. En beskrivelse av eldre kvinners erfaringer kan gi kunnskap om og en bredere forståelse av det å leve med osteoporoserelatert vertebralfraktur og kan bidra til forbedring av tiltak og oppfølging av disse kvinnene i praksis. Forfatterne har ikke funnet publiserte systematiske oppsummeringer av kvalitative studier på dette temaet. En styrke ved kvalitativ forskning er fyldige beskrivelser av personers erfaringer (11).

Hensikten med studien er å beskrive eldre kvinners erfaringer med det å leve med osteoporose relatert vertebralfraktur basert på integrasjon av funnene fra kvalitative studier som beskriver dette.

Metode

Studien er basert på retningslinjene «Preferred Reporting Item of Systematic reviews and Meta Analyse» (PRISMA), en standard for systematisk reviews. PRISMA er utviklet for kvantitative studier. I denne studien har vi fulgt punktene som er relevante for kvalitative studier (12).

Design

Studien har et kvalitativt design hvor det er gjort en tematisk syntese av funn fra relevante kvalitative studier fremkommet ved systematiske artikkelsøk.

Søkestrategi

Flere søketermer i ulike kombinasjoner ble brukt i et bredt søk på forskningsartikler i flere databaser. Fordi kvalitative studier i mindre grad bruker et standardisert begrepsapparat var det ønskelig med et bredt artikkelsøk. Snevre søk kan derfor medføre at relevante funn ikke blir inkludert (13). Artikkelsøket ble utført i januar og februar 2014 av førsteforfatter i samarbeid med bibliotekar ved Det medisinske bibliotek ved Universitetet Oslo. Det ble søkt i databasene; Cinahl, Medline, PsycINFO og SveMed+. Sentrale søkeord var osteoporosis, fractures compression, vertebra fracture, qualitative studies, postmenopausal. For fullstendig søkestrategi se vedlegg 1 til slutt i artikkelen.

Inklusjonskriterier

Følgende inklusjonskriterier ble brukt:

• Studiene beskriver erfaringer til kvinner etter postmenopausal alder med vertebralfraktur og osteoporose.
• Studien har et kvalitativt design.
• Studiene er skrevet på norsk, svensk, dansk eller engelsk.
• Alle artikler som tilfredsstilte inklusjonskriteriene ble inkludert.

Resultat av artikkelsøk

Søkene i de ulike databasene identifiserte 1608 artikler. Flytskjema i figur 1. viser stegene i prosessen med utvelgelsen og vurdering av artiklene.

Dublikate ble fjernet. Alle titler og abstrakter ble screenet og artikler som ikke møtte inklusjonskriterier ble ekskludert. Etter screening av titler og abstrakter kvalifiserte 20 artikler for fulltekstlesing. Referanselisten i disse 20 ble screenet for aktuelle studier med tanke på mulig inkludering uten at nye aktuelle studier ble funnet. Fulltekstlesingen resulterte i inklusjon av fem artikler i studien. Hovedgrunnene for å ekskludere artikler var: ikke relevant tema, ikke kvalitativt studie og ikke spesifikt identifiserte kvinner med vertebralfraktur.

Kvalitetsvurdering

Ved å utføre en kvalitetsvurdering av de studiene som inkluderes i en metasyntese kan det gi informasjon om de enkelte studiers innhold og metode (14). De fem studiene ble kvalitetsvurdert i henhold til 18 kriterier for evaluering av kvalitative studier (15). Kriteriene innbefattet vurdering av områdene; teoretisk og kunnskapsmessig spørsmål, utvalg og datainnsamling, analyseprosessen, funn, tolkning og troverdighet, implikasjoner for praksis og begrensninger. Se vedlegg 2-7 helt i slutt i artikkelen for detaljert fremstilling av kvalitetsvurderingen.

Inkluderte studier

Studiene var publisert i tidsperioden 1996 til 2011. Kvinnene i de fem primærstudiene var i alderen 58 til 90 år. Oversikt over studienes hensikt, metode, utvalg, kontekst og de viktigste funn er presentert i tabell 1.  

Syntese av data

Funn beskrevet i artiklenes abstrakt, resultatdel og diskusjonsdel ble inkludert i datagrunnlaget for syntesen av de fem primærstudiene. Data som ble trukket ut som funn er nedskrevet og formulert tett opp mot ordene forskeren hadde brukt. Tematisk analyse innebærer det å identifisere betydelige eller tilbakevendte temaer i litteraturen og summere funnene fra de ulike studiene under tematiske overskrifter (16). Syntese av data i denne studien fulgte fem steg for tematisk analyse beskrevet av Leegaard og Fagermoen (17). Tabell 2 viser beskrivelse av stegene i syntesen og identifiserte temaer og undertemaer.

Resultater

Analysen identifiserte fire hovedtemaer. Disse temaene var «kroppslige forandringer», «konstant og uforutsigbar ryggsmerte», «funksjon i hverdagen» og «støtte og oppfølging».

Kroppslige forandringer

Stor oppmerksomhet på kroppsholdning. Kroppslige forandringer var beskrevet som manglende evne til å holde kroppen oppe og en opplevelse av tretthet og svakhet i ryggen (18). De kroppslige forandringene ga en følelse av å ha blitt gammel for tidlig og å se ut som ei «kjerring». De beskrev de kroppslige forandringene som en plage og de var flaue over tapet av høyde og den bøyde kroppsholdningen. De brukte begreper som «krympet» og «bøyd». Oppmerksomhet mot kroppsholdningen var markant og deformiteten opplevdes som en varig trussel på selvbildet (18,19).

Påvirkning av tidligere erfaring med osteoporose. Kvinnenes oppfatning av andre kvinner med osteoporose og deres kroppsforandringer og smerte, hadde betydning for hvordan de selv opplevde å få sykdommen. Det at kvinnene de kjente hadde forandret seg og blitt «lik ei gammel kjerring» medførte frykt for at de selv skulle få en slik kroppsforandring. Erfaringer med andre kvinners kroppsforandringer og smerte bidro til angst for fremtiden og redsel for å måtte leve med smerter og være avhengig av andre (20).

Styrket rygg ga økt selvfølelse. Deltakere i et veiledet ryggtreningsprogram opplevde mindre tretthet i ryggen og en god følelse av å strekke ut ryggen. Positive kroppslige forandringer som økt styrke i ryggen var koplet til bedre selvfølelse og at økt styrke i ryggen var synlig. Noen kvinner beskrev vanskeligheter med å gjennomføre et daglig treningsprogram med begrunnelse i mangel på kunnskap, motivasjon og tretthet i ryggen (18,21).

Konstant ryggsmerte. Smertene kunne oppleves som fryktelige og ble beskrevet som konstante og dominerende. Både kvinnene som hadde hatt vertebralfraktur kort tilbake i tid og de som hadde hatt fraktur for flere år siden uttrykte opplevd smerte (18,19). Kvinner som deltok i et osteoporose-pasientopplæringsprogram brukte ord som «kvalmende» og «svimlende» for å beskrive smertene sine, og de opplevde nedsatt fysisk funksjonsevne på grunn av den konstante smerten (18,22).

Uforutsigbar smerte. Ryggsmerten var uforutsigbar og kunne plutselig forandre seg under spesielle aktiviteter. Forverringen av smerten førte til at aktiviteten måtte stoppes eller justeres (18). Opplevelsen av smerten som oppsto ved et brudd i ryggen var en opplevelse som ikke alltid var knyttet til en spesiell hendelse. Kvinnene kunne beskrive smertene etter et brudd som den verste smerten de hadde opplevd (19).

Håndtering av smerte. Kvinnene brukte mye tid på usikkerhet i forbindelse med medisinering av smerter, og opplevde det som et problem å håndtere smerter. De erfarte det å håndtere smertene som å balansere mellom effekt og bieffekt av smertestillende medisin i tillegg til frykten for å bli avhengig. En strategi for å håndtere smerte var å hvile, enten ved å sitte eller å legge seg ned (18, 19, 22). Å delta i et ryggtreningsprogram ga en god følelse ved å strekke på ryggen, og førte til mindre tretthet i ryggen (21).

 Å kunne beskrive sin smerte. Deltakelse i et osteoporose smerteprogram hvor de blant annet lærte å bruke smertekartleggingsverktøyene Visual analogue scale (VAS) og kroppskart, gjorde det enklere å beskrive smerten sin. Verktøyene ga dem økt innsikt i egen smerte og aksept fra andre. De opplevde også at helsepersonell forsto smertene deres bedre. Bruk av VAS og kroppskart var et bevis på at smerten var reel (22). Å delta i en osteoporoseskole ga dem også økte kunnskaper, blant annet i det å leve med osteoporose generelt (20).

Funksjon i hverdagen

Truet selvstendighet. Å ha osteoporose og vertebralfraktur tvang fram flere endringer i kvinnenes liv. En utfordring handlet om å fungere som en hel og selvstendig person (18,19). Noen beskrev at osteoporose ikke var et spørsmål om liv og død, men et spørsmål om hvordan fremtiden ville bli, med hensyn til sykdomsutvikling og med hensyn til konkrete endringer av livsførsel og aktiviteter som var vesentlig for dem (20). Aktiviteter ble begrenset og endret som følge av angst for nye brudd, noe de opplevde som et handikap i hverdagen. Det var et klart ønske om å være selvstendig uten å være avhengig av hjelp og å være til byrde for andre. Å kunne ta vare på seg selv var viktig for å oppleve god helse (18).

Påvirkning på selvbildet. Utilfredshet med å ikke kunne utføre de oppgavene og ha de rollene som før bidro til lavere selvfølelse. Eksempel på tap av roller kunne være å måtte motta hjelp for å holde hjemmet i samme stand som før. Kvinnene fikk endret rollen sin fra å være den som hjalp andre til å måtte være den som tok imot hjelp (18–20)

Håndtering av dagliglivets aktiviteter. Håndtering av dagliglivets aktiviteter handlet om å akseptere situasjonen som den var og å møte hverdagen med positive holdninger og å gjøre det beste ut av det. Det kunne innebære å prøve og feile i fysiske aktiviteter og takle mulige begrensninger for å opprettholde et vanlig nivå på daglige aktiviteter. Kvinnene søkte også aktivt informasjon om osteoporose og vertebralfraktur (18, 19). Negativ holdning til situasjonen og forventninger om at det verste skulle skje, skapte følelse av håpløshet og at situasjonen ble vanskeligere å håndtere (18). Trening som forbedret balanse og muskulatur kunne bidra til å gjøre det enklere å utføre aktiviteter i hverdagen (18,21). Frykt for å bli mer avhengig av andre og ikke kunne bo hjemme motiverte dem til å trene (18,19).

Frykt for å falle. En av de mest vanlige bekymringer var angsten for å falle og få nye brudd. Ryggsmerten som oppsto når man sto for lenge eller den stikkende smerten hvis man snudde seg feil, ble beskrevet som en konstant påminning om muligheten for et nytt brudd. Et nytt brudd var en trussel om å bli mer avhengig av andre. Aktiviteter ble endret og begrenset etter hvor stor risikoen for å falle var. (18–20).

Støtte og oppfølging

Nære relasjoner var viktig. Pårørende og venner hadde en viktig rolle i kvinnenes liv og ga dem både emosjonell og instrumental støtte (22). For de gifte kvinnene var ektefellen den viktigste støtten. Gode relasjoner med venner og pårørende betydde mye, og spesielt viktig var en god relasjon til barn og barnebarn (18).   

Støtte fra helsepersonell. Kvinnene hadde både positive og negative erfaringer med helsepersonell. Flere var møtt med manglende forståelse og kunnskap og kjente seg ignorert. En forklaring på manglende respekt var at ryggsmertene og de andre symptomene var usynlige for helsepersonell. Dette understreket betydningen av at helsepersonell forsto smerten deres. Kvinnene opplevde heller ikke at de fikk tilstrekkelig informasjon om sykdommen osteoporose og vertebralfraktur. Mangel på informasjon økte usikkerheten for det å leve med sykdommen. Kvinnene beskrev også at de ble behandlet med respekt i situasjoner hvor helsepersonell lyttet og forsto. Tillit til helsepersonell, konfidensialitet og å få hjelp når de trengte det var faktorer som ble beskrevet som viktige (18,19,22).

Strukturerte samtaler med sykepleier var en erfaring som hadde gitt kvinnene muligheten til å stille spørsmål og en anledning til å snakke om smerten sin (22). Det å delta i et treningsprogram veiledet av fysioterapeut, alternativt å skulle trene på egen hånd, ble beskrevet som støttende i seg selv (21).

Diskusjon

Temaene kvinnene gjennomgående erfarte som viktige handlet om kroppsforandringer, konstante og uforutsigbare ryggsmerter, fungering i hverdagen samt støtte og oppfølging. De konstante smertene reduserte fysisk funksjonsnivå, la begrensninger for aktiviteter og økte frykten for å falle og for å få nye frakturer.

Oppmerksomhet på kroppsholdningen var markant (18–21). Dette kan være et tema som er viktig å løfte frem. Kvinnene kan oppleve at kroppsforandringene deres er et tabuområde som det er vanskelig å snakke om. Helsepersonell bør være ekstra oppmerksomme på dette og ta initiativ til samtaler om erfaringer og eventuelle problemer knyttet til endret kroppsholdning, for eksempel om dette påvirker deres sosiale liv og fører til at de unnlater å delta i aktiviteter. 

Et annet problemområde for kvinnene kan være å finne klær som passer til kroppsholdningen deres og som de kjenner seg vel i. Å skaffe klær som er tilpasset kroppen deres kan være et tiltak for å forbedre opplevelsen av å leve med en endret kroppsholdning.

Metasyntesen viste at bruk av smertekartleggingsverktøy og strukturerte samtaler med sykepleier ga økt innsikt i og aksept av egen smerte, samt en opplevelse av at helsepersonell forsto smerten deres bedre (22). Dette samsvarer med en studie (23) hvor sykepleierne opplevde økt innsikt i pasientenes smerter ved bruk av smertekartleggingsverktøy. Forskerne rapporterte samtidig (23) behov for økt kunnskap blant sykepleierne om smertekartlegging og -vurdering. Forskning (24,25) har vist at smertebehandling av eldre pasienter i kommunehelsetjenesten er avhengig av at helsepersonell avdekker og behandler smerte systematisk. Helsepersonell bør etablere retningslinjer for å sikre kvaliteten i kartlegging, vurdering og oppfølging av eldre pasienter med smerteproblematikk, og forsikre seg om at helsepersonell har den nødvendig kompetansen til å følge dem opp (24,25). Systematisk bruk av validerte smertekartleggingsverktøy i kommunehelsetjenesten kan derfor være et tiltak som kan bidra til at kvinnene i større grad blir sett og får nødvendig behandling og oppfølging.

Et annet funn i artiklene som inngår i vår studie, var de positive erfaringene kvinnene hadde med å delta i et veiledet treningsprogram. De fortalte at treningsprogrammet ga dem økt styrke i ryggen og at den økte styrken var synlig og bidro til økt selvfølelse (21). Olsen og Berglund (26) fant at å delta i et trenings- og undervisningsprogram reduserte bekymringene for å falle, noe disse kvinnene hadde. Det å delta i et treningsprogram kan være et tiltak for å hindre at aktiviteter blir begrenset av frykt for å falle. Giangregerio et al. (27) har gjort en reviewstudie på effekter av systematisk trening vedrørende fall, balanse, mobilitet, smerter, fysisk funksjon, kroppsholdning, muskelstyrke og livskvalitet hos personer med osteoporoserelatert vertebralfraktur. De konkluderte med at studiene ga lite sikre funn og at det var behov for flere randomiserte studier av høy kvalitet.

På tross av en svært synlig endret kroppsholdning opplevde kvinnene at ryggsmerter og andre symptomer ikke ble lagt merke til av helsepersonell (18). Dette kan muligens forklares med at helsepersonell ser en bøyd kroppsholdning som «normal» aldersforandring hos eldre kvinner og ikke et tegn på sykdom med påfølgende plagsomme symptomer som for eksempel smerter.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for behandling av osteoporose (1) påpeker behovet for å identifisere og diagnostiere flere kvinner for å kunne gi god behandling, rehabilitering og omsorg. For å motvirke utvikling av ulike plager er det viktig med tidlig diagnostisering og igangsetting av behandling. Retningslinjene viser til at primær osteoporose først og fremst skal følges opp i kommunehelsetjenesten. De bygger på en forutsetning om at den nødvendige kompetansen finnes i den kommunale helsetjenesten. 

Det kan derfor være nyttig å evaluere hvordan intensjonen i de faglige retningslinjene følges opp i kommunen, for å identifisere forbedringsområder. Man bør kartlegge behovet for kompetanse som sikrer kvalitet og nødvendig oppfølging til denne pasientgruppen.

Styrker og begrensninger

Det ble søkt bredt i flere databaser og uten begrensing i publiseringstidspunkt. Det systematiske artikkelsøket er dokumentert og tilgjengelig ved henvendelse til forfatter og utført i samarbeid med en erfaren bibliotekar. Denne kompetansen var en styrke og kvalitetssikring i identifiseringen av aktuelle studier. Å søke på kvalitative studier i en database kan være utfordrende. En årsak er at ikke alle databaser indekserer studien på metode (14). Det er derfor blant annet behov for å søke bredt med søkeord som beskriver kvalitative studier.

Kvalitetsvurderingen av de inkluderte primærstudiene viste en viss variasjon. Tre av fem studier hadde begrenset beskrivelse av forskerens rolle, analyseprosessen og/eller begrensninger i studiene. Teoretisk kan funnene som er rapportert i disse studiene i større grad ha vært påvirket av forskernes forforståelse. Mangelfull beskrivelse av analyseprosessen og hvem som deltok i analyse av data kan påvirke prosessens pålitelighet. Av denne grunn er de studiene der kvalitetskriteriene er bra beskrevet, gitt mer plass i vår studie

Kvalitetsvurderingen og identifisering av funn i artiklene ble dokumentert og utført av førsteforfatter. Forfatters egen forforståelse av temaet kan ha vært med på å påvirke valg av relevante funn i de fem primærstudiene. Begge forfatterne har sammen drøftet syntesen gjennom alle steg i prosessen. Fire av de fem primærstudiene er nordiske og publisert i en tidsperiode fra 2004–2011. Dette er en styrke for studien da konteksten funnene er hentet fra har likheter for pasientgrupper og helsevesen i de nordiske landene.

Konklusjon

Resultatene i studien har synliggjort kunnskap fra pasienterfaringer som kan bidra til forbedring av tiltak og oppfølging av kvinner med osteoporose og vertebralfraktur. Studien har gitt kunnskap om at denne pasientgruppen har behov for større oppmerksomhet og støtte fra helsepersonell. Kvinnenes positive erfaringer med bruk av smertekartleggingsverktøy og samtaler med sykepleier er et eksempel på tiltak som kan forbedre dette (20, 22). Trening som forbedrer balanse og muskulaturen kan gjøre det enklere å fungere i hverdagen og bidra til å styrke selvfølelsen. Det er behov for flere studier som kan gi større breddeforståelse og eventuelt bekrefte funn i denne og tidligere studier.

Tidligere forskning har vist at eldre kvinner med osteoporoserelatert vertebralfraktur har behov for å bli identifisert og diagnostisert for å få adekvat behandling og oppfølging (2,3,6).

Denne studien bekrefter at disse kvinnene opplever flere problemer som har sammenheng med sykdommen. Funnene angir at helsepersonell må ha økt oppmerksomhet på symptomer, også de som ikke alltid er like observerbare. Opplevelsen av kroppslige forandringer hos kvinner med osteoporoserelatert vertebralfraktur bør få større oppmerksomhet i klinisk praksis.

Vedleggene nedenfor viser fullstendig søkerstrategi og oversikt over kvalitetsvurderingen:

Vedlegg 1

Vedlegg 2

Vedlegg 3

Vedlegg 4

Vedlegg 5

Vedlegg 6

Vedlegg 7

Referanser

1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinjer for forbygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd.[Hentet 2015-03-15]Tilgjengligfra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-og-behandling-av-osteoporose-og-osteoporotiske-brudd.

2 Delmas PD, Langerijt L, Watts NB, Eastell R, Genant H, Grauer A, et al. Underdiagnosis of vertebral fractures is a worldwide problem: The IMPACT study. J Bone Miner Res 2005;20:557–63.

3. Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporoses in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. Arch Osteoporosis 2013;8:1–115.

4. Waterloo S, Ahmed A L, Center J R, Eisman J A, Morseth B, Nguyan N D, et al. Prevalance of vertebral fractures in women and men in the population-based Tromsø study. BMC Muskeloskeletal Disorders 2012, 13:3.

5. Svedbom A, Hernlund E, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al Osteoporosis in the European union: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporosis 2013;8:137.

6. Cauley JA. Public Health Impact of Osteoporosis. J Gerontol A Biol SCI 2013;68:1243–51.

7. Ashcroft-Hands R. Vertebral compression fractures. J Community Nurs 2011;25:3942.

8. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy S, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001;285:320–3.

9. Guillemin F, Martinez L, Calvert M, Cooper C, Ganiats T, Gitlin M, et al. Fear of falling, fracture history, and comorbidities are associates with health-related quality and life among European and US women with osteoporosis on large international study. Osteoporos Int 2013;24:3001–10.

10. Hallberg I, Bachrach-Lindström M, Hammerby S, Toss G, Ek AC. Health-related quality of life after vertebral or hip fracture: a seven-year follow up study. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:1–13.

11. Zimmer L. Qualitative meta-synthesis: a question of dialoging with texts. J Adv Nurs 2006;53:311–8.

12. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Med 2009;6:e1000097.

13. Sandelowski M, Barroso J. Handbook for synthesizing qualitative research. Springer, New York. 2007.

14. Polit D F, Beck T C. Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing. Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2012.

15. Bromley H, Dockery G, Fenton C, Nhlema B, Smith H, Tolhurst R, et al (2002). Criteria for evaluating qualitative studies. [Hentet: 2015-09-15]Tilgjenglig fra:http://www.depts.ttu.edu/education/our-people/Faculty/additional_pages/duemer/epsy_5382_class_materials/Evaluating-Qualitative-Studies.pdf.

16. Dixon-Woods M, Ågarwal S, Jones D, Young B, Sutton A. Synthesising qualitative and quantitative evidence: a review of possible methods. J Health Serv Res Policy 2005;10:45–53.

17. Leegaard M, Fagermoen S. Patients` key experiences after coronary artery bypass grafting: a synthesis of qualitative studies. Scand J Caring SCI 2008;22:616–28.

18. Hallberg I, Ek AC, Toss G, Bachranch-Lindström M. A striving for independence: a qualitative study of women living with vertebral fracture. BMC Nursing 2010;9.

19. Paier G. Specter of the Crone: The experience of vertebral fracture. ANS Adv Nurse SCI 1996;18:27–36.

20. Nielsen DS, Huniche L, Brixen B. Betydningen af deltakelse i osteoporoskole for den daglige livsførelse – et kvalitativt studie. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2008;2:23–8.

21. Qvist N, Bergström I, Grahn Kronhed AC, Karlsson S, Forss A. Empowering the fragile body: Experience of a back muscle group training program in postmenopausal women with vertebral fractures. A qualitative interview study. Adv Physiother 2011;13:63–70.

22. Jensen AL, Harder I. The osteoporotic pain experience. Osteoporosis Int 2004;15:204–8.

23 Nordvedt L, Wiborg AG, Nitterberg IJ, Romsland GI. Kartlegging av smerte ga økt refleksjon. Sykepleien 2013;102(7):38–41.

24. Elovsson M, Boström. Sjuksköterskors upplevelse av smärtbehandling av äldre personer i kommunal hälso- och sjukvård.Vård i Norden 2011;31:10–5.

25. Larsen TA, Knudsen L B. Systemer for å avdekke smerte hos elder personer i utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. Nordisk sygeplejeforskning 2013;4:287–99.

26. Olsen CF, Berglund A. The effect of exercise and education on fear of falling in elderly women with history of vertebral fracture. Osteoporosis int 2014;5:2017–25.

27. Giangregerio LM, MacIntyre NJ, Thabane L, Skidmore CJ, Papaioannou A. Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture. The Cochrane Library 2013. Issue 1.