Innleggelse av perifer venekanyle Hvorfor følges ikke gjeldende retningslinjer?

Sammendrag: Når det gjelder innleggelse av perifer venekanyle (pvk) viser det seg at det er mange avvik fra retningslinjene: Håndvask, huddesinfeksjon, steril tildekking av treveiskran og kanyle samt dokumentasjon. En undersøkelse av 55 sykepleieres praksis viste at bare 7 prosent av sykepleierne alltid fulgte anbefalte retningslinjer for innleggelse, stell og fjerning av pvk. Den konkluderte også med at det ikke var signifikant skille på etterlevelse av retningslinjene mellom de sykepleierne som var kjent med retningslinjene og de som ikke var det. Denne artikkelen tar for seg innleggelse av perifer venekanyle. I neste nummer beskrives retningslinjer for stell og fjerning av perifer venekanyle, samt mulige årsaker til at sykepleierne ikke følger retningslinjene.

I 2000 ble det gjort en undersøkelse av 55 sykepleieres praksis mht. innleggelse, stell og fjerning av perifer venekanyle som ga følgende resultat:

• 38% av sykepleierne var kjent med de skriftlige retningslinjene for innleggelse av pvk.
• 42% utførte alltid håndvask før innleggelse; begrunnelse for ikke å utføre håndvask var «bruk av hansker, sår hud, at det ikke ble prioritert ut fra tidspress».
• 51% desinfiserte alltid huden før innleggelse; begrunnelse for ikke å desinfisere var «huden blir oppbløtt/grobunn for bakterier, ikke tid å vente på virkning, gammel vane».
• 100% dekket innstikkstedet med sterilt fikserings-plaster.
• 13% dekket kanyle og koplinger med steril kompress.
• 80% dokumenterte innleggelse av pvk.
• 66% inspiserte innstikksstedet daglig.
• 53% fjernet kanylen innen 72 timer.

Bare 7% av sykepleierne fulgte alltid anbefalte retningslinjer for innleggelse, stell og fjerning av pvk. Det var ikke signifikant skille av etterlevelse av retningslinjene mellom de sykepleierne som var kjent med retningslinjene og de som ikke var det (1). Det tyder på at selv om sykepleierne kjenner retningslinjene, så blir de ikke praktisert.

Sykepleierstudentene ved Høgskolen i Bergen gjennomfører årlig et hygieneprosjekt i løpet av sin sykehuspraksis. De observerer hvordan sykepleiere utfører spesifikke prosedyrer. De konkluderer med at etterlevelse av retningslinjene for den enkelte prosedyre er tilfeldig og avhengig av den enkelte sykepleiers overbevisning. Når det gjelder innleggelse av perifer venekanyle (pvk), viser det seg at det er mange avvik fra retningslinjene; håndvask, huddesinfeksjon, steril tildekking av treveiskran og kanyle og dokumentasjon.
Dette forholdet mellom evidensbasert sykepleie og erfaringsbasert sykepleie må være en debatt som nå må foregå både innen sykepleierutdanningen og i praksisfeltet. Ikke minst er dette aktuelt når ny lov om helsepersonell krever faglig forsvarlige tjenester og der den enkelte sykepleier selv er faglig ansvarlig for å bruke dokumentert effektive metoder (2,3). Som praksislærere blir vi stilt overfor dette problemet når vi skal veilede studenter i det kliniske felt. Studentene opplever at det ofte ikke er samsvar mellom undervisning på skolen og hvordan prosedyrene utføres i praksisfeltet. Den undervisning studentene får på Høgskolen i Bergen baserer seg nettopp på gjeldende retningslinjer fastsatt av Hygieneavdelingen ved sykehuset (4). De bygger igjen sine retningslinjer på tiltak som har vist seg effektive i kontrollerte kliniske studier. I Norge har Hygienegruppen for Østlandsområdet tilpasset Center for Disease Control i Atlanta sine retningslinjer for å forebygge intravasculære infeksjoner til norske forhold (5). En perifer venekanyle må regnes som et fremmedlegeme som legges inn i pasientens blodårer, og derfor er det viktig at retningslinjer for prosedyren overholdes for å forebygge komplikasjoner.


Innleggelse av perifer venekanyle
Ca. 50 % av alle pasienter på sykehus i dag vil få innlagt en perifer venekanyle for å kunne motta nødvendig behandling for sin helsesvikt (5). Dette er med andre ord en av de prosedyrer som blir hyppigst utført av sykepleiere på sykehus. Men samtidig er dette en prosedyre sykepleiere ofte tar lett på. Det er viktig å huske på at også ved denne prosedyren blir hudbarrieren brutt og en får tilgang til pasientens blodsystem, med den infeksjonsrisiko dette medfører.


Hygieniske vurderinger
Prinsippene aseptikk og antiseptikk brukes (6).
Aseptisk teknikk innebærer at arbeidsområdet behandles slik at mikroorganismer ikke tilføres. Håndvask, sterilt utstyr, steril fiksering av kanylen og tildekking av kanyle og koplinger med sterile kompresser vil her ivareta dette prinsippet. En regner bruk av sterile kompresser til tildekking av koplinger som en kvalitetssikring, da ingen har vært i berøring med kompressene før deg med urene hender.
Antiseptisk metode innebærer at en fjerner mikroorganismer fra arbeidsområdet og er et viktig prinsipp når hudbarrieren brytes. Huddesinfeksjon ivaretar dette prinsippet.


Håndvask
Håndvask er den mest elementære, men likevel den mest glemte av alle teknikker for å redusere infeksjonsrisikoen. Undersøkelser (1,7) viser at sykepleiere vasker hendene i bare 40-50 % av de tilfeller der håndvask er påkrevd. Statens helsetilsyn uttalte i juni-99 at håndhygienen ved 12 av 19 sykehus ikke holder mål.
God håndhygiene kan redusere forekomsten av sykehusinfeksjoner med opptil 50%.
Mange sykehus har i dag også fått montert hånddesinfeksjonsinnretninger inne på pasientrommene. Dette vil nok oppleves som en mer tidsbesparende metode. Hånddesinfeksjon er ment som et alternativ til håndvask. Håndvask med såpe og vann vil være tilstrekkelig i de fleste situasjoner og bør være den mest anvendte metoden (8).

Det er viktig å minne om at hansker ikke erstatter håndvask. Bruk av hansker er et ekstra sikkerhetstiltak for å beskytte seg selv mot blodsøl. Hansker er imidlertid ingen absolutt barriere mot gjennomtrengning av mikroorganismer. Bruk av hansker over lengre tid fører dessuten til oppformering av hudfloraen. Det er derfor viktig at hendene alltid vaskes etter at hanskene tas av. Hansker bør brukes ved direkte kontakt med potensielt infeksiøst materiale som blod, kroppsvæsker, sekreter, sår og slimhinner (8).


Huddesinfeksjonsmiddel
Innleggelse av perifer venekanyle er en prosedyre som stiller strenge krav til hygienen fordi pasientens hudbarriere blir brutt og en får tilgang til blodsystemet. Det er bakterier fra pasientens egen hudflora, personalets hudflora eller utstyret som forårsaker infeksjoner. Dette kan skje ved både innleggelse og manipulering av kanylen. En dyrkingsundersøkelse av sentralvenøse katetre fra Haukeland Sykehus i 1996 (9) viste at det største problemet var hvite stafylokokker. Disse hører til hudens normalflora, men kan bli sykdomsframkallende hos svekkede pasienter. De skiller ut et slim som dekker overflaten av kateteret og medfører at andre bakterier lettere kan feste seg til kateteret. Slimet beskytter også mot antimikrobielle midler (6). I Norge har en som huddesinfeksjonsmiddel valgt å bruke klorhexidinsprit 5mg/ml. Den har baktericid effekt mot de fleste gram positive bakterier og en del gram negative bakterier på huden. Det skal brukes godt dynkede sterile kompresser til å desinfisere med, og innstikkstedet skal vaskes med kun ett drag pr. kompress. Klorhexidinsprit skal virke i minimum 30 sekunder, og området skal ikke berøres etter utført desinfeksjon. Når det vaskes med klorhexidinsprit oppnås en kortvarig vasodilatasjon som bør utnyttes. Huden blir også lettere å punktere (10).

____________________________________________________________________________________________________


Pasientforberedelser

• Sjekk pasientens identitet
• Forklar enkelt hva som skal skje og hvorfor
• Se til at pasienten ligger godt
• Barn og unge må få på lokalbedøvende krem én time før innleggelse av venekanyle for optimal anestetisk effekt.
• Bedøvelseskremen fjernes 10 minutter før innleggelse for å oppnå maksimal kardilatasjon under smertelindring.
• Kremen påføres begge hender på småbarn i tilfelle det må stikkes flere ganger

Anestetisk effekt holder seg i to timer etter at kremen er fjernet

Det er viktig at sykepleier formidler trygghet til pasienten, da en stresset pasient vil få kontraherte blodkar som vanskeliggjør venepunksjon.
____________________________________________________________________________________________________


Sykepleierforberedelser

• Vask hendene grundig i minst 10 sekunder
• Finn fram nødvendig utstyr og klargjør utstyr til bruk
• Fyll begge løp på treveiskranen med NaCl 9 mg/ml for å unngå luft, og steng kranen inn mot pasienten
• Treveiskranen dekkes med sterile kompresser 9x10 cm
• Sørg for godt lys og god arbeidsstilling før prosedyren påbegynnes
• Bruk munnbind med visir ved blodsmitte

Nødvendig utstyr:
Staseslange
Klorhexidinsprit 5mg/ml
Sterile kompresser 5x5 og 9x10 cm
Venekanyle i riktig størrelse
Sterilt fikseringsplaster
NaCl 9 mg/ml til gjennomskylling av treveiskran og kanyle
Steril sprøyte 5 ml
Steril opptrekkskanyle
Sterile propper
Treveiskran med 10 cm forlengelsesslange
Fikseringsstrømpe
Hansker
Sprøytekontainer
____________________________________________________________________________________________________


Innleggelsesteknikk

• Sett på staseslange, radialispuls skal føles
• Be pasienten knytte og åpne hånden
• Klapp lett over aktuelle vener
• Velg vene
• Ta på hansker
• Desinfiser innstikkstedet med sterile kompresser dynket med Klorhexidinsprit 5mg/ml med kun ett drag pr. kompress
• Velg kanyle i riktig størrelse
• Sjekk at kanylepakningen er hel og ikke utgått på dato
• Sjekk at stålmandrengens skråskjær vender opp og ligger utenfor det myke teflonkateteret
• Brett ned vingene og ta et fast trepunktsgrep
• Stram huden nedenfor innstikkstedet i motsatt retning av stikkretningen for å hindre åren å rulle
• Punkter venen i lav vinkel med et raskt presist stikk
• Blod i oppsamlingsproppen viser at kanylen er i venen, før kanylen 3 millimeter lengre inn i venen
• Skift grep og trekk stålmandrengen 5 millimeter tilbake, før kateteret inn i venen
• Fjern staseslangen
• Fiksér kanylen med sterilt fikseringsplaster
• Komprimer med en finger overfor kateterets munning, fjern stålmandrengen og plasser den i egnet sprøytekontainer
• Ferdig fylt treveiskran koples til kanylen
• Gjennomskyll treveiskran og kanyle med 5 ml NaCl 9mg/ml
• Dekk koplinger og kanyle med sterile kompresser
• Fikseringsstrømpe trekkes over
• Dato, klokkeslett og sykepleiers initialer noteres på fikseringsplasteret
• Kanylestørrelse, innleggelsessted og dato registreres i pasientens kurve
• Prosedyren avsluttes med håndvask

____________________________________________________________________________________________________


Eksperimentet til Maki (12) er et eksempel på evidensbasert sykepleie/medisin. Han testet ulike desinfeksjonsmidler målt opp mot infeksjonsrisiko. Han konkluderte med at klorhexidin i alkohol var det middelet som førte til færrest kanylerelaterte infeksjoner. Ferdige spritkompresser ble for små og tørre. I kontrollgruppen som ikke fikk utført huddesinfeksjon før venepunksjon, fikk samtlige overflatisk tromboflebitt.
En undersøkelse fra Bergen i 1992 avdekket at kun 5 % av anestesisykepleierne utførte huddesinfeksjon før venepunksjon. Begrunnelsene for å la være varierte; det tok for lang tid, huden ble oppbløtt slik at bakteriene formerte seg, en bare flyttet på bakteriene (11). Dette avslører at det er mange myter som råder, og at det er behov for mer kunnskap. Det er viktig at det ikke blir innarbeidet i avdelingskulturen at huddesinfeksjon ikke har effekt. I akutte tilfeller der tidsaspektet gjør at huddesinfeksjon vil ta for lang tid, er det da viktig at pasienten får innlagt ny venekanyle så snart situasjonen har stabilisert seg og senest innen 24 timer.


Sterilt fikseringsplaster
Et godt fikseringsplaster skal beskytte mot væske og bakterier, men samtidig la huden få puste. Det skal også gi god mulighet til å observere området rundt innstikkstedet. Samtidig skal det være plass til å dokumentere tidspunkt for innleggelsen. En god fiksering av kanylen er også viktig for å unngå endring av kanylens posisjon. Bevegelser av kanylen kan resultere i at mikrober fra pasientens hudflora beveger seg inn i stikk-kanalen, samtidig som endotelet i karveggen bli skadet og gi mekanisk irritasjon som kan forårsake flebitt (12). Det var positivt at 100 % av sykepleierne i Fosse sin undersøkelse brukte sterilt fikseringsplaster til å fiksere kanylen med. At bare 11 % av sykepleierne dekker kanyle og koplinger med sterile kompresser, avspeiler nok virkeligheten godt. Studentene observerte ofte at treveiskraner hang løst uten beskyttelse. Her er det et stort potensial for forbedring.


Tekniske vurderinger
For å oppnå venestase brukes enten staseslange eller blodtrykksmansjett. Stasen skal ikke være så stram at radialispuls ikke er følbar. Ved bruk at blodtrykksmansjett skal trykket være minst 20 mmHg lavere enn pasientens systoliske trykk, men for venestase er det vanligvis nok med et trykk på 50 mmHg (10).
Vanligvis anlegger en stase overfor pasientens albuledd, men hos eldre og magre pasienter som ofte har skjøre og rullende vener, anlegger en stase på pasientens underarm da dette støtter venen under punksjon. Pasienter som har kalde hender må få tilført varme før en anlegger venestase slik at årene utvider seg. Armen kan da legges under dyne med varmepose eller i varmt vann.

Velg vene på håndrygg, underarm eller overarm. Distale vener brukes først, slik at en kan bruke samme vene lengre opp på armen ved senere innleggelse. Velg helst venstre arm på høyrehendte. Dersom pasienten skal ha langvarig infusjonsbehandling, er det viktig å legge opp en rulleringsplan slik at begge armene blir brukt vekselvis. Velg «y-vene» eller så rett vene som mulig. Ved å velge innstikksted i kløften der to vener samles (y-vene), unngår en at venen ruller vekk, samtidig som en oppnår bedre blodstrøm (flow) rundt venekateteret. Høy infusjonshastighet krever store vener og store kanyler, dette er aktuelt i akuttmedisin. Irriterende væsker krever stor flow rundt venekateteret:

Eksempler på irriterende væsker:

• Glucoseløsninger >5%
• Elektrolytt-tilsetninger
• Cytostatica
• Antibiotika

Tynn kanyle gir minst irritasjon av venen. Komplikasjoner reduseres ved tynn kanyle med god blodstrøm rundt venekateteret (12).

Unngå:

• Vener på underekstremitetene; en venekanyle her kan immobilisere pasienten og øke risikoen for tromboflebitt, da den fibrinolytiske aktiviteten er redusert i underekstremitetene.
• Vener nær ledd; en venekanyle her vil gi bevegelse av kateteret i åren og medføre fare for infiltrasjon (se komplikasjoner), kateteret kan også klemmes av slik at infusjonen stopper. Pasienten vil også bli hemmet i sine bevegelser.
• Vener nær arterier; for ikke å punktere vene og arterie samtidig med risiko for arteriovenøs fistel.
• Vener medialt i albuen; forbeholdes primært til blodprøver.

Ved valg av kanylestørrelse bør en alltid tenke på:

• Formålet med infusjonen
• Infusjon av væske og elektrolytter?
• Parenteral ernæring?
• Tilførsel av legemidler?
• Transfusjon av blodprodukter, dette krever hos voksne kanylestørrelse fra 1,2 mm. og større
• Type infusjonsvæske: irriterende?
• Venens størrelse og tilstand: tynne/kraftige? skjøre?

Benytt alltid den minste kanylestørrelse som tillater ønsket infusjonshastighet. En tynn kanyle tillater en større flow rundt kateteret, og dermed oppnår man bedre blanding i blodet av tilførte væsker og medikamenter.

Ved venepunksjon er kanylen konstruert for trepunktsgrep, slik at en unngår at fingrene kommer i veien ved innstikket. Trepunktsgrepet reduserer også faren for kontaminasjon av kanylen og samtidig sikrer det en korrekt avstand mellom kanylespiss og kateter. For å oppnå vellykket venepunksjon, er det viktig at åren punkteres ovenfra og ikke fra siden. Stålmandrengens konstruksjon blir da maksimalt utnyttet. Vinkelen på kanylen skal være ca. 15 grader. Stålkanylen må aldri føres tilbake i venekateteret når dette ligger i venen. Kateteret kan da skjæres av og plastbiter føres med blodstrømmen.
Det er flere grunner til at treveiskran med forlengelsesslange bør benyttes:

• Den hindrer blodsøl ved tilkopling og frakopling av infusjoner
• Den hindrer bevegelse av kateteret i venen
• Den hindrer kontaminasjon av selve kanylen
• Den gir flere tilførselsveier for behandling

Samtidig må en huske at koplinger representerer mulige inngangsporter for mikrober, slik at antallet bør være så lavt som mulig. Treveiskranen skal alltid forlates stengt inn til pasienten når infusjon ikke pågår. Slik garderer en seg mot lekkasje av blod og inntrengning av bakterier dersom en av proppene skulle løsne.


Dokumentasjon
Sykepleier skal dokumentere innleggelsesdato, klokkeslett og sine initialer på fikseringsplasteret. Det er viktig å dokumentere klokkeslett her, da en perifer venekanyle skal skiftes hver 48. time, senest hver 72. time. Innleggelse av perifer venekanyle skal også dokumenteres i pasientens kurve; her angis innleggelsessted og størrelse på kanylen. Nyere studier fra Sverige(12) viser at tromboflebittfaren blir betydelig redusert dersom en skifter kanyle så ofte som hver 24. time. Da kan samme vene brukes igjen etter ett døgn. Risikoen for tromboflebitt øker jo lengre tid kanylen blir liggende inne. Studiet viste at 70 % av pasientene som ble observert fikk tromboflebitt etter 72 timer. Dette studiet fulgte pasientene over tid, noe som medførte at interessante funn ble gjort:

• Opptil 40 % av flebittene oppstår etter at kanylen er fjernet.
• Pasientene fikk plager etter utskrivelse, de fleste tromboflebitter oppsto to til seks dager etter fjerning
• Det mest oppsiktsvekkende var at flere hadde ubehag og smerter i inntil seks måneder

Komplikasjoner som kan oppstå
Det er viktig at sykepleiere har nødvendig kunnskap om hvilke komplikasjoner som kan oppstå i forbindelse med å få og ha innlagt en perifer venekanyle og hva vi kan gjøre for å forebygge disse. Med riktig innleggelsesteknikk oppstår følgende komplikasjon sjelden:

Hematom
Hematom er blodlekkasje fra venen til vevet rundt innstikkstedet. Punksjonsstedet vil bli rødt og hovent, senere lilla/blågrønt. Hematom oppstår ved mislykket venepunksjon under innleggelse av kanylen.
Hvordan forebygge?
Sørg for godt planlagt venepunksjon: få godt fylt vene og ha synlig vene

Vasovagal synkope
I sjeldne tilfeller kan en oppleve at pasienter besvimer ved innleggelse av perifer venekanyle. Det er da spesielt unge jenter og yngre menn dette skjer med. Den vanligst årsaken til dette er vasovagal synkope. Besvimelsen skjer på grunn av at vagusnerven overstimulerer og påvirker hjerte-/karsystemet slik at blodårene utvider seg og hjertefrekvensen reduseres. Utløsende faktorer er stikk, smerte og psykologisk ubehag; tåler ikke å se blod eller reagerer på ubehagelige lukter. Besvimelsen kommer sigende på, den er innledet av svette, hodepine og kvalme, så blir pasienten blek, det svartner for øynene og pasienten besvimer. Pasienten får et plutselig blodtrykksfall med eller uten samtidig bradykardi. Iblant kan en se asystoli i inntil 30 sekunder. Oppvåkningen skjer raskt, og pasienten er cerebralt klar innen 30 sekunder (13).
Hva gjøres?

• La pasienten ligge i seng ved innleggelse av venekanylen
• Legg pasienten umiddelbart i sjokkleie med føttene hevet
• Observer BT, puls, hud, respirasjon og bevissthetstilstand
• Tilkall lege hvis pasienten ikke kommer fort til bevissthet.

Litteratur
1. Fosse U. Retningslinjer og praksis ved innlegging, stell og seponering/skifte av perifer venekanyle. Avsluttende prosjektoppgave ved videreutdanning i hygienesykepleie. Oslo: Folkehelsa, 2000.
2. Nortvedt M, Hanssen TA. Evidensbasert sykepleie. Tidsskr Sykepl 2001; 16: 59-61.
3. Ot prp nr 13 (1998-99). Om lov om helsepersonell
4. Hygienepermen. Haukeland Sykehus: Avdeling for sykehushygiene, 1996.
5. Hovig B, KrogsæterRS, Lingaas E, Stormark M. Retningslinjer for å forebygge intravasculære infeksjoner. Tidsskr Nor Lægeforen 1986; 106: 2993-3000.
6. Lystad A. Nosokomiale infeksjoner. I: Hovig, Lystad. Infeksjonssykdommer. Epidemiologi, mikrobiologi og smittevern. Oslo: Universitetsforlaget, 1999.
7. Larson, Kretzer. Compliance with handwashing and barrier precautions. Journal of Hospital Infection 1995; 30: 88-106.
8. Retningslinjer for håndhygiene. Statens Institutt for folkehelse, 1998.
9. Bakke KA.. Stell av sentralt venekateter er ingen heksekunst. Tidskr Sykepl 1998; 6: 32-35.
10. Boc Ohmeda Veiledning om bruk av kanyler i perifere vener for medisinsk personale. Helsingborg, 1994.
11. Halse RH, Vaksdal VH. Huddesinfeksjon før innleggelse av perifer venekanyle. Hvorfor utføres den ikke riktig? Tidssr Sykepl 1992; 2: 56-59.
12. Lundgren A. Perifer intravenøs infart i klinisk rutin. Linköping: Hælsouniversitetet i Linköping, 1999.
13. Linde Inte helt lett at utreda orsakarna til svimmning. Lækartidningen 1999; 11: 1294-99.