Nettverk i kreftomsorg i Helse Bergen har ført til bedre omsorg, økt kompetanse og bedre samhandling i tilbudet til pasienter og pårørende.

Nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde ble etablert våren 2006 på bakgrunn av nasjonale føringer og anbefalinger. Hovedhensikten med nettverket var å stimulere til økt kompetanse og samhandling innen kreftomsorg og lindrende behandling. Nettverket ble etablert som et prosjekt og evaluert etter to års drift. I denne artikkelen vil vi presentere resultatene av denne evalueringen. Evalueringen viser i hovedsak at nettverket har gitt ressurssykepleierne økt kompetanse og trygghet, bedre samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten og økt trygghet for pasienter og pårørende. Men den avdekker også utfordringer knyttet til ressurssykepleierrollen, bedre bruk av selvrapporteringsskjemaet ESAS og individuell plan, samt samhandling mellom de ulike nivåene i nettverket.

Bakgrunn

Økte krav om effektivisering i helsevesenet har ført til kortere sykehusinnleggelser, økende grad av poliklinisk behandling, mindre tid og ressurser til pasientrådgivning og omsorg. Problemstillingene innen kreftomsorg og palliasjon er ofte komplekse, med behov for høy helsefaglig kompetanse og en helhetlig, tverrfaglig tilnærming (1,2). Pasienten og pårørende mottar ofte tjenester fra flere ulike instanser med stort behov for samarbeid og koordinering (3, 4). Kompetansenettverk er derfor anbefalt i flere nasjonale utredninger og retningslinjer for å ivareta kontinuitet i pleie – og omsorgstilbudet til kreftpasienter (5,6). På bakgrunn av dette etablerte vi "Nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde" våren 2006 som et samarbeidsprosjekt mellom Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest (KLB), Kreftforeningen seksjon Vest, Helse Bergen, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Betanien diakonale høgskole.

Beskrivelse

Nettverket ble forankret på ledernivå gjennom en formell samarbeidsavtale (7). Samtlige 22 kommuner, de tre sykehusene i foretaksområdet, Kreftforeningen og Betanien diakonale høgskole signerte avtalen.

Det ble oppnevnt ressurssykepleiere på alle sykehjem, hjemmesykepleiesoner og etter hvert aktuelle sykehusavdelinger. Vi utarbeidet en funksjonsbeskrivelse for ressurssykepleierne med årlige handlingsplaner for kompetanseheving, klinisk virksomhet, samhandling og systemarbeid. Alle ressurssykepleierne fikk et introduksjonskurs. De ble inndelt i seks geografiske nettverksgrupper satt sammen av ressurssykepleiere både fra første- og andrelinjetjenesten, organisert i samsvar med sektorfordelingen i helseforetaket (se figur 1). De lokale nettverksgrupper har vært samlet tre ganger årlig og har hatt en årlig fellessamling. Nettverket har også en egen nettside ( http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/klb/Sider/nettverk-av-sjukepleiarar. aspx). Nettverket ledes av en styringsgruppe sammensatt av lederrepresentanter fra samarbeidspartnerne. Driftsgruppen, som består av en representant fra hver nettverksgruppe og ledes av undervisningssykepleier ved KLB, ivaretar den daglige driften.

Evaluering

Etableringen av nettverket ble gjennomført som et prosjekt, og evaluering etter to års drift inngikk som en del av prosjektbeskrivelsen. På evalueringstidspunktet var alle nettverksgruppene etablert og det var oppnevnt 83 ressurssykepleiere.

Innhenting av data til evalueringen var tredelt: Fokusgruppeintervju med driftsgruppen, spørreskjema til ressurssykepleierne og spørreskjema til ressurssykepleiers nærmeste leder (8,9). Evalueringen var strukturert rundt hovedelementene i prosjektplanen, med fokus på ressurssykepleiernes rolle og funksjon, organisering og nytte av nettverket.

Vi analyserte og transkriberte fokusgruppeintervjuet etter metoden til Krueger og Casey (10) med grovsortering i hovedområder, funn av temaområder innenfor de enkelte hovedområdene og sitater som belyste meningsinnholdet. NSD-stat ble brukt for bearbeiding av data fra spørreskjemaene og gjennomføring av statistiske analyser.

Studien var ikke søknadspliktig til Regional komité for medisinsk forskningsetikk eller Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Alle informantene ble informert om at deltakelse var frivillig. Samtlige data ble anonymisert og det ble ikke opprettet dataregistre som kunne identifisere enkeltpersoner.

Diskusjon

Siden evalueringen var delt i tre og består av både kvalitative og kvantitative data, presenterer og diskuterer vi resultatene samlet ut fra evalueringens hovedområder: Presentasjon av studiens deltakere, ressurssykepleiernes rolle og funksjon samt organisering og nytte av nettverket.

Studiens deltakere

Vi sendte ut spørreskjema til 83 ressurssykepleiere via e-post og 59 (71 prosent) returnerte utfylt skjema. Spørreskjema til lederne ble sendt via ressurssykepleierne og 34 skjema ble returnert i utfylt stand. Det var en jevn fordeling i svarene fra sykehus, sykehjem og hjemmesykepleie samt kommunetilhørighet både fra ressurssykepleiere og ledere. Vi anser derfor utvalget som representativt.

Ressurssykepleierne var gjennomsnittlig 43,3 år (2–59) og hadde gjennomsnittlig 16,5 års (2–35) yrkeserfaring. Rundt halvparten (55 prosent) hadde videreutdanning, de fleste innen kreft og palliasjon. Dette er i tråd med anbefalingene både fra nettverkets plan, nasjonale og regionale planer (6,11,12).

Rolle og funksjon

Til tross for at man hadde utarbeidet funksjonsbeskrivelse for ressurssykepleierrollen og samarbeidsavtaler var signert på ledernivå, var et av hovedfunnene at rundt halvparten (49 prosent) av ressurssykepleierne opplevde ressurssykepleierrollen som uklar. Utfyllende svar viser at uklarheten kan skyldes at ressurssykepleierne var nye i nettverket, hadde liten erfaring innen fagfeltet og følte behov for mer kompetanse. Majoriteten av ressurssykepleierne (65 prosent) hadde ikke øremerket tid til funksjonen og de fleste (76 prosent) ressurssykepleierne var heller ikke fornøyd med støtte og oppfølging fra egen leder. Vi fant imidlertid ingen sammenheng mellom rolleklarhet og arbeidssted, kommunetilhørighet og øremerket tid. Fokusgruppeintervjuet underbygget dette inntrykket og viste at driftsgruppen også var usikker på egen rolle inn mot ressurssykepleierne.

Tydelig og klar

I motsetning til dette rapporterte majoriteten (82 prosent) av lederne at de opplevde ressurssykepleierrollen som tydelig og klar. Lederne var også fornøyd med samhandlingen med ressurssykepleierne og nettverket. Nesten alle (94 prosent) opplevde at de fikk nok informasjon fra ressurssykepleier, og 59 prosent hadde også deltatt på fellessamlingene.

Andre studier underbygger disse funnene og påpeker betydningen av tett samhandling mellom leder og ressurssykepleier. For at et nettverk skal fungere etter intensjonene må lederne ha kunnskap om ordningen, etterspørre ressurssykepleiers kompetanse og ta aktivt del i tilretteleggingen av arbeidet (13,14,15).

Fylte funksjonen

Ressurssykepleiernes funksjon er relatert til klinisk virksomhet, samhandling og systemarbeid samt kompetanseheving. Tross rolleuklarhet og manglende avsatt tid, viser resultatene at ressurssykepleierne i stor grad fylte sin funksjon: Ressurssykepleierne hadde oversikt over og fulgte i stor grad opp aktuelle pasienter på sitt arbeidssted, og ga råd og veiledning til kolleger (Se tabell 1).

Resultatene viser imidlertid at ressurssykepleierne i mindre grad fulgte opp systemarbeid med utarbeidelse av nye rutiner og systemer. Et overraskende funn var at ressurssykepleierne i meget liten grad brukte anerkjente verktøy som ESAS og individuell plan, verktøy som utgjør kjernedokumentasjon i palliasjon (6). Nettverkets hjemmesider og aktuell faglitteratur var kjente hjelpemidler, men også disse ble lite brukt. Det var ikke sammenheng mellom bruk av disse verktøyene og arbeidssted. På dette området har derfor nettverket et stort og viktig forbedringspotensial som man antar kan gi stor nytteverdi for pasientene (6).

Samhandling

Samhandlingsreformen (16) understreker at samhandling, lokalt og mellom de ulike nivåene, er helt essensielt for pasienter som har behov for sammensatte tjenester. Et hovedfunn i evalueringen synliggjør nettopp at nettverket har hatt stor betydning for samhandling både lokalt og mellom de ulike nivåene i helsetjenesten, og oppfyller dermed nettverkets hovedhensikt. Ressurssykepleierne hadde opparbeidet et omfattende nettverk som de brukte aktivt i forbindelse med aktuelle pasienter. Dette uttrykkes i følgende utsagn: "vet hvilke tråder jeg skal trekke i eller hvem jeg kan ringe til" og illustreres i tabell 2. Ressurssykepleierne ble også i stor grad kontaktet i forbindelse med aktuelle pasienter, for eksempel i forbindelse med utskriving fra sykehus, eller for rådgivning og veiledning.

Økt kompetanse

Kreftomsorg og lindrende behandling er et stort og omfattende fagfelt i stadig utvikling. Kontinuerlig kompetanseheving er derfor viktig for å kunne gi pasienter og pårørende best mulig behandling og omsorg (6). Ressurssykepleierne hadde i utgangspunktet både høy kompetanse og lang arbeidserfaring. Likevel viser evalueringen at samtlige (92 prosent) ressurssykepleiere har fått økt kompetanse gjennom å delta i nettverket. Dette viser at kompetanseplanen har fungert etter intensjonen og truffet målgruppen. Driftsgruppen påpekte at det var et økt fokus på både kurs og videreutdanninger, og at slike tilbud også var lett tilgjengelige i regionen. Denne kompetanseutviklingen har også hatt effekt utover ressurssykepleierne, siden 80 prosent av ressurssykepleierne hadde videreformidlet kompetanse på arbeidsplassen både gjennom veiledning og internundervisning. Også lederne underbygger disse funnene. Dette er i tråd med "Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen" (6), hvor man understreker betydningen av at hele personalet har kompetanse innen grunnleggende palliasjon. Resultatene viser imidlertid at ressurssykepleierne (88 prosent) ønsket ytterligere kompetanseheving, både i form av ulike typer kurs/undervisning og videreutdanninger. Her setter imidlertid økonomien en begrensning, for som driftsgruppen påpekte: "Det skal jo ikke koste en krone".

Organisering

Et hovedfunn i evalueringen både fra ressurssykepleierne, lederne og driftsgruppen, viser at organisering og struktur av nettverket oppleves både hensiktsmessig og fungerer etter intensjonen. Et viktig hovedpoeng her er betydningen av formelle samarbeidsavtaler, noe andre studier underbygger (13,15,17,18).

Over 80 prosent av ressurssykepleierne rapporterte at de hadde stor nytte av nettverksgruppene, både i forhold til kompetanseheving, erfaringsutveksling og for å bli kjent på tvers av nivåer og kommunegrenser. Betydningen av å ha ressurssykepleiere både fra kommune og sykehus i samme nettverksgruppe ble spesielt påpekt. Dette ble blant annet uttrykt slik: "Veldig inspirerende å høre hvordan de andre ressurssykepleierne jobber, få ideer, utveksle tanker om rollen sammen med andre i samme situasjon". Dette underbygges av Eriksen (13) som fant at nettverksstruktur har betydning for samhandling og kompetanseoverføring mellom nivåene i helsetjenesten.

Selv om man ut fra resultatene kan konkludere med at nettverkets organisering er god og fungerer hensiktsmessig etter intensjonene, kom det også fram tydelige forbedringsområder. Et nettverk drifter ikke seg selv og tydelig styring er nødvendig. Det er også en utfordring å få til en rød tråd og sammenheng mellom de ulike grupperingene i nettverket. Her ser vi spesielt betydningen av KLB's koordinerende rolle. Samtidig var det helt tydelig at driftsgruppens medlemmer måtte fungere som ledere for de enkelte nettverksgruppene for å sikre struktur på nettverksmøter og driften av disse. Ressurssykepleierne var også tydelige på at nettverksgruppene ikke må bli for store, og at det derfor kunne være hensiktsmessig å dele noen av gruppene.

Bedre kvalitet og omsorg

Evalueringen omfattet ikke pasienter eller pårørende, og resultatene i forhold til effekten av nettverket bygger på ressurssykepleiernes, ledernes og driftsgruppens erfaringer. Resultatene fra alle disse viser imidlertid tydelig at nettverket i stor grad er med på å bedre kvaliteten på kreftomsorg og lindrende behandling. De rapporterer at pasienter "har stor nytte av å opprette kontakt med ressurssykepleier", og at ressurssykepleier er "en viktig innfallsvinkel til hjelp og støtte for pasienten og familien". Effekten ble i stor grad knyttet til samhandling og det "å kjenne andre i nettverket", slik at "det er lettere å ta en telefon og spørre når en har navn og ansikter". Det er også tydelig at ressurssykepleierne som en følge av nettverket føler seg "tryggere enn tidligere". Andre studier underbygger dette og viser at nettverk kan bidra til bedre rutiner, god samhandling, økt bevissthet, større trygghet og tilfredshet i jobben (17, 18). Dette har igjen betydning for pasienter og pårørende, noe som understrekes i følgende utsagn: "Pasientene kan bli trygge når de vet at de sykepleierne som jobber både på sykehus og ikke minst i distriktene … kan sine ting", og "pasientene må ikke inn på sykehuset for å dø". Resultatene fra driftsgruppen tyder på at "flere har dødd hjemme enn tidligere" eller har kunnet være lengre hjemme. Dette underbygges gjennom tilbakemeldinger både fra ressurssykepleierne, driftsgruppen og lederne. En annen effekt av nettverket synes også å være et økt tverrfaglig samarbeid, ved at ressurssykepleierne "vet hvilke tråder jeg skal trekke i eller hvem jeg kan ringe til", og at de "knytter legene tettere opp og ansvarliggjør dem, tydeliggjøre deres rolle mer".

Konklusjon

Hensikten med evaluering av Nettverk i kreftomsorg og lindrende behandlingen i Helse Bergen foretaksområde var å se om nettverket i praksis fungerte etter intensjonen knyttet til ressurssykepleiernes rolle og funksjonsområde, organiseringen av nettverket og om nettverket hadde stimulert til bedre kvalitet på kreftomsorg og lindrende behandling.

På bakgrunn av resultatene fra evalueringen kan vi konkludere med at nettverket er etablert, i god drift og fungerer i henhold til intensjonene samt nasjonale føringer og anbefalinger. Resultatene viser at nettverket fungerer som en god plattform både for direkte pasientomsorg, for å spre kompetanse innen fagfeltet i hele regionen samt å bidra til kontinuitet og bedre samhandling i tilbudet til pasienter og pårørende. På bakgrunn av dette vil vi derfor hevde at nettverksarbeid både er et hensiktsmessig og svært viktig redskap for å oppfylle intensjonen i Samhandlingsreformen i årene framover.

Litteratur

1. Kaasa S. Palliasjon. Nordisk lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2008.

2. McSherry W, Cash K, Ross L. Meaning of spirituality: implications for nursing practice. Journal of clinical Nursing 2004;13: 934–941.

3. NOU (1997:20). Omsorg og kunnskap. Norsk kreftplan. Statens trykning, Oslo

4. NOU (1992:2) Livshjelp. Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende.

http://odin.dep.no/hod/norsk/dok/andre_dok/nou/030005-020025/inn-bu.html

5. Helse – og omsorgsdepartementet (2006). Nasjonal strategi for kreftområdet 2006-2009:http://www.regjeringen.no/upload/HOD/Sykehus/kreftstrategi%202006-2009.pdf

6. Sosial og Helsedirektoratet (2010). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen IS-1529 http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00021/Nasjonalt_handlingsp_21509a.pdf etningsjlinjer for lindrende behandling

7. "Avtale om etablering og drift av nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling mellom Helse Bergen, Haraldsplass Diakonale Sykehus, kommunene i Bergen foretaksområde, Kreftforeningen seksjon Vest og Betanien diakonale høgskole". http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/klb/Documents/Ressurssjukepleiarar/Helse%20Bergen/Avtale%20nettverk%20kreftomsorg.pdf

8. Kingry M, Tiedje L, Friedman L. Focus groups: A research technique for nursing. Nursing research 1990; 39:124-125.

9. Cormark D. The research Process in Nursing. 4th Edition. UK: Blackwell Publishing Ltd, 2000.

10. Kruger RA, Casey MA. Focus groups. A practical guide for applied research. 3rd. California: Saga Publications, Inc, 2000.

11. Hauken M, Haugen FD. Plan fornettverk i kftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde. Bergen, 2006. (Kan få ved henvendelse til forfattere)

12. Helse Vest. Regional kreftplan 2005–2010. http://www.helsevest.no/graphics/SynkronLibrary/Documents/RegionaleRapporter/Regional_kreftplan_mars2005.pdf

13. Erikson S. Faktorer som påvirker ressurssykepleiernes rolle og funksjon i kommunehelsetjenestens kreftomsorg. Universitetet i Bergen: Institutt for samfunnsmedisinske fag, 2009.

14. Mekki TE, Tollefsen S. EVUK – samarbeid om etter- og videreutdanning i kommunehelsetjenesten. Fagrapport utviklingsarbeid. Bergen: Høgskolen i Bergen,2008.

15. Nordvang E. Ressursgrupper – et verktøy for utvikling av arbeidsplassen som læringsarena. Norsk tidsskrift for Sykepleieforskning 2009; 11: 4, 30–41

16. St. meld. Nr. 47 (2008-2009). Samhandlingsreformen. http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2008-2009/stmeld-nr-47-2008-2009-/6.html?

17. Matthiesen HN. Nøglepersonuddannelsen inden for palliation – en evaluering. Sygeplejersken. 2009; 22: 58-61.

18. Kilian J. Evaluering av prosjekt "Undervisningsavdeling" Metoder i kompetanseoppbygging på feltet demens for kommunehelsetjenesten i Hordaland 1999–2003. Rapport, 2004.

Kreft