Fagutvikling
Publisert
Hva er sykdom?
SAMMENDRAG:Spørsmålet «hva er sykdom» er av praktisk og
teoretisk betydning for samfunnet. Svaret viser helsevesenets mål
og veileder dets valg av midler. Mens spørsmålet er enkelt, er
svarene det motsatte, for spørsmålet fører til en rekke andre
problemstillinger: Har ulike sykdommer noe til felles, og i
tilfelle hva? Er sykdom noe «tinglig» eller avvik fra en norm? Er
det sykdommens helsefaglige, sosiale eller personlige perspektiv
som er viktigst? Slike spørsmål rommer viktige filosofiske
problemstillinger om hvordan verden er (ontologi), om hvordan vi
kan ha kunnskap om den (epistemologi), om begrepers betydning
(semantikk), og hvilke situasjoner vi oppfatter som uønskede
(etikk). Spørsmålet «hva er sykdom» angår derfor både filosofi og
helsefag. Det viser viktige problemstillinger i helsefaglig
praksis, og illustrerer hvordan helsefagene kan berike og
konkretisere den filosofiske debatt. Spørsmålet belyser slektskapet
mellom helsefag og filosofi.
Spørsmålet «hva er sykdom?» kan virke trivielt. Helsepersonell har brukt mange år på å lære om sykdommer, og i praksis besvarer de dette spørsmålet hver dag. Med stor kunnskap, dyptloddende skjønn og imponerende treffsikkerhet diagnostiseres enkeltsykdommer som myokard iskemi og dendritt. Men hva med fibromyalgi og whiplash? Er det sykdommer? Hva gjør at noe betraktes som sykdom? Hvis spørsmålet formuleres slik, blir det langt vanskeligere å besvare. Hvorfor er selve spørsmålet «hva er sykdom» så viktig?
Hvorfor besvare spørsmålet?
«Sykdom» er ett av helsevesenets viktigste begreper. Det har stor samfunnsmessig betydning, og er viktig når nye sykdomsenheter skal etableres, som for eksempel hypertensjon (1). Sykdomsbegrepet har en forklarende funksjon og betydning for hvordan sykdommer klassifiseres. Det definerer også området for den medisinske vitenskap. I moderne vestlig medisin omfatter ikke sykdomsbegrepet åndelige energifelt, og derfor er de heller ikke gjenstand for medisinsk forskning.
Sykdomsbegrepet har også en sosial funksjon. Det klargjør hvem som har rett til behandling og økonomisk støtte (sykepenger), hvem som skal fritas fra forpliktelser (sykmelding), og hvem som er moralsk og juridisk tilregnelig (2, 3). Sykdomsbegrepet har en identitetsfunksjon for den enkelte pasient. Det gjør ham/henne i stand til å forklare sin egen (uønskede) situasjon for seg selv og for andre.
Å besvare spørsmålet «hva er sykdom» er derfor ikke bare av teoretisk, men også av praktisk interesse. Helsepersonell med filosofiske attributter og filosofer med affinitet for helsefag har lagt ned et enormt og imponerende arbeid i å besvare dette spørsmålet. Litteraturen på området er overveldende, uoversiktlig og til dels vanskelig tilgjengelig (4). I denne artikkelen vil jeg beskrive noen av de filosofiske og praktiske problemstillingene som sykdomsbegrepet reiser.
Eksempel: Lungebetennelse - Lobær pneumoni - blir beskrevet som en bakteriell infeksjon av en hel lungelapp. Bakteriene bryter ned lungevev og fine bronkier. Immunsystemet reagerer med forsvarsmekanismer og personen har nedsatt lungefunksjon, hoste og slim, feber og redusert allmenntilstand. Hva er selve sykdommen? Er det bakteriene (årsaken), deres virkning på vevet (degenerering), immunsystemets forsvar (reaksjon), den reduserte lungefunksjonen (funksjonell status), eller feberen, hosten og den reduserte allmenntilstanden (symptomene, virkningen)? Eller er det alle disse fenomenene til sammen? Hvis alle fenomenene er sykdommen «pneumoni», har da en person med oppblomstring av pneumokokker i lungene, men som ikke har feber, sykdommen pneumoni? Eller har en person som har symptomene, men der man ikke finner noen bakteriell årsak, sykdommen?
Dette enkle eksempelet viser en rekke problemstillinger som er knyttet til spørsmålet «hva er sykdom?». De har også svært interessante historiske røtter.
Finnes det enkeltsykdommer?
Et viktig spørsmål som har fulgt medisinen fra antikken og fram til i dag, er om sykdom er noe spesifikt som kan sorteres som distinkte sykdommer, eller om sykdom er noe generelt som ikke lar seg klassifisere, men som gir seg til kjenne ved individuelle forekomster. Mens den Koiske skole med hippokratikerne i spissen tenderte til å oppfatte sykdom som noe generelt, mente den Knidiske skole at sykdommer var spesifikke enheter som lot seg differensiere og klassifisere (5).
Den knidiske klassifikasjonsiveren har vært svært følgerik, og i dag inneholder det internasjonale sykdomsklassifiseringssystemet ICD-10 titusener av sykdomsenheter. Likevel har denne oppfatningen sterke og tradisjonsbundne konkurrenter. Mange hevder at sykdom er noe generelt som framtrer ulikt hos den enkelte, fordi hvert menneske er unikt. Det finnes bare én sykdom, som uttrykker seg ulikt hos forskjellige individer. I dag kan dette virke som en fremmed tankegang, men den er ikke nødvendigvis så fjern hvis vi spør hva denne generelle sykdommen er, som har individuelle uttrykk.
Sykdom som forstyrret balanse
For hippokratikerne var det generelle ved sykdom feil blanding (dyskrasi) av de fire kroppsvæskene (blod, gul og sort galle, slim). Sykdommens individuelle uttrykk skyldes den enkelte pasients spesielle «væskebalanse», men det generelle (og vitenskapelige) aspekt var selve humoralpatologien. Hippokratikerne kunne riktignok gjenkjenne flere typiske tilfeller av dyskrasi, og hadde til en viss grad ulike sykdommer, men i prinsippet var sykdom det samme i alle tilfeller: Feil blanding av kroppsvæsker. Selv om vi vet at humoralpatologien har vært levende i vestlig medisin helt fram til 1800-tallet, virker den fjern for oss i dag. Synet på sykdom som avvik fra en naturgitt balanse - som forstyrret homeostase - er likevel langt fra fjern. Vi har en lang rekke sykdommer, for eksempel diabetes og hypertensjon, som oppfattes som avvik fra en norm.
Hippokratikernes poeng var at alle tilfeller av sykdom var uttrykk for en forstyrret balanse. Av historiske årsaker har denne oppfatningen av sykdom blitt kalt en «fysiologisk» sykdomsoppfatning, og den har flere fordeler i forhold til sin historiske konkurrent, den tinglige sykdomsoppfatningen.
Er sykdom en ting?
Som knidikerne har vi en tendens til å oppfatte sykdom som enhetlige fenomener i tid og rom. En syk person er en person som i utgangspunkt har vært frisk, men som har fått en spesifikk sykdom. Sykdommen skyldes underliggende fenomener (sykdomsmekanismer) og utgjør en enhet med egen eksistens (entia morborum). Litteraturen refererer til denne (tinglige) sykdomsoppfatningen som «ontologisk» (av gresk, læren om det værende). Gjennom historien har den hatt mange ulike uttrykk. Sykdom er blitt oppfattet som enheter gitt av symptomer og tegn (Sydenham), som endringer i kroppens morfologiske struktur, for eksempel i organer (Morgagni), i vev (Bichat) og i celler (Virchow). Oppdagelsen av bakteriene forsterket den ontologiske sykdomsoppfatingen. Infeksjonssykdommene ble paradeeksemplet på at sykdom ble forårsaket av invaderende agenser som angrep spesifikke deler av kroppen. Det gjorde det mulig å skille sykdommer i egne enheter.
Den ontologiske og den fysiologiske sykdomsoppfatning har stått sterkt mot hverandre, og det er fortsatt vanskelig å forlike dem. En rekke sykdommer er i dag definert som (statistisk) avvik fra en gitt norm. Det kan være avvik i blodtrykk eller i betacellenes syntese av insulin i de Langerhanske øyer, mens genetikken har ført til en renessanse for en tinglig sykdomsoppfatning, der sykdom kan oppfattes som fenomener i tid og rom.
Solidar- versus humoralpatologi
Debatten om hva sykdom er har omfattet ulike spørsmål som historisk sett er blitt knyttet til hverandre. Spørsmålene «Finnes det mange spesifikke sykdommer, eller er sykdom noe generelt som har mange individuelle uttrykk?» og «Er sykdom noe tinglig, eller avvik fra en norm?» har vært knyttet til hverandre. Tilhengere av en ontologisk sykdomsoppfatning valgte i begge tilfeller første alternativ, mens tilhengerne av en fysiologisk sykdomsoppfatning valgte det siste. I prinsippet kunne de vært besvart uavhengig av hverandre.
Det er interessant å merke seg at første spørsmål er ontologisk. Det forholder seg til hvordan sykdom er, om det er et generelt eller partikulært fenomen. Det siste spørsmålet er egentlig to vesensforskjellige anliggender. Spørsmålet etter sykdommens tinglige væren er et ontologisk anliggende. Sykdom forstått som avvik fra en balanse er opptatt av hvordan fenomenene forholder seg til andre fenomener, for eksempel hvordan mitt blodtrykk forholder seg til det ideelle/normale.
Den vesensforskjellige oppfatningen av ontologisk og fysiologisk sykdom avspeiles også på et annet plan. En ontologisk forståelse ser som regel sykdom som det primære, og helse som en situasjon uten sykdom. En fysiologisk sykdomsoppfatning ser normalen, balansen eller homeostasen som det primære. Her er helse det primære, og sykdom avvik fra helse.
Grunnen til at de to sykdomsoppfatningene brukes som kontraster den dag i dag, selv om de forholder seg til helt forskjellige spørsmål, er altså historisk. Dette har utspring i den antikke polariseringen mellom de som mente at sykdommens opprinnelse var å finne i faste stoffer, og de som fastholdt at opprinnelsen var gitt av kroppens væsker. De første sverget til «solidarpatologi», mens de siste fremmet «humoralpatologi». Skillet mellom faste stoffer og væsker ga skillet mellom distinkte sykdomsenheter og generell sykdom, og mellom tinglig sykdom og balanseavvik. Det vil si mellom ontologi og relasjon.
Tabell 1 Forholdet mellom ontologisk og fysiologisk sykdomsoppfatning, slik det tolkes i dag
Sykdomsoppfatning Ontologisk Fysiologisk
Sykdom oppfattes som Noe tinglig Avvik fra en norm
Klassifikasjon (taksonomi) Mange sykdommer Mange uttrykk for sykdom
Problemstilling Ontologisk Relasjonelt
Bakenforliggende teori Solidarpatologi Humoralpatologi
Sykdom som funksjonsavvik
Dagens sykdomsoppfatning er i stor grad preget av dette arkaiske skillet, og en moderne versjon av den relasjonelle forståelse ser sykdom som funksjonsavvik (6). Hvis hjertet har redusert funksjon, er det sykt. Hjertets funksjon forstås gjerne som dets evne til å pumpe blod. Avvik fra organers, cellers og molekylers funksjoner, kvalifiserer til sykdom. Selv om denne sykdomsoppfatningen er en svært utbredt, har den viktige utfordringer som i hovedtrekk kan inndeles i to grupper. Den første angår hva vi forstår med «avvik», den andre hvordan vi oppfatter «funksjon».
Når sykdom oppfattes som funksjonsavvik, menes et avvik fra en normal tilstand. Her støtter de fleste seg til en statistisk forståelse av «normal», men hva er «statistisk normalt»? Normalitetsbegrepet representerer et vell av problemer som neppe forenkler utfordringen med å klargjøre sykdomsbegrepet.
Jeg skal ikke drøfte normalitet her, bare antyde at spørsmålet om «det normale» ikke bare er et abstrakt akademisk anliggende, men i høyeste grad også et aktuelt klinisk problem. Diskusjonene om grensene for høyt blodtrykk viser dette. Anvender man de amerikanske grensene, blir dobbelt så mange behandlet som syke som hvis man bruker de norske retningslinjene (7). Hva som forstås med «avvik» avgjør derfor om folk er syke eller ikke. Det er et verdispørsmål og ikke et rent vitenskapelig anliggende. En statistisk tilnærming til avvik forutsetter at enkeltindivider er «normalt unormale». Det vil si at i en normal befolkning er det en del mennesker (for eksempel fem prosent) som har høyt blodtrykk, men som ikke er syke (per definisjon).
Den andre utfordringen med denne vanlige sykdomsoppfatningen er hva vi forstår med «funksjon». Hva betyr det at hjertets funksjon er å pumpe blod? Ett svar kan være at hjertet pumper blod for å transportere oksygen fra lungene ut til vevet og karbondioksid tilbake. Formålet med dette er å opprettholde forbrenningen, men hva er så hensikten med det? Slik kan vi fortsette å spørre helt til vi ender ved menneskets funksjon. Grunnen til denne regresjon er at vi fint kan tenke oss situasjoner der det faktisk er avvik i hjertets evne til å pumpe blod uten at det har noen følge for personen. Har vi da med sykdom å gjøre?
Hva er så menneskets ultimate funksjon, hvis avvik konstituerer sykdom? Det svaret som synes å ha størst tilslutning er: Overlevelse og reproduksjon. Med andre ord: Sykdom er en organismes interne tilstand som hindrer utøvelsen av en naturlig funksjon, det vil si det som er et artstypisk bidrag til overlevelse og reproduksjon (8).
De mange utfordringene med en funksjonell sykdomsforståelse skal ikke drøftes i detalj her. Bare ett eksempel skal nevnes. Ut fra en funksjonell sykdomsforståelse blir homoseksualitet en sykdom. Homoseksualiteten hindrer ikke (lenger) den homoseksuelles overlevelse, men det er (foreløpig) til hinder for vedkommendes reproduksjon. Den homoseksuelle er derfor syk. Selv om homoseksualitet var registrert som sykdom i Norge fram til 1977, er det få helsearbeidere som i dag ser den som sykdom.
Det er altså vanskelig å oppfatte sykdom som funksjonsavvik uten å gjøre en lang rekke kvalifikasjoner. Mange har derfor forlatt den teoretiske sykdomstilnærmingen, og mer pragmatisk stilt spørsmålet: «Har tilfeller av sykdom noe til felles?»
Har tilfeller av sykdom noe til felles?
Dette er et viktig og vanskelig spørsmål som følger fra debatten mellom den Knidiske og Koiske skole. Hvis vi ser på systemer for sykdomsklassifisering, synes det svært vanskelig å trekke ut en fellesnevner. Sykdommer klassifiseres etter ufrivillig smerte og lidelse, fysiske dysfunksjoner, malformasjoner eller progressive svekkelser, statistisk unormale strukturer eller prosesser, kausale agenser, behandlingsteknikker, endring av sosiale strukturer (9) og avvik i sosial atferd. Dette gjør det vanskelig å identifisere det som er genuint for sykdom, men trenger vi egentlig å gjøre det? Er det ikke slik at helsepersonell lærer seg hva en lungebetennelse er, og derved klarer å gjenkjenne og behandle den? Blir ikke da forsøket på å generalisere og å finne ut hva sykdom er en unyttig akademisk aktivitet?
Fra et klinisk ståsted finnes det gode grunner til å svare bekreftende på dette spørsmålet, men det finnes også grunner til å svare benektende. En er at hvis helsefag skal kunne skilles ut og oppfattes som en enhetlig aktivitet, er det vesentlig at det lar seg avgrense. Er alle identifiserbare tilstander medisinske anliggender? Hvor langt skal vi gå i å behandle avvik i kolesterol og blodtrykk? Hvorfor er ikke «prana» (vital livskraft) interessant når endringer i homocytein er det? Er AD/HD, hypokondri, og Münchhausen syndrom noe helsevesenet skal ta seg av?
Det går altså an å mene at sykdommer ikke har annet til felles enn at de kalles sykdommer og at de behandles av helsevesenet. Dette betegnes som «nominalisme» (av gresk, nomos, navn). Poenget er at det følger en del utfordringer med dette synet, blant annet spørsmålet om hva det er som avgjør at noe etableres som en sykdom, og hvordan helsefag kan avgrenses fra andre aktiviteter man ikke ønsker å identifisere seg med. Motsatsen til nominalisme er i mange sammenhenger «realisme», og forholdet mellom nominalisme og realisme kommer til syne i spørsmålet om hva ulike tilfeller av sykdom har felles.
Hva har tilfeller av sykdom felles?
Svarene på dette spørsmålet synes å gå i tre retninger. Enten finnes det noe naturgitt som er bestemmende for om en situasjon er sykdom, eller så finnes det en beskrivelse som er felles for gitte tilfeller, eller så har tilfeller av en gitt sykdom familielikhet.
I det første tilfellet henvises det til at sykdommer som tuberkulose, epilepsi og Downs syndrom er bestemt av naturgitte fenomener, som bakterier, elektriske utladninger i hjernen og avvik i kroppens DNA. Konkrete sykdommer utgjør naturlige enheter fordi de referer til de samme underliggende naturgitte fenomener.
Mange vil avvise dette, ikke minst ut fra sykdommenes tilblivelse og tilfeldige taksonomi. De mener at det som avgjør om noe oppfattes som en sykdom, er om det stemmer overens med en gitt beskrivelse. Det som gir en sykdom er beskrivelser av symptomer, syndromer, morfologiske forandringer og mye mer, ikke naturlig forekommende fellestrekk. Historien viser at sykdomsforståelsen endrer seg drastisk over tid, og dette lar seg vanskelig forklare bare ut fra naturgitte fenomener.
Et tredje svar på hva tilfeller av sykdom har felles, er at de har noe felles, men at det ikke er noe som er felles for alle. Hvis man sier at familiemedlemmer likner på hverandre, så er ikke det fordi alle har like øyne eller neser. En datter kan likne sin mor fordi hun har en nese som likner, men en sønn kan likne henne på grunn av øynene.
Vi kan altså forsøke å svare på spørsmålet «hva er sykdom?» ved å finne ut hva tilfeller som kalles «sykdom» har felles. Det gjør ikke saken noe enklere. Tvert imot blir vi ledet inn i problemstillinger innenfor semantikk som synliggjør enda noen dybder i vårt enkle spørsmål.
Er sykdom en sosial konstruksjon?
Er sykdom naturgitt eller er den en sosial konstruksjon? Den historiske utviklingen og de raske endringene i moderne medisinsk taksonomi (klassifiseringssystem) gjør det nærliggende å oppfatte sykdom som en sosial konstruksjon. Kreft og tuberkulose var en gang samme sykdom, og magesår har vært en ubalanse i magesekkens syreinnhold. For tiden oppfattet det som en bakterielt betinget sykdom. Tilsvarende utvides og omgrupperes klassifikasjonssystemene for sykdom i tråd med de til enhver tid rådende og raskt skiftende oppfatninger.
Sykdommers historiske flyktighet gjør det nærliggende å tenke seg at kulturelle oppfatninger avgjør hva som er sykdom. Det er ikke naturen som bestemmer om vi oppfatter forekomsten av Helicobacter pylori og en bestemt type atferd (AD/HD) som sykdom, men våre sosiale og kulturelle forståelsesrammer. Det går altså et skille mellom oppfatningen at sykdommer er naturgitte forhold som er oppdaget, og at de er sosiale konstruksjoner (som er oppfunnet). Spørsmålet om sykdom er et naturgitt fenomen eller en sosial konstruksjon handler om hvordan vi erkjenner verden; enten direkte fra naturen eller via sosiale forståelsesrammer. Historiens sterkt varierende oppfatninger av sykdom har fått mange til å hevde at svaret på spørsmålet «hva er sykdom?» avhenger av den til enhver tid rådende (sosiale) oppfatning. Det er verdt å merke seg at man ikke dermed må mene at sykdom er uavhengig av naturgitte fenomener. Derimot vil oppfatningene og teoriene være gitt av sosiale forståelsesrammer. Dette viser at spørsmålet «hva er en sykdom?» berører teoretiske problemstillinger om hvordan vi kan ha kunnskap om fenomener i verden.
Det er også viktig å merke seg at en som mener at vi erkjenner sykdom gjennom naturfenomener, ikke nødvendigvis mener at sykdom lar seg redusere til et monistisk naturgitt fenomen, for eksempel endringer i kroppens DNA. Mange hevder at sykdommer er gitt av fenomener i naturen, uten at det finnes et enkelt naturgitt begrep om sykdom. Sykdommene er naturgitte, men ikke på annen måte enn gjennom den enkelte sykdom. Dette betyr at spørsmålene «hva er sykdom?» og «hva er X?», der X for eksempel er hjerteinfarkt, må skilles fra hverandre. Man kan hevde at det siste lar seg besvare, men ikke det første. Hva som gjør at noe kalles sykdom handler om begrepers betydning og er et semantisk anliggende, mens spørsmålet om hvordan vi kan erkjenne sykdom er et kunnskapsteoretisk anliggende.
Spørsmålet om hva det er som avgjør at noe er sykdom kan også stilles på en annen måte. Er det pasientene, helsepersonell eller samfunnet og dets institusjoner som avgjør dette?
Ulike perspektiver på sykdom
Det finnes gode argumenter for alle tre mulighetene. Fibromyalgi kan sies å være etablert som sykdom ut fra pasientenes perspektiv. Man kan også hevde at høyt blodtrykk er blitt en sykdom ut fra et medisinsk-faglig perspektiv, til dels uavhengig av pasientenes og samfunnets perspektiver. Da homoseksualitet ble oppfattet som sykdom, var det ut fra rent sosiale kriterier. I den grad de homoseksuelle følte seg syke, var dette et sosialt fenomen, for det fantes få biologiske holdepunkter for sykdomsklassifikasjonen.
Hvilket perspektiv bør være det dominerende? Dette er et kunnskapsteoretisk, men også etisk spørsmål. De enkelte perspektivene representerer store utfordringer hvis de får råde alene (10). Et medisinsk perspektiv alene, som for eksempel ved enkelte former for prediktiv testing, kan føre til sykeliggjøring og paternalisme. Tilsvarende viser sovjetregimets håndtering av dissidenter hvordan det kunne gå hvis et sosialt perspektiv på sykdom får dominere. Hvis det personlige perspektivet får råde, kan helsevesenet bli ansvarlig for å behandle alle former for misnøye og ubehag, som for eksempel personers generelle følelse av inkompetanse.
Poenget her er ikke å ta stilling til de enkelte perspektiver, bare å vise deres betydning. I andre sammenhenger har jeg argumentert for at det personlige perspektiv har en kunnskapsteoretisk og etisk forrang (10). Det er kritisk hvis helsefagene ignorerer pasientens perspektiv, men samtidig er det farefullt å overdrive det (11). Dette viser at spørsmålet «hva er sykdom» har kunnskapsteoretisk relevans, men at det også er et verdimessig og etisk anliggende.
Sykdom, normer og moral
Innledningsvis så vi at sykdomsbegrepet har en sosial funksjon fordi det skiller mellom de som har rett til behandling, økonomisk støtte og fritak fra arbeid. På den måten regulerer vår oppfatning av sykdom hva som er rett og galt, og hvem som bør/ikke bør få medisinsk behandling. Slik sett er sykdomsoppfatningen et moralsk anliggende. Denne differensieringen knytter seg også til vår oppfatning av normalitet. Hvor vi setter grensen for høy kolesterol, hjerteinfarkt og fibromyalgi er normative, ikke deskriptive anliggender. Slik sett er medisinen gjennomsyret av normer. Det dreier seg ikke bare om vitenskapelige, økonomiske og estetiske normer, men også om moralske. Ved å spørre hva sykdom er, spør vi derfor samtidig om hva som er rett og galt, godt og ondt og hva som er «det gode liv». Eller mer presist; hva som er «det vonde liv». Spørsmålet involverer altså moralske normer og verdier, og har derfor etisk relevans.
Spørsmålene om det finnes noe felles ved alle sykdommer, hva denne fellesnevneren eventuelt er og hvilken betydning ulike perspektiver på sykdom har, lar seg sammenfatte i spørsmålet «lar sykdom seg definere?».
Lar sykdom seg definere?
Drøftingen så langt viser at det er vanskelig å komme med en klar, konsistent og koherent definisjon på «sykdom». En av årsakene er at sykdomsbegrepet rommer så mange vanskelige filosofiske spørsmål. Spørsmålet om sykdom er en ting er et ontologisk spørsmål, og spørsmålet om sykdom er et balanseavvik er relasjonelt (normativt). Tilsvarende er spørsmålet om det finnes noe felles ved alle sykdommer og hva en slik fellesnevner er, semantiske anliggender. Hvorvidt sykdommer er naturgitte eller om de er sosiale konstruksjoner berører kunnskapsteoretiske problemstillinger. Hvilket perspektiv som er riktig eller dominerende er et kunnskapsteoretisk (epistemologisk) og etisk anliggende. En klar, koherent og konsistent definisjon på sykdom vil gi svar på disse viktige spørsmålene. Som vi har sett, finnes det ikke noe enkelt svar.
Noen vil likevel hevde at det finnes to muligheter. Enten mener man at de enkelte sykdomstilfeller ikke har noe mer felles enn at de kalles sykdom. Da er man relativist og kanskje sosial konstruktivist. Alternativt mener man at sykdom har en naturgitt (biologisk) forankring som (med tiden) lar seg kartlegge, og som danner grunnlaget for en generell oppfatning av sykdom. Da er man realist.
Jeg har forsøkt å vise at det slett ikke er så enkelt. Kompleksiteten viser hvor vanskelig det er å definere hva sykdom er, men også hvordan det er å drive helsevesen i praksis.
Helsefag og filosofi
I den hippokratiske avhandlingen «Om den antikke medisin» argumenteres det for at legehåndverket er grunnlaget for enhver forståelse av naturen. Andre steder i de hippokratiske skrifter liknes legehåndverkeren (techne iatrike) med en filosof (12). I hvilken grad dette stemmer for helsefagenes utøvere i dag, kan sikkert diskuteres. Poenget er at en person som tar spørsmålet «hva er sykdom» på alvor, uvegerlig må forholde seg til en rekke fundamentale filosofiske problemstillinger. Slik sett er helsefag og filosofi beslektede aktiviteter. Det bunner i viktige spørsmål om hvordan verden er (ontologisk), hvordan vi kan ha kunnskap om den (epistemologi), hvordan våre begreper forholder seg til verden (semantikk) og hvilke situasjoner vi oppfatter som uønskede (etikk). Spørsmålet «hva er sykdom?» handler med andre ord om hva et menneske er, om vårt forhold til verden og hverandre, om forholdet mellom kropp og sinn, om hva vi oppfatter som ubehag, smerte og lidelse og om normer og verdier.
Helsefaglig aktivitet identifiserer, konkretiserer og aktualiserer abstrakte filosofiske problemstillinger. Slik sett vekker og redder helsevesenet filosofien fra dens verdensfjerne lenestolsfunderinger. Helsevesenet har derfor et stort potensial til å virkelighetsorientere og reformere filosofien (13, 14). Tilsvarende kan filosofien gi helsefagene et begrepsrammeverk for dypere å analysere de temaene som skjuler seg bak spørsmål som «er kronisk tretthetssyndrom en sykdom?», eller «er ufrivillig barnløshet et medisinsk anliggende?» Filosofien gir et begrepsapparat til å forstå spørsmålene «hva er sykdom?» og «er Hansen syk?».
Dette viser også at det ikke er nødvendig å diskutere paradigmatiske eksempler, som hjerteinfarkt og tuberkulose, for å finne de beste svarene på hva sykdom er, men at grensetilfeller som fibromyalgi og homoseksualitet kan være vel så klargjørende. Grunnen til dette kan være at avgrensning av begreper og problemstillinger gjøres best i randsonen og ikke i kjernen. Mange utfordringer knyttet til spørsmålet om hva sykdom er, er filosofiske anliggender.
Som i antikken, er derfor helsefag og filosofi fortsatt nært knyttet til hverandre (12). Begge har samme ambisjon; å forstå mennesket (15, 16).
Helsefagene kan derfor kanskje vise at Oscar Wilde tok feil da han hevdet at filosofer er mennesker som nører opp under andre folks problemer. Kanskje er det slik at filosofien trenger andres problemer (helsevesenets) for å få innhold, samtidig som vi trenger filosofien for å se våre utfordringer i en sammenheng, og at de knytter seg til fundamentale utfordringer ved vår eksistens. Slik sett er spørsmålet «hva er sykdom?» et spørsmål om «hva er et menneske?», noe som må besvares hver eneste dag.
Litteratur:
1. Albert DA, Munson R, Resnik MD. Reasoning in medicine: an introduction to clinical inference. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1988.
2. Nordenfelt L. Concepts of health and their consequences for health care. Theor Med 1993;14:277-85.
3. Hofmann B. Trenger helsevesenet begrepet sykdom? Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:487-90.
4. Hofmann B. Complexity of the concept of disease as shown through rival theoretical frameworks. Theoretical Medicine and Bioethics 2001;22(3):211-37.
5. Cohen H. The evolution of the concept of disease. I Lush B (red). Concepts of Medicine: a collection of essays on aspects of medicine. Oxford: Pergamon Press, 1961.
6. Boorse C. Health as a theoretical concept. Philosophy of science 1977;44:542-573.
7. Widerøe T-E. Mild hypertension. Tidskr Nor Lægeforen 1998;15: 2335-8.
8. Boorse C. What a theory of mental health should be. Journal for the Theory of Social Behaviour 1976;6:62.
9. Copeland DD. Concepts of disease and diagnosis. Persp Biol Med 1977;20:528-38.
10. Hofmann B. On the triad disease, illness and sickness. Journal of Medicine and Philosophy. In press.
11. Hofmann B. Respect for patients' dignity in primary health care - a critical appraisal. Scandinavian Journal of Primary Health Care. In press.
12. Solbakk JH. Medisin som møtested og markedsplass. Forum. Oslo, 1995.
13. Hofmann B. Medicine as téchnê - a perspective from antiquity. Journal of Medicine and Philosophy. In press.
14. Hofmann B. Legen som kroppstekniker. Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121:1266-9.
15. Evans M, Finlaly IG. Medical Humanities. BMJ books. London, 2001.
16. Hippokrates. Om den gamle medisin. I: Om legekunsten. De norske Bokklubbene. Oslo, 2000.
Spørsmålet «hva er sykdom?» kan virke trivielt. Helsepersonell har brukt mange år på å lære om sykdommer, og i praksis besvarer de dette spørsmålet hver dag. Med stor kunnskap, dyptloddende skjønn og imponerende treffsikkerhet diagnostiseres enkeltsykdommer som myokard iskemi og dendritt. Men hva med fibromyalgi og whiplash? Er det sykdommer? Hva gjør at noe betraktes som sykdom? Hvis spørsmålet formuleres slik, blir det langt vanskeligere å besvare. Hvorfor er selve spørsmålet «hva er sykdom» så viktig?
Hvorfor besvare spørsmålet?
«Sykdom» er ett av helsevesenets viktigste begreper. Det har stor samfunnsmessig betydning, og er viktig når nye sykdomsenheter skal etableres, som for eksempel hypertensjon (1). Sykdomsbegrepet har en forklarende funksjon og betydning for hvordan sykdommer klassifiseres. Det definerer også området for den medisinske vitenskap. I moderne vestlig medisin omfatter ikke sykdomsbegrepet åndelige energifelt, og derfor er de heller ikke gjenstand for medisinsk forskning.
Sykdomsbegrepet har også en sosial funksjon. Det klargjør hvem som har rett til behandling og økonomisk støtte (sykepenger), hvem som skal fritas fra forpliktelser (sykmelding), og hvem som er moralsk og juridisk tilregnelig (2, 3). Sykdomsbegrepet har en identitetsfunksjon for den enkelte pasient. Det gjør ham/henne i stand til å forklare sin egen (uønskede) situasjon for seg selv og for andre.
Å besvare spørsmålet «hva er sykdom» er derfor ikke bare av teoretisk, men også av praktisk interesse. Helsepersonell med filosofiske attributter og filosofer med affinitet for helsefag har lagt ned et enormt og imponerende arbeid i å besvare dette spørsmålet. Litteraturen på området er overveldende, uoversiktlig og til dels vanskelig tilgjengelig (4). I denne artikkelen vil jeg beskrive noen av de filosofiske og praktiske problemstillingene som sykdomsbegrepet reiser.
Eksempel: Lungebetennelse - Lobær pneumoni - blir beskrevet som en bakteriell infeksjon av en hel lungelapp. Bakteriene bryter ned lungevev og fine bronkier. Immunsystemet reagerer med forsvarsmekanismer og personen har nedsatt lungefunksjon, hoste og slim, feber og redusert allmenntilstand. Hva er selve sykdommen? Er det bakteriene (årsaken), deres virkning på vevet (degenerering), immunsystemets forsvar (reaksjon), den reduserte lungefunksjonen (funksjonell status), eller feberen, hosten og den reduserte allmenntilstanden (symptomene, virkningen)? Eller er det alle disse fenomenene til sammen? Hvis alle fenomenene er sykdommen «pneumoni», har da en person med oppblomstring av pneumokokker i lungene, men som ikke har feber, sykdommen pneumoni? Eller har en person som har symptomene, men der man ikke finner noen bakteriell årsak, sykdommen?
Dette enkle eksempelet viser en rekke problemstillinger som er knyttet til spørsmålet «hva er sykdom?». De har også svært interessante historiske røtter.
Finnes det enkeltsykdommer?
Et viktig spørsmål som har fulgt medisinen fra antikken og fram til i dag, er om sykdom er noe spesifikt som kan sorteres som distinkte sykdommer, eller om sykdom er noe generelt som ikke lar seg klassifisere, men som gir seg til kjenne ved individuelle forekomster. Mens den Koiske skole med hippokratikerne i spissen tenderte til å oppfatte sykdom som noe generelt, mente den Knidiske skole at sykdommer var spesifikke enheter som lot seg differensiere og klassifisere (5).
Den knidiske klassifikasjonsiveren har vært svært følgerik, og i dag inneholder det internasjonale sykdomsklassifiseringssystemet ICD-10 titusener av sykdomsenheter. Likevel har denne oppfatningen sterke og tradisjonsbundne konkurrenter. Mange hevder at sykdom er noe generelt som framtrer ulikt hos den enkelte, fordi hvert menneske er unikt. Det finnes bare én sykdom, som uttrykker seg ulikt hos forskjellige individer. I dag kan dette virke som en fremmed tankegang, men den er ikke nødvendigvis så fjern hvis vi spør hva denne generelle sykdommen er, som har individuelle uttrykk.
Sykdom som forstyrret balanse
For hippokratikerne var det generelle ved sykdom feil blanding (dyskrasi) av de fire kroppsvæskene (blod, gul og sort galle, slim). Sykdommens individuelle uttrykk skyldes den enkelte pasients spesielle «væskebalanse», men det generelle (og vitenskapelige) aspekt var selve humoralpatologien. Hippokratikerne kunne riktignok gjenkjenne flere typiske tilfeller av dyskrasi, og hadde til en viss grad ulike sykdommer, men i prinsippet var sykdom det samme i alle tilfeller: Feil blanding av kroppsvæsker. Selv om vi vet at humoralpatologien har vært levende i vestlig medisin helt fram til 1800-tallet, virker den fjern for oss i dag. Synet på sykdom som avvik fra en naturgitt balanse - som forstyrret homeostase - er likevel langt fra fjern. Vi har en lang rekke sykdommer, for eksempel diabetes og hypertensjon, som oppfattes som avvik fra en norm.
Hippokratikernes poeng var at alle tilfeller av sykdom var uttrykk for en forstyrret balanse. Av historiske årsaker har denne oppfatningen av sykdom blitt kalt en «fysiologisk» sykdomsoppfatning, og den har flere fordeler i forhold til sin historiske konkurrent, den tinglige sykdomsoppfatningen.
Er sykdom en ting?
Som knidikerne har vi en tendens til å oppfatte sykdom som enhetlige fenomener i tid og rom. En syk person er en person som i utgangspunkt har vært frisk, men som har fått en spesifikk sykdom. Sykdommen skyldes underliggende fenomener (sykdomsmekanismer) og utgjør en enhet med egen eksistens (entia morborum). Litteraturen refererer til denne (tinglige) sykdomsoppfatningen som «ontologisk» (av gresk, læren om det værende). Gjennom historien har den hatt mange ulike uttrykk. Sykdom er blitt oppfattet som enheter gitt av symptomer og tegn (Sydenham), som endringer i kroppens morfologiske struktur, for eksempel i organer (Morgagni), i vev (Bichat) og i celler (Virchow). Oppdagelsen av bakteriene forsterket den ontologiske sykdomsoppfatingen. Infeksjonssykdommene ble paradeeksemplet på at sykdom ble forårsaket av invaderende agenser som angrep spesifikke deler av kroppen. Det gjorde det mulig å skille sykdommer i egne enheter.
Den ontologiske og den fysiologiske sykdomsoppfatning har stått sterkt mot hverandre, og det er fortsatt vanskelig å forlike dem. En rekke sykdommer er i dag definert som (statistisk) avvik fra en gitt norm. Det kan være avvik i blodtrykk eller i betacellenes syntese av insulin i de Langerhanske øyer, mens genetikken har ført til en renessanse for en tinglig sykdomsoppfatning, der sykdom kan oppfattes som fenomener i tid og rom.
Solidar- versus humoralpatologi
Debatten om hva sykdom er har omfattet ulike spørsmål som historisk sett er blitt knyttet til hverandre. Spørsmålene «Finnes det mange spesifikke sykdommer, eller er sykdom noe generelt som har mange individuelle uttrykk?» og «Er sykdom noe tinglig, eller avvik fra en norm?» har vært knyttet til hverandre. Tilhengere av en ontologisk sykdomsoppfatning valgte i begge tilfeller første alternativ, mens tilhengerne av en fysiologisk sykdomsoppfatning valgte det siste. I prinsippet kunne de vært besvart uavhengig av hverandre.
Det er interessant å merke seg at første spørsmål er ontologisk. Det forholder seg til hvordan sykdom er, om det er et generelt eller partikulært fenomen. Det siste spørsmålet er egentlig to vesensforskjellige anliggender. Spørsmålet etter sykdommens tinglige væren er et ontologisk anliggende. Sykdom forstått som avvik fra en balanse er opptatt av hvordan fenomenene forholder seg til andre fenomener, for eksempel hvordan mitt blodtrykk forholder seg til det ideelle/normale.
Den vesensforskjellige oppfatningen av ontologisk og fysiologisk sykdom avspeiles også på et annet plan. En ontologisk forståelse ser som regel sykdom som det primære, og helse som en situasjon uten sykdom. En fysiologisk sykdomsoppfatning ser normalen, balansen eller homeostasen som det primære. Her er helse det primære, og sykdom avvik fra helse.
Grunnen til at de to sykdomsoppfatningene brukes som kontraster den dag i dag, selv om de forholder seg til helt forskjellige spørsmål, er altså historisk. Dette har utspring i den antikke polariseringen mellom de som mente at sykdommens opprinnelse var å finne i faste stoffer, og de som fastholdt at opprinnelsen var gitt av kroppens væsker. De første sverget til «solidarpatologi», mens de siste fremmet «humoralpatologi». Skillet mellom faste stoffer og væsker ga skillet mellom distinkte sykdomsenheter og generell sykdom, og mellom tinglig sykdom og balanseavvik. Det vil si mellom ontologi og relasjon.
Tabell 1 Forholdet mellom ontologisk og fysiologisk sykdomsoppfatning, slik det tolkes i dag
Sykdomsoppfatning Ontologisk Fysiologisk
Sykdom oppfattes som Noe tinglig Avvik fra en norm
Klassifikasjon (taksonomi) Mange sykdommer Mange uttrykk for sykdom
Problemstilling Ontologisk Relasjonelt
Bakenforliggende teori Solidarpatologi Humoralpatologi
Sykdom som funksjonsavvik
Dagens sykdomsoppfatning er i stor grad preget av dette arkaiske skillet, og en moderne versjon av den relasjonelle forståelse ser sykdom som funksjonsavvik (6). Hvis hjertet har redusert funksjon, er det sykt. Hjertets funksjon forstås gjerne som dets evne til å pumpe blod. Avvik fra organers, cellers og molekylers funksjoner, kvalifiserer til sykdom. Selv om denne sykdomsoppfatningen er en svært utbredt, har den viktige utfordringer som i hovedtrekk kan inndeles i to grupper. Den første angår hva vi forstår med «avvik», den andre hvordan vi oppfatter «funksjon».
Når sykdom oppfattes som funksjonsavvik, menes et avvik fra en normal tilstand. Her støtter de fleste seg til en statistisk forståelse av «normal», men hva er «statistisk normalt»? Normalitetsbegrepet representerer et vell av problemer som neppe forenkler utfordringen med å klargjøre sykdomsbegrepet.
Jeg skal ikke drøfte normalitet her, bare antyde at spørsmålet om «det normale» ikke bare er et abstrakt akademisk anliggende, men i høyeste grad også et aktuelt klinisk problem. Diskusjonene om grensene for høyt blodtrykk viser dette. Anvender man de amerikanske grensene, blir dobbelt så mange behandlet som syke som hvis man bruker de norske retningslinjene (7). Hva som forstås med «avvik» avgjør derfor om folk er syke eller ikke. Det er et verdispørsmål og ikke et rent vitenskapelig anliggende. En statistisk tilnærming til avvik forutsetter at enkeltindivider er «normalt unormale». Det vil si at i en normal befolkning er det en del mennesker (for eksempel fem prosent) som har høyt blodtrykk, men som ikke er syke (per definisjon).
Den andre utfordringen med denne vanlige sykdomsoppfatningen er hva vi forstår med «funksjon». Hva betyr det at hjertets funksjon er å pumpe blod? Ett svar kan være at hjertet pumper blod for å transportere oksygen fra lungene ut til vevet og karbondioksid tilbake. Formålet med dette er å opprettholde forbrenningen, men hva er så hensikten med det? Slik kan vi fortsette å spørre helt til vi ender ved menneskets funksjon. Grunnen til denne regresjon er at vi fint kan tenke oss situasjoner der det faktisk er avvik i hjertets evne til å pumpe blod uten at det har noen følge for personen. Har vi da med sykdom å gjøre?
Hva er så menneskets ultimate funksjon, hvis avvik konstituerer sykdom? Det svaret som synes å ha størst tilslutning er: Overlevelse og reproduksjon. Med andre ord: Sykdom er en organismes interne tilstand som hindrer utøvelsen av en naturlig funksjon, det vil si det som er et artstypisk bidrag til overlevelse og reproduksjon (8).
De mange utfordringene med en funksjonell sykdomsforståelse skal ikke drøftes i detalj her. Bare ett eksempel skal nevnes. Ut fra en funksjonell sykdomsforståelse blir homoseksualitet en sykdom. Homoseksualiteten hindrer ikke (lenger) den homoseksuelles overlevelse, men det er (foreløpig) til hinder for vedkommendes reproduksjon. Den homoseksuelle er derfor syk. Selv om homoseksualitet var registrert som sykdom i Norge fram til 1977, er det få helsearbeidere som i dag ser den som sykdom.
Det er altså vanskelig å oppfatte sykdom som funksjonsavvik uten å gjøre en lang rekke kvalifikasjoner. Mange har derfor forlatt den teoretiske sykdomstilnærmingen, og mer pragmatisk stilt spørsmålet: «Har tilfeller av sykdom noe til felles?»
Har tilfeller av sykdom noe til felles?
Dette er et viktig og vanskelig spørsmål som følger fra debatten mellom den Knidiske og Koiske skole. Hvis vi ser på systemer for sykdomsklassifisering, synes det svært vanskelig å trekke ut en fellesnevner. Sykdommer klassifiseres etter ufrivillig smerte og lidelse, fysiske dysfunksjoner, malformasjoner eller progressive svekkelser, statistisk unormale strukturer eller prosesser, kausale agenser, behandlingsteknikker, endring av sosiale strukturer (9) og avvik i sosial atferd. Dette gjør det vanskelig å identifisere det som er genuint for sykdom, men trenger vi egentlig å gjøre det? Er det ikke slik at helsepersonell lærer seg hva en lungebetennelse er, og derved klarer å gjenkjenne og behandle den? Blir ikke da forsøket på å generalisere og å finne ut hva sykdom er en unyttig akademisk aktivitet?
Fra et klinisk ståsted finnes det gode grunner til å svare bekreftende på dette spørsmålet, men det finnes også grunner til å svare benektende. En er at hvis helsefag skal kunne skilles ut og oppfattes som en enhetlig aktivitet, er det vesentlig at det lar seg avgrense. Er alle identifiserbare tilstander medisinske anliggender? Hvor langt skal vi gå i å behandle avvik i kolesterol og blodtrykk? Hvorfor er ikke «prana» (vital livskraft) interessant når endringer i homocytein er det? Er AD/HD, hypokondri, og Münchhausen syndrom noe helsevesenet skal ta seg av?
Det går altså an å mene at sykdommer ikke har annet til felles enn at de kalles sykdommer og at de behandles av helsevesenet. Dette betegnes som «nominalisme» (av gresk, nomos, navn). Poenget er at det følger en del utfordringer med dette synet, blant annet spørsmålet om hva det er som avgjør at noe etableres som en sykdom, og hvordan helsefag kan avgrenses fra andre aktiviteter man ikke ønsker å identifisere seg med. Motsatsen til nominalisme er i mange sammenhenger «realisme», og forholdet mellom nominalisme og realisme kommer til syne i spørsmålet om hva ulike tilfeller av sykdom har felles.
Hva har tilfeller av sykdom felles?
Svarene på dette spørsmålet synes å gå i tre retninger. Enten finnes det noe naturgitt som er bestemmende for om en situasjon er sykdom, eller så finnes det en beskrivelse som er felles for gitte tilfeller, eller så har tilfeller av en gitt sykdom familielikhet.
I det første tilfellet henvises det til at sykdommer som tuberkulose, epilepsi og Downs syndrom er bestemt av naturgitte fenomener, som bakterier, elektriske utladninger i hjernen og avvik i kroppens DNA. Konkrete sykdommer utgjør naturlige enheter fordi de referer til de samme underliggende naturgitte fenomener.
Mange vil avvise dette, ikke minst ut fra sykdommenes tilblivelse og tilfeldige taksonomi. De mener at det som avgjør om noe oppfattes som en sykdom, er om det stemmer overens med en gitt beskrivelse. Det som gir en sykdom er beskrivelser av symptomer, syndromer, morfologiske forandringer og mye mer, ikke naturlig forekommende fellestrekk. Historien viser at sykdomsforståelsen endrer seg drastisk over tid, og dette lar seg vanskelig forklare bare ut fra naturgitte fenomener.
Et tredje svar på hva tilfeller av sykdom har felles, er at de har noe felles, men at det ikke er noe som er felles for alle. Hvis man sier at familiemedlemmer likner på hverandre, så er ikke det fordi alle har like øyne eller neser. En datter kan likne sin mor fordi hun har en nese som likner, men en sønn kan likne henne på grunn av øynene.
Vi kan altså forsøke å svare på spørsmålet «hva er sykdom?» ved å finne ut hva tilfeller som kalles «sykdom» har felles. Det gjør ikke saken noe enklere. Tvert imot blir vi ledet inn i problemstillinger innenfor semantikk som synliggjør enda noen dybder i vårt enkle spørsmål.
Er sykdom en sosial konstruksjon?
Er sykdom naturgitt eller er den en sosial konstruksjon? Den historiske utviklingen og de raske endringene i moderne medisinsk taksonomi (klassifiseringssystem) gjør det nærliggende å oppfatte sykdom som en sosial konstruksjon. Kreft og tuberkulose var en gang samme sykdom, og magesår har vært en ubalanse i magesekkens syreinnhold. For tiden oppfattet det som en bakterielt betinget sykdom. Tilsvarende utvides og omgrupperes klassifikasjonssystemene for sykdom i tråd med de til enhver tid rådende og raskt skiftende oppfatninger.
Sykdommers historiske flyktighet gjør det nærliggende å tenke seg at kulturelle oppfatninger avgjør hva som er sykdom. Det er ikke naturen som bestemmer om vi oppfatter forekomsten av Helicobacter pylori og en bestemt type atferd (AD/HD) som sykdom, men våre sosiale og kulturelle forståelsesrammer. Det går altså et skille mellom oppfatningen at sykdommer er naturgitte forhold som er oppdaget, og at de er sosiale konstruksjoner (som er oppfunnet). Spørsmålet om sykdom er et naturgitt fenomen eller en sosial konstruksjon handler om hvordan vi erkjenner verden; enten direkte fra naturen eller via sosiale forståelsesrammer. Historiens sterkt varierende oppfatninger av sykdom har fått mange til å hevde at svaret på spørsmålet «hva er sykdom?» avhenger av den til enhver tid rådende (sosiale) oppfatning. Det er verdt å merke seg at man ikke dermed må mene at sykdom er uavhengig av naturgitte fenomener. Derimot vil oppfatningene og teoriene være gitt av sosiale forståelsesrammer. Dette viser at spørsmålet «hva er en sykdom?» berører teoretiske problemstillinger om hvordan vi kan ha kunnskap om fenomener i verden.
Det er også viktig å merke seg at en som mener at vi erkjenner sykdom gjennom naturfenomener, ikke nødvendigvis mener at sykdom lar seg redusere til et monistisk naturgitt fenomen, for eksempel endringer i kroppens DNA. Mange hevder at sykdommer er gitt av fenomener i naturen, uten at det finnes et enkelt naturgitt begrep om sykdom. Sykdommene er naturgitte, men ikke på annen måte enn gjennom den enkelte sykdom. Dette betyr at spørsmålene «hva er sykdom?» og «hva er X?», der X for eksempel er hjerteinfarkt, må skilles fra hverandre. Man kan hevde at det siste lar seg besvare, men ikke det første. Hva som gjør at noe kalles sykdom handler om begrepers betydning og er et semantisk anliggende, mens spørsmålet om hvordan vi kan erkjenne sykdom er et kunnskapsteoretisk anliggende.
Spørsmålet om hva det er som avgjør at noe er sykdom kan også stilles på en annen måte. Er det pasientene, helsepersonell eller samfunnet og dets institusjoner som avgjør dette?
Ulike perspektiver på sykdom
Det finnes gode argumenter for alle tre mulighetene. Fibromyalgi kan sies å være etablert som sykdom ut fra pasientenes perspektiv. Man kan også hevde at høyt blodtrykk er blitt en sykdom ut fra et medisinsk-faglig perspektiv, til dels uavhengig av pasientenes og samfunnets perspektiver. Da homoseksualitet ble oppfattet som sykdom, var det ut fra rent sosiale kriterier. I den grad de homoseksuelle følte seg syke, var dette et sosialt fenomen, for det fantes få biologiske holdepunkter for sykdomsklassifikasjonen.
Hvilket perspektiv bør være det dominerende? Dette er et kunnskapsteoretisk, men også etisk spørsmål. De enkelte perspektivene representerer store utfordringer hvis de får råde alene (10). Et medisinsk perspektiv alene, som for eksempel ved enkelte former for prediktiv testing, kan føre til sykeliggjøring og paternalisme. Tilsvarende viser sovjetregimets håndtering av dissidenter hvordan det kunne gå hvis et sosialt perspektiv på sykdom får dominere. Hvis det personlige perspektivet får råde, kan helsevesenet bli ansvarlig for å behandle alle former for misnøye og ubehag, som for eksempel personers generelle følelse av inkompetanse.
Poenget her er ikke å ta stilling til de enkelte perspektiver, bare å vise deres betydning. I andre sammenhenger har jeg argumentert for at det personlige perspektiv har en kunnskapsteoretisk og etisk forrang (10). Det er kritisk hvis helsefagene ignorerer pasientens perspektiv, men samtidig er det farefullt å overdrive det (11). Dette viser at spørsmålet «hva er sykdom» har kunnskapsteoretisk relevans, men at det også er et verdimessig og etisk anliggende.
Sykdom, normer og moral
Innledningsvis så vi at sykdomsbegrepet har en sosial funksjon fordi det skiller mellom de som har rett til behandling, økonomisk støtte og fritak fra arbeid. På den måten regulerer vår oppfatning av sykdom hva som er rett og galt, og hvem som bør/ikke bør få medisinsk behandling. Slik sett er sykdomsoppfatningen et moralsk anliggende. Denne differensieringen knytter seg også til vår oppfatning av normalitet. Hvor vi setter grensen for høy kolesterol, hjerteinfarkt og fibromyalgi er normative, ikke deskriptive anliggender. Slik sett er medisinen gjennomsyret av normer. Det dreier seg ikke bare om vitenskapelige, økonomiske og estetiske normer, men også om moralske. Ved å spørre hva sykdom er, spør vi derfor samtidig om hva som er rett og galt, godt og ondt og hva som er «det gode liv». Eller mer presist; hva som er «det vonde liv». Spørsmålet involverer altså moralske normer og verdier, og har derfor etisk relevans.
Spørsmålene om det finnes noe felles ved alle sykdommer, hva denne fellesnevneren eventuelt er og hvilken betydning ulike perspektiver på sykdom har, lar seg sammenfatte i spørsmålet «lar sykdom seg definere?».
Lar sykdom seg definere?
Drøftingen så langt viser at det er vanskelig å komme med en klar, konsistent og koherent definisjon på «sykdom». En av årsakene er at sykdomsbegrepet rommer så mange vanskelige filosofiske spørsmål. Spørsmålet om sykdom er en ting er et ontologisk spørsmål, og spørsmålet om sykdom er et balanseavvik er relasjonelt (normativt). Tilsvarende er spørsmålet om det finnes noe felles ved alle sykdommer og hva en slik fellesnevner er, semantiske anliggender. Hvorvidt sykdommer er naturgitte eller om de er sosiale konstruksjoner berører kunnskapsteoretiske problemstillinger. Hvilket perspektiv som er riktig eller dominerende er et kunnskapsteoretisk (epistemologisk) og etisk anliggende. En klar, koherent og konsistent definisjon på sykdom vil gi svar på disse viktige spørsmålene. Som vi har sett, finnes det ikke noe enkelt svar.
Noen vil likevel hevde at det finnes to muligheter. Enten mener man at de enkelte sykdomstilfeller ikke har noe mer felles enn at de kalles sykdom. Da er man relativist og kanskje sosial konstruktivist. Alternativt mener man at sykdom har en naturgitt (biologisk) forankring som (med tiden) lar seg kartlegge, og som danner grunnlaget for en generell oppfatning av sykdom. Da er man realist.
Jeg har forsøkt å vise at det slett ikke er så enkelt. Kompleksiteten viser hvor vanskelig det er å definere hva sykdom er, men også hvordan det er å drive helsevesen i praksis.
Helsefag og filosofi
I den hippokratiske avhandlingen «Om den antikke medisin» argumenteres det for at legehåndverket er grunnlaget for enhver forståelse av naturen. Andre steder i de hippokratiske skrifter liknes legehåndverkeren (techne iatrike) med en filosof (12). I hvilken grad dette stemmer for helsefagenes utøvere i dag, kan sikkert diskuteres. Poenget er at en person som tar spørsmålet «hva er sykdom» på alvor, uvegerlig må forholde seg til en rekke fundamentale filosofiske problemstillinger. Slik sett er helsefag og filosofi beslektede aktiviteter. Det bunner i viktige spørsmål om hvordan verden er (ontologisk), hvordan vi kan ha kunnskap om den (epistemologi), hvordan våre begreper forholder seg til verden (semantikk) og hvilke situasjoner vi oppfatter som uønskede (etikk). Spørsmålet «hva er sykdom?» handler med andre ord om hva et menneske er, om vårt forhold til verden og hverandre, om forholdet mellom kropp og sinn, om hva vi oppfatter som ubehag, smerte og lidelse og om normer og verdier.
Helsefaglig aktivitet identifiserer, konkretiserer og aktualiserer abstrakte filosofiske problemstillinger. Slik sett vekker og redder helsevesenet filosofien fra dens verdensfjerne lenestolsfunderinger. Helsevesenet har derfor et stort potensial til å virkelighetsorientere og reformere filosofien (13, 14). Tilsvarende kan filosofien gi helsefagene et begrepsrammeverk for dypere å analysere de temaene som skjuler seg bak spørsmål som «er kronisk tretthetssyndrom en sykdom?», eller «er ufrivillig barnløshet et medisinsk anliggende?» Filosofien gir et begrepsapparat til å forstå spørsmålene «hva er sykdom?» og «er Hansen syk?».
Dette viser også at det ikke er nødvendig å diskutere paradigmatiske eksempler, som hjerteinfarkt og tuberkulose, for å finne de beste svarene på hva sykdom er, men at grensetilfeller som fibromyalgi og homoseksualitet kan være vel så klargjørende. Grunnen til dette kan være at avgrensning av begreper og problemstillinger gjøres best i randsonen og ikke i kjernen. Mange utfordringer knyttet til spørsmålet om hva sykdom er, er filosofiske anliggender.
Som i antikken, er derfor helsefag og filosofi fortsatt nært knyttet til hverandre (12). Begge har samme ambisjon; å forstå mennesket (15, 16).
Helsefagene kan derfor kanskje vise at Oscar Wilde tok feil da han hevdet at filosofer er mennesker som nører opp under andre folks problemer. Kanskje er det slik at filosofien trenger andres problemer (helsevesenets) for å få innhold, samtidig som vi trenger filosofien for å se våre utfordringer i en sammenheng, og at de knytter seg til fundamentale utfordringer ved vår eksistens. Slik sett er spørsmålet «hva er sykdom?» et spørsmål om «hva er et menneske?», noe som må besvares hver eneste dag.
Litteratur:
1. Albert DA, Munson R, Resnik MD. Reasoning in medicine: an introduction to clinical inference. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1988.
2. Nordenfelt L. Concepts of health and their consequences for health care. Theor Med 1993;14:277-85.
3. Hofmann B. Trenger helsevesenet begrepet sykdom? Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:487-90.
4. Hofmann B. Complexity of the concept of disease as shown through rival theoretical frameworks. Theoretical Medicine and Bioethics 2001;22(3):211-37.
5. Cohen H. The evolution of the concept of disease. I Lush B (red). Concepts of Medicine: a collection of essays on aspects of medicine. Oxford: Pergamon Press, 1961.
6. Boorse C. Health as a theoretical concept. Philosophy of science 1977;44:542-573.
7. Widerøe T-E. Mild hypertension. Tidskr Nor Lægeforen 1998;15: 2335-8.
8. Boorse C. What a theory of mental health should be. Journal for the Theory of Social Behaviour 1976;6:62.
9. Copeland DD. Concepts of disease and diagnosis. Persp Biol Med 1977;20:528-38.
10. Hofmann B. On the triad disease, illness and sickness. Journal of Medicine and Philosophy. In press.
11. Hofmann B. Respect for patients' dignity in primary health care - a critical appraisal. Scandinavian Journal of Primary Health Care. In press.
12. Solbakk JH. Medisin som møtested og markedsplass. Forum. Oslo, 1995.
13. Hofmann B. Medicine as téchnê - a perspective from antiquity. Journal of Medicine and Philosophy. In press.
14. Hofmann B. Legen som kroppstekniker. Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121:1266-9.
15. Evans M, Finlaly IG. Medical Humanities. BMJ books. London, 2001.
16. Hippokrates. Om den gamle medisin. I: Om legekunsten. De norske Bokklubbene. Oslo, 2000.
0 Kommentarer